caso clínico hipercalcemia sindrome de hueso hambriento

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CASO CLNICO

Dra. Ana Isabel Nieva SilvaR1 Medicina Interna

CASO CLNICO

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Ficha de identificacin Femenino 67 aos de edadCasada Catlica Originaria y residente de SLP

Antecedentes MdicosComorbilidades previas:Hipertensin arterial sistmica desde hace 15 aos Losartan Nifedipino Quirrgicos Colecistectoma Alrgicos Ciprofloxacino Sulindaco Diclofenaco Ingeta cronica (3 aos)CalcioCalcitriol

Antecedentes MdicosTransfusionales 2 PG en este internamiento, sin reacciones adversas. Hbitos: Alcohol (-) Tabaco (-)Dieta: adecuada en calidad y cantidad Ejercicio aerbico (-)

Exploracin fsicaPeso 70 kg talla 155 cm IMC 29 kg/m2Signos vitales: TA 130/60 mmHg FC 60 lpm FR 18 rpm Temperatura 36.5 C

Examen fsico general:Posicin pasiva, imposibilidad para cambiar de posicin sin ayuda de otra persona.Deambulacin no valorada.Facies algica.Deshidratada, orientada en tiempo, persona y lugar, bradipsquica y con temblor en reposo distal.Constitucin endomorfa.

Examen fsico segmentario:Piel: plida, acrocianosis, signo de lienzo hmedo negativo. Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada. Campo visual por confrontacin normal. Fosas nasales permeables. Orofaringe: mucosa oral subhidratada, pliegues labiales secos, cianoticos, con fasciculaciones linguales.

Lasfasciculacionesson pequeas e involuntariascontracciones musculares, visibles bajo la piel y que no producen movimiento de miembros, debidas adescargas nerviosasespontneas en grupos defibras musculares esquelticas.

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Examen fsico segmentario:Cuello: Sin adenopatias. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitacin yugular. Glndula tiroides "no visible", no se palpa durante la deglucin ni al colocar la cabeza en hiperextensin.Trax: movimientos de amplexin/ amplexacin disminuidos, sin adenopatias supraclaviculares, ni axilares. Sonoridad claro pulmonar a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros ruidos agregados.

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Examen fsico segmentario:

Abdomen: globoso por paniculo adiposo, distendido, peristalsis disminuida, timpnico a la percusin, no se palpan organomegalias, dolor a la palpacion en epigastrio y mesogastrio, en las regiones inguinales no se palpan adenopatas. Giordano negativo. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral no exploradas debido a dolor extremo a la movilizacin. Deformidad en extremidades, llenado capilar distal 2 segundos.

Examen fsico segmentario:

Examen fsico segmentario:Anogenital: se observa esfnter anal con pliegues presentes, sin hemorroides externas, tacto rectal: tono conservado, sin hemorroides internas, ampula rectal con materia fecal de consistencia solida, a la salida guante sin restos patologicos.

Examen neurolgico:Examen motor: movimientos y coordinacin: no explorados. Con temblor fino y fasciculaciones en menton. Fuerza muscular y tono conservado. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada . Sensibilidad propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.

Examen fsico segmentario:

PADECIMIENTO ACTUAL: PADECIMIENTO ACTUAL:

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PADECIMIENTO ACTUAL:

PADECIMIENTO ACTUAL: PADECIMIENTO ACTUAL:

PADECIMIENTO ACTUAL:

IMPRESIN DIAGNOSTICA:?

Principales causas de hipercalcemia

Marcadores tumorales AFP1.38CA 1253.05CA 19.919.58CEA1.79

Historial de perdida de peso elevacion pth y calcio buscar tio 16

EKG

Ritmo sinusal 74 lpm PR 0.8 ms QRS 0.8 ms ondas T hiperagudas sin aplanamiento, QT sin alteraciones, sin alteraciones en el ritmo especificamente sin bloqueo AV. 17

Datos analticos basales y evolutivos Parametros analiticos Ingreso 11-01-2016Medicina interna 14-01-16Actuales Ca. Corregido mmol/L16128P mg/dL3.633.3PTH pg/mL2473Creatinina 3.193.02.1Urea 8110056MDRD (ml/min/1.73 m2)14.216.424.8K3.765.7Hb9.789.7Globulinas 2.2--Albumina 3.9FA372

Por que no bajo el p? por retencion por erc 18

HHF: hipocalcemia hipocalciurica familiar 20

Descalcificacin de la pelvis sobretodo acetbulo con fusin yuxtaarticular.

