cmr centrale medicatiefouten registratie ggz centrale medicatie incidenten registratie voor de...
TRANSCRIPT
CMR Centrale Medicatiefouten Registratie
GGZCentrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg
Soesterberg, 9 februari 2010
Henriëtte LeendersCorina SchothorstProjectmedewerkers NVZA CMR
Artikel uit Eindhovens Dagblad:
’Doden door verkeerde medicatie’ Vrijdag 21 januari 2005 - EINDHOVEN – Verkeerd voorgeschreven medicijnen kosten jaarlijks honderden mensen het leven. Tienduizenden patiënten krijgen te hoge doseringen, ongeschikte medicijnen, of te veel pillen tegelijk.
Artikel uit het Financieele Dagblad:
‘Veel blunders met medicatie in ziekenhuis’23 mei 2005-AMSTERDAM - Bij 20% à 30% van alle toedieningen van medicijnen in ziekenhuizen worden fouten gemaakt. Dat concludeert het adviesbureau Turner op basis van eigen onderzoek naar de medicatieveiligheid.De percentages zijn gebaseerd op geregistreerde incidenten. Het gaat om kleine en grote fouten zoals verkeerde dosering, onjuiste timing, verkeerde toedieningsvorm tot en met de verwisseling van medicijnen. In werkelijkheid is het aantal fouten hoger, omdat niet alles wat misgaat wordt gemeld. (...)
In de krant gelezen...
Onderzoek van EMGO Instituut en NIVELOnbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (dossieronderzoek
van ziekenhuisopnames in 2004)
Van de 42.000 patiënten die jaarlijks in het ziekenhuis overlijden bleek dit bij 1735
(=4,1%) onnodig.
Van deze 1735 overleden patiënten bleken ongeveer 150 patiënten (=8,6%) te zijn
overleden als gevolg van een vermijdbare medicatiefout.
PathologischWaarom tijd verdoen aan veiligheid?
ReactiefNa elk incident
nemen we actie.
CalculerendWe hebben
systemen om alle risico’s te managen
ProactiefWe zijn alert op
mogelijke nieuwe risico’s.
Toenemend inzicht
en verbeteren veiligheidscultuur
Toenemend vertrouwen
en consistentie
GeneratiefVeiligheid is een
integraal deel van alles wat we doen.
Cultuurladder
Doel presentatie
Vanaf vandaag analyseert u de medicatie incidenten met een
CMR veiligheidsbril op!!!!
Inleiding
• Historie CMR algemene ziekenhuizen
• Uitbreiding GGZ en OA
• Wat biedt de CMR
• CMR formulier GGZ
• Classificaties
Inleiding (vervolg)
• Aansluiting CMR
• Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans
• Informatietafel
• Vragen
En de kleur verpakking van yoghurt is…
(Logische?!) verwisseling
Voorbeeld risico medicatiefoutVlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we niet ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.
Wat is CMR?Centrale medicatiefouten registratie
Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten
Alle medicatiegerelateerde (MIP/VIM) meldingen zkh worden doorgezonden naar de CMR
Ontwikkeld door de NVZA in opdracht van de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ)
Medicatieveiligheid NVZA
Terugdringen van risico’s
Risico-analyse
(voordat het mis gaat)
Risico-ProcesRisico-Patiënt
Risico-Pil
Risico’s in beeld
Medicatieveiligheid maatregelen Minder foutenMinder fouten
Analyse foutmeldingenleren van
wat er is misgegaan
Historie CMR algemene ziekenhuizen
• Gestart in 2006 (in opdracht van NVZ)
• 95 % van de ziekenhuizen zijn aangesloten
• Meer dan 14.000 meldingen
• 12 alerts en bijbehorende adviezen verspreid
• Web-based melden/ via VIM software
Uitbreiding van de CMR
• CMR voor de GGZ
• CMR voor de Openbare Apotheken
• Update CMR voor de ziekenhuizen
• Uitbreiding andere zorgsectoren
• www. medicatieveiligheid.info
Wat biedt de CMR
Adviezen m.b.t. medicatie incidenten Terugkoppeling informatie Rapportage Artikel Nieuwsbrief Searches
Wat biedt de CMR(vervolg)
Verspreiding Alert-berichten +
advies
Criteria: Ernst van de (potentiële) schade Kans op herhaling Educatieve waarde
Waarom de CMR?Waarom de CMR?
Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie:Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie:Beter inzicht in risicovolle stappen
• Trends zichtbaar
CMR GGZ
Informatie over het incident ; open tekstveld
Betrokken geneesmiddelen Waar in het medicatieproces ging het mis Wat ging er mis Oorzaak van het incident
CMR GGZ (vervolg)
• Wie (functie) maakte de eerste fout.
• Incident of bijna/incident
• Schade of potentiële schade
• Kans op herhaling
• Leerzaam voor anderen
• Alertmelding
Casus Risperdal
Voorgeschreven 2 x dgs 0,25 mg Risperdal drank1 mg/ml per sonde Klaargemaakt en toegediend 25 ml Geen 2e controle Gevolg; binnen ½ uur intubatie en beademing Week ervoor zelfde patiënt, andere afdeling 2,5 ml toegediend i.p.v. 0,25 ml Wel 2e controle Gevolg; 1 dag gesedeerd
Gebruikte classificaties
Ernst en kans op herhaling;Volgens classificaties • NIVEL • NEN norm 8009 uit 2007
Prisma analyse• Techniek• Organisatie• Mensen
Met aandacht voor…
Prestatie indicatoren;• Betrokken geneesmiddelen
• Fouten in overdrachtsituaties
Afstemming CMR overige zorgsectoren • Openbare apotheken,
• Algemene ziekenhuizen
Met aandacht voor… (vervolg)
• Aansluiting op VIM en VMS volgens programma Patiëntveiligheid GGZ Nederland
Locatie medicatie incident
Herstellen Melden via VIM
Analyse melding op afdelingsnivo
VIM cie. signaleert trends en risico’s en initieert onderzoek
Beleidsvoorstellen ter verbetering van medicatie veiligheid
Melding CMR
Alerts en aanbevelingenBenchrapportenTrends
Verbetervoorstellen
Aandachtspunten voor aansluiting op de CMR
• Intramurale GGZ
• 1 inlogcode
• 1 contactpersoon; (ziekenhuis) apotheker
• Webbased en via VIM
• VIM commissie
• Meldcultuur/veiligheidsbewustzijn
Interesse om aan te sluiten op de CMR ?
• Vraag bij de stand informatie
• E-mail [email protected]
• Bel; Brigit van Soest 070-3737155
of Corina Schothorst 06-13419077
Verbetertraject Medicatieveiligheid
• Ondersteuning implementatie CMR
• Aansluiting VMS
• Stimulering meldcultuur
• In de 1ste ronde; 10 GGZ instellingen
• Informatie of aanmelden bij de stand
Verbetertraject Medicatieveiligheid (vervolg)
Informatiebijeenkomst op 23 februari a.s.
14.00-17.00 uurLocatie:
GGZ-Nederland in Amersfoort,
Piet Mondriaanlaan 50/52,
3812 GV Amersfoort
BESCHIKBARE INFORMATIE STAND
1.Info Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans
2.Info software leverancier VIM3.Info CMR GGZ4.Overzicht alertmeldingen5.CMR artikelen vakbladen
De CMR houdt u Alert!
Vragen?