fiebre de origen desconocido “fuo”
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Fiebre de Origen Desconocido “FUO”. González Chávez Belén, Herrera Córdova Luis, Holguín Velázquez Nallely, Miranda Flores Carolina, Miranda Marez Sergio, Rivera Palafox Pedro Equipo 5 Noviembre, 2010. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Fiebre de Origen Desconocido
“FUO”
González Chávez Belén, Herrera Córdova Luis, Holguín Velázquez Nallely, Miranda Flores Carolina, Miranda Marez
Sergio, Rivera Palafox PedroEquipo 5 Noviembre, 2010
Fiebre de Origen Desconocido
“FUO”
Luis Alberto Herrera Córdova
Definida por Petersdorf y Beeson en 1961:
Temperatura superior a 38.3°C
Duración de mas de 3 semanas
No se reconoce Dx específico Una semana hospitalización
Fiebre de origen desconocido “FUO”
Durack y Street nuevo sistema de clasificación:
Fiebre de origen desconocido “FUO”
FUO clásica
FUO nosocomial
FUO neutropéni
ca
FUO asociada a
VIH
Durack y Street nuevo sistema de clasificación:
Fiebre de origen desconocido “FUO”
FUO clásica
FUO nosocomial
FUO neutropéni
ca
FUO asociada a
VIH
Temperatura de 38.3°C3 visitas ambulatorias sin descubrir Dx aparente
Temperatura de 38.3°C en paciente hospitalizadoAl momento del ingreso no presentaba fiebre
Temperatura igual o superior a 38.3°CRecuento de neutrofilos inferior a 500 mlSe plantea cuando no se encuentra causa específica
Temperatura de 38.3°C o mayor Valorada en lapso de 4 semanas o 3 días hospitalizado Diagnostico previo de VIH
Causas de FUO clásica
Belén González Chávez
Causas de FUO clásica
Autores y año de publicación
Periodo de estudio
Número de casos
Infecciones (%)
Neoplasias (%)
Enfermedades inflamatorias no infecciosas
Causas diversas (%)
Causas no Dx. (%)
Petersdorf y Beeson (1961)
1952-1957
100 36 19 19 19 7
Larson y Featherstone (1982
1970-1980
105 30 31 16 11 12
Knockaert y Vanneste (1992)
1980-1989
199 22.5 7 23 21.5 25.5
De Kleijn et al. (1997, Parte 1)
1992-1994
167 26 12.5 24 8 30
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLÁSICA EN ADULTOS
Se han desarrollado técnica diagnósticas tanto cruentas como incruentas, cada vez más útiles.
Es posible que el uso universal de los cultivos microbiológicos y el empleo generalizado de antibióticos potentes de amplio espectro
hayan reducido el número de infecciones que causan FUO.
EcografíaTCIRM
Rastreo con
radionúclidosTEP
Han permitido la detección de neoplasias ocultas y linfomas en pacientes en quienes previamente se diagnosticaba una FUO.
La generalización de pruebas inmunitarias altamente sensibles y especificas ha reducido el número de casos detectados de LEG y otras enfermedades autoinmunitarias
Las infecciones, en particular
tuberculosis extrapulmonar
la causa más
importante de FUO.
Los síndromes mononucleósicos prolongados producidos por:Epstein-Barr
CMV VIH
Son trastornos en los que el retraso de la respuesta de anticuerpos induce a confusión en relación con su causalidad de casos de FUO.
Los abscesos intraabdominales y
renales , retroperitoneales y paravertebrales siguen
siendo difíciles de diagnosticar.
La malacoplaquia renal, con placas o nódulos submucosos que afectan a las vías urinarias, pueden originar una FUO que suele ser mortal si no se trata.
Se vincula a infección por bacterias coliformes y es más frecuente en enfermos con defectos de la eliminación intracelular de las bacterias.
FluoroquinolonasTrimetoprim-sulfametoxazol
En ocasiones pueden intervenir otros microorganismos.
También ha de pensarse en osteomielitis, ante todo cuando se han implantado prótesis, si como en la endocarditis infecciosa.
La prostatitis, los abscesos dentales, la sinusitis y la colangitis siguen siendo fuentes de fiebre oculta.Enfermedades micóticas
Histoplasmosis que afecta al sistema reticuloendotelial
Pueden producir FUO
Si coexiste cefalalgia debe
estudiarse el LCR
Cryptococcus neoformans
El paludismo sigue siendo una causa de FUO, ante todo en cuadros asincrónicos.