Puede existir osteopenia radiolgica por el propio hiperparatiroidismo o por la edad del paciente.

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Fibrosis intersticial

Adems pueden aparecer otras localizaciones tpicas son los penachos de las falanges distales crneo en sal y pimienta;22

Cisuritis, elevacin hemidiafragma derecho, calcificaciones pulmonares, fibrosis intersticial.

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Sin evidencia de tumores pardos (oste lisis localizadas, provocadas por un cmulo excesivo de osteoclastos), que a veces causan fracturas patolgicas. Se localizan en las metfisis de los huesos largos, calota y platillos vertebrales.

tumores marrones o tumores pardos (oste lisis localizadas, provocadas por un cmulo excesivo de osteoclastos), que a veces causan fracturas patolgicas. Se localizan en las metfisis de los huesos largos, calota y platillos vertebrales; a este nivel pueden producir lesiones lticas, que suelen afectar lminas, pedculos o apfisis espinosas, aunque en ocasiones afectan tambin el cuerpo y producen aplastamientos vertebrales.24

osteosclerosis en bandas en los cuerpos vertebrales como columna vertebral en jersey de rugby (tpico del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal),25

Lesiones lticas confluyentes en el margen interno de la regin proximal de la tibia

, el borde superior de las costillas, el margen interno de la regin proximal de la tibia y la lmina dentaria;27

Resorcin subperistica en falanges que afecta sobre todo al borde radial de las falanges medias del segundo y tercer dedo de las manos

otras imgenes radilogicas tpicas como: resorcin subperistica en falanges que afecta sobre todo al borde radial de las falanges medias del segundo y tercer dedo de las manos y al tercio distal de las clavculas;28

Cambios articulares degenerativos graves, erosiones yuxtaarticulares y tendinitis clcica.

y calcificaciones articulares, cambios articulares degenerativos graves, erosiones yuxtaarticulares y tendinitis clcica.La osteitis fibrosa qustica constituye la manifestacin clsica del hiperparatiroidismo, aunque slo se observa en el 10% de los casos: conjuga la presencia de osteopenia generalizada, resorcin subperistica acentuada y quistes seos.

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Ecografa cervical Glndula tiroidea de forma y tamao normal por debajo del lbulo derecho se observa imagen nodular , redondeada, de aspecto solido, heterogneo, con reas de necrosis en su interior, mide 3 cm de dimetro aproximado, probablemente en relacin a paratiroides.

Idx: tumor de tiroides derecho.

Ecografa cervical

Ecografa cervical

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Ecografa cervical

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Gammagrama paratiroideo

Sugiere adenoma paratiroideo derecho, sin captacion anormal ectopica, persiste a los 120 min.

Gammagrafa con Sestamibi que demuestra una zona de hipercaptacin paratiroidea derecha

QU VALOR TIENE LA GAMMAGRAFIA MIBI SI ES POSITIVO?Y SI ES NEGATIVO?La Gammagrafa MIBI consta de una fase precoz (10-15 minutos) y de una fase tarda (2-3 horas)El tejido adenomatoso/hiperplsicopresenta captacinde Tc-99m que persiste en la fase tarda.Tiene una sensibilidad del 88% similar a la ecografa para detectar adenomas paratiroideos solitariosSu sensibilidad es discretamente superior a la ecografa en la hiperplasia paratiroidea. (Fig 21)La principal ventaja sobre la ecografa es la deteccin de las glndulas ectpicas en mediastino.FALSOS NEGATIVOS: (Fig. 22)-Trastorno multiglandular mltiple: Hiperplasia paratiroidea-Algunas lesiones tienen un lavado precoz: captan enla fase precoz pero no en la tarda.FALSOS POSITIVOS:-Los ms frecuentes, los ndulos tiroideos (Fig. 23)(adenomas foliculares, ndulos coloides, carcinomas...)-Ganglio linftico, tejido tiroideo ectpico, remanente tmico...

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Adenoma paratiroideo superior derecho

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Tomografia Mala calidadTumor cervical paratraqueal, en la regin posterior del lbulo derecho de la tiroides (cortes amplios).

Tratamiento Se inicia sueroterapia, perfusin de furosemida y corticoides endovenosos, bifosfonatos.

En ningun tipo Delazumba anticuerpos de RAR37

En sesin conjunta con Ciruga Generalse decide manejo quirrgicoExploracin quirrgica del cuello para paratiroidectomia derecha.

Celulas oncociticas monotonas con nucleos en sal y pimienta41