capÍtulo 13 alteraciones vulvo-vaginales salud... · vaginal recidivante. las mejores posiciones...

C A P Í T U L O 1 3

ALTERACIONES VULVO-VAGINALES“Los males que no tienen fuerza para acabar con la vida,

no la han de tener para acabar con la paciencia”

Miguel de Cervantes

JOSÉ LUIS DOVAL CONDE

SUSANA BLANCO PÉREZ

INTRODUCCIÓN

La adolescente temprana acude a la consultapor síntomas que alarman más a sus padres(quienes la traen a la consulta) que a ella misma.Mientras que en la adolescencia media y tardía seobserva un aumento de demanda de la consultadesde la propia adolescente.

Exploración

Es importante tener en cuenta el “pudor”propio de esta edad a la hora del acercamientodiagnóstico. En este sentido aclarar que en loscasos de molestias vulvares o infecciones enadolescentes sin haber iniciado actividad sexualcoital, no es habitualmente necesaria lavaginoscopia, sólo está indicada la introduccióndel espéculo en caso de hemorragia o de flujovaginal recidivante.

Las mejores posiciones son las supinas, bienaceptadas, con piernas flexionadas sobre la propiacamilla o sobre los estribos.

Las maniobras manuales de tracción lateral delabios mayores, depresión de perineo y tracción en“tienda” permiten la observación de la vulva,morfología himeneal e incluso del tercio inferior

Sólo espéculo en caso dehemorragia o leucorrearecidivante

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de la vagina.

CAMBIOS ANATÓMICOS

Con la pubarquia los labios mayores y menorescomienzan a engrosarse, aparece vello en loslabios mayores y pigmentación en los menores,desarrollo clasificado por Tanner en 5 estadios.

Se produce un aumento del índice clitoroideo(diámetro sagital por diámetro transversal, medidoen mm) con el crecimiento y la pubertad. Dichoíndice es semejante desde el nacimiento hasta laedad adulta variando de 15,1 +/-1,4 mm a la edadde un año hasta 20,7 +/-1,6 mm entre los 13-18años, dicho tamaño aumenta considerablementeen casos de hiperandrogenismo.

El orificio del himen aumenta con el desarrollopuberal, describiéndose clínicamente en lainfancia-adolescencia 3 configuracioneshimeneales. Tipos de himen:

• Anular.

• Semilunar.

• Fimbriado-coraliforme: el más frecuente en lapubertad.

Las variaciones congénitas más frecuentes sonhímenes septados, microperforados o imperforados.

Las mucosas se engruesan y hacen rosadas y sehumedecen por secreciones de las glándulasvestibulares, de Bartholin y parauretrales.

A partir de la pubertad, se forma el fondo desaco vaginal posterior y más tardíamente losfondos de saco anterior y laterales.

El cuello uterino aumenta de tamaño, elepitelio glandular se hace cilíndrico y elpavimentoso se engrosa por la acción hormonal.Las glándulas mucosecretantes se hacen activas.

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Indice clitoroideo (diámetrosagital por diámetrotransversal) 20,7 +/-1,6 (13-18 años)

Tipos de himen:• Anular• Semilunar• Fimbriado-coraliforme


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Entre los cambios observados durante laadolescencia, son muy importantes las variacionesde la flora vaginal y la microecología por lainfluencia en los procesos irritativos e infecciososde la vulva-vagina.

Con el aumento de los estrógenos en la pubertadel pH se hace ácido y reaparece el lactobacillus,observándose una leucorrea fisiológica. Así mismocon la aparición de ciclos ovulatorios se producenmodificaciones en la secreción y en la flora vaginalde acuerdo con las distintas fases del ciclo.

La ecología vaginal es dinámica y es modificadapor el uso de tampones, toallas higiénicas, coitos,anticonceptivos orales y espermicidas.

LESIONES EPITELIALESPRENEOPLÁSICAS

NEOPLASIA VAGINAL INTRAEPITELIAL(VAIN)

Pueden ser consecuencia de extensiónpatológica cervical o de un proceso residualpostratamiento de enfermedad cervical o comoparte de enfermedad multifocal del tracto genitalinferior.

Es una lesión muy poco frecuente y sólo sehalla en casos de infección por HPV.

La mayoría son asintomáticas, siendo lossíntomas más frecuentes (leucorrea, prurito, ardor,dispareunia) por la infección viral.

NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN)

La lesión suele ser polimorfa:

• Las lesiones en piel son maculares o papulares,únicas o múltiples, son en general blancas,

ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

La ecología vaginal semodifica por agentes físicosy/o químicos

VAIN

VIN


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liquenificadas y con frecuencia pigmentadas.

• En zonas de mucosas las máculas o pápulas soneritematosas o blancas.

• Raramente se observan como un condilomaacuminado en los VIN de bajo grado.

Se ha observado una fuerte asociación entre elVPH y el VIN y en menor grado con VHS (Virusherpes simple).

