KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH S.W.T atas segala limpahan rahmat dan

karuniannya,sehingga penulis dapat menyelesaikan lapoan kasus TB Ekstrapulmonal. Laporan

kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Karawang.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari

berbagai pihak,untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada yang terhormat dr. Nurhayati, Sp.P yang telah memberikan bimbingan kepada

penulis selama menjalani kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Dalam. Penulis juga

menghaturkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan

penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari masih banyaknya kekurangan akan pengetahuan dan pengalaman

penulis dalam penulisan laporan kasus ini,sehingga masih banyak terdapat kekurangan

didalamnya. Oleh karena itu,penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran yang diberikan

demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhirnya semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat

bagi banyak pihak dan setiap pembaca pada umumnya,amin.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Karawang, Februari 2014

Muhammad Fadli Amir

1

DAFTAR ISI

Kata pengantar…………………………………………………………………………… 1

Daftar isi………………………………………………………………………………….. 2

Bab 1 Laporan kasus…………………………………………………………………….. 3

1.1 Identitas……… …………………………………………………………….. 3

1.2 Riwayat penyakit…………………………………………………………… 3

1.3 Pemeriksaan fisik …………………………………………………………… 4

1.4 Pemeriksaan Penunjang …………………………………………………….. 7

1.5 Resume ……………………………………………………………………… 8

1.6 Diagnosis Kerja …………………………………………………………….. 9

1.7 Diagnosis Banding …………………………………………………………. 9

1.8 Pemeriksaan Tambahan ……………………………………………………. 9

1.9 Penatalaksanaan ……………………………………………………………. 9

1.10 Prognosis …………………………………………………………………. 9

1.11 Follow up ………………………………………………………………… 10

1.12 Analisis Kasus ……………………………………………………………. 11

Bab 2 Tinjauan Pustaka …………………………………………………………………… 14

2.1 Definisi Meningitis Tuberkulosis ……………………………………………... 14

2.2 Epidemiologi Meningitis Tuberkulosis …………………………………….. 14

2.3 Klasifikasi Meningits Tuberkulosa ………………………………………… 14

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Meningitis Tuberkulosis ….……………………….15

2.5 Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis ……………………………………….. 16

2.6 Manifestasi Klinik Meningitis Tuberkulosis ………………………………….. 17

2.7 Diagnosis Meningitis Tuberkulosis …..…………………………………… 19

2.8 Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis ……………………………………… 20

2.9 Komplikasi Meningitis Tuberkulosis ………………………………………. 24

2.10 Prognosis Meningitis Tuberkulosis ………..…………………………….. 24

Bab 3 Daftar pustaka………………………..…………………………………………. 25

2

BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS

A. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 572808

Nama pasien : Tn.J

Usia : 28 th

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Status : Sudah Menikah

Alamat : Dusun 11 Kalibuaya, Telagasari, Karawang

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 18 Januari 2015

DPJP : dr. Johni Sinaga, Sp. P

1.2 RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Anamnesis secara autoanamnesis pada pasien. Anamnesis dilakukan pada hari Senin, 19

Januari 2015 jam 8.00 (hari ke dua perawatan).

KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh nyeri kepala pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher

sejak ± 2 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN :

Demam dan batuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

3

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar

hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian

seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.

Pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan hanya diukur

dengan perabaan tangan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih-kekuningan.

Sebelumnya pasien mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering pegal-

pegal. Batuk darah, sesak nafas, mual, muntah penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal.

BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengaku sedang dalam

pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga, sinus, dan gigi disangkal.Riwayat

penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma disangkal pasien.

Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan

pasien, di keluarganya tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, asma, ataupun

alergi.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN SOSIAL

Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan

begadang hampir setiap malam. Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya.

