creatinina y rpm

2010; 12 (9): 461-468

La Creatinina y su Posible Participacin en la Ruptura Prematura de Membranas OvularesSantos Eduardo Ruette, Raquel Avelaneda, Teresa Navas Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario, Universidad de Los Andes, Mrida, Venezuela

ResumenEl objetivo de este estudio fue establecer si la alteracin de la creatinina plasmtica guarda relacin con la ruptura prematura de membranas (RPMO). Se estudi una poblacin de 340 embarazadas atendidas en el Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes (I.A.H.U.L.A)., durante el perodo 1 de Abril al 1 de Agosto de 2007, de edad gestacional mayor a 28 semanas. La poblacin fue dividida en 170 pacientes sin RPMO (grupo control) y 170 pacientes con RPMO. Se evaluaron datos demogrficos, antecedentes obsttricos y la concentracin de creatinina, para establecer su relacin con la RPMO. Resultados: edad promedio de las pacientes 24 aos, condicin socioeconmica ubicada en estrato IV de Graffar, 15% de recin nacidos de bajo peso (RNBP) previos y control prenatal mayoritariamente por debajo de la norma en el grupo de estudio vs el grupo control. Los niveles de creatinina fueron ms bajos en el grupo de estudio que el grupo control con significacin estadstica p= 0.0001. En conclusin, la asociacin entre parmetros clnicos como semanas de embarazo, peso de la paciente al inicio, gestaciones previas, control prenatal y antecedentes de RNBP, con valores altos de creatinina, pueden representar riesgo aumentado de RPMO en estas pacientes. PALABRAS CLAVE: Embarazo, Ruptura prematura de membrabas, Alteraciones Bioqumicas, Creatinina.

AbstractPOSSIBLE ROLE OF CREATININE IN THE PREMATURE RUPTURE OF AMNIOTIC MEMBRANESThe objective of this study was to establish the possible relationship between early rupture of amniotic membranes (ERAM) and creatinine plasma levels. We included 340 pregnant women attended at the Instituto Autonomo Hospital de los Andes (IAHULA) between April 1st and August 1st of 2007; with a gestational age higher than 28 weeks pregnancy. The whole group was divided into two groups; 170 patients without ERAM (control group) and 170 patients suffering ERAM. We analyzed patients demographic data, her obstetric history and their creatinine plasma concentration. Results: average age of patients was 24 years old, social-economical status fit into IV strata Graffar scale, 15% of their newborns were underweight (UWNB) and the antenatal consult assistance was substandard when compared against the control group. Creatinine plasma levels were highers in the group with ERAM compared to the group without ERAM (p< 0.0001). In conclusion, the association between clinical findings such as gestational age, initial weight of patient, previous pregnancies, antenatal medical control and the history of UWNB; with high creatinine plasma levels may represent an increased risk of PRAM in those patients. KEY WORDS: Early rupture of amniotic membranes, Biochemical alterations, Creatinine.

Introduccin

L

a ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se encuentra definida como la prdida de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. La prdida de lquido amnitico despus de una amniocentesis debe ser considerada como una entidad separada debido a que generalmente es un fenmeno autolimitado y con mejor pronstico. El periodo de latencia es el intervalo comprendido entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto. Cuando el perodo de latencia es superior a 24 horas se considera que es una RPMO prolongada. El tiempo que transcurre entre la ruptura y elINFORMED Vol. 12, N 9, 2010

parto es muy importante para la morbi-mortalidad materno-fetal. La incidencia de RPMO es alrededor del 10% despus de la semana 37 de gestacin y de 2,0 a 3,5% antes de esa semana. Cuando sta se presenta al final del embarazo (trmino) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas, trauma o por la fuerza de las contracciones de Braxton Hicks. Antes de llegar al trmino, la RPMO suele ocurrir debido a mltiples factores entre los que cabe mencionar: la condicin socioeconmica baja, antecedentes de parto prematuro, tabaquismo, hemorragias durante el embarazo, infecciones y otras causas desconocidas. La RPMO es una de las causas de nacimientos de fetos prematuros, corioamnioanitis, infeccin461

LA CREATININA Y SU POSIBLE PARTICIPACIN EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Santos Eduardo Ruette y Col.