El diagnóstico de ambas lesiones se basa en laColposcopia, tinción de acético, lugol y biopsia.

El tratamiento es conservador, conseguimiento clínico y colposcópico una o dosveces al año.

Se indican tratamientos locales en casos delesiones acuminadas y en las sintomáticas contricloroacético o 5-fluoracilo al 5%: aplicacionesde una vez por semana en vagina y 2 veces porsemana en vulva, durante 10 semanas. Luego sesigue con tratamiento preventivo quincenal yluego mensual hasta completar 6 meses libre delesión.

En pacientes inmunodeprimidas se puedecontinuar indefinidamente.

Últimamente se usan Interferones (grupos deglicoproteínas con propiedades antivirales,antiproliferativas e inmunomoduladoras),coadyudando a los tratamientos destructivoslocales en forma inyectable intralesional enpacientes con enfermedad persistente y/orecidivante.

Su uso sistemático se reserva para pacientesinmunodeprimidos con lesiones muy extendidas.

TUMORES

BENIGNOS


VAIN y el VIN se asocian aHPV

Colposcopia

Tratamiento conservador ylocal, con 5-fluoracilo,tricloroacético e interferón

Prolongación himeneal

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Prolongación himeneal

Son de consistencia firme, lisa y de igual colorque el himen, se extirpan si causan molestias o porrazones estéticas.

Malformaciones vasculares

Son siempre congénitas, aunque a veces sólo seponen de manifiesto por un traumatismo o cambiohormonal (angioma plano, angioqueratoma,linfangioma circunscrito, linfangioma cavernoso,malformaciones venosas, etc.). Son muy raras.

Lipoma

Constituido por adipocitos maduros, tejidoconectivo, carece habitualmente de cápsuladefinida.

Es blando, sésil o pediculado y de tamañovariable.

El diagnóstico es siempre clínico. Se extirpa siproduce sintomatología.

Neurofibromatosis

Aparición de las típicas manchas de café conleche.

Pólipos fibro-epiteliales de vagina

Suelen ser simples, teniendo usualmente unpedículo. Representan una hiperplasia local de lazona mixomatosa normal del mesénquimasubepitelial.

Son raros. Deben extirparse para descartartumores malignos.

Granuloma inespecífico

Lesión vascular rojo brillante o rojo oscuroelevada, sésil o polipoidea, blando o


Malformaciones vasculares

Lipoma

Neurofibromatosis

Pólipos fibro-epiteliales devagina

Granuloma inespecífico


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moderadamente firme.

Se relacionan con un proceso reactivo a

traumatismo y a la presencia de bacterias piógenas

(postparto, sobre cicatriz, etc.).


Rabdomiosarcoma

Síntomas: flujo, sangrado,pólipos friables que asomanpor vagina (racimo uvas)


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Colposcópicamente se presenta como unaformación vegetante multilobulada de superficielisa vascularizada y sangrante.

Se debe hacer extirpación quirúrgica ycoagulación de la base para evitar recidivas.

MALIGNAS

Rabdomiosarcoma (RMS)

Hay 5 variedades, siendo la variedad másfrecuente en esta edad el sarcoma botrioide, puedetener su origen en vulva, vagina, cuello y cuerpode útero.

En niñas muy frecuentemente en tercio inferiorde cara anterior de vagina (antes de los 2 años).

En pubertad y adolescencia se inicia en terciosuperior de vagina o en el cérvix.

El flujo y sangrado son los síntomas comunesdebido a erosiones y necrosis de la superficie. Lalesión ocupa vagina y asoma por introito comopólipos friables, gelatinosos, edematosos o comopólipo simple.

Puede extenderse hacia arriba e irradiarcavidad pelviana, puede involucrar vulva y periné.En general no metastatiza.

Su tratamiento ha variado a lo largo de losúltimos años.

• Hilgers revisó las publicaciones desde el año 35al 72, comprobando que la exanteración pélvicaproporcionaba beneficios sólo en pacientesseleccionados, llegando a la conclusión de quedebido a la extensión del proceso se obteníanmejores resultados con tratamiento multimodal(cirugía, radiaciones y quimioterapia).

• Posteriormente Kumar y cols. plantean que conla aparición de la quimioterapia sistémica se


Tratamiento:• VAC• Cirugía• VAC• Braquiterapia

Adenocarcioma de célulasclaras

Relación con ingestamaterna de Dietilestilbestrol


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podría evitar la exanteración pélvica total enetapas tempranas de la enfermedad, así como lavaginectomía, histerectomía y radiación. Kumarinforma de remisiones completas de tumoresvaginales con quimioterapia VAC (vancristina,dactinomicina y ciclofosfamida) preoperatoria,seguida de resección localizada de lesionesvaginales y/o vulvares.

La actitud en el momento actual sería:

• VAC preoperatorio.

• Cirugía conservadora.

• Nuevas series de VAC

• Braquiterapia intracavitaria o intersticial encaso necesario.

