cefaleas en la práctica clínica: estrategias diagnósticas...

Cefaleas en la práctica clínica:

Estrategias diagnósticasy terapéuticas.

Dr. Rogelio Leira

Hospital Clínico Universitario

Santiago de Compostela

Mujer de 56 años de edad.

Cuadro clínico de 14 años de evolución cefalea recurrente de carácter

pulsátil, hemicranaeal alternante o bilateral, asociada a fotofobia y náuseas,

se agrava con los movimientos de cabeza.

Frecuencia, intensidad y duración de los episodios variable, con temporadas

de mayor frecuencia de los episodios relacionadas con períodos de mayor

estrés.

Agravamiento de los episodios en los últimos 5 años, con episodios de

cefalea de 2-3 días de duración, ocasionalmente más invalidantes (obligan a

encamarse) y con násuseas y vómitos. De forma ocasional precisa

tratamiento parenteral para el control del dolor.

Caso 1. Cefalea crónica y refractaria

En dos ocasiones que acudió a un Servicio de Urgencias para realizar

tratamiento parenteral y se le realizó TC cerebral.

Coincidiendo con el agravamiento de la cefalea, presenta un síndrome

depresivo ansioso que fue tratado con Fluoxetina y Alprazolam.

En los dos últimos años presenta además episodios de cefalea de

intensidad moderada, de localización frontal y occipital de tipo opresivo,

ocasionalmente punzante que persisten durante varios días.

Desde hace dos años ha realizado tratamiento con Propranolol (40 mg/12h),

Flunarizina (5 mg/24h) y Amitriptilina (25mg/24h) con escasa o nula eficacia,

En los últimos 10 meses la cefalea es diaria o casi diaria y toma Ibuprofeno

o Naproxeno alternando con Paracetamol casi todos los días.


En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde

le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realziación de una

Resonancia Cerebral.

Entre los antecedentes personales destaca:

- Dos episodios de cólico nefrítico.

- Hernia discal lumbar

- Artropatia degenerativa en ambas rodillas

- HTA (a tratamiento con Enalapril 20).

Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial.

En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80.

Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés.

La exploración neurológica es normal.


En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde

le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realización de una

Resonancia Cerebral.


Entre los antecedentes personales destaca:

- Dos episodios de cólico nefrítico.

- Hernia discal lumbar

- Artropatia degenerativa en ambas rodillas

- HTA (a tratamiento con Enalapril 20).

Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial.

En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80.

Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés.

La exploración neurológica es normal.


Pregunta 1.

¿ Cual es el diagnóstico más probable de este paciente ?

1. Migraña sin aura.

2. Migraña crónica

3. Estatus migrañoso

4. Cefalea tensional crónica


Pregunta 2.

¿ Se puede incluir más de un diagnóstico de cefalea ?

1. Migraña crónica y cefalea por abuso de analgésicos.

2. Migraña crónica y cefalea tensional

3. Migraña crónica y cefalea cerviogénica

4. No, la aplicación de un diagnóstico de cefalea excluye la realización de

otros diagnósticos de cefaleas.


Pregunta 3.

¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias en más útil para

completar el diagnóstico ?

1. RM cerebral con angioRM.

2. EEG

3. Punción lumbar y estudio de LCR

4. No es necesario realziar ninguna exploración complementaria


Pregunta 4.

¿ Cual de las siguientes opciones terapéuticas estaría más indicada ?

1. Topiramato.

2. Infiltraciones con Botox

3. Bloqueos anestésicos periódicos

4. AINEs en pautas prolongadas


Pregunta 5 .

¿ Cual de estas afirmaciones con respecto al caso clínico es correcta ?

1. La migraña crónica tiene mayor riesgo de infarto migrañoso

2. La migraña crónica es irreversible una vez que se ha instaurado

3. El principal factor de cronificación de la migraña es el aura persistente

4. La migraña crónica afecta al 2% de la población general.


Caso 2. Cefalea de instauración aguda

Varón,37 años, casado.

Antecedentes personales

Hipoplasia de MSD por talidomida

Migraña sin aura (1-4crisis/meses)

Hepatitis crónica por VHC curada (tratada con INF)

Hábitos tóxicos

Fumador (20 cigarrillos/día)

Bebedor de alcohol de fin de semana

Consumo ocasional de cocaína

Ex-ADVP (sin compartir jeringuilla)

Acude a Urgencias por presentar varias crisis en los 10 días previos de:

Cefalea occipital bilateral pulsátil

Náuseas y vómitos

Fotofobia y sonofobia

Empeora con los movimientos

Resistente a analgesia habitual

Diferentes de crisis previas de migraña

Exploración general:

Hepatomegalia a 2 cm

Hipoplasia de miembro superior derecho

Exploración neurológica:

Normal


Pruebas complementarias en Urgencias:

Análisis sangre:

16.200 leucocitos (fórmula normal)

Rx tórax

TC craneal

LCR: normal; cultivo negativo


Tratamiento en Urgencias:

Sueroterapia

Fosfato de codeína s.c.

Metamizol i.v.

Diazepam 5 mg i.v.

Alprazolam 0’25 mg v.o.

Ingreso en Planta de Neurología

Análisis sangre (H,B,C,VSG) y orina: 16.570 leucocitos; glucemia 137

Proteinograma y recuento de Ig: normal

Estudio inmunológico (crioglobulinas, anticuerpos anticardiolipina,

ANA, ANCA) negativo.