puerperal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP) y otros sangrados genitales durante el tercer trimestre, compresin de cordn umbilical, parto distcico. Por otra parte, la RPMO es una de las principales causas de trabajo de parto prolongado y como consecuencia de mayor indicacin de inducciones. Esta entidad va paralela a un aumento de los costos intrahospitalarios explicado por la cantidad de das de hospitalizacin y del costo de medicamentos, especialmente de la administracin de antibiticos. Las mujeres en condiciones socioeconmicas bajas tienen menor probabilidad de recibir cuidados mdicos prenatales adecuados y es comn en ellas la carencia nutricional de larga data que se acenta durante el embarazo. Estas carencias se han asociado a debilitamiento del amnios, aumentando la fragilidad del tejido por dficit de micronutrientes o de protenas, entre los cuales se menciona la creatinina. El presente trabajo tiene como propsito estudiar si los niveles de creatinina en plasma que presentan las mujeres embarazadas con carencia marginal actan como facilitadores de la RPMO. Por esta razn, realizamos un estudio de tipo experimental longitudinal a corto plazo, tipo caso control, en pacientes con RPMO atendidas en el Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes IAHULA, un hospital regional tipo IV. Vzquez Niebla y col, realizaron un estudio de cohorte, retrospectivo, de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas en el hospital docente ginecoobsttrico"Amrica Arias", desde marzo 1998 a marzo 1999, y de los eventos del embarazo, parto, el recin nacido y el puerperio. La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2%. De los factores de riesgo estudiados se encontr asociacin estadstica significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociacin estadstica con la infeccin urinaria y el embarazo mltiple. La ruptura prematura de membrana se asoci con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operacin cesrea. Los autores recomiendan, de acuerdo a los resultados, incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma present el mayor riesgo atribuible, as como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretrmino y el ingreso de los recin nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Lpez, et al, estudiaron la incidencia de ruptura prematura de membranas en mujeres embaraza462

das y complicaciones tanto maternas como fetales, revisaron 212 historias con diagnsticos de R.P.M. del Servicio de Obstetricia del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra", elaboraron una tabla que obtena las variables para recolectar la informacin. Las mujeres embarazadas en edades comprendidas entre 1929 aos de edad presentaron mayor incidencia de RPM con 132 casos (62,2%). La mayor complicacin materna correspondi a corioamnioanitis, 17 casos (27,4%). Entre las complicaciones fetales se observ con mayor incidencia la prenatividad 70 casos (70%). Las infecciones vaginales constituyen un factor de riesgo importante. Otro hallazgo interesante en la citada investigacin es el hecho que cerca del 50% de las embarazadas normales entre 37 y 42 semanas de gestacin presentan carencia marginal de cinc, mientras que Hunt et al. reportaron que 57% de las embarazadas estudiadas tenan valores sricos bajos de Zn, lo que sugiere un pobre estado corporal del elemento traza. Esta carencia deber ser documentada por la realizacin de estudios adicionales, como determinacin de la actividad de la fosfatasa alcalina srica (una cinc metaloenzima) y del contenido del cinc en el pelo de las embarazadas. Es un hecho conocido que la disminucin del cinc srico por debajo de 0.60 g/ml (nivel crtico) en la embarazada normal se acompaa de trastornos del embarazo, ruptura prematura de membranas, abortos espontneos, toxemia gravdica, anemia resistente al tratamiento, gestacin cronolgicamente prolongada, partos difciles para la madre y malformaciones fetales. Carrillo et al7 presentaron un trabajo cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la concentracin de creatinina en fluido vaginal como mtodo diagnstico en rotura prematura de membranas en la sala de partos de la Maternidad Concepcin Palacios de Caracas. El mtodo utilizado consist en determinar la creatinina en fluido vaginal en 120 gestantes sanas, con embarazo igual o mayor a 22 semanas, divididas en 2 grupos: con rotura de membranas (grupo A) y sin ella (grupo B). Los resultados fueron los siguientes, en las pacientes del grupo A, la concentracin media de creatinina fue 0,72 0,49 mg/dL, con extremos de 0,10 y 1,80. En el grupo B no se detect creatinina en fluido vaginal. La sensibilidad y especificidad fue del 100%. Esto les permiti concluir que la concentracin de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, es un marcador confiable como mtodo diagnstico en rotura prematura de membranas.INFORMED Vol. 12, N 9, 2010