Adenocarcinoma de células claras

Se presenta en adolescentes o adultas jóvenes,siendo la edad media más frecuente 19 años.

Su origen es mülleriano, viéndose un aumentode su incidencia en hijas de madres que tomanDietilestilbestrol en el embarazo, observándoseeste antecedente en los 2/3 de los casos. No existeeste porcentaje en el 32% de los casos de origencervical y en el 14% de los casos de vagina.

El 40% surge de cérvix y el 60% de paredanterior o más raramente de pared lateral en sutercio superior. Se producen metástasis linfáticasfrecuentes (siendo más frecuentes en los deafectación cervical).

Las pérdidas hemáticas vaginales esporádicasconstituyen el signo más frecuente, otras veces sonla leucorrea abundante y el olor fétido, en losmenos es asintomático.

Las lesiones son de morfología y tamañodiverso, pudiendo darse lesiones papilares,nodulares o ulceradas.


Carcinoma vulvar

Melanoma maligno Factores de riesgo:• Nevus pigmentado

congénito• Historia familiar

Quistes de inclusión

Quiste pilonidal


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La terapia y la supervivencia se superponensegún procedencia a los de cérvix y vagina.

Carcinoma vulvar

Lesión muy rara en adolescente. Se ha vistoasociada con enfermedades granulomatosascrónicas, e inmunosupresoras. La diabetes, la malahigiene perineal, aumentan el riesgo.

Es de extensión local y diseminación tardía.

Melanoma maligno

Deriva tanto de los melanocitos como de lascélulas névicas. Un 2% de los melanomasmalignos ocurre en jóvenes menores de 20 años,siendo su comportamiento igual que en el adulto.

Se calcula que el 60-70% de los melanomassurgen de nevus persistentes, siendo los nevuspigmentados congénitos y la historia familiar demelanoma factores de riesgo.

Tienen un comportamiento agresivo con unasupervivencia del 30-50% a los 5 años.

TUMORES QUÍSTICOS

QUISTES DE ORIGEN EPIDÉRMICO

Quistes de inclusión

Si después de una lesión o traumatismo se dejaepitelio escamoso estratificado viable debajo depiel o mucosa, puede proliferar, segregar, odescamar hasta formar un quiste de inclusión.

Quiste pilonidal

Origen por defectos congénitos de ectodermo oseno urogenital o por reacción a cuerpo extrañoprovocado por pelo. Más frecuente en pelo. Encaso de ser recidivantes el tratamiento es


Quistes sebáceos

Hidroadenoma

Fox-Fordyce

Debida a la obstrucción deglándulas sudoríparasapocrinas

Siringoma


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quirúrgico.

QUISTES DE ANEJOS EPIDÉRMICOS

Son los derivados de glándulas sebáceas ysudoríparas, aparecen siempre a partir de la pubertad.

Sebáceos

Son raros, clínicamente indistinguibles de losepidérmicos.

Hidroadenoma

La mayoría son de glándulas apocrinas, aunquealgunos proceden de glándulas sudoríparasecrinas.

Aparecen como nódulos menores de 1 cm. Encara interna de labio mayor, cerca de surcointralabial.

En general son asintomáticos, salvo cuando senecrosan e infectan pueden provocar prurito,hemorragia y/o dolor y salida de un tejido granularrojo.

La excisión quirúrgica en caso de clínica esdiagnóstica y terapéutica.

Fox-Fordyce

Erupción pruriginosa crónica de múltiplesmicroquistes debido a obstrucción de glándulassudoríparas apocrinas. Suele afectar a monte deVenus, axila, zona periareolar, aumentan enperíodo premenstrual y mejoran en embarazo ymenopausia.

El tratamiento es con estrógenos locales,corticoides locales o anticonceptivos orales conpredominio estrogénico.


Quiste de Gartner

Quiste Mülleriano

Quiste seno urogenital

Adenosis

Se relaciona con exposiciónintrauterina al DES

Incidencia de la cervicalvaginal en jóvenes


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Siringoma

Formación adenomatosa de glándulassudoríparas ecrinas, es asintomático y múltiple.

Aparece durante o tras la pubertad comomúltiples pápulas firmes o quísticos situadosfundamentalmente bajo la piel de labios mayores.

QUISTES DE RESTOS EMBRIONARIOS

Quiste origen mesofrénico (de Gartner)

Aparecen en la pared anterior de vagina,pueden ser varios siguiendo la línea de Gartner.Suelen ser pequeños y asintomáticos.

Sólo hay indicación de exéresis cuando seinterponen entre vagina y vejiga o uretra,provocando síntomas de retención urinaria.

Quiste de origen paramesonéfrico mülleriano

Pueden aparecer en cualquier parte de la paredvaginal.

Son asintomáticos, de tamaño y forma variables.

Quiste seno urogenital

Aparecen en vestíbulo, himen, labios menoresy tejidos periclitorideos. Son menores de 3 cm,únicos, traslúcidos y superficiales.

