Capitolul IV Cazuri clinice Cazul nr. 1 Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” Bucureşti – Aprilie 2007 Secţia Cardiologie

I. Culegerea de date

1.Numele şi prenumele pacientului: MIHUŢĂ ROBERT-

ANDREI

2.Vârsta: 63 ani

3.Sex:masculin

4.Stare civilă:căsăto rit

5.Nr. Copii:2

6.Religie:ortodoxă

7.Naţionalitate:română

8.Studii:superioare

9.Ocupaţia: Funcţionar public

10.Profesia: Inginer agronom

11.Domiciliul: Bucureşti, complexul rezidenţial Aviaţiei

12.Diagnosticul de prezentare :Suspiciunea de infarct miocardic. 13.Diagnosticul la internare :

Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal. 14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă:

– Consumator de cafeaDA (frecvent)

– Consumator de tutun DA (din relatările pacientului, consumă 1- 11/2

pachet pe zi) – Consumator de alcoolDA (ocazional)

– Consumator de alte substanţeNU

15.Obişnuinţe alimentare :

Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate din cauza programuluiîncărcat. Mesele îi sunt copiaose. Nu respectă un regim alimentar specificafecţiunii curente.16.Locul de muncă: Ministerul Agriculturii 17.Nr. de ore de muncă pe zi: 12 ore

18.Condiţii de muncă: Sarcinile de serviciu şi termenele scurte reprezintă principala problemă actuală , solicitantă, cu care se confruntă bolnavul la locul de muncă. Petrece foarte mult timp în faţa calculatorului. De menţionat ca monitorul computerului nu are ecran de protecţie. 19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaţial. Este comunicativ şi sociabil. 20.Semne particulare:

Cicatrice localizată deasupra regiunii externe- arcada dreptă 21.Reacţii alergice :

Bolnavul declară că este alergic la substanţele de contrast radiologic precum şi la Ketoprofen sol. 57

22.Motivele internării: Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic. 23.Anamneza :

a). Antecedente personale patologice: Purtător HBs Ag +++(depistat întâmplător) ; Operaţie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale:Bolnavul neagă 24.Istoricul bolii:

Bolnavul în vârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările pacientului reiese că în urmă cu o săptămână au apărut dureri în regiunea precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere în omoplat şi în membrele superioare. Aceste manifestări au fost însoţite de febră, dispnee, transpiraţii abundente iar apariţia manifestărilor fiind dimineaţa. Criza dureroasă a durat aproximativ 45 de minute chiar o oră. Bolnavul declară că are mai mereu dureri în piept dar care sunt suportabile şi apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.

Se prezintă la camera de gardă a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi tratament. 27.Examen clinic general :

a). Stare generală: Stare generală a bolnavului este relativ bună, ameţeli, cefalee şi anxietate. Temperatură 37,8° C.

– T=169 cm

G=86 Kg

IMC= 30,5 Obezitate gr. I – T.A.=120/70 mm/Hg;

– Puls=96 bătăi/minut;

– Resp.= 28 resp./min; Tahipneic– t°C=37,8° C

II. Analiza datelor culese 1. Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira;b) Nevoia de a evita pericolele;c) Nevoia de a se mişca;d) Nevoia de a se odihni;e)Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca; f) Nevoia de a elimina;g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate;h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale;i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;j) Nevoia de a comunica, a învăţa.58

2. Sursele de dificultate: – De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei, a

sexului, organismul supus unui stres fizic şi emoţional intens. – De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic, teama pentru propria

viaţă. – De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini. – Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc, a

complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat. 3. Diagnosticul de nursing: – Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin

impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. – Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are palpitaţii. – Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a stării de nelinişte. 4.Diagnosticul posibil:

Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi graficul de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

III. Evaluarea finală Pacientul în vârstă de 63de ani, se prezintă personal la

camera degardă a spitalului, în urma unor episoade repetate de angină pectorală(durere în zona precordială) în urma unui efort. Manifestarea de mai sus eraprecedată şi de transpitaţii, cefalee, fenomene digestive.

În urma examinării EKG în camera de gardă s-a confirmat existenţasechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea să se complicedaca nu se intervine.IV. Concluziile asupra cazului:

Pacientul în vârstă de 63 de ani cu un regim de viaţă anteriorpredispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala şi stresulfizic şi psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaţie) a urmatindicaţiile medicului specialist, fapt pentru care se externează cu stareameliorată.V. Aportul personal: – Am recoltat produsele biologice pentru laborator. – Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc. – Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat). – Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor imagistice de explorare coronariană. – Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul specialist.