Una infección por protozoarios afín, la babesiosis, puede causar FUO (ancianos, inmunosuprimidos).
NeoplasiasDescenso por adelantos en técnicas diagnósticas
Tomografía de
alta resoluci
ón
IRMTEP
Ensayos de
antígenos
tumorales
El término general enfermedades inflamatorias no infecciosas se usa para aludir a enfermedades vasculíticas o reumáticas generalizadas
Así como a enfermedades granulomatosas
Polimialgia reumáticaLupusEnfermed
ad de Still
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Hepatitis granulom
atosa
La enfermedad multisistémica es la causa mas frecuente de FUO en el anciano.
En algunos estudios se han agrupado enfermedades heterogéneas dentro de la categoría de “diversas”.
Arteritis de células
gigantesEn mayores de 50 años:
15- 20% de casos de FUO
Tuberculosis: infección más frecuente que
causa FUO e el anciano.
Cáncer de colon: causa importante de FUO de
tipo neoplásico.
Fiebre por medicament
osEmbolia
pulmonar
Fiebre simulada (fingida o ficticia)
Síndromes febriles
periódicos hereditarios
Enfermedad de Fabry
Fiebre mediterránea
familiar, síndrome de
hiper-IgD, síndrome
periódico vinculado con
receptores del FNT,
criourticaria familiar,
síndrome de Muckle-
Wells
En todos los casos de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relación con fármacos. Éstos puedes inducir cualquier modelo febril.
Conforme se prolonga la fiebre, disminuye la posibilidad de que tenga un origen infeccioso, incluso en infecciones de causas poco activas como brucelosis, paracoccidioicomicosis o paludismo debido a Plasmodium malariae.
Antimicrobianos
Antibióticos betalactámi
cos
Agentes cardiovasc
ularesQuinidina
Antineoplásicos
Los que actúan en
el SNCFenilhidant
oína
En una serie de 347 pacientes remitidos a los National Institutes of Healt entre 1961 y 1977:
Solo 6% tuvieron una infección
El 9% tenía fiebre simulada
• Fiebre debida a elevaciones falsas de la temperatura o a enfermedades autoprovocadas (mujeres jóvenes con profesiones sanitarias).
8% de pacientes con fiebre prolongada padecían hepatitis granulomatosa y 6% tenían la enfermedad de Still del adulto
• Algunos presentaban estudios de función hepática completamente normales
En el 19% de los casos no se llegó a un diagnóstico específico
Un total de 27% de los pacientes no tuvieron fiebre durante las semanas de observación que permanecieron internados
El diagnóstico diferencial de FUO clásica en adultos cabe incorporar mas de 200 cuadros patológicos.
Son de máxima importancia las consideraciones geográficasJapón
•Virus linfotrópico de células T humano tipo I
China•Infección. Sobresale la tuberculosis
España•Leishmaniosis visceralViajes
internacionalesActividad terrorista
internacional y nacional
Estudios de diagnóstico
especializados
Sergio Ernesto Miranda Marez
Estudios de diagnóstico especializados
Termómetros electrónicos,
Supervisión de la temperatura, Cuantificación
simultánea de la temperatura
urinaria y corporal.
Fiebre simulada
Frotis de gota gruesa
Frotis delgados
Plasmodium
Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia,
Borrelia.
Estudios de diagnóstico especializados
Revisión de tejidos extraídos previamente.
Revisión de “diagnósticos radiográficos”.
Aglutininas febriles
Salmonelosis, Brucelosis,
Rickettsiosis.
Cultivos múltiples de sangre (3-6) x2 semanas
Microorganismos del grupo HACEK
Estudios de diagnóstico especializados
Cultivos de sangre por lisis-
centrifugación
Terapéutica previa antimicrobiana.
Antecedente de infección micótica o por micobacterias.
Estudio de LCR con PCR Virus herpéticos.
Estudios de diagnóstico especializados
Tasa de Eritrosedimentación.
+ AnemiaLeucocitosis
Arteritis de células gigantes.
Polimialgia reumática.
Enfermedad de Still.
ArtralgiasPleuritis
PericarditisAdenopatías
EsplenomegaliaExantema
+ Anemia
Estudios de diagnóstico especializados
Anticuerpos anti-nucleares.
Anticitoplásmico de neutrófilos.