Riwayat seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Saat di IGD (17/01/2015)

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

4

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda-tanda vital

o Nadi : 76 x/menit

o Pernapasan : 18 x/menit

o Suhu : 37,9 0C

o TD : 120/80 mmHg

Saat di Bangsal (19/01/2015)

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda vital

o Nadi : 72 x/menit

o Pernapasan : 20 x/menit

o Suhu : 37,5 0C

o TD : 100/60 mmHg

Status Generalis

Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam merata,

tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+), diameter pupil (3mm/3mm), strabismus

(-/-).

Telinga Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Fungsi pendengaran masih

baik.

Hidung Normonasi, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-/-), edema konka (-/-),

sekret (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)

Tenggorok Hiperemis (-), T2/T2, trakea di tengah.

Gigi dan Mulut Bibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah normal,

gigi geligi normal dan tidak ada karies.

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+1 cm.

5

Toraks Inspeksi: Dada terlihat simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada

terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak

terlihat.

Palpasi: Gerak pernafasan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. Vocal

Fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri. Iktus kordis tidak teraba.

Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru – hati

didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.

Batas Jantung

Batas kanan : ICS 4 linea parasternal kanan

Batas kiri : ICS 4 linea midclavikula kiri

Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

Bunyi jantung S1, S2 reguler. Murmur (-). Gallop (-).

Abdomen Inspeksi : Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat

penonjolan massa ataupun adanya luka.

Auskultasi :BU (+) normal pada 4 kuadran.

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-),

defense muscular (-), nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign

(-), obturator sign (-).

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Punggung Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Tampak

gambar tattoo pada bagian kanan atas. Tidak ditemukan eflorosensi yang

bermakna.

Ekstremitas atas

dan bawah

Akral hangat (+), edema (-). Tidak ditemukan eflorosensi yang bermakna.

Kuku Sianosis (-). CRT< 3 detik.

6

Status Neurologis

Refleks fisiologis Bisep (+/+), trisep (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)

Refleks patologis Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gordon (-/-)

Tanda rangsang meningeal Kaku Kuduk (+), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig sign

(+/+), Lasegue sign (+/+)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (17/01/2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanLED 50 mm/jam 0-10 mm/jamHemoglobin 12 g/dL 13,0-18,0 g/dLEritrosit 4,78 x106/uL 4,50-6,50 x106/uLLeukosit 16,82 x103/uL 3,80-10,60 x103/uLTrombosit 439 x103/uL 150-440 x103/uLHematokrit 35,4% 40,0-52,0%Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dL <140 mg/dLUreum 22,5 mg/dL 15,0-50,0 mg/dLCreatinin 0,62 mg/dL 0,60-1,10 mg/dL

Rontgen Thorax

7

Foto: Thorax AP

Deskripsi:

- CTR < 50%

- Jantung kesan normal, Aorta baik

- Tampak fibroinfiltrat pada kedua lapangan paru

- Sinus kostofrenikus kanan-kiri tajam

- Tulang-tulang dan jaringan lunak, dinding dada baik

Kesan: suspect TB paru tipe milier

1.5 RESUME

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar

hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian

seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.Pasien juga mengeluh

demam, batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien mengaku sering

berkeringat terutama pada malam hari, dan sering merasa pegal-pegal. Batuk berdarah, sesak

nafas, mual, muntah, penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAB dan BAK tidak

terdapat keluhan.

Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga,

sinus, dan gigi disangkal.Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes

mellitus, asma disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga

dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama

seperti pasien.

Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan

begadang hampir setiap malam. Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya.

Riwayat seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan febris; KGB yang tidak membesar; gerak nafas yang

simetris, vocal fremitus sama kuat, suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing;

bunyi jantung I II regular, tidak terdapat murmur dan S3 gallop; tanda ramgsang meningeal

8

didapatkan Kaku Kuduk, Kernig sign, Lasegue sign; refleks fisiologis positif, refleks patologis

negative.

