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Cambios ECGPor Alteraciones
Electrolíticas
Dr. Enrique Lelo de Larrea
Hipercalcemia
¿Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es acortado por una Hipercalcemia?
Hipercalcemia
¿Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es acortado por una Hipercalcemia?
• La Fase 2 (Plateau) se acorta
• Disminuye el período refractario efectivo
Hipercalcemia
Hipercalcemia
¿Qué resulta de este acortamiento de la fase 2?
Hipercalcemia
¿Qué resulta de este acortamiento de la fase 2?
Hipercalcemia
Un Acortamiento del Intervalo QT
Hipercalcemia
¿Qué es el QT?
Hipercalcemia
¿Qué es el QT?
Hipercalcemia
La distancia medida desde el inicio del QRS hasta el final
de la Onda T
El Intervalo QT equivale a la duración ¿de qué?
Hipercalcemia
El Intervalo QT equivale a la duración ¿de qué?
Hipercalcemia
De la Sístole Ventricular
Mide la actividad eléctrica ventricular
La correlación entre:
• Duración del Intervalo QT
• Niveles de Calcio sérico
¿Es lineal?
Hipercalcemia
La correlación entre:
• Duración del Intervalo QT
• Niveles de Calcio sérico
¿Es lineal?
No, es impredecible
Hipercalcemia
¿Porqué esta correlación no es linear?
Hipercalcemia
¿Porqué esta correlación no es linear?
Muchos factores la afectan:
Edad
Frecuencia cardíaca
Género
Drogas
Electrolitos
Hipercalcemia
Si el Intervalo QT se correlaciona con la FC
¿Qué debemos hacer?
Hipercalcemia
Si el Intervalo QT se correlaciona con la FC
¿Qué debemos hacer?
Calcular el QT
QTc = QT corregido
Hipercalcemia
Cálculo del QTc (QT corregido)
QTc = QT/RR
QTc = QT X (FC/60)
QTc = QT/√RR
Hipercalcemia
1/3
1/2
Cálculo del QTc (QT corregido)
QTc = QT/RR
QTc = QT X (FC/60)
QTc = QT/√RR
O Usar NOMOGRAMAS
Hipercalcemia
1/3
1/2
Nomograma de FC/QT
Hipercalcemia
Frecuencia Cardíaca Duración del QT
150 0.25”
100 0.31”
90 0.33”
80 0.35”
70 0.37”
60 0.39”
50 0.42”
40 0.46”
Para fines prácticos,
¿Cuánto se considera que mide el Intervalo QT normalmente?
Hipercalcemia
Para fines prácticos,
¿Cuánto se considera que mide el Intervalo QT normalmente?
0.30 a 0.44” (0.45” en mujeres)
Hipercalcemia
¿Qué es el QaT?
Hipercalcemia
¿Qué es el QaT?
Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T
Hipercalcemia
¿Qué es el QaT?
Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T
También se acorta en la Hipercalcemia y correlaciona aún mejor.
Hipercalcemia
¿Qué es el QaT?
Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T
También se acorta en la Hipercalcemia y correlaciona aún mejor.
¿Porqué?
Hipercalcemia
• La Hipercalcemia puede provocar que la rama descendente de la onda T tenga un descenso lento y gradual.
• En HC severas >16 md/dL la duración de la onda T puede aumentar y el Intervalo QT puede parecer normal
Hipercalcemia
Trazos:
Hipercalcemia
Trazos:
Hipercalcemia
Trazos:
Hipercalcemia
Trazos:
Hipercalcemia
Elevación del punto J
Trazos:
Hipercalcemia
¿Ondas “J”?
Trazos:
Hipercalcemia
Ondas de Osborne
Hipercalcemia 14.7Trazos:
Hipercalcemia
Acortamiento del Intervalo QT , Ondas U prominentes (flechas) mas en las precordiales derechas
Hipercalcemia
Trazos:
El calcio se normalizó a 7.8 mg/dL., El intervalo QT ya no está acortado y las Ondas U son mucho menos prominentes
Resumen: La Hipercalcemia provoca en el ECG• Acortamiento del segmento ST• Acortamiento del Intervalo QT• Acortamiento del Intervalo QaT• Aumento de la duración de la onda T (Hipercalcemia severa)• Aumento de la amplitud del complejo QRS• Elevación del segmento ST• Ondas T bifásicas• Ondas T invertidas en derivaciones torácicas• Ondas U prominentes• Ondas “J” de Osborne
Pregunta de rescate: ¿Qué droga clásicamente acorta el intervalo QT?
