fiebre de origen oscuro (foo)
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FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO). Dr. Guillermo Rincón Pediatra Nefrólogo. FOO - DEFINICION. Fiebre significativa (>38.3ºC) en diferentes oportunidades, durante 2-3 semanas y el dx permanece incierto a pesar de una anamnesis y EF detallados. Fiebre continua por 2-3 semanas con: EF normal - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO
(FOO)
Dr. Guillermo Rincón
Pediatra Nefrólogo
FOO - DEFINICION
• Fiebre significativa (>38.3ºC) en diferentes oportunidades, durante 2-3 semanas y el dx permanece incierto a pesar de una anamnesis y EF detallados.
– Fiebre continua por 2-3 semanas con:
• EF normal
• RX de tórax normal
• Exámenes de laboratorio normales
• Cultivos negativos
FOO – DX PROVISIONAL
• FOO intrahospitalaria:
– Pacientes admitidos por algún problema agudo (no infeccioso).
– Desarrollo de fiebre > 38.3ºC ocurre en diferentes oportunidades.
– Tres días de exámenes negativos.
– Dos días de cultivos tomados.
FOO – DX PROVISIONAL
• FOO neutropénica:
– Fiebre > 38.3ºC con < 500 neutrófilos/mm3 o
neutropenia en los 1-2 próximos días.
– Tres días de fiebre sin resultados positivos
– Dos días de cultivos tomados.
FOO – DX PROVISIONAL
• FOO asociada a VIH:
– Fiebre > 38.3ºC en diferentes oportunidades.
– Duración de 3 días en pacientes internados
y 4 semanas en pacientes ambulatorios.
– Dos días de cultivos tomados.
FOO - GENERALIDADES
• Causa más frecuentes en niños:
– Infecciones (50%)
– Colagenopatías (20%) > frec. en sexo fem. y niños > 6 años
– Neoplasias (10%)
– Otras causas (5-10%) – Alergia a la leche, tiroiditis.
FOO - GENERALIDADES• La causa de FOO permanece desconocida en
± 15% de los niños a pesar de la investigación dx exhaustiva.
• La gran mayoría de los niños sufre un proceso patológico comúnmente observado en pediatría.
• Se debe centrar la atención en detectar manifetaciones sutiles o atípicas de trastornos comunes y no en diagnósticos raros o exóticos.
FOO - GENERALIDADES
• 20% de los casos (infecciones virales) se
resuelven espontáneamente.
• Mortalidad de 6-17%.
• La fiebre prolongada en la infancia no debe
ser tomada a la ligera.
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Enfermedades infecciosas (localizadas):
– Endocarditis
– Mastoiditis
– Meningitis
– Abscesos ocultos
– Hepático
– Pélvico
– Perirrenal
– Periodontal
– Subdiafragmático
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Enfermedades infecciosas (localizadas):
– Osteomielitis
– Neumonía/empiema
– Pielonefritis/inf. urinaria baja
– Septicemia
– Sinusitis
– Amigdalitis/absceso periamigdalino
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Enfermedades infecciosas (sistemáticas):
– Virales CMV – EBV – VBH – VIH
– Bacterias: Brucelosis Enf. por arañazo de gato Leptospirosis Enf. de Lyme Salmonelosis Tuberculosis Tularemia
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Otras:
– Histoplasmosis
– Paludismo
– Infecciones por ricketsias
– Toxoplasmosis
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Colagenopatías – Enfermedades inflamatorias:
– Púrpura de Henoch Schönlein
– ACJ
– Fibre reumática
– LES
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Enfermedades neoplásicas:
– Histiocitosis
– Leucemia/linfoma
– Neuroblastoma
– Hepatoma
FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA
• Misceláneas:
– Trastorno de SNC
– Fiebre por fármacos
– Fiebre ficticia
– Inmunodeficiencia
– Enfermedad intestinal inflamatoria
– Enf. de Kawasaki
– Sarcoidosis
– Hematoma/derrame subdural
– Tiroiditis
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Puede dividirse en:
– Observación de las curvas de temperatura
– Historia clínica
– Examen físico
– Exámenes de laboratorio
– Procedimientos no invasivos
– Procedimientos invasivos
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Patrón febril:
– Comprobar la fiebre
– Curva febril
– Sin escalofríos, sudoración o aumento de la frecuencia cardíaca, con exámenes de laboratorio y gabinente normales
– Continua, remitente, intermitente
– No ayuda, excepto: malaria y neutropenia cíclica y menos frecuente: Enf. de Hodking
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Historia clínica:
– Pueden obtenerse “pistas”
– Historia de viajes y exposición a animales
• Examen físico:
– Es lo más importante en pacientes con FOO.