1.6 DIAGNOSIS KERJA

TB paru duplex tipe milier

Suspect meningitis et causa tuberculosis

1.7 DIAGNOSIS BANDING:

Alveolitis

Bronchiolitis

Suspect meningitis et causa viral

Suspect meningitis et causa bakteri atipikal

1.8 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Sputum BTA (sewaktu, pagi, sewaktu)

Kultur mikroorganisme

Pungsi lumbal LCS

CT-Scan

1.9 PENATALAKSANAAN

IVFD KAEN 3A 20 tpm + Novalgin 1 amp drip

Cefrizoxime 2x1gr inj

Dexamethasone 2x2 amp inj

Bisolvon 3x1amp inj

Omeprazole 1x1amp inj

Curcuma 3x1 tab

ATP Dankos 2x1 tab

Rifampicin 450mg 1x1 mg tab

Pirazinamide 500mg 1x3 tab

Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab

1.10 PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

1.11 FOLLOW UP

9

Follow up tanggal 20 Januari 2015

Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tusuk (+), demam (+), batuk (↓), sesak (-), mual (-),

muntah (-), BAB dan BAK lancar.

Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg S: 38,3 C N: 72x/m RR: 20x/m

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar;

Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)

Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang

meningeal kaku kuduk (+), Laseq (+/+), Kerniq (+/+).

Assessment TB paru duplex tipe milier

Suspect meningitis et causa tuberculosis

Planning KAEN 3A 20 tpm

Cefrizoxime 2x1gr inj

Dexamethasone 2x2 amp inj

Bisolvon 3x1amp inj

Omeprazole 1x1amp inj

Curcuma 3x1 tab

ATP Dankos 2x1 tab

Rifampicin 450mg 1x1 mg tab

Pirazinamide 500mg 1x3 tab

Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab

Follow up tanggal 21 Januari 2015

10

Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tususk (↓),demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (-),

muntah (-), BAB dan BAK lancar.

Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg S: 36,3 C N: 72x/m RR: 20x/m

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar; Kaku Kuduk (+)

Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)

Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang

meningeal kaku kuduk (+), Laseq (+/+), Kerniq (+/+).

Assessment TB paru duplex tipe milier

Suspect meningitis et causa tuberculosis

Planning Rawat jalan kontrol tanggal 28 januari 2015

Dexamethasone 3x2 tab

Omeprazole 20mg 1x1 tab

Curcuma 3x1 tab

Rifampicin 450mg 1x1 mg tab

Pirazinamide 500mg 1x3 tab

Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab

1.12 ANALISIS KASUS

Pada pasien didapatkan manifestasi klinis nyeri kepala pada bagian belakang menjalar

hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan awalnya sebelah kemudian seluruh

kepala, dan dirasakan semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,

apabila terasa pusing, kepala pasien terasa memberat dan terasa panas. Pasien juga mengeluh

demam, demam dirasakan terus-menerus namun pasien mengaku tidak tahu suhu tepatnya karena

tidak pernah diukur. Nyeri kepala disertai dengan demam, memiliki banyak kemungkinan

diantaranya meningitis, encephalitis, gejala prodormal demam tifoid, gingivitis, sinusitis dll.

11

Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien

mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering merasa pegal-pegal. Gejala

tersebut merupakan gejala infeksi paru, diantaranya TB paru, pneumonia, alveolitis. Batuk

berdarah, sesak nafas, mual, muntah, penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAB dan

BAK tidak terdapat keluhan.

Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga,

sinus, dan gigi disangkal.Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes

mellitus, asma disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga

dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama

seperti pasien. Berdasarkan hal tersebut, kemungkinan nyeri kepala yg disertai demam bisa

disebabkan karena meningitis TB, dimana pada kasus ini pasien memiliki penyakit TB paru.

Dimana banyak ditemukan meningitis yang dikarenakan TB paru. Pasien memiliki kebiasaan

merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan begadang hampir setiap malam.

Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya. Riwayat seks berganti-ganti

pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan febris; KGB yang tidak membesar; gerak nafas yang

simetris, vocal fremitus sama kuat, suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing;

bunyi jantung I II regular, tidak terdapat murmur dan S3 gallop; tanda ramgsang meningeal

didapatkan Kaku Kuduk, Kernig sign, Lasegue sign; refleks fisiologis positif, refleks patologis

negative. Pada pemeriksaan diatas terdapat kaku kuduk yang positif, semakin menguat

kecurigaan terhadap meningitis.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan LED dan leukosistosis, dimana

memiliki kecurigaan terhadap penyakit infeksi yang kronis. Dan dari hasi ekspertise rontgen

didaptkan gambaran TB paru milier dupleks, namun untuk memastiakannya dibutuhkan

pemeriksaan penunjang tambahan diantaranya pemeriksan sputum BTA, pungsi lumbal untuk

mengambil LCS, kultur microorganism dari LCS dan sputum untuk mengetauhui virus atau

bakteri penyebab; disertai uji resistensi terhadap antibiotic yang sensitive terhadap

microorganism yang didapatkan dari pemeriksaan.

12

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

13

2.1 Definisi Meningitis Tuberkulosa

Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput

otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat

disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit.

Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu

Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.1

Meningitis tuberkulosa adalah radang pada selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis

primer. Secara histologis meningitis tuberkulosa merupakan meningoensefalitis (tuberkulosa)

dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf.

2.2 Epidemiologi Meningitis Tuberkulosa

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas

penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB

primer yang tidak diobati.2,3,4 CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2%

dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya

bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik

yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah

malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes

melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan

dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan

dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.5

2.3 Klasifikasi Meningits Tuberkulosa

Meningitis tuberkulosa terbagi menjadi empat jenis menurut klasifikasi patologi yaitu

sebagai berikut :

Tuberkulosis Milier yang menyebar

Jenis ini merupakan komplikasi dari TB Milier dimana infeksi primer dari paru – paru

menyebar langsung ke selaput otak secara hematogen. Keadaan ini terutama terjadi pada anak

14

dan jarang ditemukan pada dewasa. Pada selaput otak ditemukan adanya tuberkel- tuberkel yang

kemudian pecah dan terjadi peradangan difus dalam ruang subarachnoid. Tuberkel ini juga

terdapat pada dinding pembuluh darah kecil di hemisfer otak bagian cekung dan dasar otak.

Bercak – bercak perkejuan fokal

Ditemukan adanya bercak – bercak pada sulkus dan terdiri dari perkijuan yang dikelilingi

oleh sel – sel raksasa dan epitel. Dari sini terjadi penyebaran ke dalam selaput otak. Kadang –

kadang juga terdapat bercak – bercak perkijuan yang besar pada selaput otak sehingga

menyebabkan peradangan yang luas.

Peradangan akut meningitis perkijuan

Jenis ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Pada jenis ini terjadi invasi langsung

pada selpaut otak dari fokus – fokus tuberkulosis primer sehingga terbentuk tuberkel baru pada

selaput otak dan jaringan otak. Meningitis timbul karena tuberkel tersebut pecah sehingga terjadi

penyebaran kuman ke ruang subarachnoid dan ventrikulus.

Meningitis proliferatif

Perubahan proliferatif dapat terjadi pada pembuluh darah selaput otak yang mengalami

peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. Akibat penyempitan lumen vaskuler tersebut

maka dapat terjadi infark otak.

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Meningitis Tuberkulosis

Meningitis tuberkulosa tersering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis jenis hominis

dan jarang oleh jenis bovinum atau aves. Penyakit ini sering ditemukan pada penduduk dengan

kondisi sosio – ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang mencukupi kebutuhan sehari –

hari, perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal berdesakan,

malnutrisi, higiene yang buruk, kurang atau tidak mendapatkan imunisasi, dan lain sebagainya.

2.5 Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis

Meningitis TB merupakan kejadian sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak.