En 1962, Bourne describi cinco capas distintas de tejido amnitico. La superficie interna, que es baada por el lquido amnitico, es una capa ininterrumpida de epitelio cbico simple, que se considera derivada del ectodermo embrionario. Este epitelio est fijado con firmeza a una membrana basal que se conecta con la capa acelular compacta, compuesta en mayor medida de colgenos tipo I, III y V. En el lado externo de la capa compacta hay una fila de clulas mesenquimticas semejantes a fibroblastos (que estn dispersos con amplitud al trmino de la gestacin). Es probable que estas clulas deriven del mesodermo del disco embrionario. En el amnios tambin hay unos pocos macrfagos fetales. La capa ms externa del amnios es la zona esponjosa, relativamente acelular, contigua a la segunda membrana fetal, el corion liso. Los elementos faltantes importantes del amnios humano son clulas musculares lisas, nervios, linfticos y vasos sanguneos, lo que es muy importante. El presente estudio incluy 340 embarazadas, de las cuales 170 constituyeron el grupo control (A) que no presentaban RPMO y 170 el grupo de estudio (B) con RPMO.

rato para biometra hemtica clnica Marca Olimpus 400, previo centrifugado para separar el suero. Determinacin de hierro. La determinacin de hierro (Fe) en sangre materna y en tejidos provenientes de membranas ovulares de las placentas, se realiz en este trabajo en forma simultnea por las tcnicas de calorimetra diferencial de barrido (CDB) y anlisis termogravimtrico, usando un calormetro Q600 de TA Instruments (20-1500C), el cual presenta una apreciacin de 10-4 mg. Las muestras de sangre (3cc) fueron tomadas por puncin de las venas del antebrazo, con jeringa de plstico y agujas de acero inoxidable No. 21, entre 7 y 9 am., con el objeto de evitar las variaciones circadianas de los elementos traza en estudio. La sangre que se recolect en tubos siliconados sin anticoagulante y libres de los metales en estudio, se dej coagular espontneamente a 37C. Fueron rotuladas y registradas en el libro de control de muestras con los datos del paciente y con su historia clnica. Sucesivamente, las muestras fueron sometidas a desecacin en una estufa a 100 C hasta deshidratacin total. Este proceso puede durar de 24 a 72 horas de acuerdo al volumen de muestra. La muestra de sangre seca fue triturada en un mortero de porcelana (forma manual) hasta obtener un slido de granulometra fina. Una muestra de sangre slida (8-10 mg) fue colocada en el portamuestra (100 L) del calormetro. El anlisis se realiz en flujo de aire de 100 mL/min a temperatura programada de 10C/min, desde temperatura ambiente (20-22C) hasta 600 C. Estadstica. Luego de recolectada la informacin, se procedi a tabularla mediante estadsticas descriptivas de tendencia central y desviacin estndar. Las comprobaciones se hicieron mediante pruebas paramtricas (t de Student independiente) y pruebas no paramtricas (Chi cuadrado), Coeficiente de correlacin de Pearson. El error esperado significativo fue 0.05. Los resultados se presentan en tablas.

Pacientes y Mtodos

P

ara la recoleccin de los datos se utiliz como instrumento una ficha de recoleccin de datos, dividida en dos partes. La primera parte se refiere a los datos sociodemogrficos de la poblacin objeto de estudio, con un contenido de preguntas de alternativas variadas. Asimismo, una segunda parte relacionada con las evidencias bioqumicas de existencia de carencia marginal. Se determin la ruptura prematura de membranas segn criterios diagnsticos de tipo clnico bajo maniobra de Valsalva, el signo de Bonnaire o Tarnier, segn sea el caso, y la prueba del helecho, en edad reproductiva, despus de las 28 semanas de gestacin que conforman el grupo en estudio. Hematologa y Qumica sangunea. Los anlisis de biometra hemtica fueron hemoglobina, hematocrito, creatinina, leucocitos y segmentados, asimismo, las protenas totales y sus fracciones se midieron en toma matutina de 6 a 8 mL de sangre, entre 7 y 9 am para evitar las variaciones circadianas, en un tubo de ensayo sin preservadores. Se procesaron en un apaINFORMED Vol. 12, N 9, 2010

Resultados

L

a edad promedio fue de 24 aos 5,4 aos, la condicin socioeconmica a travs del mtodo de Graffar clasifica a la poblacin de embaraza463



das en pobreza relativa con una media de 4,4 0,6, como puede verse en la (Tabla 1).

