Prise en charge des cancer Prise en charge des cancer cutanés faciaux:cutanés faciaux:

GénéralitésGénéralités

Introduction

• Carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire

• Principes généraux des lambeaux

Carcinomes Baso-cellulaires

Epidémiologie

• Cancer le plus fréquent (20%)

• Mortalité la plus faible (<1/1000)

• Métastases exceptionnelles (<1/10 000)

• 75% sont localisés sur le visage

Formes histologiques

• CBC Nodulaire

• CBC Superficiel

• CBC Sclérodermiforme

• CBC Ulcéreux d’ emblée

CBC Nodulaire

• Papule ou nodule lisse translucide

• Lésion élémentaire de PERLE

CBC Superficiel

• Plaque rouge plane, bien limitée

• Parfois recouverte de squames ou croûtes

• Pas de perle

CBC Sclérodermiforme• Plaque dure, brillante, mal limitée, déprimée

• Cicatrice blanchâtre

• Peut longtemps rester méconnu

CBC Ulcéreux d’emblée

• Ulcération d’emblée • Evolution extensive détruisant les tissus de

voisinage (« Ulcus Rodens »)

Facteurs pronostiques de récidive

• Topographie:– Bas risque: tronc et membres– Risque intermédiaire: front, joue, cuir chevelu,

cou– Haut risque: Nez et zones péri-orificielles

Facteurs pronostiques de récidive

• Taille: – Supérieure à 1cm

• Histologie– Sclérodermiforme– Infiltrants

Traitements

• Chirurgie: traitement de référence

Biopsie

• Diagnostic incertain

• Si traitement non chirurgical

• Formes cliniques à haut risque

• Au bistouri ou au punch

• Doit inclure le derme

Chirurgie

• Marges d’exérèse clinique (fermeture en 1 temps)– 5mm si lésion bien limitée 10mm si mal

limitée (sclérodermiforme)– sinon, exérèse en 2 temps– Marges profondes : tissu sous cutané

Fermeture en 2 temps

• Alternative à l’examen extemporané

• Indiquée si greffe ou lambeau avec reprise chirurgicale prévisible difficile

• Dans tous les cas, la pièce opératoire doit être orientée.

Examen anatomopathologique extemporané

• Si limité à des zones à risque et si correctement orienté

• Chirurgie micrographique de Mohs: – peu pratiquée en France– Tumeur enlevée, quadrillée et examinée– Permet un relevé topographique précis des

marges– Complément chirurgical immédiat– Permet de limiter les marges d’exérèse

Radiothérapie

• Efficace, mais nécessite un contrôle histologique préalable

• Radiothérapie de contact

• Indiquée si Chirurgie impossible• CBC avec exérèse incomplète

• CBC récidivants• CBC > 2 cm• Envahissement local

Curetage-électrocoagulation Cryochirurgie

• Efficace si– CBC nodulaires < 2cm– CBC superficiels

• Contre indiqué si– CBC mal limités– Histologie agressive

Bilan d’extension

• Seulement pour évaluer l’envahissement tissulaire des tumeurs évoluées (TDM, IRM)

• Consultation multidisciplinaire

Thérapeutique

• CBC à bas risque

– 1ere intention: chirurgie avec marges à 3-4mm

– 2eme intention: cryochirurgie, electrocoagulation

CBC superficielsCBC nodulaires bien limités sauf si sur zone à haut risqueCBC <1cm zone à risque intermédiaire et <2cm zone à bas risque

Thérapeutique• CBC à haut risque

• 1ere intention: Chirurgie de Mohs

• 2eme intention: marges de 10mm, si impossible, extemporané ou fermeture en 2 temps

• 3eme intention: radiothérapie

Formes cliniques Sclérodermiforme et formes histologiques agressivesFormes récidivantesCBC >1cm sur zone à haut risqueExérèse incomplète des formes précédentes

Thérapeutique

• Exérèse incomplète– Reprise avec Mohs ou extemporané, ou

chirurgie en 2 temps– Radiothérapie chez des malades de plus de

60 ans

Surveillance

• Annuelle pendant 10 ans

Carcinomes spino-cellulaires

• Survient souvent sur des lésions précancéreuses (kératose actinique (lésion squameuse, couleur proche de peau normale, liée au soleil))

• Marges d’exérèse – de 6mm si < 2cm– 10mm si > 2cm

• Recherche d’ADP (Clinique, TDM)

CHIRURGIE

• Exérèse/suture

• Cicatrisation dirigée/greffe de peau

• Lambeau local

• Lambeau régional

• Lambeau libre

Exérèse/suture

Cicatrisation dirigée

• Gérer la cicatrisation à l’aide de pansements à base de corps gras (tulle gras/vaseline) ou corticotulle si bourgeonnement excessif

• Si le bourgeonnement est suffisant greffe de peau

Cicatrisation dirigée

• CraneTrépanation de la corticale externe puis pansement gras (3-4 semaines)

Greffe de peau

• Peau mince Cuisse, Cuir chevelu

• Peau totale rétro-auriculaire, sus claviculaire

• Bourdonnet de tulle gras 5 jours puis pansement gras • Perforer (hématome)

Lambeaux locaux

• Lambeau au hasard

• Lambeaux à axe vasculaire

Lambeaux locaux

• Lambeaux d’avancement

Lambeaux locaux• Lambeaux en V-Y

Lambeaux locaux

• Lambeaux de rotation

Lambeaux locaux

• Lambeaux de transposition

Lambeaux régionaux et lambeaux libres

• Grand pectoral

• Temporal

• Grand Dorsal

• Lambeau Chinois

Conclusion

• Pathologie fréquente, chirurgicale et simple

• Se méfier de la pseudo facilité des lambeaux décrits dans les livres