Cas clinique #4

Cas clinique #4: CAT devant une hépatite aigue

• Dr Karine Lacombe, • INSERM UMR-S1136, IPLESP • SMIT St Antoine, AP-HP • Université Pierre et Marie Curie, Paris VI

DESC Pathologie infectieuse et tropicales Séminaire 4 - Thématique 14: « Hépatites Virales »

Liver Disease in HIV-infected Patients? Multifactorial!

Opportunistic diseases

Alcohol abuse/IVDU

Co-morbidity treatment

Immune reconstitution

Hepatitis viruses

HIV treatment NNRTIs, PIs, NRTIs, INSTIs Entry inhibitors

Pre-existing diseases

Fatty Liver Disease

Sulkowski M. et al. Ann Intern Med. 2003;138:197-207 Guaraldi G et al Clin Infect Dis 2008 47(2): 250-257 Greub G et al. Lancet 2000;356:1800-1805

HIV

Mme GO. E, 54 ans

• Infection VIH depuis 15 ans, avec problème récurrent d’observance (Sida sur toxoplasmose)

• Comorbidités associées: diabète type II et HTA plus ou moins contrôlés, ancien alcoolisme sevré

• En rupture thérapeutique entre décembre 2013 et octobre 2014 (CD4: 13/mm3, ARN-VIH: 256 000 copies/mL)

• Reprise d’un traitement ARV par ATZ/r + ABC/3TC

• Janvier 2015, apparition d’une hypertransaminasémie à 5N

• Adressée au SMIT St Antoine en septembre 2015 pour bilan d’hypertransaminasémie persistante depuis 8 mois

Bilan complémentaire • ALAT: 125, ASAT: 152, cholestase non ictérique à 1,5N • CD4: 210/mm3; ARN-VIH < 20 copies/mL • Hémoglobine glyquée: 8,5% • IgG VHA + / IgM VHA -, VHB : profil Ac antiHBc isolé, Ac-VHC et

herpesvirus négatifs, bilan hépatite auto-immune négatif, Pas de maladie de Wilson, α1 antitrypsine normale

• sérologie VHE négative • Fibroscan : 29kPa • Échographie : foie de taille normale, voies biliaires fines, parenchyme

non dysmorphique, pas de signe d’HTP

• Examens complémentaires: – ADN-VHB < 12UI/mL – ARN-VHE dans le sang: 780 000 copies/mL!

Au total: hépatite E active…

• Aigue ou chronique ?

Reprise des sera depuis septembre 2014, soit 6 mois avant l’apparition de la cytolyse: ARN-VHE positif dans chaque prélèvement

• Cirrhose d’origine virale ou NASH/alcool/toxicité ?

Pour y répondre: PBH

pas de stéatose mais n’excluant pas la stéato-héatite car disparait au stade de cirrhose

Coloration rouge sirius:

cirrhose nodulaire

Infiltrat inflammatoire de type lympho-plasmocytaire modéré

NASH ou OH? Pas de stéatose ni ballonisation ni corps de Mallory Hépatotoxicité aigue ? Pas d’infiltrat éosinophile ni nécrose hépatocytaire HNR? Pas d’anomalie vasculaire

Au total: hépatite E chronique sur cirrhose d’origine indéterminée

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CV

vIH

(lo

g)

ASAT ALAT Bilirubine totale CD4 (/mm^3) CV VIH (log)

Début ARV Début ribavirine

Étiologie de l’augmentation des transas après intro des ARV ? IRIS VHE ??

Étiologies à discuter de l’hyeprtransaminasémie

Réactivation VHB

• Pourquoi ? – Ac antiHBc isolé = hépatite B occulte

– Lamivudine = NUC faible barrière génétique

– Restauration immune sous ARV / corollaire = hépatite B de réactivation immune

• Diagnostic: – Compléter la sérologie

– ADN-VHB

– Toujours rechercher également le Delta

Co-infection VHB-VHD

• Penser à demander une sérologie Delta quand Ag HBs positif, si Ac antiVHD+, ARN-VHD

• Chez patients Ac antiHBc isolés / hépatite B occulte, description de cas d’hépatite D chronique, surtout si immunodépression

• Taux de clairance virale spontanée – élevée si contamination VHB-VHD (coinfection), mais

taux de décès élevé (hépatite fulminante) – Très faible si contamination VHD chez patient VHB+

chronique, pas d’hépatite fulminante mais évolution rapidement défavorable de la fibrose hépatique

NASH

• Présence d’un syndrome métabolique (tour de taille, diabète, surpoids, dyslipidémie, HTA) entraînant une stéato-hépatite non alcoolique

1 Kleiner, et al. Hepatology 2005

Ballonnisation des hépatocytes

Hépatoxicité des ARV Liver damage

Biliary abnormalities Abdominal US Liver CT scan

MRI bd

Auto-immune disease anti-mitochondrial Ab

Anti-LKM1 Anti-smooth muscle

Genetic and metabolic etiologies ferritin

Ceruloplasmin Α1 anti-trypsin

Viral hepatitis HAV IgM HBs Ag

HCV-RNA HEV-RNA

Alcohol Recreatives drugs

Heart disease

Vascular disease

Possible drug-related hepatotoxicity

Mechanisms of DILI associated to ARVs

hypersensitivity Mitochondrial Toxicity

Inbalance between Glucose / lipids metabolism

Direct oxydative stress

IRIS*

NRTI ABC All (LAM-AZT-DDI-D4T++)

AZT-DDI-D4T +++

DDI all

NNRTI All (NVP++) - All EFV-NVP all

PI F-APV, DRV - All Boost RTV+++

RTV, TPV all

Anti-CCR5 MRV - all

AIs - - all

Nunez M. Hepatology 2010

* Mostly seen in hepatitis coinfected patients

Treatment continuation

ALT

1 ULN

5 ULN

Treatment

3. Fulminant Hepatitis

1. Adaptative profile

2. Chronic liver disease

Natural history of DILI

Hy’s law: ALT>3ULN + Bil>2ULN =

10-50% mortality

Treatment discontinuation

ALAT

1 ULN

10 ULN

Treatment

Few weeks