CAT thérapeutique face

à des plaies cutanées infectées

Dr Joël LEROY Cpias/ services d’Hygiène Hospitalière et de Maladies Infectieuses

Dr Brigitte FAIVRE Dermatologie - Centre de Traitement Ambulatoire Des Plaies Chroniques (CTAPC)

CHU Besançon

Pas de lien d’intérêt pour cette présentation

2ème Journée prévention des infections en EMS DIJON 19/09/2017

Les différents types de plaies

Plaies aiguës

Traumatismes

Post-opératoire (ISO)

Piqûre, morsure

cocci Gram + aérobies

+/- BGN, BMR

+ bactériologie spécifique

Plaies chroniques

Ulcères de jambe

Escarres de décubitus

Mal perforant plantaire

Bactériologie

complexe

D’après Sotto A Paris 4/12/2014

Ecologie bactérienne des ulcères

Flore résidente (flore commensale) Flore transitoire (portage de bactéries pathogènes)

Cocci gram + • S. epidermidis

• S. saprophyticus

• Autres SCN

• Peptostreptococcus

Cocci gram + • S. aureus

• Streptocoques

Bacille gram + • Propionibacterium acnes

• Autres corynebacteries

Bacille gram – • Entérobactéries :

Protéus, E. coli, Klebsiella, Morganella

• P. aeruginosa (pyocyanique)

• Anaérobies

D’après Sotto A et Aristra S JNI Toulouse 2011 Cooper RA Identifying criteria for wound infection EWMA 2005

SPILF, Med Mal Infect 2007; Richard et al, Diabetes Metab 2011 Ramosaj Mulaj R Rev Med Suisse 2015;11:773-8

Ulcère

Toutes les plaies chroniques sont colonisées : 1 à 3 espèces sont présentes en même temps

Le bactériocycle des plaies chroniques

D’après Pometan JP Le Moniteur Hospitalier Flore bactérienne et escarre 1989; 11: 3-4

Quantité de bactéries

Temps « Paix aux germes de bonne volonté »

Quels sont les signes d’infection ? • Signes inflammatoires locaux :

– Érythèmes en expansion, œdème, chaleur

– Majoration des douleurs locales

• Ecoulement purulents, majoration des exsudats

• Retard de cicatrisation

Malgré soins locaux bien conduits

• Plaie atone

• Tissu de granulation friable et saignant au contact

• Odeur anormale

• Signes généraux : AEG (fièvre, CRP …) mais pas toujours présents

D’après Cooper RA et Cutting KF Identifying criteria for wound infection EWMA 2015 http://EWMA.org Calne S et al. http://EWMA.org Ramosaj Mulaj R Rev Med Suisse 2015;11:773-8

Importance d’une surveillance régulière

Quels sont les signes d’infection ?

Micro-organismes :

présents

à la surface de la plaie

MAIS

NE SE MULTIPLIENT PAS !

PAS DE REPERCUSSION

sur le processus de

cicatrisation

Micro-organismes :

présents

à la surface de la plaie

SE MULTIPLIENT

PAS DE REPERCUSSION

sur le processus de

cicatrisation

Colonisation critique (étape avant infection)

Micro-organismes : PROLIFERENT

REPERCUSSION sur le processus de

cicatrisation :

STAGNATION DE CICATRISATION (malgré soins locaux bien conduits)

SENSIBILITE ou DOULEUR plaie

MAJORATION DES EXSUDATS

TISSUS FRIABLE et saignant au contact

ODEUR ANORMALE/ PLAIE ATONE

* En l’absence de signes = colonisation critique

INFECTION

Micro-organismes : PROLIFERENT

REPERCUSSION sur le processus de

cicatrisation et l’hôte :

Signes inflammatoires locaux

Rougeur, chaleur, œdème

Douleur locale accrue

Ecoulement purulent

Signes généraux possible

(selon gravité)

AEG (fièvre, CRP …)

D’après Calne S et al. http://EWMA.org Cooper RA et Cutting KF Identifying criteria for wound infection EWMA 2015 http://EWMA.org St-Cyr D Perspective Infirmière Nov/Dec 2010; 25-7 Vowden P Management of wound infection. EWMA 2006

Faut-il faire un prélèvement ?

• En RG en EMS : NON

(sauf hygiène/surveillance et prévention de BMR)

• A l’hôpital : OUI UNIQUEMENT

– quand il y a des signes d’infection

– avec intention de TT

Identification des bactéries réellement infectantes

=> EFFECTUER un PRELEVEMENT DE QUALITE

D’après Aristra S JNI Toulouse 2011 et Meaune S DESC SMI 2016 Cooper RA et Sanaddaa H EWMA 2015 http://EWMA.org Lipsky BA J Antimicrob Chemother 2016;71:3026-35 Gürgen M EWMA Journal 2014;14(1):17-22 Vowden P EWMA 2006

D plaie infectée = CLINIQUE et non microbiologique !

Comment réaliser un prélèvement ? (1)

• Avant tout prélèvement, il faut PREPARER LA PLAIE

– débridement mécanique

au moyen d’une curette ou d’un scalpel stérile

– nettoyage

réalisé avec une gaze imbibée de sérum physiologique stérile

– utilisation d’antiseptiques = possible

mais à éliminer par du sérum physiologique stérile

avant de réaliser le prélèvement (toxicité potentielle)

D’après Sotto A Paris 4/12/2014 SPILF, Med Mal Infect 2007

Comment réaliser un prélèvement ? (2)

• Ecouvillonnage simple : NON !