– Repetir examen físico.
– Examen diario de piel, ojos, uñas, abdomen y corazón.
– Examen de los ojos: retina, órbita, córnea, conjuntiva, tracto uveal.
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Laboratorio:
– Cultivos, títulos de Acs, hemogramas, EGO y examen directo de sangre y otros líquidos corporales.
– Múltiples hemocultivos y urocultivos.
– Otros: LCR, esputo, heces y médula ósea
– Jugos gástricos.
– Cultivos de material obtenido por aspiración de biopsia.
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Laboratorio:
– Congelar muestras sanguíneas.
– Pueden encontrarse aumentados los reactantes de fase aguda (PCR), fibrinógeno).
– También puede encontrarse aumentada la VES
– PFH
– Pruebas cutáneas: PPD
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Procedimientos no invasivos:
– Múltiples estudios disponibles
– Procedimientos de “rutina” en FOO: Rx de tórax y SPN. Serie gastroduodenal con tránsito intestinal, colon por enema.
– Gammagrafía: Tc 99, Galio; para infecciones, inflamación y neoplasias.
– Combinación de Gamma con TAC y ultrasonografía.
– TAC: abdomen.
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Procedimientos invasivos:
– Aspirado – biopsia médula ósea y biopsia
hígado, considerados “rutina”.
– Otros sitios: piel, pleura, ganglios linfáticos,
riñón, músculo, intestino.
– Broncoscopia, laparoscopia, ecocardiograma.
FOO – EVALUACION DEL PACIENTE
• Manejo:
– Usualmente pacientes sin dx no requieren
tratamiento.
– Evaluar nutrición.
– Tratamiento con antipiréticos, inhibidores de
prostaglandinas, corticosteroides (dosis anti-
inflamatorias)
– Re-evaluaciones frecuentes.
INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON
HEMATURIA MICROSCOPICA
• INTERROGATORIO:
– Disuria, polaquiuria, urgencia.
– Dolor abdominal, dolor CVA, dolor suprapúbico.
– Medicaciones (ej. Ciclofosfamida) o toxinas ambientales.
– Expulsión de un cálculo.
INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON
HEMATURIA MICROSCOPICA
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
– Hematuria, sordera, insuficiencia renal,
hipertensión
– Hemofilia
– Hemoglobinopatía
INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON
HEMATURIA MICROSCOPICA
• EXAMEN FISICO:
– Fiebre, artritis, exantema
– Presión arterial
– Edema
– Nefromegalia
– Hipersnesiblidad del ángulo costovertebral
CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA
• FRECUENTES:
– No determinada
– Familiar benigna
– Hipercalciuria idiopática
– Nefropatía por IgA
– Rasgo o anemia de células falciformes
CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA
• MENOS FRECUENTES:
– Nefritis de Alport
– Glomerulonefritis posinfecciosa
– Traumatismos ejercicio
– Nefrolitiasis
– Púrpura de Henoch Schönlein
– Adenontris
CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA
• RARAS:
– Fármacos y toxinas
– Coagulopatía
– Obstrucción de la unión ureteropélvica
– Glomerulosclerosis segmentaria focal
– Glomerulonefritis membranosa
– Glomerulonefritis membranoproliferativa
CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA
• RARAS:
– Lupus eritematoso sistémico
– Hidronefrosis
– Pielonefritis
– Malformación vascular
– Tuberculosis
– Neoplasia
HEMATURIA
• FISIOPATOLOGIA:
– Pueden originarse a partir de:
– Los glomérulos
– Los túbulos
– Intersticio renal
– Vías urinarias (sistemas colectores – ureteres – vejiga – uretra)
CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA
• FISIOPATOLOGIA:
– En niños proviene más a menudo de los glomérulos y meno de las vías urinarias.