Adenosis

Es la presencia de epitelio cilíndrico o de susproductos de secreción en el interior de la vagina.Existe acuerdo en el sentido de que la exposiciónintraútero al DES (dietilestilbestrol) interfiere dealguna forma en el reemplazamiento normal delepitelio mulleriano por epitelio escamoso.

Su importancia radica según el seguimiento del


Aspecto de racimo de uvasYodo negativo

Quiste del conducto deNuck

En conducto inguinal Montede Venus

Quiste de Bartholin

Se asocia a infección congonococo y/o clamydia sitiene coitos

Si no tiene coitos se observaflora vaginal habitual


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proyecto National Colloborative DiethylestilbestrolAdenosis (DESAD), en que se ha demostrado unaincidencia aumentada de displasia y carcinoma insitu cervical y vaginal en mujeres jóvenesexpuestas a DES en edad prenatal.

Puede ser o no sintomáticos. Debemossospechar ante antecedentes de exposiciónintraútero a DES que presenta flujo vaginal mucosoexcesivo, hemorragia postcoital leve y en algunoscasos dispareunia.

Con colposcopia las zonas de adenosispresentan aspectos típicos de racimo de uvas queno captan yodo a la tinción. Deben biopsiarse laszonas de nodularidad.

Los cambios del epitelio vaginal desaparecenespontáneamente a veces.

Quiste conducto Nuck (Hidrocele)

La oclusión de este conducto peritoneo-vaginalpersistente, en cualquier punto de su trayectopuede conducir a la formación de un quistellamado hidrocele, similar a los del varón.

Se limita al conducto inguinal o al tejidosubcutáneo del Monte de Venus, aunque puedeaparecer en labios mayores.

El tamaño es variable desde uno a varios cm.

Pueden ser asintomáticos o provocar molestiasderivadas de su tamaño.

El tratamiento es quirúrgico si producemolestias, siendo el abordaje similar a laherniorrafia inguinal.

QUISTES ORIGEN GLÁNDULA DE BARTHOLIN

Es el más frecuente de los quistes vulvares. Laglándula puede obstruirse cerca de ladesembocadura del conducto principal en el


Quiste uretral congénito

Divertículo de uretra: riesgo de estenosis de uretray/o fístula


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vestíbulo, puede infectarse y formar un absceso. Sediscute si la obstrucción precede o es consecuenciadel proceso infeccioso.

La etiología del absceso puede ser gonocociay/o clamydia. En mujeres sin coitos es frecuenteencontrar flora vaginal habitual con predominio deanaerobios.

El tratamiento del absceso es la incisión,drenaje y/o marsupialización.

El tratamiento del quiste es la exéresis delquiste o glándula.

QUISTES DE ORIGEN URETRALY PARAURETRAL

Quiste uretral congénito

Hallazgo ocasional de pequeñas dilatacionesmúltiples de los conductos glandularesparauretrales.

Si se infectan o comprimen la luz de la uretra seextirpan por vía uretral.

Divertículo de uretra

Si son pequeños y no infectados pueden serasintomáticos.

Por tacto vaginal se palpa una masa suburetral.

A la presión puede salir orina o secreción através de meato de uretra.

Pueden provocar dispareunia, disuria y cistitisrecidivantes.

El diagnóstico se basa en el uretrografía conpresión positiva y la cistouretrografía.

Los asintomáticos no se tratan. En caso desintomatología aguda o recidivante se hace unadiverticulectomía, debido al riesgo de


Quiste de Skene

Antecedentes infecciosos

Nevus pigmentarios

⇑ En la adolescencia

Cuándo biopsiarlos

Extirpación

Factores de riesgo demaglinización


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complicaciones (estenosis uretral o fístula), elriesgo es de un 20%.

La marsupialización puede ser útil en caso dedivertículos del tercio externo.

Quiste de origen parauretral (Skene)

Debido a obstrucción de glándula de Skene, noes mayor de 2 cm.

Puede provocar síntomas urinarios ydispareunia.

Es habitual que se encuentren antecedentes deinfección por gonococo, clamydia o ureaplasma.

Si da clínica se extirpa.

NEVUS PIGMENTARIOS (LUNARES)

Son lesiones cutáneas pigmentarias benignas,que raramente se malignizan. Tienen un pico demáxima incidencia en la adolescencia. Sólo sedeben biopsiar:

• Aquellos que por su localización esténsometidos a traumas repetidos (vulva, manos,pies).

• Los que presenten coloración heterogénea ocambios de color.

• Cuando los bordes se hacen irregulares o crece.

• Si se ulcera, sangra o provoca prurito.

Se recomienda exéresis de:

• Nevus congénitos.

• Lesiones papulosas pigmentadas no verrugosasmayores de 1 cm.

• Nevus de difícil control por su localización(áreas pilosas, anogenital o zonas mucosas).


