hernia recurrente o recidivante

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HERNIAS RECURRENTES Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL PROFESOR ASOCIADO UNMSM CIRUJANO GENERAL - LAPAROSCOPISTA

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Hernia inguinal recidivante o recurrente. Los exitos de un cirujano la medimos por la "tasa de recidiva ó recurrencia"

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HERNIAS RECURRENTES

Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO UNMSM

CIRUJANO GENERAL - LAPAROSCOPISTA

EL EXITO DE LA REPARACION QUIRURGICA DE UNA HERNIA INGUINAL DE UN CIRUJANO

¿ COMO LA MEDIMOS?

TASA DE RECIDIVA

TASA DE RECIDIVALA REPARACION DE UNA HERNIA NO

SIEMPRE RESULTA EXITOSA

SE HAN PUBLICADO CIFRAS MUY DISPARES:0,2 – 30 % DE RECIDIVAS DEPENDIENDO DEL TIPO DE TÉCNICA

QUIRÚRGICA UTILIZADA Y TIEMPO TRANSCURRIDO

SE ACEPTA QUE ENTRE 10 – 18 % DE REPARACIONES HERNIARIAS SON POR

RECIDIVA

DESDE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE

LA OPERACIÓN HA FRACASADO

• NO DESEA SER OPERADO POR SU CIRUJANO• DEBE REALIZAR UNA NUEVA INVERSION ECONOMICA• MENOS GARANTIA DE ÉXITO EN LA SEGUNDA Qx.• MAS RIESGO DE COMPLICACIONES• ABANDONO DEL TRABAJO• MALA CALIDAD DE VIDA

POR LO TANTO

PARA EL CIRUJANO

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO ES MUCHO MAS LABORIOSO LOS TEJIDOS ESTAN DISTORCIONADOS HAY DEFORMIDAD DEL CANAL INGUINAL LOS TEJIDOS ESTAN MAS DEBILES Y HAY MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES PROBABILIDAD DE NUEVA RECIDIVA

EN UN INTENTO POR ROMPER LA RELACION “TENSIÓN – RECIDIVA” LAS TECNICAS POR VIA POSTERIOR NYHUS, STOPPA y TAMBIÉN LICHTENSTEIN

CON EL USO DE MALLA HAN LOGRADO DISMINUIR LA TASA DE RECIDIVA

CAUSAS : FACTORES PERSONALES DEL PACIENTE

• EDAD• BRONCOPATIA CON TOS• OBESIDAD• ESTREÑIMIENTO• ASCITIS• ESTADO NUTRICIONAL• PACIENTES CON ESCORBUTO POR DISMINUCION DE VIT. C. > HERNIAS (COLAGENO)

CAUSAS : FACTORES QUIRÚRGICOS

• INEXPERIENCIA• GILBERT: NO SE ELIGIO TECNICA Qx. ADECUADA• GILBERT: NO ENCONTRO EL SACO HERNIARIO• STOPPA: HERNIA GRANDE HAY DESTRUCCION DE TEJIDO• GASTER: PROLONGACION DEL TIEMPO OPERATORIO• INFECCIONES• HEMATOMAS

LA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UNA HERNIA INGUINAL ES UNA VENTAJA UTIL

CORRUPCION DE LA TECNICA ES FACTOR A FAVOR DE LA RECIDIVA:

NINGUN CIRUJANO REALIZA UNA TECNICA TAL Y COMO ESTA DESCRITA SINO QUE LA MODIFICAN. LA LLAMAN POR EJEMPLO: LICHTENSTEIN MODIFICADO - STOPPA MODIFICADO - NYHUS MODIFICADO – ETC.

CAUSAS DE RECIDIVA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA:

• NO SE ENCONTRO EL SACO HERNIARIO• TAMAÑO DE LA MALLA ( RESULTO PEQUEÑA LA MEDIDA)• MALA COLOCACION DE LAS GRAPAS• COLOCACION INADECUADA DE LA MALLA• ENROLLAMIENTO DE LA MALLA

QUE TECNICA ELEGIR EN UNA HERNIA RECURRENTE - RECIDIVADA

VIA DE ABORDAJE

• VIA ANTERIOR: 69 % ( ES LA MAS UTILIZADA)• VIA LAPAROSCOPICA : 4 %• PREPERITONEAL: 12 %• OTRAS OPCIONES: 12 %

LA MAYORIA DE LAS RECURRENCIA DE HERNIA INGUINAL OCURRE EN DOS PUNTOS MUY CONCRETOS:

