niña de 5 años con cefalea y fiebre caso clínico julio 2012

Niña de 5 años con cefalea y fiebre

Caso clínico Julio 2012Caso clínico Julio 2012

Al área de triage acude una niña de 5 años acompañada por sus padres

Refieren que la niña se queja de dolor de cabeza moderado y en las últimas horas ha asociado fiebre

Se encuentran preocupados porque además ha vomitado

Motivo de consultaMotivo de consulta

La niña presenta un Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) estable

APARIENCIA: normal CIRCULACIÓN: normal RESPIRACIÓN: normal

En el área de Triage…En el área de Triage…

1. Digestivo. Nivel IV, menos urgente, vómitos en niño mayor de dos años

2. Dolor. Nivel IV, menos urgente, por dolor leve 1-3/10

3. Infeccioso. Nivel IV, menos urgente, fiebre en niño mayor de 3 años

4. Neurológico. Nivel III, urgente, por cefalea

¿Qué nivel de triage le adjudicaría a esta paciente?

1. Digestivo. Nivel IV, menos urgente, vómitos en niño mayor de dos años

Según la escala Canadiense de triage el motivo de consulta de vómitos corresponde a un nivel IV.

Sin embargo, en este caso, parece más adecuado priorizar la cefalea como síntoma principal, para no infravalorar el nivel de urgencia que presenta la paciente.

¿ Qué nivel de triage le adjudicaría a esta paciente?

2. Dolor. Nivel IV, menos urgente, por dolor leve 1-3/10

Si el motivo de consulta que se estima prioritario es el dolor inmediatamente se debe realizar una valoración del mismo.Dada la edad de la niña (5 años) se empleará un método subjetivo, como la escala de color o la escala de caras de Wong-Baker o la escala analógica visual. En este caso el dolor es valorado como moderado (4-7/10) por lo que se debe priorizar la atención, con un nivel de gravedad III, urgente.

¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

3. Infeccioso. Nivel IV, menos urgente, fiebre en niño mayor de 3 años

Al introducir como motivo de consulta sólo la fiebre se plantea una situación similar a la opción número 1, pues se infravalora el nivel de gravedad de la paciente.

En este caso resulta más adecuado elegir la cefalea como síntoma guía y así priorizar el manejo del paciente.


4. Neurológico. Nivel III, urgente, por cefalea

Al considerar la cefalea como el motivo de consulta principal se prioriza la atención al adjudicar un nivel III a la paciente, considerado como urgente.

Según la Escala Canadiense de Triage se recomienda una valoración médica en los siguientes 30 minutos.


Escala Canadiense de triageEscala Canadiense de triage

Métodos subjetivos de valoración del dolor

Escala de caras

Escala analógica visual

Se valora a la niña, constatándose un TEP normal. Se encuentra estable.

Los padres refieren que en las últimas 12 horas la niña se queja de cefalea holocraneal y asocia fiebre de hasta 38.7ºC, junto con dos vómitos de contenido alimentario

Se revalora el dolor. Lo refiere como 4/10. Le han administrado ibuprofeno vía oral hace dos horas aproximadamente

No otra clínica de interés

Epidemiología familiar negativa

En el box del área En el box del área ambulatoria…ambulatoria…

Peso: 21 kg, TºC 37.4ºC, TA: 110/60 mmHg, FC 97 lpm.

Buen estado general, color normal. Bien nutrida e

hidratada. No exantemas ni lesiones cutáneas

O.R.L: normal

ACP: sin hallazgos

Abdomen: blando y depresible, no doloroso

S.N.C: rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinski

positivo. Resto de exploración neurológica normal

Exploración físicaExploración física

1. Pautar analgesia vía oral y revalorar si persisten los sígnos meníngeos tras la misma

2. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar y canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo

3. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, considerar sedación para el procedimiento, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo

4. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo e iniciar antibioterapia iv

¿Cuál sería la actitud más ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento?adecuada en este momento?

1. Pautar analgesia vía oral y revalorar si persisten los sígnos meníngeos tras la misma

Ésta podría ser una opción adecuada, dado que la niña está estable y la situación permite revalorarla tras la analgesia.

Sin embargo en este caso es poco probable que la exploración cambie, pues ha recibido ibuprofeno hace dos horas.


2. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar y canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo

Dado que la sospecha es que se trate de una meningitis por los datos que hasta ahora se disponen, parece razonable plantear la punción lumbar y el acceso venoso con pruebas analíticas.

Sin embargo esta opción es incompleta al no considerar la sedación para el procedimiento.


3. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, considerar sedación para el procedimiento, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo

Dado que la sospecha clínica es que se trate de una meningitis con paciente estable, parece razonable plantear la punción lumbar y el acceso venoso con pruebas analíticas.

Esta opción es la más completa al considerar la sedación para el procedimiento.


4. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo e iniciar antibioterapia iv

Teniendo en cuenta los datos de los que hasta ahora se disponen, iniciar antibioterapia no es una prioridad.


La niña es trasladada al área de reconocimiento en compañía de sus padres

Se toman nuevas constantes: TºC 37.9ºC, TA: 109/63 mmHg, FC 90 lpm

Se explica a los padres y a la niña la indicación de la punción lumbar (PL) y en qué consiste el procedimiento. La niña está tranquila y parece colaboradora

Se coloca parche de EMLA y se solicita analítica y hemocultivo

EvoluciónEvolución

Mientras hace efecto el parche llegan los primeros resultados de la analítica:

HRF: Hb 12.8 g/dl, Hto 39 %, Leucocitos 11000/µl

(N 84 %, L 9.7 %, M 5.9 %), plaquetas 273000/µl

BQ: PCR 0.3 mg/dl, PCT 0.2 ng/ml, función renal e ionograma normal.


1. Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba

2. Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia un lateral

3. Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar previamente Midazolam oral o intranasal

4. Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar durante el procedimiento óxido nitroso

¿Cuál es la técnica más ¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para adecuada en este caso para

realizar la PL ?realizar la PL ?

1. Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba La presencia de los padres se considera una opción más de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. En este rango de edad parece más adecuada la posición de decúbito lateral, que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción

En todo caso, si se decide realizar la PL en sedestación el bisel debe ser orientado hacia un lateral con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción

¿Cuál es la técnica más ¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para adecuada en este caso para realizar la PL ?realizar la PL ?

2. Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia un lateralLa presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. En este rango de edad parece más adecuada la posición de decúbito lateral, que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción

En todo caso, si se decide realizar la PL en sedestación el bisel debe ser orientado hacia un lateral con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción


3. Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar previamente Midazolam oral o intranasal

La presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. La posición en decúbito lateral se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción. El bisel debe ser orientado en esta posición hacia arriba, con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción. En cuanto a la sedación farmacológica, el MDZ puede ser una opción válida pero dada la edad de la paciente y que es una niña colaboradora la opción más adecuada, si es que se dispone de él, es el óxido nitroso


4. Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar durante el procedimiento óxido nitrosoLa presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. La posición en decúbito lateral que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción. El bisel debe ser orientado en esta posición hacia arriba, con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción. En cuanto a la sedación farmacológica, el MDZ puede ser una opción válida pero dada la edad de la paciente y que es una niña colaboradora la opción más adecuada, si es que se dispone de él, es el óxido nitroso


Se realiza la PL en posición de decúbito, con la presencia de los padres y bajo sedación con óxido nitroso.

No incidencias reseñables durante el procedimiento

La niña se traslada al área de Observación para continuar vigilancia clínica.

Se revalora el dolor, la niña lo refiere como leve en la escala de caras, por lo que se pauta ibuprofeno vía oral


ASPECTO: Líquido ligeramente hemorrágico

BIOQUÍMICA: proteínas 31 mg/dl, glucosa 65 mg/dl, celularidad corregida 78 cél/mm³ (L 51%, S 28%, M 21%)

GRAM DE LCR: no se visualizan gérmenes PCR enterovirus PCR meningococo PCR neumococo

Resultados iniciales de PLResultados iniciales de PL

Pendiente

Bacterial meningitis score Bacterial meningitis score (BMS)(BMS)

BAJO RIESGO DE MENINGITIS BACTERIANA: Score 0 ALTO RIESGO DE MENINGITIS BACTERIANA: Score ≥ 2

Aplicando el BMS, el riesgo de meningitis bacteriano es bajo

La impresión diagnóstica es meningitis linfocitaria

La niña permanece en Observación 6 horas, con adecuado control del dolor con analgesia oral. Se recibe resultado positivo de PCR de enterovirus en LCR