Hipercalcemia
Hipocalcemia
¿Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es afectado por una Hipocalcemia?
Hipocalcemia
¿Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es afectado por una Hipocalcemia?
• La Fase 2 (Plateau) se prolonga
Hipocalcemia
Hipocalcemia
¿Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia?
Hipocalcemia
¿Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia?
• Prolongación del Intervalo QTcomo resultado del alargamiento del segmento ST
Hipocalcemia
¿Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia?
• Prolongación del Intervalo QTcomo resultado del alargamiento del segmento ST
Hipocalcemia
0.52’ QTc para FC de 60 x’ = 0.39”
La prolongación del Intervalo QT, ¿Es proporcional al grado de Hipocalcemia?
Hipocalcemia
La prolongación del Intervalo QT, ¿Es proporcional al grado de Hipocalcemia?
Si, aunque variable
Hipocalcemia
¿Qué tanto puede excederse de lo normal un QT por Hipocalcemia?
Hipocalcemia
¿Qué tanto puede excederse de lo normal un QT por Hipocalcemia?
Hasta un 140%
Hipocalcemia
0.52’ QTc para FC de 60 x’ = 0.39”0.39 X 0.4 = 0.156 + 0.39 = 0.546
¿Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal?
Hipocalcemia
¿Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal?
Que se ha incorporado una Onda “U”
En la Onda T
Hipocalcemia
¿Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal?
Que se ha incorporado una Onda “U”
En la Onda T
Debes entonces medir
El Intervalo QU
Hipocalcemia
La Hipocalcemia
¿Puede provocar cambios en la Onda T?
Hipocalcemia
La Hipocalcemia
¿Puede provocar cambios en la Onda T?
No es común, ya que no afecta la Fase 3 del Potencial de Acción Cardíaco
Hipocalcemia
Cambios descritos en la Onda T por Hipocalcemia
• Disminución del voltaje
• Aplanamiento
• Inversión terminal
• Ondas invertidas y profundas
Hipocalcemia
La Hipocalcemia
¿Puede provocar cambios en el segmento ST?
Hipocalcemia
La Hipocalcemia
¿Puede provocar cambios en el segmento ST?
Rara vez,
Elevación del segmento ST que puede
Simular un IAM
Hipocalcemia
Trazos:
Hipocalcemia
Trazos:
Hipocalcemia
Calcio 5.3 mg/dL, QT 0.52”
Trazos:
Hipocalcemia
Trazos:
Hipocalcemia
Trazos:
Hipocalcemia
Calcio 4.9 mg/dL
Trazos:
Hipocalcemia
T retrasada
Trazos:
Hipocalcemia
Calcio de 4.3 mg%, Ts aplanadas V5 y V6
Trazos:
Hipocalcemia
Calcio1.8 mg%
QT0.56”
Potasio6.7 mEq/lt
Resumen: La Hipocalcemia provoca en el ECG
• Alargamiento del segmento ST
• Retraso de la Onda T
• Prolongación del Intervalo QT
• Incorporación de Onda “U”
• Prolongación del Intervalo QU
• Cambios en la Onda T y segmento ST (raros)
Pregunta de rescate: ¿Qué droga clásicamente alarga el intervalo QT?
Hipocalcemia
Hipercalemia
• La Hipercalemia es una de las emergencias metabólicas que seven en Urgencias y que en forma aguda ponen en peligro lavida.
• Esta hipercalemia de riesgo vital es mas frecuentementediagnosticada en pacientes con IRC o enfermedad renal enestadío terminal.
• Como quiera que sea, una hipercalemia significativa puedeverse en pacientes con otras condiciones clínicas que incluyen ala cetoacidosis diabética, la insuficiencia adrenal, la toxicidadaguda por digital, la deshidratación severa que resulta en IRA yla asociada con medicamentos que afectan la función renal.
Hipercalemia
¿Qué afecta la Hipercalemia inicialmente en el Potencial de Acción Cardíaco?
Hipercalemia
¿Qué afecta la Hipercalemia inicialmente en el Potencial de Acción Cardíaco?
