clase. fiebre de origen oscuro
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La presencia de fiebre implica enfermedad.
La fiebre ha sido descrita en las nosologías de Hipócrates,
Celsius, Syndenham, Linnaeus, Sauvages y Mc Bride.
En 1769 Cullen la denominó Pirexia y la consideró una
enfermedad.Recién en 1868 Wunderlich describe la
Termometría clínica donde precisa a la fiebre como un
signo y no como la enfermedad en sí misma.
Por estos años hasta fines del siglo XIX se tenía el
concepto de pirógenos exógenos
( Bacterias,virus,parásitos,hongos,sustancias químicas)
Por la década del 50 del siglo XX se elaboró el concepto de
pirógeno endógeno.Recién en 1961 Petrsdorff y Beeson
describen el cuadro clinico de la F.O.O.
Por los años 1980 se identifica a la Interleukina-1 y al
Factor de Necrosis tumoral y la Interleukina-6 como los
causantes de las manifestaciones de la fiebre.
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO Historia:
MACROFAGO MONOCITO
PMN
SUSTANCIAS
QUIMICAS BACTERIAS
CLAMYDIA
RICKETSIAS
PARASITOS HONGOS
VIRUS
INTERLEUKINAS
IL-1 , FNT,IL-6
INTERLEUKINAS
IL-1 , FNT,IL-6
Criterios para hablar de fiebre de origen
oscuro según Petersdorff y Beeson:
1. Fiebre de más de tres semanas de duración
2. Temperatura mayor de 38.3°C en varias
ocasiones.
3. Diagnóstico aún incierto después de una
semana( 3-5 dias ) de estudios estando
hospitalizado.
En muchos casos la causa de la fiebre son
enfermedades comunes de inusual
manifestación o presentación.
En la era Pre Antibiótica Sífilis, Tuberculosis y
Brucelosis fueron las más encontradas.
Infecciones E. Colágeno Neoplasias Miscelánea No Diagnóstico
(%) (%) (%) (%) (%)
1) Petersdorff Beeson 100 36 15 19 23 7
2) Sheon Van Ommen 60 21 13 17 10 39
3) Howard S. Col. 100 37 19 31 8 5
4) Gleckman S. Col. 100 18 9 9 29 35
5) Esposito Gleckman 100 36 25 24 10 5
6) Larson Harvey 105 32 11 33 10 13
7) Hurley S. Col. 100 37 19 31 8 5
8) Gotuzzo Irrivarren 100 48 9 27 10 6
9) Garcia Rojas 100 56 11 12 7 14
N° de CasosAutor
CASOS ESTUDIADOS DE F.O.O
I. INFECCIONES N° de Casos %
Abscesos Intra Abdominales 14 25.0
Micobacteria T.B.C 11 19.6
Fiebre Tifoidea 7 12.5
Inf. Del tracto Urinario 6 10.7
Brucelosis 5 8.9
Endocarditis Bacteriana 4 7.1
Colcecistitis Crónica Calculosa 4 7.1
Osteomielitis 1 1.8
Sinusitis 1 1.8
Lúes 1 1.8
Malaria 1 1.8
Inf. Por Citomegalovirus 1 1.8
Total 56 100
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN CASOS DE F.O.O
HNERM
Categorías:
II. NEOPLASIAS N° de Casos %
a) Linfoma No Hodgkin 3 3
Leucemia Linfoblástica 1 1
Sarcoma Intestinal 1 1
b) Histiocitosis:
Histiocitosis Medular Maligna 1 1
Granuloma Eosinofílico Multifocal 1 1
c) Mieloma Múltiple 1 1
b) Tumores Sólidos:
Carcinoma Renal a Células Claras 2 2
Adenocarcinoma de Cólon 1 1
Corio Epitelioma Maligno 1 1
Total 12 12
III. ENFERMEDADES DEL COLAGENO N° de Casos %
a) A.R.