– Facile MAIS risque +++ recueil de la flore colonisante

• Curetage écouvillonnage : OUI

pour les plaies superficielles et anfractueuses profondes

– Prélèvement de tissus par grattage de la base de l’ulcère (curette ou scalpel stérile)

– Prélever en frottant avec 1 écouvillon la périphérie du fond de l’ulcère

• Aspiration à l’aiguille fine : OUI

pour plaies profondes ( en particulier infections collectées)

– Après désinfection de la peau en périphérie : ponction

(seringue + aiguille IM/SC) en passant en zone saine (si pas de liquide : injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile)

• Biopsie chirurgicale si suspicion d’atteinte osseuse

Vowden P Management of wound infection EWMA 2006 SPILF, Med Mal Infect 2007D’après Sotto A Paris 4/12/2014 et Arista S JNI 2011

Quel traitement ?

• La présence et l’isolement « facile » de bactéries

au niveau des plaies chroniques

tendance à prescrire une antibiothérapie

=> le plus souvent inutile et non recommandée – Le plus souvent = COLONISATION et non infection

– Favorise la sélection de germes résistants chez le pts

– Expose à des effets secondaires

• But du traitement : – Eradiquer l’infection

– Aider à la guérison de la plaie

– Gestion du risque infectieux

Il n’existe à ce jour aucun moyen formel permettant de différencier

une colonisation d’une infection !!!

D’après Sotto A Paris 4/12/2014 et Aristra S JNI Toulouse 2011 Téot L Identifying criteria for wound infection EWMA 2005 SPILF, Med Mal Infect 2007 D’après et Meaune S DESC SMI 2016

Traitements antimicrobiens locaux (1)

• Les antiseptiques (chlorexidine, povidone iodée)

– But : prévenir l’infection, la réinfection

et le « retard de cicatrisation »

– Intérêts dans l’intention de réduire les charges

bactériennes !

• Dans le TT escarres sT III et IV (charge bactérienne ++)

• Ou en cas de signes précoces d’infection localisée

– Mais : • Risque d’inhibition de la cicatrisation

• Risque de retard de l’épithélialisation

• Risque d’une sensibilisation de contact (environ 30 % des ulcères de jambe)

Vowden P. Management of wound infection. EWMA London :MEP Ltd.2006 Ramosaj Mulaj R Rev Med Suisse 2015;11:773-8

Traitements antimicrobiens locaux (2)

– Les pansements à l’argent

• L’argent est bactéricide, fongicide, virucide

• Attention : résistances décrites (Tolérance pour P. aeruginosa)

• Relativement peu toxique en application sur les plaies

• Autres moyens :

– Larvothérapie (Asticots en ATU)

élimine les bactéries + débridement et stimulation cicatrisation

– Miel

antimicrobien + débridement + contrôle des odeurs

Vowden P. et Maillard JY Management of wound infection. EWMA London : MEP Ltd.2006

Plaies chroniques Les antibiotiques locaux : NON

Juillet 2004 Juillet 2004

Affsaps juillet 2014 Ramosaj Mulaj R Rev Med Suisse 2015;11:773-8 Norman G Cochrane Library 2016

(n’atteignent pas des [ ] bactéricides in situ adéquates et contribuent formation souches R et sensibilisation allergique)

• Pas de traitement si pas d’infection !

• Difficulté de traiter

car la majorité des infections

sont polymicrobiennes

• Risque d’émergence de résistances bactériennes

Quelle antibiothérapie systémique ? (1)

5ème journée spécifique de l’intergroupe SPILF/SFGG 4/12/2014

Quelle antibiothérapie systémique ? (2)

Absence de gravité

Gravité et/ou non réponse

Attention à l’inflation thérapeutique !

Adaptation aux prélèvements profonds

5ème journée spécifique de l’intergroupe SPILF/SFGG 4/12/2014 Dinh A JNI Saint Malo 2017

Quelle antibiothérapie systémique ? (3)

• Durée du traitement antibiotique :

pas standardisée

• Recommandations habituelles :

– 2 (à 4) semaines

en cas d’infections des parties molles

si celles-ci sont en partie conservées

– et 4 à 6 semaines en cas de reliquat d’ostéite

5ème journée spécifique de l’intergroupe SPILF/SFGG 4/12/2014 Dinh A JNI Saint Malo 2017

Place de la chirurgie ?

• Soins locaux majeurs parfois réalisés au bloc opératoire

• Un avis chirurgical

– en urgence si infection menaçant le pronostic vital,

– différée en fonction de l’e ́volution, de l’e ́tendue de l’escarre ainsi

que des possibilités de couverture fascio cutanée

• Indications :

– Nécrose tissulaire importante afin de prévenir l’infection,

– Structures nobles (axes vasculaires, tissus ostéo articulaire, tendons)

exposées et donc menacées,

– Os à nu,

– Infection (parage éventuel)

• CI : escarres plurifactoriels chez patients grabataires

5ème journée spécifique de l’intergroupe SPILF/SFGG 4/12/2014 Dinh A JNI Saint Malo 2017

Ne pas oublier

• Prise en charge des FDR en curatif

– Prise en charge psychologique et de la douleur

– Etat nutritionnel et la malnutrition

– Décharge (Lutter contre les points d’appui et l’immobilité)

– Problèmes

• D’incontinence urinaire et fécale,

• D’hydratation et soins cutanés,

• De vascularisation

– De la neuropathie éventuelle

5ème journée spécifique de l’intergroupe SPILF/SFGG 4/12/2014

Conclusion

• La colonisation bactérienne est normale

dans les plaies chroniques.

• Le traitement de ces plaies chroniques

repose essentiellement

sur des mesures non antibiotiques.

• Les prélèvements microbiologiques

doivent rester exceptionnels ! (signes d’infections et intention de traiter)

Proposition de prise en charge

d’une plaie chronique avec signes d’infection

Antiseptiques Exemples de biocides et biostatiques

Ramosaj Mulaj R Rev Med Suisse 2015;11:773-8