Se decide alta a domicilio con instrucciones a la familia de vigilancia

Manejo posterior…Manejo posterior…

La niña es valorada en el área de triage donde se asigna un nivel de gravedad III por dolor moderado (6-7/10)

Presenta un TEP alterado por el dolor (apariencia anormal, circulación y respiración normales). FC, TA normales para la edad. Afebril

Se traslada al área de boxes de reconocimiento , donde se constata que la paciente se encuentra afectada por el dolor

Sin embargo la niña re-consulta Sin embargo la niña re-consulta 18 18 horas después por cefalea horas después por cefalea

intensa…intensa…

1. Canalizar una vía iv para analgesia (metamizol) y continuar la anamnesis y la exploración física

2. Administrar analgesia vía oral (ibuprofeno ) y continuar la anamnesis y la exploración física

3. Continuar la anamnesis y la exploración física, pautar analgesia después de obtener todos los

datos

4. Canalizar una vía iv para analgesia (morfina) y continuar la anamnesis y la exploración física

¿Qué opción analgésica parece más ¿Qué opción analgésica parece más adecuada en este momento?adecuada en este momento?

1. Canalizar una vía iv para analgesia (metamizol) y continuar la anamnesis y la exploración física

Ante cualquier paciente afectado por el dolor éste debe ser una “bandera roja” que obligue a pararse y realizar una correcta valoración del mismo con las escalas indicadas según la edad e iniciar el tratamiento más adecuado

En este caso el dolor es valorado como moderado por lo que el metamizol iv está indicado

¿Cuál de las siguientes considera que es la actitud más

adecuada?

2. Administrar analgesia vía oral (ibuprofeno ) y continuar la anamnesis y la exploración física


En este caso el dolor es valorado como moderado por lo que el ibuprofeno vía oral es insuficiente, pues estaría indicado en dolores leves (1-2/10)

¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

3. Continuar la anamnesis y la exploración física, pautar analgesia después de obtener todos los datos


Por lo tanto, no se debe demorar la atención al dolor por completar exámenes que pueden ser diferidos


4. Canalizar una vía iv para analgesia (morfina) y continuar la anamnesis y la exploración física


En este caso el dolor es valorado como moderado. La morfina iv se reservará a casos de dolor intenso/insoportable (8-10/10)


Mientras se trata el dolor se completa la anamnesis y la exploración física

Los padres refieren que la niña presenta dolor de cabeza, más acentuado con los cambios posturales, que no consiguen aliviar con analgesia oral. Asocia febrícula

En la exploración destaca persistencia de meningismo

Se extrae nueva analítica sin cambios significativos respecto a la anterior


Impresiona de cefalea post-punción (CPP) en el contexto de meningitis por enterovirus

Esta cefalea se asocia a la tracción de las venas cerebrales que tienen inervación somática, tras la disminución de presión intracraneal secundaria a la punción

Impresión diagnósticaImpresión diagnóstica

Posición de decúbito lateralPosición de decúbito lateral

Utilización de aguja atraumáticaUtilización de aguja atraumática

Elección adecuada del diámetro Elección adecuada del diámetro

Factores que disminuyen la Factores que disminuyen la incidencia de CPPincidencia de CPP

Diámetro: 22G para neonatos, lactantes y niños20 G para adolescentes

Longitud:4 cm en menores de 2 años6 cm en niños entre 2 y 12 años8,5-9 cm en los mayores de 12 años

Orientación adecuada del biselOrientación adecuada del bisel Punción en decúbito lateral: bisel hacia arribaPunción en decúbito lateral: bisel hacia arriba Punción en sedestación: bisel hacia lateralPunción en sedestación: bisel hacia lateral

Reposo posterior:Reposo posterior: En decúbito prono durante unas horas tras la punción En decúbito prono durante unas horas tras la punción

es un procedimiento comúnmente recomendado pero es un procedimiento comúnmente recomendado pero de utilidad discutida en la literaturade utilidad discutida en la literatura

Factores que disminuyen la Factores que disminuyen la incidencia de CPPincidencia de CPP

La niña es trasladada al área de Observación, donde la evolución posterior es favorable

Se consigue nuevamente adecuado control del dolor con analgesia vía oral

Recibe el alta a domicilio 12 horas después, con indicaciones a la familia


niña de 5 años con cefalea y fiebre caso clínico julio 2012

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