Enfermedad de Still 4 4
A.R. Adulto 1 1
b) L.E.S 3 3
c) Vasculitis Sistémica 2 2
d) Dermatomiositis 1 1
Total 11 11
Categorías:
Categorías:
IV. MISCELANEA N° de Casos %
a) Hepatitis Granulomatosa 2 2
b) Eritema Nodoso 2 2
c) Enfermedad de Crohn 1 1
d) Fiebre por Difenilhidantoina 1 1
e) Fiebre Ficticia 1 1
Total 7 7
V. NO DIAGNOSTICADA 14 14
LOCALIZACION N° de Casos %
T.B.C. Miliar 3 27.3
T.B.C. Pulmonar 1 9.1
Pleuresía T.B.C. 1 9.1
Ganglionar 2 18.2
Renal 2 18.2
Intestinal 1 9.1
Cutánea 1 9.1
Epididimaria, Anexial y Otras 0 0.0
Total 11 100
LOCALIZACION DE LA INFECCION TBC
HNERM
LOCALIZACION DE LOS ABSCESOS
HNERM
LOCALIZACION N° de Casos %
Hepático 3 21.4
Renal 3 21.4
Vesicular 2 14.3
Perinéfrico 2 14.3
Esplénico 1 7.1
Pancreatico 1 7.1
Fondo de Saco de Douglas 1 7.1
Retrovesical 1 7.1
Total 14 100
La forma diseminada o sistémica; denominada
Miliar, por siembra hematógena es frecuente en
nuestro país (Gotuzo). Síntomas inespecíficos
incluyen debilidad, inanición, pérdida de peso y
dolor.
Los síntomas y signos de localización pulmonar
están ausentes y la prueba de Tuberculina es
negativa de 20 a 60% (Stein). Similarmente toma de
2 - 3 semanas detectar la siembra Miliar en la placa
de Rx de Pulmones. En pacientes ancianos el inicio
es insidioso con pocos síntomas y signos y Rx.
Tórax normal.
Peritonitis TBC, Pericarditis, Osteomielitis y
Salpingitis crónica pueden producir F.O.O.
- TBC:
- Abscesos Intra abdominales: Después de una injuria. El
inicio es insidioso. Lesiones del Tracto Biliar, Genito
Urinario, Septicemia, Tumores Perforantes, Ulceras Péptica,
Pancreatitis, Osteomielitis, Trauma o Enteritis Regional
puede producir abscesos.
- Endocarditis: Es reconocida por la presencia de fiebre,
soplo patológico o cambiante, fenómeno embólico
periférico que incluye petequias (20 - 40%), hemorragias
subungueales (15%) Nódulos de Osler (10 - 20%) manchas
de Roth (5%) y hematurias, microscópica.
En ausencia de signos de localización y hemocultivos
positivos puede no ser reconocida y darse el diagnóstico
provisional de FOO. Esto es más probable de ocurrir
cuando el soplo no es detectado inicialmente lo que se ve
con frecuencia en Endocarditis de la válvula Tricúspide
(como en los drogadictos).
Puede presentarse inicialmente como una insuficiencia renal,
como insuficiencia cardiaca congestiva o un síndrome neurológico
(ACV, Meningitis o Encefalopatía). Los hemocultivos negativos
pueden deberse a la administración reciente de antibióticos.
La Ecocardiografía es útil en el diagnóstico y puede detectar
vegetaciones valvulares.
- Brucelosis: Enfermedad de inicio insidioso y síntomas
inespecíficos como fiebre, malestar, escalofríos, debilidad,
Cefalea, Anorexia, pérdida de peso, Linfadenomegalia y
Esplenomegalia.
El diagnóstico se establece por aislamiento de la Brucela mediante
Mielocultivo y por un incremento del título de Aglutinaciones en
tubo y en placa por aumento de IgM - Rosa de Bengala.
- Absceso Hepático: Piógeno comúnmente se presenta con dolor
pleurítico y dolor abdominal, escalofríos, pérdida de peso y
hepatoesplenomegalia.
En el anciano sin embargo empieza desde la vesícula y absceso
hepático puede ser de diagnóstico difícil debido a la ausencia de
signos clínicos relevantes. Fiebre de varias semanas puede ser el
único signo de absceso hepático amebiano.
