Hépatite virale et grossesse

Dr Jean-Didier GrangéHôpital Tenon, Paris

Mode de transmission du VHC

PARENTERAL

• Toxicomanie IV

• Transfusion

• Nosocomial, tatouage, piercing…

• Materno-infantile

prévalence importante chez les sujets jeunes.

Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte

• Prévalence des Acs anti-VHC:

en France : 0,3 à 3,9 %en Afrique : 0,2 à 9,4 % (*)

Recherche d ’ARN par PCR positive chez 60 % des femmes Acs anti-VHC +.

1 % de femmes enceintes virémiques.

* Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7

Relation VHC - grossesse

• Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse

• Influence de la grossesse sur

l’infection à VHC

Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse

Pas de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C

• FCS/GEU :

6,7 % des femmes VHC+ vs 8,8 % des femmes VHC-

• Pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quel que soit le statut VHC de l’enfant.

• Accouchement normal

Influence de la grossesse sur l’hépatite C

0

100

200

300

0

1

2

3

4

5ALAT (UI/ml) ARN du VHC (Meq/ml)

Avant lagrossesse

Premiertrimestre

Secondtrimestre

Troisièmetrimestre

< 3 mois après la grossesse

GROSSESSE

Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:520-524

N

Transmission mère enfant du VHC

• Intra-utérine

• Périnatale

• Postnatale

Transmission mère-enfant du VHC Facteurs de transmission virologiques

1. La présence d’ARN du VHC chez la mère

> ARN toujours positif chez les mères qui contaminent leur enfant.

> Virémie : 9 études (n = 30 cas de transmission)

Niveau de virémie n

< 10 6 copies/ml 2

10 6 copies/ml 28

Transmission mère-enfant du VHC Co-infection de la mère par le VIH

Enfants Transmission

n n (%)

femmes VIH + 165 25 (11,4%)

femmes VIH - 80 3 (3,7 %)

Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:1121-1124

Évaluer les risques liés à :

Amniocentèse

Mode d’accouchement : césarienne, voie basse avec ou sans forceps

Épisiotomie

Allaitement maternel

Etude cas témoin des autres facteurs de risque de transmission mère-enfant

Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.

RESULTATS

Cas Témoins

Nombre enfants 52 113

Sexe (M/F) 28/24 56/57*

Age moyen mères(ans)

31,2 5,9 32,6 5,2*

* NS

BREAKDOWN OF THE MOTHERS BY AGE GROUPS: COMPARISON WITH THE DATA OF THE NATIONAL

STUDY IN 1995  

2,4 0

19

8,9

38,2

24,727,9

39,7

10,2

19,2

2,37,5

05

10

15202530

354045

< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 >=40

Study 1995 Our study

Etude cas témoin résultats (I)

• Pas de risque démontré lié à :

– la réalisation d ’une amniocentèse

– la pratique d ’une épisiotomie

– l’allaitement maternel

Rôle de l’allaitement

• ARN du VHC rarement mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 %)

• quantité plus faible dans le lait que le sérum

10 2 à 10 4 copies/mL

les C.C. européenne et américaine ont conclu à l’absence de risque accru de transmission par l’allaitement

Etude cas témoin - Résultats (II)

Oddsratio

IC 95 % 2* P*

Césarienne 1(référence)

Voie bassesans forceps

1,61 [0,61 ; 4,26] 0,924 0,336

Voie basseavec forceps

3,15 [1,06 ; 9,36] 4,273 0,038

* test de Wald

Circonstances de l’accouchement

• Augmentation du risque avec le prolongement du contact des 2 circulations :

– en cas de forceps

– en cas de problèmes hémorragiques

• Le type d’accouchement

– risque moindre après césarienne programmée (1) ?

(1) Gibb et al, Lancet 2000;356:904-907

Transmission mère enfant du VHC Revue de la littérature (77 études)Population Taux transmission

(SD)Virémiques 4,3 (0,3)

Coinfection VIH 19,4 (2,0)

Allaitement maternel (o/n) 3,7 / 3,9

Tox IV (o/n) 8,5 / 3,4

Yeung LTF et al. Hepatology 2001;34:223-9

Diagnostic de l’infection chez l’enfant

• Critères de contamination :

ARN + > 1 mois

des PCR + précoces peuvent devenir nég.

anti-VHC + > 18 mois

18151296300

20

40

60

80

100

Evolution sérologique des enfants nés de mères anti-VHC positives

Mois après la naissance

% d

'enf

ants

ant

i-V

HC

pos

itif

s

d'après Manzini et coll, Hepatology 1995; 21 : 328-332

Evolution de l ’infection chez l’enfant

• Asymptomatique ; ALAT = 1,4 0,9 N

• Virologique : 17 % de disparition spontanée

• Histologique (n = 80)

Fibrose n %Absente 22 27,5

Légère 44 55Moyenne 13 16,2Cirrhose 1 1,3

Bortolotti F et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:279-283.