VulvovaginitisNo de transmisión sexual

Simplemente con los datosclínicos y la exploración, sepuede hacer una buenaorientación diagnóstica

Tratamiento medidashigiénicas

Leucorrea fisiológica


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• Nevus de nueva aparición después de los 30años.

Son factores de riesgo de malignización losnevus congénitos y la historia familiar (elantecedente de un pariente en primer gradoincrementa el riesgo doce veces).

VULVOVAGINITIS NO ETS

Incluimos aquí aquellos procesos que puedencursar con descarga vaginal (leucorrea), prurito y/oinflamación, debidas a infecciones (específicas oinespecíficas) u otros irritantes (las vulvovaginitisde transmisión sexual se tratarán en elcorrespondiente capítulo).

Ante una vulvovaginitis de cualquier etiologíaes preciso realizar un cuidadoso examen de losgenitales (vulva, vagina y cérvix) valorando lapresencia de edema, eritema, fisuras, verrugas,características de flujo (cantidad, color, olor, pH) ysi es posible hacer una toma para extensión enfresco (con suero fisiológico e hidróxido de potasa–KOH–), Gram y cultivo. También se debe tener encuenta los antecedentes de ingestas demedicamentos (anticonceptivos, antibióticos,inmunosupresores), enfermedades del tipo dediabetes o inmunodeficiencias, relaciones sexualesrecientes o traumatismos y la existencia deepisodios anteriores similares.

En el tratamiento, a parte de las medicacionesespecíficas, son muy importantes las medidashigiénicas, que incluirán el uso de ropa interior dealgodón y ropa de calle que permita latranspiración (evitar vaqueros y pantis ceñidos),lavados con agua o manzanilla sin utilizar jabonesu otros irritantes químicos y abstención derelaciones sexuales mientras dure el tratamiento.


Se inicia antes de lamenarquia

Medidas higiénicas

Cuerpos extrañosintravaginales

Flujo fétido

Extracción

Vulvitis irritativa

Por agentes físicos oquimicos


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VULVOVAGINITIS DE ETIOLOGÍANO INFECCIOSA

LEUCORREA FISIOLÓGICA

Es relativamente frecuente en púberes, seproduce por descamación de células epitelialespor efecto estrogénico.

Clínica: leucorrea que se inicia habitualmenteantes de la menarquia y puede durar algunosaños. Una vez establecidos los ciclos, la secreciónvaginal varía, siendo mas fluida en la primeramitad.

Exploración: genitales sin signos inflamatorios.El flujo es blanquecino con pH ácido (<4,5) y en elestudio en fresco se presentan células epitelialessin evidencia de infección.

Tratamiento: habitualmente no requiere.Medidas higiénicas y en determinadas situaciones(prácticas deportivas) se pueden utilizar tampones.

CUERPOS EXTRAÑOS VAGINALES

En la adolescencia, la causa mas frecuente esun tampón olvidado.

Otras veces son restos de papel higiénico uobjetos utilizados con fines masturbatorios.

Clínica: habitualmente flujo fétido, a vecessanguinolento. La vagina puede estar eritematosa ylacerada en función del tipo de cuerpo extraño y eltiempo que lleve inserto. A más tiempo, existetambién mayor riesgo de que exista unasobreinfección.

Tratamiento: extracción del cuerpo extraño,irrigación vaginal con suero fisiológico templado.Si existe sobreinfección se puede recetarantibiótico tópico, y si la vagina está muy lacerada,


Evitar factoresdesencadenantes

Vestibulitis vulvar

Vulvovaginitis infecciosas

Gran diversidad de bacterias


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crema u óvulos de estrógenos durante una semana.

VULVITIS IRRITATIVAS: POR AGENTESFÍSICOS O QUÍMICOS

Su etiología es inespecífica, por calor, uso deropa ajustada (vaqueros, pantis de nylon, obesidad,higiene deficiente, uso de espermicidas (en cremau óvulos), alergia a látex de preservativos.

Clínica: prurito, dolor y/o disuria.

Exploración: eritema vulvar.

Diagnóstico: de exclusión, tras descartarvulvitis específicas, infección por HPV, etc.

Tratamiento: crema de hidrocortisona al 1%.Tres veces al día, ropa interior de algodón y evitarlos factores desencadenantes

VESTIBULITIS VULVAR

Sensación de disconfort, de quemazón, deirritación y prurito vulvar sin causa aparente.Existe dolor crónico severo y persistente al tocar lazona vestibular y dispareunia.

Exploración: eritema vestibular en distintosgrados. El resto es normal.

Tratamiento: es difícil. La respuesta másfavorable es con la resección vestibular y coninterferón. El láser y la excisión limitada sólo a laszonas sensibles, han dado peores resultados. Enadolescentes se puede iniciar el tratamiento concorticoides suaves tópicos o pomadas de lidocaína,utilizando lubricantes para el coito.

VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS

Es difícil encontrar estadísticas de los agentes


Vulvovaginitis inespecíficas

Candidiasis

La presencia de pruritointenso con flujoblanquecino no fétido ygrumoso, nos hará pensar enuna micosis


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etiológicos en la adolescencia en nuestro país, y la

frecuencia de éstos se ve también modificada por

la existencia o no de relaciones sexuales. Entre los

microorganismos implicados no causantes de ETS

encontramos cándida, gardnerella, estreptococos

del grupo B, enterococos spp, estafilococos y

parásitos (enterobius vermicularis).


Tratamiento tópico y/osistémico

Candidiasis recurrente


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VULVOVAGINITIS INESPECÍFICAS

Los agentes causales suelen ser losmicroorganismos de la flora endógena que setornan agresivos al alterarse la integridad de lamucosa o al cambiar el pH del medio (tras la regla,coito, uso de tampones, duchas vaginales).

Desencadenantes:

• Higiene inadecuada: excesiva o defectuosa.

• Irritantes físicos o químicos.

• Contaminación por limpieza perineal incorrecta.

Suelen ser situaciones transitorias, deresolución espontánea.

VULVOVAGINITIS POR HONGOS: CÁNDIDAS

Es posiblemente el agente etiológico masfrecuente a estas edades. Los hongos del génerocándida forman parte de la microflora habitual dela vagina hasta en un 50% de las mujeres, siendocándida albicans la más habitual. Se convierten enpatógenas al proliferar de forma excesiva.

Predisponentes: ingesta reciente de antibióticosde amplio espectro, diabetes, uso decorticoesteroides o estados de inmunosupresión,embarazo, ropa ajustada...

Clínica: es típico el prurito intenso vulvar y/ovaginal, más frecuente premenstrual. La leucorreaa veces es poco llamativa. También puede existirdisuria (sin polaquiuria ni tenesmo) y dispareunia.

Exploración: eritema vulvar que puedepresentar lesiones de rascado o fisuras. Flujoblanquecino, no fétido, grumoso (como “lechec o r t a d a ” ) ,adherido a paredes vaginales y que al removerlodeja una superficie eritematosa. El pH vaginal esnormal.


Vaginosis bacteriana

Es sugestiva la presencia deflujo abundante y muyfétido con pocos signosinflamatorios

Prueba de la amina

Células guía


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Frotis en fresco: en la extensión con KOH,encontramos hifas en el 80-90% de las mujeressintomáticas.

Si no está claro el diagnóstico se puede realizaruna toma para cultivo en medios específicos (agar-Sabouraud).

Diagnóstico: la clínica y la exploración son muysugestivas y nos permiten la realización de untratamiento empírico inicial para micosis siempreque no podamos realizar un frotis en fresco ymientras no llegan los resultados del cultivo.

Tratamiento: medidas higiénicas y tratamientomédico

• Tópico: cotrimazol:Óvulo vaginal de 500 mg (monodosis).Óvulo de 100 mg / noche, 6 noches.Crema al 1% /noche, 3 noches.

• Sistémico:Fluconazol, 150 mg (monodosis).Itraconazol: 200 mg/día, 3 días.

Los tratamientos tópicos mejoran la clínicamas rápidamente, mientras que los sistémicosayudan a eliminar el reservorio intestinal.

En gestantes se emplean tratamientos tópicos.

Candidiasis recurrentes (más de 4 episodios alaño).

Se deben descartar siempre factorespredisponentes.

• Tópico: cotrimazol: óvulo vaginal de 500 mg/mes,6 meses.

• Sistémico: Fluconazol, 150 mg /mes, 6 meses.Itraconazol: 200 mg/ 3 días consecutivos al mes,6 meses.


Criterios diagnósticos

Tratamiento de la pareja

Recurrencias

Vulvovaginitis por oxiuros


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(Los tratamientos se realizan entre el 5.º a 10.ºdía del ciclo).

Existen otras alternativas terapéuticas(Ketoconazol, nistatina, oxiconazol etc.), que sepueden emplear si hay resistencia a los descritos.

En tratamientos largos, hay que tener en cuentala hepatotoxicidad de los derivados imidazólicos.

La pareja no es preciso tratarla a no ser quetenga clínica (balanitis) o exista micosis derepetición.

VAGINOSIS BACTERIANA

Se produce por una agresión en el ecosistemavaginal que favorece una proliferación excesiva deGardnerella vaginalis, anaerobios (mobiluncus ybacteroides) y micoplasmas con disminución de loslactobacilos, como resultado hay un incremento delpH vaginal y liberación de aminas fétidas.

Lo pueden presentar hasta un 15% de las niñasen edad escolar, aunque es más frecuente enmujeres con actividad sexual.

Clínica: característicamente el flujo es fétido,amarillento, abundante y fluido. El prurito esmenos llamativo que en las micosis y puede noexistir.

Exploración: signos inflamatorios más discretosque en las micosis, incluso puede ser todo normal,excepto el exceso de flujo maloliente, con pHmayor de 4,5.