– Los eritrocitos atraviesan la barrera endotelial – epitelial- glomerular → luz tubular por discontinuidad estructural de la pared capilar.
– Se puede acompañar o no de proteinuaria o cilindros eritrocitarios
CLAVE
HEMATURIA - VALORACION INICIAL
• En la mayoría de los casos es un problema médico y no quirúrgico
1. Interrogatorio:
• Traumatismo reciente
• Ejercicio enérgico
• TRANSITORIA
• Menstruación
• Sondeo vesical
HEMATURIA
HEMATURIA - VALORACION INICIAL
• Infección garganta, cutánea
• Disuria, polaquiuria, dolor abdominal
• Fármacos, toxinas
GMN
ITU - CÁLCULOS
HEMOGLOBINURIA
HEMATURIA – VALORACION INICIAL
• Antecedentes familiares:
– Hematuria
– Pérdida de audición
– Nefrolitiasis
– Enfermedades renales
– Nefropatía quística
– Hemofilia
– Falciformia
HEMATURIA – VALORACION INICIAL
2. Examen físico:
– HTA
– Proteinuria
“Si la TA es normal igual que la diuresis, es poco probable que la hematuria microscópica, cualquiera que sea su causa, justifique tratamiento inmediato”
HEMATURIA – VALORACION INICIAL
• Buscar:
– Masas abdominales:
• Neoplasias (T. Wilms)
• Hidronefrosis
• Riñón con displasia multiquística
• Nefropatía poliquística
– Fiebre – Hipersensiblidad en al ángulo costovertebral ITU
– Exantemas y artritis → Púrpura HS – LES – ARI
– Edema → Síndrome nefrótico
HEMATURIA – LABORATORIO (EGO)
• Proteinuria (ortostática – sangre – Sx nefrótico - GMN)
• Sedimento (eritrocitos – cilindros eritrocitarios)
• Eritrocitos deformados - células G1
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• Se asocia a:
– Hipertensión
– Edema
– Oliguria
– Proteinuria importante
– Cilindros
– Eritrocitarios
• Incluye:
– GMN
– PHS
– SUH
– GMN MP
– Nefropatía IgA
– GMEFS
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• Debe pedirse:
– Hemograma completo
– Exudado faríngeo
– C3
– Creatinina
– Electrolitos séricos
– ASO
– Estreptozima
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• Si no se obtiene la causa pedir:
–US renal y vías urinarias
–Proteinuria
–Creatinuria
–Calciuria en orina de 12-24 h.
“Niños con menos de 6 mg/ml/h de proteinuria rarmente tienen una glomerulopatía”
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• Con proteinuria:
– S. Nefrótico
– IgA (depósito mesangial – semilunas)
– Alport (dominante ligado a X) (lenticono anterior)
– Membrano proliferativa
– Membranosa
– GMEFS
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• Sin proteinuria:
– Familiar benigna (MB delgada) AD o recesiva
– Hipercalciuria idiopática (extratubular – absorción)
– Hemangiomas vesicales
– Tumores de vejiga
– Cistitis hemorrágica
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
• En pocos casos es necesario:
– Biopsia renal
– Cistoscopía
– Urografía excretora
– CUMS
HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA
Potencialmente en peligro la vida
– Manejo:
• Tranquilizar a los padres
• Según causa específica
• Seguimiento
SEDIMENTO URINARIO
Piuria + bacteriuria
Urocultivo
Imágenes DK
RVUHidronefrosis
Válvulas uretrales
Proteínas → 2fGR deformes
Cilindros eritrocitarios
Orina en familiaresProteinuriaC3 – ANCA
Audiograma Oftalmológico
Alport – GMNLESPHSSUH
Proteínas C 2tGR eumórficos
Sin cilindros
Electroforesis deHd
Ca+ - A2 úrico
LitiasisTumores
PoliquistasisHidronefrosis