cas clinique 1 hépatite virale b chronique smmad 2013 final copie
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Cas clinique 1: HVB
Site web: www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
Patient en échec du TRT par INF
• Mr AA, âge 44 ans.
• Suivi depuis 2011 pour HVB chronique Hbe négatif
• A2F2 à la PBH
• Pas de co-infection VIH, VHC, VHD
• Non réponse à l’INF peg (pegasys 180 µg)
• AgHbe -, Ac Anti-Hbe+;
• ASAT: 2N; ALAT:2.5N
• ADN VHB: 5.6 log UI/ml (6.3 log copies /ml)
Quelle serait votre attitude?
• Traitement par la lamivudine?
• Traitement par l’adéfovir?
• Traitement par l’entecavir?
• Traitement par la telbivudine?
• Traitement par le tenofovir?
Choix d’un analogue nucléos (t)idique?
Barrière génétique Puissance antivirale
Disponibilité Coût
Lamivudine
Adefovir
Les analogues nucléos(t)idique disponibles au Maroc?
Entecavir
Telbivudine
Tenofovir
1400 DH /mois
2500DH /mois
5100DH /mois
1750DH /mois
Pas d’AMM Au Maroc
Éfficacité des analogues à 1 an du traitement de l’HVB chronique Hbe négatif:
LAM ADV ETV LdT TDF
63%
71%
90% 88%
93%
0
20
40
60
80
100
AD
N <
60
-80
UI/
ml (
%)
In Hepatol Inter 2012 EASL 2012
pas de comparaison face à face
ADV: adéfovir; LAM: Lamivudine; ETV: entécavir; LdT: telbivudine; TDF: Ténofovir
0% 0% 0%
6% 49% 67% 26%
0% 3% 11% 18%
70%
4% 10%
29%
0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%
3 ans 4 ans 2 ans 1 an 5 ans 6 ans
LAM
ETV
LdT
ADV
TDF
EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Hepatol Inter 2012 Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483. CCOHepatitis
Taux cumulatif de résistance aux analogues (Hbe -)
analogues
années
0% 0%
16%
pas de comparaison face à face
Étude GLOBE: le taux de résistance à la telbivudine à 2 ans (S104) est en rapport avec la persistance
d’une réplication virale à S24
<300 300-<3log 3log-4log >4log
ADN du VHB à S24 copies/ml
10
20
40
30
50
-
-
-
-
-
-
-
60
70
Tau
x d
e r
ésis
tan
ce (
%)
6%
Zuzem . J Hepatol 2009
22%
31%
70%
11 15
37
<300 300-<3log 3log-4log >4log ADN du VHB à S12 copies/ml
10
20
40
30
50
-
-
-
-
-
-
-
60
80
Taux de résistance (%) à 2 ans
91%
Zuzem . J Hepatol 2009
3%
La charge virale à S12 est prédictive de l’efficacité thérapeutique et du risque d’apparition de résistance à 2
ans sous telbivudine
59 73
83 91
ADN VHB indétectable à 2 ans
%
90 -
La charge virale à S12 < 200 UI/ml est un facteur prédictif de l’éfficacité de la telbivudine et du risque
d’emergence de virus mutants résistants à 3ans
• L’utilisation du cut-off HBV DNA < 200 UI/ml à S12 :
– HBV DNA indetectable à 3 ans : 79%,
– Aucune résistance virale à 3 ans
Wai-Kay Seto and al. Significance of HBV DNA levels at 12 weeks of telbivudine treatment and the 3 years treatment outcome. Journal of Hepatology 2011
Patient en échec du TRT par INF
• Mr AA, âge 44 ans.
• Suivi depuis 2011 pou HVB
• A2F2 à la PBH
• Pas de co-infection VIH, VHC, VHD
• TRT: pegasys 180 µg
• Non réponse à l’INF
• AgHbe -, Ac Anti-Hbe+;
• ASAT: 2N; ALAT:2.5N
• ADN VHB: 5.6 log UI/ml (6.3 log copies /ml)
Telbivudine ?
Quelles sont les chances de réponse complète sous telbivudine à S24 chez ce malade?
• 95%?
• 85%?
• 80%?
• 75%?
Étude GLOBE: les bons candidats à la telbivudine : Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
95% de réponse complète
ADN VHB<300 copies/mL
Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10 copies/ml
(n=91)
Zuzem . J Hepatol 2009
Semaine 24
Quel est le risque de résistance à 2 ans chez ces malades (selon l’étude GLOBE)?
• 2 %?
• 5%?
• 8%?
• 10%?
Étude GLOBE: les bons candidats à la telbivudine : Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
95% de réponse complète
ADN VHB<300 copies/mL
91% de négativité persistante
de la PCR
Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10 copies/ml
(n=91)
2% de résistance à 2 ans
Roadmap concept (feuille de route)
Zuzem . J Hepatol 2009
Semaine 24
Semaine 104 (2 ans)
Journal of Viral Hepatitis 2013
Extension de l’étude GLOBE
Efficacité de la telbivudine à la semaine 208 chez les patients AgHBe - , avec ADN VHB<7log et qui
ont eu un ADN VHB <300 copies/ml à la S24
ADN VHB < 300 copies/ml: 88%
Résistance: 3.89 %
ROADMAP CONCEPT
Journal of Viral Hepatitis 2013
S 208 (4ans)
Patient en échec du TRT par INF
• Mr AA, age 44 ans. • A2F2 à la PBH (04/2010). • Non réponse à l’INFpeg (pegasys) • AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; • ASAT: 2N; ALAT:2.5N • ADN VHB: 5.4 log UI/ml (6.1 log copies/ml) • Mis sous Télbivudine 600 mg/j. • S12: Tansaminases N et ADN <20UI/ml • S24: transa N et ADN <20UI/ml • S36: transa N ADN non détecté • S48: transa N ADN non détecté • S60 : transa N ADN non détecté
HVB chronique HBe négatif En échec du TRT par INF
ADN VHB < 7 log copies/ml
oui non
Telbivudine Entécavir/ténofovir
Évaluation de la réponse virologique primaire à S12
Évaluation de la réponse virologique à S24: facteur prédictif précoce d’éfficacité
ADN VHB < 300 copies/ml ADN VHB > 300 copies/ml
Continuer le TRT/telbivudine
Ajouter un nucléotidique Changer d’analogue (éntécavir/ténofovir)