PowerPoint Presentation

Apendisitis

Atikasjah Riza Wibawa 03010046

Ayu Nabila K. Pradana 03010046

Identitas Pasien

Nama: Tn. MR

Umur: 17 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Pelajar

Status: Belum menikah

Agama: Islam

Alamat: Kp. Bojong Rangkong Cakung RT 07 RW 02, Jakarta Timur

No RM: 03497179

Tanggal masuk: 9 April 2015

Tanggal pemeriksaan: 10 April 2015

Tanggal operasi: 10 April 2015

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri perut

OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk. Pada awalnya terasa pegal-pegal lalu semakin sakit. OS juga mengeluh sakit bila jalan, demam, mual, muntah + 3x. OS menyangkal adanya nyeri di ulu hati dan sekitar umbilikus sebelum mengeluh sakit di perut kanan bawah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

5

Riwayat Keluarga

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah mengobati keluhannya tersebut dengan obat apapun

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal seperti ini

Pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat HT (-) DM(-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 84x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,70C

6

Pemeriksaan Fisik

KEPALA

Bentuk: Normocephaly

Rambut: Lebat, hitam, tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris

Kulit: Kecoklatan, terasa hangat.

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, sekret -/-. Exophthalmos -/-, pergerakan simetris.

7

Pemeriksaan Fisik

Hidung: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut

Mukosa: Lembab

Lidah: Merah muda, hygiene baik

Gigi: Lengkap

Gusi: Merah muda

Tenggorokan

Tonsil: T1-T1 tenang

Faring: Hiperemis (-)

8

Pemeriksaan Fisik

LEHER

Inspeksi: Trakea terletak di tengah. Leher simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Palpasi: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Perkusi: Tidak dilakukan.

Auskultasi: Tidak dilakukan

9

Pemeriksaan Fisik

THORAX

Paru

Inspeksi: Gerak pernapasan simetris

Palpasi: Vocal fremitus simetris sama kuat

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: SNV +/+, Rh-/-, wh-/-

10

Pemeriksaan Fisik

THORAX

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis teraba pada garis midklavikularis sinistra intercostal V

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1S2 murni, murmur (-), gallop (-).

11

Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN

Inspeksi: Datar, pergerakan simetris.

Palpasi: Supel, Nyeri tekan perut kanan bawah (+), rovsing (+), blumberg (+)

Perkusi: Timpani.

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

ANUS/GENITALIA

Tidak dilakukan pemeriksaan.

EKSTREMITAS

Tremor (-), deformitas, akral hangat, edema (-), capilarry refill < 2 detik.

Obturator sign (+), psoas sign (+)

12

Pemeriksaan Laboratorium

NamaHasilNilai normalLekosit16,8 ribu/uL 5 - 10 ribu/uLHemoglobin16,2 g/dL13,5 17,5 g/dLHematokrit 46%37 - 47 %Trombosit 248 ribu/uL150 - 400 ribu/uLB/E/N/L/M0,1/0,2/81,6/9,5/8,6 %0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 %PT18,4 detik12 - 18 detikAPTT32,1 detik20 - 40 detik

Pemeriksaan Penunjang

Foto Thoraks : Normal

Resume

Seorang laki-laki berumur 17 tahun datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk. Awalnya terasa pegal-pegal lalu semakin sakit. OS juga mengeluh sakit bila jalan, demam, mual, muntah.

Pemeriksaan fisik ditemukan:

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 84x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,70C

Resume

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, status generalis dalam batas normal.

Pada pemeriksaan abdomen: nyeri tekan perut kanan bawah, rovsing (+), blumberg (+), bising usus (+).

Pemeriksaan tambahan: obturator sign (+), psoas sign (+).

Pemeriksaan lab: leukositosis, eusinopenia, neutrofilia, limfositopenia, monofilia

Diagnosis

Diagnosis Kerja : appendisitis akut dengan perforasi

Diagnosis Banding : gastroenteritis akut

Penatalaksanaan

Operatif :

Laparotomi eksplorasi + appendektomi

Terapi post operatif:

ketorolac 2x1

metronidazol 3x1

Ceftriaxon 2x1

Tinjauan pustaka

Anatomi

Berbentuk seperti tabung dengan panjang pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata panjang 6-9 cm.

Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.

Appendiks terletak di kuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum).

Dari topografi anatomi, letak appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.

Pada 65% kasus, terletak intraperitoneal, pada kasus selebihnya terletak retroperitoneal.

pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu.

Persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus

19

Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus. Persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X.

20

Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan.

3. Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontoriun sacri

7. Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya retroperitoneal.

Antecaecal: appendiks berada di depan caecum.

Paracaecal: appendiks terletak horizontal di belakang caecum.

4. Pelvic descenden: appendiks menggantung ke arah pelvis minor

7. Retrocaecal: intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke atas ke belakang caecum.(6)

21

Dari topografi anatomi, letak appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS (spina iliaca anterior superior) kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.

22

Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL per hari.

