Dra. Ana Isabel Nieva Silva

R1 Medicina Interna

CASO CLÍNICO

Ficha de identificación

Femenino 67 años de edadCasada Católica Originaria y residente de SLP

Antecedentes Médicos

Comorbilidades previas: Hipertensión arterial sistémica desde hace 15 años

Losartan Nifedipino

Quirúrgicos Colecistectomía

Alérgicos Ciprofloxacino Sulindaco Diclofenaco

Ingeta cronica (3 años) Calcio Calcitriol

Antecedentes MédicosTransfusionales 2 PG en este internamiento, sin reacciones adversas. Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-)Dieta: adecuada en calidad y cantidad Ejercicio aeróbico (-)

Exploración física

Peso 70 kg talla 155 cm IMC 29 kg/m2Signos vitales: TA 130/60 mmHg FC 60 lpm FR 18 rpm

Temperatura 36.5 C

Examen físico general:Posición pasiva, imposibilidad para cambiar de posición

sin ayuda de otra persona.Deambulación no valorada.Facies algica.Deshidratada, orientada en tiempo, persona y lugar,

bradipsíquica y con temblor en reposo distal.Constitución endomorfa.

Examen físico segmentario:

Piel: pálida, acrocianosis, signo de lienzo húmedo negativo.

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada. Campo visual por confrontación normal. Fosas nasales permeables.

Orofaringe: mucosa oral subhidratada, pliegues labiales secos, cianoticos, con fasciculaciones linguales.

Examen físico segmentario:

Cuello: Sin adenopatias. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular. Glándula tiroides "no visible", no se palpa durante la deglución ni al colocar la cabeza en hiperextensión.

Tórax: movimientos de amplexión/ amplexación disminuidos, sin adenopatias supraclaviculares, ni axilares. Sonoridad claro pulmonar a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.

Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se palpan otros ruidos agregados.

Examen físico segmentario:

Abdomen: globoso por paniculo adiposo, distendido, peristalsis disminuida, timpánico a la percusión, no se palpan organomegalias, dolor a la palpacion en epigastrio y mesogastrio, en las regiones inguinales no se palpan adenopatías. Giordano negativo.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral no exploradas debido a dolor extremo a la movilización. Deformidad en extremidades, llenado capilar distal 2 segundos.

Examen físico segmentario:

Examen físico segmentario:

Anogenital: se observa esfínter anal con pliegues presentes, sin hemorroides externas, tacto rectal: tono conservado, sin hemorroides internas, ampula rectal con materia fecal de consistencia solida, a la salida guante sin restos patologicos.

Examen neurológico:

Examen motor: movimientos y coordinación: no explorados. Con temblor fino y fasciculaciones en menton. Fuerza muscular y tono conservado. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada . Sensibilidad propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos meníngeos.

Examen físico segmentario:

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia hace 3 años al presentar dolor óseo,

tratada con aines, calcio y calcitriol.

Internamiento hace meses por

sintomatologia acidopeptica, se

realizo endoscopia sin cambios ni evidencia

de hemorragia.

PADECIMIENTO ACTUAL:

PADECIMIENTO ACTUAL:

Hace 6 meses

Dificultad para concentrarse, cambios en

la personalidad, depresion, epigastralgia,

letargo, nauseas sin llegar a la emesis,

esteñimiento, poliuria y polidipsia.

PADECIMIENTO ACTUAL:

3 días previos a su ingreso

Parestesias y debilidad muscular en miembros pelvicos. Exacerbacion de dolor oseo a nivel de

tobillos, muslos y caderas, por lo que acude a urgencias.

PADECIMIENTO ACTUAL:

PADECIMIENTO ACTUAL:

A su ingreso a urgencias

Con crisis hipercalcemica

caracterizado por Ca inicial 16, poliuria, y

deshidratacion.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

¿?Principales causas de hipercalcemia

Marcadores tumorales

AFP 1.38CA 125 3.05CA 19.9 19.58CEA 1.79

EKG

Datos analíticos basales y evolutivos Parametros analiticos

Ingreso 11-01-2016

Medicina interna 14-01-16

Actuales

Ca. Corregido mmol/L

16 12 8

P mg/dL 3.6 3 3.3PTH pg/mL 2473Creatinina 3.19 3.0 2.1Urea 81 100 56MDRD (ml/min/1.73 m2)

14.2 16.4 24.8

K 3.7 6 5.7Hb 9.7 8 9.7Globulinas 2.2 - -Albumina 3.9FA 372

Descalcificación de la pelvis sobretodo

acetábulo con fusión

yuxtaarticular.

Fibrosis intersticial

Cisuritis, elevación hemidiafragma

derecho, calcificaciones pulmonares, fibrosis

intersticial.

Sin evidencia de tumores pardos (osteó lisis

localizadas, provocadas por un cúmulo excesivo de osteoclastos), que a veces causan fracturas

patológicas. Se localizan en las

metáfisis de los huesos largos, calota y platillos

vertebrales.

Lesiones líticas confluyentes en el margen

interno de la región proximal de la tibia

Resorción subperióstica en

falanges que afecta sobre todo al borde

radial de las falanges medias del

segundo y tercer dedo de las manos

Cambios articulares degenerativos

graves, erosiones yuxtaarticulares y tendinitis cálcica.

Ecografía cervical

Glándula tiroidea de forma y tamaño normal por debajo del lóbulo derecho se observa imagen nodular , redondeada, de aspecto solido, heterogéneo, con áreas de necrosis en su interior, mide 3 cm de diámetro aproximado, probablemente en relación a paratiroides.

Idx: tumor de tiroides derecho.

Ecografía cervical

Ecografía cervical

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Ecografía cervical

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Gammagrama paratiroideo

Sugiere adenoma paratiroideo derecho, sin captacion anormal ectopica, persiste a los 120 min.

Adenoma paratiroideo superior derecho

J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12

Tomografia

Mala calidadTumor cervical paratraqueal, en la región

posterior del lóbulo derecho de la tiroides (cortes amplios).

Tratamiento

Se inicia sueroterapia, perfusión de furosemida y corticoides endovenosos, bifosfonatos.

En sesión conjunta con Cirugía Generalse decide manejo quirúrgico

Exploración quirúrgica del cuello para paratiroidectomia derecha.