Examen en fresco: al añadir el KOH al 10%, seproduce la liberación de aminas que producen unolor característico similar a pescado (prueba de laamina positiva). Al microscopio se observa unfrotis “sucio”, con muchos granulocitos ymicroorganismos que se adhieren a la membranade las células epiteliales (células rebozadas, guía o


Pensar en esta posibilidadante la existencia de pruritoanal nocturno

Visualización del parásito

Shock tóxico

Exotoxinas y enterotoxinasde estafilococo dorado yestreptococo A

Mortalidad 5-10%


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clave); existe disminución de “bastoncillos”correspondientes a los lactobacilos.

Diagnóstico: si se cumplen tres de lossiguientes criterios (Amsler).

• pH > 4,5% (presente en el 97%).

• Flujo homogéneo adherido a paredes vaginales(en el 69%).

• Positividad a la prueba de aminas (presente en el43%).

• Mas de un 20% de células guía en el frotis enfresco.

Riesgos: endometritis-enfermedad inflamatoriapélvica y durante el embarazo corioamnionitis,amenaza de parto prematuro y rotura prematura demembranas.

Tratamiento: sólo es preciso si existe clínica.

• Tópico: Clindamicina en crema al 2% /noche, 7 noches.Metronidazol óvulos de 500 mg/noche, 5 noches.

• Oral:Metronidazol: 500 mg/12 horas, de 5 a 7 días.

2 gramos (en dos tomas).Clindamicina: 300 mg/12 horas, 7 días.Amoxicilina 500 mg/8 h, 8 días (con clavulánico).

Gestación: igual, procurando evitar el uso demetronidazol en el primer trimestre.

El tratamiento para la pareja es el mismo y serealiza sólo si el varón es sintomático o existe malarespuesta al tratamiento.

Recurrencias: al finalizar el tratamiento médico,se pueden utilizar geles para disminuir el pHvaginal y recolonizar la vagina con lactobacilos.Tratar al varón.

VULVOVAGINITIS POR OXIUROS


Recomendaciones para suprevención

Traumatismos accidentales

Hematomas por caída sobreobjetos romos


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Se produce por la migración del parásito avagina desde la región anal. Típicamente el pruritoes intenso y de predominio nocturno, en la regiónanal y vulvo-perineal.

Exploración: irritación vulvar y perineal. Aveces se visualiza el parásito en vagina.

Diagnóstico: por visualización del parásito o delos huevos depositados en la región anal (pruebade la cinta de celo). Pensar en esta posibilidad anteun prurito de predominio nocturno, presentadotambién por otros convivientes.

Tratamiento:

• Mebendazol: 100 mg/día, se repite a los 10 días.

• Palmoato de Pirvinio: 10 mg/kg/día, se repite alos 10 días.

SHOCK TÓXICO

Descrito por primera vez en los años 80 enEstados Unidos en adolescentes usuarias detampones, durante la menstruación. Hoy se sabeque el cuadro puede afectar tanto a hombres comomujeres por la liberación de exotoxinas yenterotoxinas. producidas por estafilococo dorado(TSST-1) y estreptococos del grupo A, responsablesde infecciones localizadas (abscesos cutáneos,neumonías, osteomielitis).

El shock tóxico asociado a la menstruación, esun cuadro poco frecuente (1,5 por 100.000) con unpico de incidencia al 4º día y en relación con laexotoxina-1 del estafilococo dorado. También sehan descrito en usuarias de diafragmas y esponjasvaginales.

Clínica: el cuadro es grave, con una mortalidaddel 5-10%. Se inicia con un rash cutáneo, fiebre,vómitos y diarrea que va seguido de la afectaciónde distintos órganos o sistemas (shock), llevando a


Traumatismos sexuales

Desfloración

Tras coitos posteriores

Violación


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la muerte por fallo multiorgánico si la actuación noes rápida.

Tratamiento: retirada del tampón y tratamientodel shock. Se utilizarán penicilina frenteestafilococos durante al menos 14 días.

Lavados vaginales con suero, povidona,gentamicina o vancomicina.

Recurrencias: ocurren en un 30% de lasadolescentes. Se puede intentar evitarlas con lassiguientes recomendaciones:

• Evitar el uso de tampones los 6 meses siguientesal cuadro.

• Evitar el uso continuado (alternar con compresaspor las noches).

• Cambios frecuentes e inserción correcta (sinintroducir aire).

• Retirada inmediata del tampón y acudir almédico si aparece fiebre, rash, vómitos o diarrea.

TRAUMATISMO GENITAL

TRAUMAS ACCIDENTALES

Son los más frecuentes en la adolescencia. Seproducen por caídas a horcajadas sobre sillas,bicicletas, aparatos de gimnasia etc.

Los objetos romos provocan hematomas queson dolorosos y autolimitados. Según el tamaño yla localización pueden provocar compromisouretral con disuria, hematuria y/o retenciónurinaria.