Traitement de l ’hépatite C et grossesse (I)

• Pendant la grossesse : interféron et ribavirine contre-indiqués

• Avant la grossesse : indiqué si désir de grossesse ou de FIVRibavirine : nécessité de CO pd la grossesse et 4 (F) et 7 (H) mois après l’arrêt du traitement

Traitement de l ’hépatite C et grossesse (II)

• Après la grossesse :

- nombreux facteurs de bonne réponse à la thérapie combinée (sexe, âge, infect récente, génotype, histo).

- aggravation de l ’histologie hépatique décrite en l ’absence de traitement.

En conclusion (I)

Pendant la grossesse

- pas de surveillance particulière

- pas d ’indication à la césarienne de principe

* Pas d’effet démontré (1)

* morbidité et mortalité spécifiques *Taux de transmission faible

* infection « bénigne » chez l ’enfant(1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:515625.

Conclusion (II)

Après la grossesse

- Allaitement non contre-indiqué

- Dépistage par PCR > 1 mois ou sérologie > 18 mois

- Surveillance simple des enfants infectés

Proposer un traitement antiviral chez la mère

Hépatite virale B250 M de porteurs chroniques du virus de

l ’hépatite B

Endémie Zone géographique Porteurs chronique AgHBs +

Forte Afrique Noire 8-15 %Asie

Moyenne Maghreb, Europe de l ’Est 2-7%Amérique du Sud

Basse Europe de l ’Ouest 0,1-0,5 %Amérique du NordAustralie

100Hépatites aiguës B

0,1 %

Décès

10

hépatites chroniques

10-30 %

Cirrhose

70-90 %

Porteurs chroniques

1 Carcinome hépatocellulaire

90 %

Guérison

Hépatite virale B

Transmission

•Sexuelle homo et hétérosexuelle

•Sanguines (transfusion, toxicomanie)

•Materno-fœtale périnatale

•Transmission intra-familiale non sexuelle

Hépatite virale B

Dépistage anténatal du virus de l ’hépatite B

•Pourquoi?

Diminuer le risque de contamination péri-natale par la séro-vaccination

•Comment?

Recherche de l ’AgHBs chez la mère au 6ème mois de la grossesse depuis 02/1992

Symptomatic Infection

Chronic Infection

Age at Infection

Ch

ron

ic In

fect

ion

(%

)

Sym

pto

mat

ic In

fect

ion

(%

)

Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Childrenand Adults

0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection

Hépatite virale B

Age lors de la contamination

Fréquence de l’évolution vers la

chronicité Nouveau-nés 90 %

Enfants < 4 ans 25 % Adultes jeunes 1-6 %

Sujets âgés 60 %

Portage de l’Ag HBs et grossesse

• Prématurité plus fréquente (4,7 vs 1,2%)

• Diabète gestationnel (19 vs 11%)

• Hémorragie délivrance

• Apgar inférieur à 1 et 5 mn

Tse KY et al, J Hepatol. 2005;43:771-5

Facteurs de risque de transmission périnatale du virus de l ’hépatite B

•Facteurs en rapport avec le virus

•Charge virale (> 108 copies/ml)

•Facteurs en rapport avec la grossesse

•Prématurité

•Travail long et difficile

• Infection intra-utérine (rare, surtout hépatite aiguë B)

Hépatite B et allaitement

• L’allaitement n’est pas un facteur d ’échec de la séro-vaccination chez les enfants nés de mères AgHBs positif

•Séro-vaccination correctement réalisée : pas de contre-indication à l ’allaitement

Prévention de la transmission périnatale du VHB

• Quand?

Dans les premières heures qui suivent la naissance

• Comment?

• 200 UI d’immunoglobulines spécifiques du virus de l ’hépatite B (haut titre Ac antiHBs).

•Vaccination

0 1 6 mois

0 1 2 12 mois

• Contrôle de l ’efficacité? (10% transmission)•Ag HBs et AcHBs entre 12 et 18 mois

Traitement de l ’hépatite B et grossesse (I)

• Survenue d’une grossesse en cours de traitement: circonstance de + en + fréquente

• Arrêt du Tt à discuter avec hépatologue (LAM, ADV)• Risque de rebond brutal d’activité ++++• Pas d’effet tératogène ni sur fertilité• Létalité embryonnaire précoce chez lapine• « non recommandé 3  premiers mois G »• Allaitement contre-indiqué si traitement

Traitement de l ’hépatite B et grossesse (II)

Traitement n Transmission (%)

Poursuite LAM 12 0

Séro-vaccination 118 29

Transmission naturelle 10 100

LAM dernier mois G 8 12,5 (1/8)

Séro-vaccination seule 25 28 (7/25)

Hépatite E et grossesse

• Épidémique en Asie, Maghreb, Amérique Centrale. Sporadique en Europe.

• Séroprévalence en France : 0,9 %• Transmission féco-orale• Diagnostic : sérologie, PCR• Évolution spontanée vers la guérison• Gravité : 20 % de mortalité au 3ème

trimestre de la grossesse (14/22 décès dans une série récente indienne)

Age Type de vaccin

Vaccination

2 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B

3 mois Pentavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite,infections invasives à Haemophilus influenzae b

4 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B

16 à 18 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B

Nouveau calendrier vaccinal

Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France