Factor reumatoide.Crioglobulinas
séricas.
Enfermedades del tejido conectivo, Vasculitis.
Elevación de la cifra sérica de
angiotensina.Sarcoidosis.
Cutirreacción con PPD Tuberculosis.
Tuberculosis miliar, SIDA, Enfermedad de Hodgkin,
Sarcoidosis, malnutrición. Negativa
Métodos incruentos
Ma. de Lourdes Carolina Miranda Flores
Sistema gastrointestinalMaterial de contraste
Colonoscopía
Vías GI altas
Intestino delgado
Íleon terminal
Ciego
Ancianos
Ecografía del
abdomen
Vías hepatobiliares
Riñones
Bazo
Pelvis
CT espiral AR de
abdomenContraste IV
y oral
Sistema respiratorioRepetir Rx síntomas nuevos
Nebulizador ultrasónico
Inducir expulsión de esputo
Cultivos y estudios citológicos
Broncoscopía
Lavado
broncoalveol
ar
CT espiral AR de
abdomenContraste IV
y oral
MRILesión raquídea o pararraquídea Abscesos intraabdominalesDisección aórtica
CT abdominal c/contraste
MRIINDICACION ESPECIFICA
ARTERIOGRAFÍAVasculitis necrosante generalizada
Aneurisma sacciforme
Vasos renales Vasos hepáticos
Dx arteriti
s
Endocarditis
bacteriana
Pericarditis
Endocarditis
trombótica
abacteriana
Mixomas auriculare
s
ECC Transesofágica
Ecocardiografía
RadionúclidosOsteomieli
tis Metástasis en hueso
Antes de otras téc.
img no sospecha anormalidad en órgano específico
Localización
absceso
Métodos gammagráficos con radionúclidos
RadionúclidosS
coloidal con 99m
Tc
Citrato de 67
Ga111 In
Marcar leucocito
s
Identificación o localización de los
cuadros inflamatorios
• Sarcoidosis
• Pneumocystis
• Enf. de Crohn
Resultados falsos
PET con flurodesoxiglucosa F18
Tumores y sitios de inflamación Vasculitis
Preferirla al gammagrama 67 Ga
Si los anteriores no aportan datos útiles
Hígado •Dx : hepatitis granulomatosa•Cultivo: bacterias, micobacterias y hongos
Médula ósea •Estudios histopatológicos y cultivos
Aa. temporales
•Indicaciones: ≤50 años con clínica y lab.•1 o ambas Aa. Temporales. Selección de sitio•Arteritis
Ganglios linfáticos
•Indicaciones: lifandenomegalia•Ingle pocos datos útiles
Laparotomía exploradora
Sustitución por téc. Img. y biopsias
Fiebre de Origen Desconocido (FUO)
nosocomial, neutropénica & por VIH
Nallely Anahí Holguín Velázquez
FUO nosocomialDiagnóstico
Predisposición subyacente del pacienteComplicaciones de la hospitalización
Inicio• Exploraci
ón física
Estudio analítico
específico
Descartar:•Abscesos •hematomas•Cuerpos extraños
Mas del 50% de los pacientes presentan infección
Catéteres IVasculare
sPrótesisFlebitis
sépticas
Centrarse en zonas en las que pueda haber infecciones ocultasSenos de pacientes intubadosAbscesos prostáticos en varones con sondas
vesicales
25% de pacientes con FUO es por causa NO infecciosa
Colitis • Clostridium difficile• Fiebre + leucocitosis + diarrea
Colecistitis alitiásica
Embolia pulmonar
Tromboflebitis de venas profundas
FUO nosocomial
FUO nosocomialMúltiples causas posibles de FUO nosocomial
Fiebre medicamentosaReacciones postransfusionalesAbstinencia al alcohol, fármacos y drogasInsuficiencia suprarrenalTiroiditisPancreatitisGotaSeudogota
Exploración física Técnicas diagnósticas específicas
Cultivos de sangre, material de
heridas y líquidos
Técnicas diagnósticasGammagrafía con leucocitos marcados con 111In
Pueden quedar sin diagnótico
20% de los casos de FUO nosocomial
FUO nosocomialLa intervención terapéutica debe ser rápida
y decisivaSustituir y someter a cultivo los catéteres IVInterrumpir admón. de fármacos durante 72 hIniciar tratamiento empírico (riesgo de bacteriemia)Vancomicina
Staphylococcu
s aureus
Resistente a
meticilina
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina/Ácido clavulánico
Imipenem o
meropenem
Moos. Gram negativos
FUO neutropénicaSusceptibles a infecciones bacterianas y
micóticasInfecciones bacteriémicasInfecciones vinculadas con catéteresInfecciones perianales
Candida y AspergiliusVirus de Herpes simpleCMVLa duración de la enfermedad puede ser corta