Tabla 1CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DE LA POBLACINParmetro (n= 340) Edad (aos) Graffar (puntaje) Peso inicial (kg) Peso al parto (kg) Talla materna (cm) IMC (kg/m )2

Media 24,1 4,4 57,7 67,2 154 cm 24,18 1,4 4,4 36,4

DE 5,4 0,6 10,1 11,14 7,0 3,49 1,5 2,8 3,0

La edad gestacional promedio para toda la poblacin fue de 36,4 3 semanas (Tabla 1). La media para gestaciones previa era de 1,4 para toda la poblacin (Tabla 1). El 42,1% de las pacientes (n=143) cursaban su primera gestacin, con dos gestaciones anteriores (n=101) que representa el 29,7%, con una gestacin previa 30 embarazadas para un porcentaje de 8,8% y 66 pacientes que representan el 8% de multigestantes (Tabla 1). En aquellas pacientes que haban tenido gestaciones previas, el mayor porcentaje (34,0%) tena PIG. Mayor a tres aos y menor a un ao, 87 pacientes con un porcentaje de 25,6% y, entre 2 y 3 aos, slo 12,6% (Tabla 3).

Tabla 3ANTECEDENTES OBSTTRICOS DE LA POBLACINAntecedentes obsttricos Gestaciones previas 0 1 2 >3 Abortos 0 1 2 3 Control prenatal 4 Perodo intergensico < 1 ao 2 a 3 aos > 3 aos RNBP (previos) N 340 143 30 101 66 265 57 17 1 171 169 87 43 67 51 FR (%) 42,1 8,8 29,7 8,0 78,0 16,8 5,0 0,3 50,2 49,8 25,6 12,6 34,0 15,0

Gestaciones previas (n) Control prenatal (n) Semanas de gestacin (n) DE= desviacin estndar

Las pacientes, de acuerdo a su procedencia, se distribuyeron de la siguiente manera, el 73,% provenientes del Distrito Sanitario Mrida y en segundo lugar 17,4% del Distrito Sanitario El Viga (El Viga, Panamericana, Sur del Lago), como se observa en la (Tabla 2).

Tabla 2CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN SEGN PROCEDENCIA GEOGRFICAProcedencia Distritos sanitarios Mrida El Viga Tovar Lagunillas Mucuches Total N 250 59 17 7 7 340 (%) 73,5 17,4 5,0 2,1 2,1 100,0

La media del peso corporal inicial del embarazo fue de 57,7 10,1 Kg. de peso y la media al momento del parto fue 67,2 11,14 Kg. El promedio de talla materna fue de 1,54 7 cm. El IMC (Kg/m2) en promedio fue de 24 3 para ambas poblaciones (Tabla 1).464

Estas pacientes no tenan antecedentes de aborto en 78% de los casos, y, con uno a tres abortos previos el 22% (Tabla 3). En referencia al control durante el embarazo, se encontr que 50,2% de las pacientes tenan cuatro consultas o menos durante el mismo. El 49,8% tuvo ms de cuatro consultas durante el tiempo que dur la gestacin (Tabla 3). Durante la investigacin, al explorar el antecedente de recin nacidos de bajo peso, se detect este problema en 51 pacientes, lo que representa 15% de los pacientes en estudio (Tabla 3). El promedio del peso placentario en la poblacin general fue de 560 190 g (Tabla 1).INFORMED Vol. 12, N 9, 2010



El promedio de peso neonatal de la poblacin estudiada fue de 2,798 0,552 Kg y la talla de 47 3,2 cm (Tabla 1). Valores bioqumicos. En las 340 pacientes estudiadas se encontr que el promedio de hemoglobina fue de 11,48 1,58 g/dL. El hematocrito tuvo un promedio de 34,32 4,4% como puede apreciarse en la (Tabla 4). Los niveles de creatinina tuvieron una media en todas las pacientes de 0,78 0,25 mg/dL (Tabla 4). En relacin a las protenas plasmticas se encontr que el promedio era 4,86 0,84 con una fraccin de albmina ms alterada que la fraccin de globulinas, cuyos promedios fueron 2,71 0,53 g/dL y 2,12 0,52 respectivamente (Tabla 4).

Caractersticas Demogrficas y Obsttricas. El intervalo de confianza para la variable edad materna, procedencia, condicin socioeconmica, IMC y PIG no detect diferencias significativas en cuanto a los promedios (p>0,5), como se evidencia en la (Tabla 5). En relacin al nivel socioeconmico medido a travs de la escala Graffar no hubo diferencias significativas, es decir, las medias fueron iguales para ambos grupos, como se aprecia en la (Tabla 5). La variable semanas de embarazo mostr diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (p

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