COME DIMOSTRARE UNA COME DIMOSTRARE UNA STIPSI COLICASTIPSI COLICA

Paola De NardiPaola De NardiDipartimento di Chirurgia Dipartimento di Chirurgia

Università Vita-Salute Università Vita-Salute

Ospedale San Raffaele - MilanoOspedale San Raffaele - Milano

EBM?

• Non sono stati pubblicati studi di confronto tra approcci diagnostici con valutazione di sensibilità e specificità

• Non sono state effettuate analisi formali di valutazione costo/beneficio

• In alcuni casi anche le indagini diagnostiche individuali non sono standardizzate

• Pochi studi clinici sulla terapia e solo una meta analisi di studi di comparazione

Quali sono i criteri Quali sono i criteri diagnostici?diagnostici? Criteri di Roma IICriteri di Roma II

Presenza, nell’ultimo anno, per almeno Presenza, nell’ultimo anno, per almeno 12 settimane, di due o più dei 12 settimane, di due o più dei seguenti fattori: seguenti fattori:

• due scariche o meno alla settimanadue scariche o meno alla settimana• sforzi per espellere le feci sforzi per espellere le feci • feci dure o a blocchi feci dure o a blocchi • senso di ostruzione/blocco anorettale senso di ostruzione/blocco anorettale • sensazione di evacuazione sensazione di evacuazione

incompletaincompleta• uso di manovre manuali per uso di manovre manuali per

evacuareevacuare Thompson, GUT Thompson, GUT

19991999

Come sono classificati i Come sono classificati i pazienti?pazienti?

Locke III, Gastroenterology 2000Locke III, Gastroenterology 2000

RALLENTATO

TRANSITO

DELCOLON

DEFECAZIONE

OSTRUITA

NORMALE

TRANSITO

DELCOLON

STIPSI CRONICA

Sono necessari gli esami Sono necessari gli esami strumentali nella valutazione strumentali nella valutazione

del paziente del paziente con stipsi cronica?con stipsi cronica?

La manometria anorettaleLa manometria anorettale

- pressione del canale anale pressione del canale anale a riposo e durante a riposo e durante contrazione contrazione volontariavolontaria

- presenza del rilasciamentopresenza del rilasciamentodello sfintere anale durante dello sfintere anale durante distensione del rettodistensione del retto

- soglia di comparsa delle soglia di comparsa delle sensazioni durante sensazioni durante distensionedistensionedel rettodel retto

- coordinamento retto-coordinamento retto-sfinterialesfinterialedurante ponzamento o durante ponzamento o test test didiespulsione del palloncinoespulsione del palloncino

Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?

• Esclude la malattia di HirschsprungEsclude la malattia di Hirschsprung• Supporta la diagnosi di dissinergia Supporta la diagnosi di dissinergia

del pavimento pelvicodel pavimento pelvico• Suggerisce la presenza di una Suggerisce la presenza di una

sindrome dell’intestino irritabilesindrome dell’intestino irritabile

Diamant, Gastroenterology 1999 Diamant, Gastroenterology 1999

Lo studio del tempo di transito Lo studio del tempo di transito del colon con marcanti del colon con marcanti

radiopachiradiopachi

Tempo di transito segmentarioTempo di transito segmentario

e totale del colone totale del colon

Metcalf, Gastroenterology 1987Metcalf, Gastroenterology 1987

Transito colicoTransito colico

Transito colico con marcanti radioattivi

Evans, Int J Colorect Dis 1992

Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?

Diamant, Gastroenterology 1999Diamant, Gastroenterology 1999

• Conferma l’assenza di alterazioni del transito Conferma l’assenza di alterazioni del transito colicocolico

• Identifica la presenza di un transito rallentato Identifica la presenza di un transito rallentato del del coloncolon

• Può documentare ritardi segmentari del transitoPuò documentare ritardi segmentari del transito

La defecografiaLa defecografia

- angolo ano-rettaleangolo ano-rettale

- discesa del pavimento pelvicodiscesa del pavimento pelvico

- presenza di rettocele, presenza di rettocele,

enterocele, prolasso, enterocele, prolasso,

invaginazioneinvaginazione

- contrazione paradossa del m.contrazione paradossa del m.

puborettalepuborettale

- presenza di evacuazione presenza di evacuazione

incompletaincompleta

Stoker, Radiology 2005

riposo

contrazione

ponzamento

La defecografiaLa defecografia

RMN dinamicaRMN dinamica

Stoker, Radiology 2001

Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?

• Supporta la diagnosi di dissinergia del Supporta la diagnosi di dissinergia del pavimento pavimento pelvicopelvico

• Identifica alterazioni anatomiche che Identifica alterazioni anatomiche che potrebbero potrebbero ostacolare la defecazioneostacolare la defecazione

• Quantifica il residuo post evacuativoQuantifica il residuo post evacuativo

Lembo, NEJM 2003Lembo, NEJM 2003

La manometria del colonLa manometria del colon

Canali manometriciCanali manometrici

• attività motoria del attività motoria del colon a riposo e in colon a riposo e in risposta al pasto e a risposta al pasto e a farmacifarmaci

Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?

De Schryver, Dig Dis Sci 2003De Schryver, Dig Dis Sci 2003

• Suggerisce la presenza di una inerzia del colonSuggerisce la presenza di una inerzia del colon

Perché aggiungere lo studio del Perché aggiungere lo studio del tempo tempo

di svuotamento gastricodi svuotamento gastrico ??

60%

40%Superiore ai limiti

di normaNei limiti di norma

Nei pazienti con stipsi e transito colico Nei pazienti con stipsi e transito colico rallentato il tempo di svuotamento gastrico rallentato il tempo di svuotamento gastrico risulta …..risulta …..

Van der Sijp JR, Dig Dis Sci 1993Van der Sijp JR, Dig Dis Sci 1993

Perché aggiungere la Perché aggiungere la consulenza psichiatrica?consulenza psichiatrica?

27%

14%

24%

35%

Ansia/Depressione

Disturbi alimentazione

Combinazione

Nessun disturbo

Tra i pazienti con stipsi cronica……Tra i pazienti con stipsi cronica……

Nehra V, Am J Gastroenterol 2000Nehra V, Am J Gastroenterol 2000

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON STIPSI CRONICA

TEMPO

DI SVUOTAMENTO

GASTRICO

MANOMETRIA

DEL

COLON

STUDIO

DEL TEMPO

DI TRANSITO

COLICO

MANOMETRIA

ANORETTALE

STIPSI

A LENTO TRANSITO

DEFECOGRAFIA

MANOMETRIA

ANORETTALE

DEFECAZIONE

OSTRUITA

STUDIO

DEL TEMPO

DI TRANSITO

COLICO

MANOMETRIA

ANORETTALE

STIPSI

CON

TRANSITO NORMALE

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

ESPLORAZIONE RETTALE