Lendir ini akan masuk ke dalam lumen dan mengalir ke dalam sekum

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun dalam pembuatan antibodi.

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA.

Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan dalam patofisiologi apendisitis

Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh

23

Definisi

Appendicitis adalah peradangan dari appendix vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.

Etiologi

Obstruksi lumen appendix yang bisa diakibatkan oleh berbagai macam hal, seperti:

Fekalit

Hiperplasia limfoid

Benda asing

Parasit

Striktur akibat fibrosis dari peradangan sebelumnya

Parasit seperti cacing askaris, e. histolitica

25

Patofisiologi

Obstruksi Lumen

edema

Distensi lumen dan peningkatan tekanan intralumen

Apendisitis akut fokal

Obstruksi vena, pertumbuhan bakteri, peradangan

Apendisitis supuratif akut

Aliran arteri terganggu

Apendisitis gangrenosa

pecah

Apendisitis perforasi

Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendisitis, khususnya pada anak-anak.

Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain.

Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendisitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik.

26

Gejala Klinis

Gejala*Frekuensi (%)Nyeri perut100Anorexia100Mual90Muntah75Nyeri berpindah50Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)50*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C.

Inspeksi

Penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut.

Palpasi

Palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blomberg sign) pada titik Mcburney. Tanda iritasi peritoneum ditandai dengan adanya defense muskular. Bila didapatkan nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi kuadran kiri bawah maka rovsing sign (+)

Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

29

Blumbergs sign = nyeri lepas di kuadran kanan bawah saat tekanan di kuadran kiri bawah dilepas

30

Pemeriksaan Fisik

Auskultasi

Peristaltik usus bisa normal atau menurun.

Pemeriksaan colok dubur

Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12.

Psoas sign

Obturator sign

Dunphys sign

Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

31

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan Radiologi

USG

Barium enema

CT Scan

Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.

USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

Barium enema

Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis khronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit.

Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat.

34

Alvarado Score

Gejala dan tanda: Score

Nyeri berpindah1

Anoreksia1

Mual-muntah1

Nyeri fossa iliaka kanan2

Nyeri lepas1

Peningkatan suhu > 37,30C1

Jumlah leukosit > 10x103/L2

Jumlah neutrofil > 75%1

__________________________________________________

Total score:10

Keterangan Alavarado score:

Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point

Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

1 4dipertimbangkan appendicitis akut

5 6possible appendicitis tidak perlu operasi

7 9appendicitis akut perlu pembedahan

Penanganan berdasarkan skor Alvarado:

1 4: observasi

5 6 : antibiotic

7 10: operasi dini

35

Diagnosis Banding

Gastroenteritis

Limfadenitis mesenterica

Ileitis akut

Peradangan pelvis

Kehamilan ektopik

Diverticulitis

Batu ureter atau batu ginjal

Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.

Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual-muntah.

Ileitis akut

Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak jarang anorexia, mual, muntah. Jika ditemukan pada laparotomi, appendiktomi insidental diindikasikan utntuk menghilangkan gejala yang membingungkan.

DHF

Pada penyakit ini pemeriksaan darah terdapat trombositopeni, leukopeni, rumple leed (+), hematokrit meningkat.

Peradangan pelvis

Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnecitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak sexual. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.

Kehamilan ektopik

Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vagina didapatkan nyeri dan penonjolan di cavum Douglas, dan pada kuldosentesis akan didapatkan darah.

Diverticulitis

Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis.

Batu ureter atau batu ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

36

Komplikasi

1. Appendicular infiltrat:

2. Appendicular abscess:

3. Perforasi

4. Peritonitis

5. Syok septik

6. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar

7. Gangguan peristaltik

8. Ileus

1. Appendicular infiltrat:Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar.

2. Appendicular abscess:Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar.

4. Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen ke dalam rongga abdomen, biasanya diakibatkan dan peradangan, iskemia, trauma atau perforasi peritoneal diawali terkontaminasi material. Awalnya material masuk ke dalam rongga abdomen adalah steril (kecuali pada kasus peritoneal dialisis) tetapi dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri. Akibatnya timbul edem jaringan dan pertambahan eksudat. Cairan dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan bertambahnya sejumlah protein, sel-sel darah putih, sel-sel yang rusak dan darah. Respon yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotil tetapi segera dikuti oleh ileus paralitik dengan penimbunan udara dan cairan di dalam usus besar.

37

Tatalaksana

Untuk pasien yang dicurigai Appendisitis :

Puasakan

Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala

Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.

Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi.

Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy

Perawatan appendisitis tanpa operasi

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

Tatalaksana

Teknik operasi Appendectomy

A. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit: Horizontal/Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

a. Pararectal/ Paramedian

Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia cicatricalis.

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

Tatalaksana

Teknik operasi Appendectomy

B. Laparoscopic Appendectomy

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

Komplikasi Post Operasi

1.Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis.

2.Hernia cicatricalis.

3.Ileus

4.Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 2427 jam setelah Appendectomy, kadangkadang setelah 1014 hari. Sumbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke dalam vena di gaster/ duodenum.

Terima Kasih