Fokus primer biasanya ditemukan pada paru tapi juga dapat terjadi pada kelenjar getah bening,

15

tulang, sinus, traktus gastrointestinal, ginjal, dan lain – lain. Meningitis TB ini merupakan bagian

dari komplikasi akibat penyebaran TB paru.6

Meningitis TB terjadi bukan sebagai akibat dari peradangan langsung pada selaput otak oleh

karena penyebaran hematogen, melainkan akibat pembentukan tuberkel – tuberkel kecil.

Tuberkel ini dapat ditemui pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang, ataupun

tulang. Tuberkel tersebut kemudian melunak dan pecah, selanjutnya akan masuk ke ruang

subarachnoid dan ventrikulus sehingga terjadi peradangan difus. Secara mikroskopik tuberkel ini

tidak dapat dibedakan dengan tuberkel di bagian lain dari kulit dimana terdapat perkijuan sentral

dan dikelilingi oleh sel raksasa, limfosit, sel plasma, dan dibungkus oleh jaringan ikat sebagai

penutup.

Penyebaran juga dapat terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan

sekitar di dekat selaput otak, seperti proses di nasofaring, pneumonia, bronkopneumonia,

endokarditis, otitis media, trombosis sinus kavernosus, atau spondilitis. Penyebaran kuman

dalam ruang subarachnoid akan menyebabkan reaksi radang pada piamater dan arachnoid, CSS,

ruang subarachnoid, dan ventrikulus. Akibatnya akan terbentuk eksudat kental, serofibrinosa,

dan gelatinosa oleh kuman dan toksin yang mengandung sel mononuklear, limfosit, sel plasma,

makrofag, sel raksasa, dan fibroblas.7 Eksudat ini tidak hanya terkumpul pada ruang

subarachnoid saja tapi juga berkumpul di dasar tengkorak. Eksudat ini juga dapat menyebar

melalui pembuluh darah piamater dan menyerang jaringan otak di bawahnya, menyumbat

akuaduktus Sylvii, foramen magendi, formane luschka sehingga terjadi hidrosefalus, edema

papil, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kelainan juga akan terjadi pada pembuluh darah

yang berjalan dalam ruang subarachnoid yang berupa kongesti, peradangan, dan penyumbatan

sehingga selain arteritis dan flebitis juga dapat menyebabkan infark otak terutama pada bagian

korteks, medula oblongata, dan ganglia basalis.

Kompleks Erosi TB tulang

Primer Bronkus (dalam 3 tahun)

(sebagian besar TB Ginjal

16

Sembuh sendiri) Pleural Meningitis (setelah 5 tahun)

Effusion TB Milier

Infeksi (dalam 12 bulan)

HIPERSENSITIFITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

1-2 minggu 1 tahun

2.6 Manifestasi Klinik Meningitis Tuberkulosis

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang

bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang

ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa

minggu.5

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan

punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot

ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala

tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda Kernig’s dan

Brudzinsky positif.8,9

17

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang

menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek,

mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan

kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.8,10

Gejala meningitis meliputi :8

Gejala infeksi akut

Panas

Nafsu makan tidak ada

Lesu

Gejala kenaikan tekanan intracranial

Kesadaran menurun

Kejang-kejang

Gejala rangsangan meningeal

kaku kuduk

Kernig

Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2

Stadium I : Stadium awal

Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam,

anoreksia

18

Stadium II : Intermediate

Gejala menjadi lebih jelas

Mengantuk, kejang,

Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,

gerakan involunter

Hidrosefalus, papil edema

Stadium III : Advanced

Penurunan kesadaran

Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

2.7 Diagnosis Meningitis Tuberkulosis

Anamnesis

Adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran, adanya riwayat kontak dengan penderita

TB, adanya gambaran klinis yang sesuai dengan stadium meningitis TB.