LA ESPINA DEL PUBIS ORIFICIO INTERNO

NILSSON (SWEDISH HERNIA REGISTER)

2,050 HERNIA RECIDIVADAS INTERVENIDAS CON UN

SEGUIMIENTO DE 3 AÑOS:

RECIDIVA:

7.2 % CON Tx DE SHOULDICE.4.8 % CON Tx DE LICHTEINSTEIN2.5 % Tx PREPERITONEAL ABIERTA1.8 % Tx CIRUGIA LAPAROCOPICA

TIPO DE HERNIORRAFIA

TECNICA RECURRENCIANUEVA

RECURRENCIA

BASSINI 2.9 – 25 % 6.5 – 13.4 %

SHOULDICE 0.2 – 2.7 % 2.9 – 6.36 %

MC VAY 1.5 – 15.5 % 2.4 – 5.5 %

NYHUS 3.2 – 21 % 9.5 – 27 %

Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinalhernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008 : 247

RECURRENCIA EN OPERACIONES CON MALLA

TECNICA RECURRENCIANUEVA

RECURRENCIA

REFORZAMIENTO DE NYHUS

0 – 1.7 % 0 – 1.7 %

RIVES 0 – 9.9 % 1.7 – 3.2 %

STOPPA 0 – 7 % 0 – 8 %

REPARACIONES SIN TENSION

0 – 1.7 % 0 – 3.4 %

REPARACIONES CON TAPON

0 – 1.6 % 0.5 – 1.6 %

Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinalhernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008

EN LA ACTUALIDAD EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA RECIDIVADA DEBE

REALIZARSE CON MATERIAL PROTESICO

NYHUS y STOPPA COLOCANDO MALLA DE GRAN TAMAÑO EN

HERNIA RECIDIVADA

RECIDIVA < 3 %

NYHUS y STOPPA COLOCANDO MALLA DE PEQUEÑO TAMAÑO

EN HERNIA RECIDIVADA

RECIDIVA = ó > 33 %

TECNICAS QUIRURGICAS EN HERNIA INGUINAL RECURRENTE

TECNICA TEP (SI EL CIRUJANO TIENE EXPERIENCIA EN CIR LAP ) – USAR CIRUGIA ABIERTA PRE PERITONEAL RECIDIVA POSTERIOR A CIR LAP: REPARACION ANTERIOR USANDO Tx LICHENSTEIN

REPARACION POR VIA ANTERIOR

CUANDO NO HAY EXPERIENCIA EN CIR LAP DESCONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA PREPERITONEAL RECIDIVA DE HERNIA POR VIA PRE PERITONEAL ó CIR LAP ALTO RIESGO ANESTESIOLOGICO (ASA IV) RETIRO DE MATERIAL PROTESICO INFECTADO ó FISTULIZADO

INCONVENIENTES

• PROBLEMAS TECNICOS POR LA GRAN FIBROSIS• NO SE IDENTIFICAN LAS ESTRUCTURAS• RIESGO DE LESION VASCULAR TESTICULAR• MAYOR % INFECCIONES - HEMATOMAS

REPARACION POR VIA LAPAROSCOPICA - VENTAJAS

EXPERIENCIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA . BUEN ACCESO PREPERITONEAL AL DEFECTO HERNIARIO EN UN TEJIDO NO MANIPULADO: FACILITA LA DISECCIÓN. EN LA VIA TRANSABDOMINAL EL NEUMOPERITONEO FACILITA UNA VISION ADECUADA DEL DEFECTO. SE EXPLORA LA REGION CONTRALATERAL. EL ORIFICIO MIOPECTINEO QUEDA COMPLETAMENTE CUBIERTO CON LA MALLA.

INCONVENIENTES

• ANESTESIA GENERAL• EXPERIENCIA CIR LAP• MAYOR COSTO MATERIAL QX• GRANDES HERNIAS NO SON ADECUADAS

[email protected]

CONSULTORIOAv. Sáenz Peña Nº 354 B

5 PM – 8 PM CALLAO – PERU

TEL: 4540308 CEL: 988571131