Si existen heridas, se recomienda profilaxisantibiótica por el alto riesgo de infecciones, yvalorar la necesidad de hacer profilaxisantitetánica.


Tener en cuenta riesgo decontagio de ETS y deembarazo

Mutilaciones sexuales

Circuncisión

Clitoridectomía


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Tratamiento:

Pequeños: frío local las primeras 24 horas, yobservación. Si existen laceraciones o heridasincisas, se limpian con suero y se realiza coberturaantibiótica. Sólo se suturarán incisiones profundas,sangrantes y con bordes separados.

Si el hematoma crece o es grande (más de 15cm) se deben drenar para alivia el dolor y permitirla hemostasia de los vasos sangrantes.

Para el dolor: analgesia y baños de asiento fríoscon soluciones antisépticas.

Retención vesical: baños de asiento tibios,antiespasmódicos, antiinflamatotio. Sondaje ocatéter suprapúbico.

Traumatismo vaginal profundo: son raros peropueden producir desgarros vasculares que generanhematomas retroperitoneales. Suelen serautolimitados pero precisan control estricto conreposición de la volemia. Raramente es necesariala laparotomía.

TRAUMATISMOS SEXUALES

Desfloración: consiste en el desgarro del himen,que suele ocurrir durante el primer coito y a veces seacompaña de dolor y hemorragia moderada, aunquees excepcional que requiera asistencia médica.

Un desgarro mayor que el fisiológico, puedeinteresar a una arteriola que requiera taponamientoo sutura.

Traumatismo tras coitos posteriores: en unarelación tras largos períodos sin ellas, coitos ojuegos sexuales violentos, mujeres con vaginismo,tras una plastia o episiotomía etc. Se puedenproducir desgarros en los labios, introito, creaciónde falsas vías etc., que cursan con dolor yhemorragia.


Infibulación

Episiotomía

Complicaciones

Traumas obstétricos


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Tratamiento: reparación y hemostasia.

Violación: se producen traumatismos similares a los descritos aunque demayor importancia (laceraciones y hematomas). A veces se interesa la mucosarectal y el esfínter anal.

En estas situaciones es importante también proteger los derechos legales ypsicológicos.

Exploración: buscar signos de violencia (magulladuras, arañazos), integridaddel himen, desgarros, laceraciones vaginales.

• Recogida de vello púbico desprendido.

• Recogida de muestras sanguíneas para serologías y de flujo vaginal que serepite a la semana y a las 4 semanas.

• Estudio en fresco de muestra endocervical y de fondo de saco para evaluarpresencia de espermatozoides y su movilidad.

• Análisis de manchas en pubis y ropa con luz ultravioleta, que resalta elesperma.

• Valorar el riesgo de embarazo y prevención si procede.

TRAUMATISMOS “VOLUNTARIOS”: MUTILACIONES SEXUALES

Pueden ser el resultado de una automutilación, sadismo, o tener carácterpunitivo, pero lo mas frecuente es que formen parte de los ritos de iniciación ala adolescencia, que todavía tienen lugar en muchos países por motivosculturales sociales o religiosos. Estas prácticas se realizan en la actualidad en 26naciones de África y afectan a más de 100.000 mujeres en todo el mundo. Suelenpracticarse en torno a los 10 años en condiciones higiénico-sanitarias deficientesen algunos casos.

• Circuncisión: resección del capuchón clitorídeo (musulmanes de Malasia eIndonesia).

• Excisión o Clitoridectomía: extirpación del clítoris con una porción delabios menores (África negra).



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• Infibulación (Malí, Sudán, Somalia): extirpacióndel clítoris y labios menores con avivamiento delos mayores que se suturan entre sí dejando unpequeño orificio para la excreción de orina ysangre menstrual. Se reaviva tras el casamientoprevio al primer coito y se amplia el orificio unpoco más, previo al parto para resuturarlodespués.

• Episiotomía ritual en la pubertad (aborígenesaustralianos).

Complicaciones: las presentan mas del 85% delas mujeres.

• Inmediatas: dolor intenso que puede llevar alshock neurógeno, hemorragia, infección, disuria,retención urinaria.

• A medio plazo: dolor intenso en la zona de lacicatriz, disuria, dispareunia, infeccionesurinarias.

• A largo plazo: esterilidad por infeccionesascendentes, quistes y abscesos de Bartholino,problemas sexuales y psicológicos en la mujer, ytraumas importantes durante el parto.

Aunque en nuestra cultura no se realizan estasprácticas, cada vez es más frecuente encontrarmujeres con este tipo de problemas por losmovimientos migratorios, por lo que debemos deestar preparados para prestar atención médica ypsicosexual a estas pacientes.

TRAUMATISMO OBSTÉTRICOS

Se refiere a los ocurridos durante el parto y sonequiparables en diagnóstico y tratamiento a los dela mujer adulta.



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