Pemeriksaan Fisik

Hasil dari pemeriksaan fisik tergantung pada stadium penyakit. Kaku kuduk biasanya tidak

ditemukan pada anak berusia kurang dari dua tahun.

Uji Tuberkulin

Uji tuberkulin biasanya dilakukan pada bayi dan anak kecil untuk screening tuberkulosis.

Pemeriksaan Laboratorium

- Darah : biasa ditemukan anemia ringan dan peningkatan laju endap darah.

- CSS dengan cara pungsi lumbal : secara makroskopik akan terlihat jernih dan kadang

sedikit keruh atau ground glass appearance (apabila CSS didiamkan akan terjadi pengendapan

fibrin yang halus seperti sarang laba- laba), jumlah sel antara 10 – 500/ml dan kebanyakan

limfosit, kadar glukosa rendah antara 20 – 40mg%, dan kadar clorida dibawah 600mg%.

Pemeriksaan Radiologi

- Foto toraks : adanya gambaran tuberkulosis.

- EEG : ditemukan adanya kelainan yan difus atau fokal.

19

- CT Scan Kepala dan MRI : awalnya normal pada stadium awal, kemudian akan ditemukan

enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda

edema otak atau iskemia fokal dini, dapat juga ditemukan tuberkuloma di korteks serebri

atau talamus.

2.8 Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi gangguan cairan dan

elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila

ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.

Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:

Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid,

rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol.Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti

tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.

Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis yang digunakan pada

terapi meningitis tuberkulosis:

Isoniazid

Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan

ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor

cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction

yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15

mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian.

Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk

sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat

dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat

dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta.

Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer.

Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan

frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis

perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg

piridoksin setiap 100 mg isoniazid.

20

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua

jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1

jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan

dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari

dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis

rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari.

Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor

cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada

keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek

samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata

menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah,

hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150

mg, 300 mg, dan 450 mg.

Pirazinamid

Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan

cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel

dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg /

kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai

dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik

diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat

banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan

hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg .

Streptomisin

21

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada

keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat

ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya

penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug

resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg /

kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg / ml dalam waktu 1-2 jam.

Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati

selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan

cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika

terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis

berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu

keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan

pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam

menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu

30% bayi akan menderita tuli berat .

Etambutol

Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman,

obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah

15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum

puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500

mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral

dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga

pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan

buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum

dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian

etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika

pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang

terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya

pada anak dengan dosis15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan

22

TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak

dapat digunakan .

Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total Regimen : RHZE / RHZS

Nama Obat DOSISINH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari

+ piridoksin 50 mg/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak10-20 mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason

untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan.

Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial

dan mengobati edema otak

Steroid diberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi

Mencegah komplikasi infeksi

Menurunkan edema serebri

Mencegah perlekatan

Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Steroid :

Kesadaran menurun

Defisit neurologist fokal

Dosis steroid :

23

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu

selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. Prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari

selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama

4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.

2.9 Komplikasi Meningitis Tuberkulosis

Komplikasi yang menonjol dari meningitis tuberkulosa adalah gejala sisa neurologis

(sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori

ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan

ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Gangguan intelektual terjadi pada 2/3 pasien yang hidup.

2.10 Prognosis Meningitis Tuberkulosis

Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal

mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya.

Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau

mental atau meninggal tergantung : 6

o umur penderita.

o Jenis kuman penyebab

o Berat ringan infeksi

o Lama sakit sebelum mendapat pengobatan

o Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan

o Adanya dan penanganan penyakit.

24

BAB 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Backgroud to desease. Last updated 2006. Available from

http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php

2. Neurology and Neurosurgery Illustrated

3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available from

http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf

4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview ----

5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis

tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf

6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current

Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08,

p421-23.

7. Meningitis.Availablefromhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf

8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available from

http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit

9. Miller RD. lumbal puncture,5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000

10. Mulroy MF. Lumbal puncture, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brownand

Company. B oston 1996

25