Hormonas tiroideas normales

Recuento de ARN-VHC: no detectable


A las 24 horas presentó:

Nuevo episodio de cefalea súbita de gran

intensidad (ketorolaco, diazepam iv)

Agitación psicomotriz

A las 2 horas, crisis comicial que se inició

como contracciones en MSI y

generalización secundaria

(dexametasona, fenitoína)

Se realiza RM cerebral


A la semana del ingreso, cuadro

brusco de:

Hemiparesia derecha de

predominio crural (2-/5)

Babinski y Chaddock derechos

Se realiza nueva RM cerebral

Se realiza Angiografía cerebral


Pregunta 1.

¿ Cual de las siguientes formas de cefalea corresponde mejor al caso ?

1. Estatus migrañoso

2. Cluster Headache (cefalea en racimos)

3. Thunderclap headache (cefalea en trueno)

4. Cefalea punzante


Pregunta 2.

¿ Cual de estos diagnósticos es el más apropiado para este paciente ?

1. Hemorragia subaracnoidea

2. Tromboflebitis intracraneal

3. Apoplejia pituitaria

4. Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.


Pregunta 3.

¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias es de mayor

utilidad en el diagnóstico de este paciente ?

1. SPECT

2. Angiografía cerebral

3. EEG

4. Doppler transcraneal


Pregunta 4.

¿ Cual de los siguientes fármacos es de más utilidad para este paciente ?

1. Nimodipino

2. Heparina

3. Sumatriptán

4. Urapidilo


Pregunta 5.

¿ Cual de las siguientes afirmaciones es más correcta en relación con el

diagnóstico de este paciente ?

1. Es muy frecuente la existencia de sangre en el LCR

2. Cuando hay pleocitosis en el LCR suele ser de tipo linfocitario

3. El antecdente de consumo de drogas o fármacos es poco frecuente

4. Suelen recuperarse en 2-3 semanas.


Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral

Mujer, 45 años.

Presenta desde hace 4 meses episodios recurrentes de cefalea

hemicraneal, de localización supraorbitaria derecha, ocasionalmente en

región temporal derecha. Estos episodios son de breve duración 15-20

minutos, aunque en algunas ocasiones pueden durar 1-2 horas. La cefalea

es muy intensa y durante el período de dolor la paciente no encuentra

ninguna posición de alivio. Incluso cree que “se encuentra mejor

moviéndose” o “apoyando la cabeza sobre algo frío”.

Durante el período de dolor presenta casi siempre enrojecimiento del ojo

derecho asociado a hinchazón y edema del párpado. En alguna ocasión se

le cierra ligeramente ese ojo y más raramente presenta sensación de

taponamiento nasal en la parte nasal del dolor.

No es capaz de precisar cuales son las cosas que le pueden desencadenar

el dolor, aunque en laguna ocasión cree que la cerveza fría o el estrés

pueden tener relación con la parición del dolor.

Aunque varía la frecuencia de un día a otro, después de comer al mediodía

y cuando se está quedando dormida por las noches suelen ser situaciones

que asocia a la aparición del dolor.

En estos últimos meses solo ha presentado 15-20 días en los que el dolor

ha remitido de forma espontánea, pero posteriormente han vuelto a

aparecer.

No encuentra ningún fármaco que le haya calmado el dolor. Cree que el

dolor “cede cuando quiere”.

Ha presentado una temporada (1-2 meses) que presentaba cada noche 2-3

episodios de esta forma de dolor.


Ha realizado dos consultas por este motivo (MAP y neurólogo) y le han

diagnosticado Migraña con aura visual. Le han indicado realizar tratamiento

con Propranolol y Amitriptilina y le han solicitado una prueba de imagen (TC

cerebral ) que ha sido normal. La paciente no ha mejorado y persiste con

estos episodios de dolor.

Ante la persistencia del dolor, realizó consulta oftalmológica donde le indican

que puede tener una conjuntivitis recidivante de tipo alérgico.

Entre sus antecedentes personales destacan HTA a tratamiento con

Candesartán, Fibromialgia a tratamiento con Pregabalina y Hernia de hiato a

tratamiento con Omeprazol.

La exploración física general y neurológica no muestra signos clínicos

relevantes.


En una nueva consulta reinterrogando a la paciente se registra que hace 6

años y coincidiendo con una situación de estrés laboral había presentado

durante 15-20 días algo similar, aunque cree que en aquella ocasión el dolor

se presentaba exclusivamente por las noches. No le dio demasiada

importancia porque en esa época dormía mal.

También recuerda haber sufrido algo similar hace 4 años (también durante

2-3 semanas), aunque en aquella ocasión se le achacó el problema al ojo

porque siempre estaba enrojecido y con lagrimeo. Cree que fue

diagnosticada de una iridociclitis y fue tratada con unos colirios cuyos

nombre no recuerda.


Pregunta 1.

¿ Cual el diagnóstico más probable de esta paciente ?

1. Cefalea en racimos

2. Hemicranea paroxística

3. Neuralgia trigeminal

4. Cefalea hípnica


Pregunta 2.

¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias tendría más utilidad

para el diagnóstico de esta paciente ?

1. Estudio de LCR

2. EEG

3. RM cerebral

4. SPECT


Pregunta 3.

¿ Cual de los siguientes fármacos tendría utilidad como prueba diagnóstica y

terapéutica en el diagnóstico diferencial de esta paciente ?

1. Ergotamina

2. Valproato

3. Indometacina

4. Naproxeno sódico


Pregunta 4.

¿ Cual sería el tratamiento sintomático de elección en esta paciente ?

1. Ergotamina

2. Sumatriptán subcutáneo

3. Metamizol intravenoso

4. Eletriptán oral


Pregunta 5.

¿ Cual sería el tratamiento preventivo de elección en esta paciente ?

1. Verapamilo

2. Propranolol

3. Carbamazepina

4. Topiramato


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