Las consecuencias de una infección no tratada suelen ser devastadorasInfección en el 50 a 60%Bacteriemia en 20% de los casos
FUO neutropénica
Pacientes con mucositis graveProfilaxis con quinolonasColonización por S. aureus resistente a meticilinaInfección evidente relacionada con cateteresHipotensión
Uso de vancomicina Cefepima
Carbapenémico
Ceftazidima
Aminoglucósido
FUO vinculada con la infección por VIH
Mycobacterium avium
Mycobacterium
intracellulareTuberculosis
Toxoplasmosis
Infección por CMV
Infección por Pneumocysti
s
Salmonelosis Criptococosis
Histoplasmosis
Fiebre medicament
osa
Infección por micobacterias puede diagnosticarse mediante:HemocultivosBiopsias hepáticasBiopsia de médula óseaBiopsia ganglionar
TAC de Tx para identificar adenopatías mediastínicas
FUO vinculada con la infección por VIH
Estudios serológicos detectan antígeno criptococócico
Gammagrafía con 67 Ga puede ayudar en la infección pulmonar por Pneumocystis
La FUO tiene etiología infecciosa en >80% de pacientes infectados por VIH
Fiebre de Origen Desconocido nosocomial
Tx
Juan Pedro Rivera Palafox
Tx de la fiebre de origen desconocido
Fiebre clásicaNeutropenia, VIH, atención nosocomial
Modifican el TxRiesgos y beneficios del Tx empíricoEdad, estado físico
Anciano débil conviene establecer Tx empírico
Tx de la fiebre de origen desconocido
Observación ininterrumpidaEvitar Tx empírico a ciegas
Antibioticoterapia enmascara o evita la identificación dl agente causal
Inestabilididad de signos vitales o neutropeniaIndicaciónes para Tx empírico con fluoroquinolona
o piperaciclinaCirrosis, asplenia, inmunosupresión o viaje a
“tierras lejanas y exóticas”Instauración temprana para Tx
Tx de la fiebre de origen desconocido
PPD+, hepatitis granulomatosa u otra granulomatosisIsionacida y Rifampicina hasta por 6 semanasSi no cede, investigar otra causa
Fiebre reumática y enf. de StillAINEsrespuesta impresionante
Arteritis de la temporal, polimialgia reumática y hepatitis granulomatosaGlucocorticoidesEvitar en lo posible por un efecto de enmarcarar y
diseminar la infección
Tx de la fiebre de origen desconocido
No se identifica la causa de FOD6 mesesPronóstico buenoTx sintomáticoAINEsGlucocorticoides último recurso
“Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para el médico que se enfrente con éxito a la fiebre de orígen desconocido”
Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6
semanas y 36 mesesIntroducción: El síndrome febril sin foco
(SFSF) es una patología frecuente en niños, su principal causa son infecciones virales. La identificación de los pacientes que requieren antibióticos, sigue siendo un tema de debate
Objetivo: Evaluar parámetros clínicos y de laboratorio y su utilidad para la decisión de indicación de antibiótico en niños de 6 semanas a 3 años que consultan al servicio de urgencia y su diagnóstico es un SFSF con sospecha de infección bacteriana
Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo prospectivo realizado en 640 pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad, hospitalizados o derivados a infectología desde la urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río, en quienes se sospechó IBI, durante los años 2005 a 2007
Resultados: Se confirmó IBI en 53,7% de los pacientes, siendo la localización más frecuente la vía urinaria (80,17%), bacteriemia (9%) y neumonía (8,75%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el promedio de PCR, RAN y leucocitos entre los pacientes con IBI confirmadas y el resto, sin embargo, en las curvas de ROC estas diferencias no son relevantes
Conclusión: En los pacientes con SFSF y sospecha de IBI la principal causa es la ITU. No fue posible determinar un punto de corte de PCR, RAN o leucocitos para este grupo de pacientes, pues la curva de ROC no resultó significativa
"Prefiero ser dueño de mi silencio y no esclavo de mis palabras"
Proverbio Árabe