Gammagrafía hepática es el método de mayor ayuda.
- Infecciones Virales: En adultos normales infección por
Citomegalovirus puede dar fiebre hasta de 35 días. Fiebre con
Linfocitosis y función hepática anormal pueden ser lo
predominante.
Además Linfadenomegalia, Hepato Esplenomegalia, rash dérmico
e Hipergammaglobulinemia.
El diagnóstico es serológico con incremento de Ig M y G contra
Citomegalovirus.
Otra infección viral incluye la Mononucleosis, la cual se presenta
con hepatitis sin linfadenopatía o faringitis .
El diagnóstico se hace por Linfocitos Atípicos y presencia de
anticuerpos heterófilos.
- Enfermedad por Clamydia: La Clamydia Psittaci se asocia a FOO
ocasiona en forma recurrente, fiebre, tos, cefalea y debilidad.
Infiltrado pulmonar intersticial en la Rx. de Tórax, diagnóstico
Serológico.
DR. MANUEL GARCIA ROJAS
Sin deterioro físico
Pruebas de Laboratorio 1er.
Nivel y Control ambulatorio
Si resultados normales y el
peso es estable
Si los resultados no son
concluyentes
Si la fiebre remite. Si la fiebre persiste.
Controles
periódicos
ambulatorios
Hospitalización y
reevaluación del caso
Con deterioro físico
Hospitalizar
H. C. Completa y Ex. Físico
minucioso
Repetir y Completar
pruebas de 1er. Nivel.
Control de peso diario
Si la fiebre presiste
Pruebas de 2do. Nivel en
base a posibilidad
diagnóstica.
Continua.....
Si la fiebre es documentada Si la fiebre no es documentada
Continuar controles periódicos
ambulatoriamente
Fiebre de 38.3°C de 02 semanas de duración
cartilla de control de T° cada 6 horas con presencia de
otra persona y control de peso diario por 01 semana.
Suprimir tota medicación no escencial
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON F.O.O.
Completar pruebas de 1er nivel y
programar algunas pruebas de 2do. Nivel
en base a posibilidad diagnóstica
Si el diagnostico aún no es precisado y
el deterioro físico persiste; existiendo
indicios de localización Intra Abdominal
de la causa de F.O.O.
Si se dispone de medios Si no se dispone de medios
Eco. Gamma ó TAC, RMN
Si es positiva Si es negativa y persiste
deterioro físico.
Programar prueba de
3er. Nivel.
Si es positivo Si es Negativo
Tratamiento Según
hallazgos.
Tratamiento Según
hallazgos.
Laparotomía Exploratoria
Si el paciente no acepta ó
sus condiciones no lo
permiten
Considerar “Prueba
Terapéutica”
Continua.....
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Dinarello Ch. A. And Wolff S.M: “Pathogenesis of fever in Man N.
Eng. J. Med. 298: 607, 1978
- Exposito A.L, Gleckman R.A: “Diagnost Aproch to the Adult With
fever of unknown origin” Arch. Int. Med. 139: 575 - 579. 1979
- Geraci J.E, Weed L.A, Nichola D.R: “Fever of obscure origen”
The value of abdominal exporation in diagnosis, report of Seventy
cases. JAMA 169: 1306 - 1315; 1959.
- Gotuzzo H.E, Irrivarren J.L, Falconi E. et all: “Fiebre de
origen oscuro - La experiencia de un hospital general” III
Congreso de Medicina Interna. Lima, Nov. 1984
- Larson E.B, Featherstone H. J and Petersdorff R.G, Fever of
undetermined origin: Diagnosis and follow - up of 105 cases 1970 -
1980. Medicine 61: 269 - 292. 1982
- Petersdorff y Beeson P.B: “Fever of Unexplained origin: Report of
100 cases” Med. 40: 1 - 36, 196
-Sheon R.P, Van Onmen R.A: “Fever of obscure origin Am J. Med.
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-Harrison, Principles of Internal Medicine, 17º edición- 2009