Acelera la fase terminal de la RepolarizaciónVentricular
Hipercalemia
A medida que el K sérico excede los 5.5 mEq/L ¿Cuáles son los primeros cambios ECG?
Hipercalemia
A medida que el K sérico excede los 5.5 mEq/L ¿Cuáles son los primeros cambios ECG?
La onda T:
• Se eleva
• Se estrecha
• Se hace picuda
Hipercalemia
Es mas, hasta las Ts negativas de una HVI se pueden pseudo normalizar
El diagnóstico ECG de Hipercalemia, ¿Se puede hacer solo basado en los cambios de la onda T?
Hipercalemia
El diagnóstico ECG de Hipercalemia, ¿Se puede hacer solo basado en los cambios de la onda T?
No,
Aunque si son los primeros cambios en la HK
Numerosas etiologías pueden modificar la T:
Bradicardia, HVI, sobrecarga VI, EVC, Isquemia
Hipercalemia
Cuando entonces ¿Se puede hacer un Diagnóstico ECG de HK, basado solo en los
cambios de la Onda T?
Hipercalemia
Cuando entonces ¿Se puede hacer un Diagnóstico ECG de HK, basado solo en los
cambios de la Onda T?
Cuando la concentración de K excede los
6.7 mEq/L
Hipercalemia
Cambios en la P y el PR
La Hipercalemia causa:
• progresiva del Potencial de Membrana Cardíaco en reposo
• de la velocidad de despolarización
• de la entrada de Na
• del Potencial de Acción celular
• de la Conducción auricular y ventricular
Hipercalemia
Cambios en la P y el PR
Como el tejido miocárdico auricular es mas sensible a los efectos de la hipercalemia,
Hay primero cambios en la P y el PR que en el QRS
Hipercalemia
Cambios en la P y el PR
Como el tejido miocárdico auricular es mas sensible a los efectos de la hipercalemia,
Hay primero cambios en la P y el PR que en el QRS
• Aplanamiento de la Onda P
• Prolongación del Intervalo PR
Hipercalemia
Cambios en la P y el PR
Con K > 7.0 mEq/L• Amplitud de la onda P• la duración de la onda PCon K > 8.0 mEq/L• La P desaparece• Se suprime la Conducción SA y AV• Latidos de escape• Ritmo Ventricular
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿En que nivel de HK se hacen evidentes los cambios en el QRS?
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿En que nivel de HK se hacen evidentes los cambios en el QRS?
Con K > 6.5 mEq/L
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿Qué cambios ocurren en el QRS?
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿Qué cambios ocurren en el QRS?
• Ensanchamiento uniforme del QRS
• Se altera o enmascara si hay otros bloqueos
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿Algún Tip para diferenciar un QRS ancho por HK de un bloqueo de rama?
Hipercalemia
Cambios en el QRS
¿Algún Tip para diferenciar un QRS ancho por HK de un bloqueo de rama?
Si hay BCRIHH: ver amplitud de S en V5-6
Si hay BCRDHH: ver amplitud del QRS en V1-2
Hipercalemia
Hipercalemia
Aplanamiento de onda TAlargamiento del PROndas T picudasEnsanchamiento del QRS
¿Hay cambios en el ST?
Hipercalemia
¿Hay cambios en el ST?
Muy raros
Solo en hipercalemias muy severas
Patrón de “pseudo infarto”
(Mas en diabéticos nefrópatas con cetoacidosis)
Por una despolarización ventricular no homogénea
Hipercalemia
Hipercalemia hiper severa
K > 10 mEq/L
• QRS tan ancho que se mezcla con la T
• Onda sinusoidal tipo TV
(Manifestación preterminal)
K 12-14 mEq/L
• Asistolia o Fibrilación ventricular
Hipercalemia
Hipercalemia
Patrón Sinusoidal
Hipercalemia
Cambios ECGNiveles de K
Hipercalemia
Hipercalemia
Insuficiencia Renal Crónica Hipercalemia 5.8
Hipercalemia
Caso real
Insuficiencia Renal Crónica Hipercalemia 5.8
Hipercalemia
Caso real “Ts” altas, estrechas y picudas en precordiales
Hipercalemia
Caso real
Resolución de la Hipercalemia 4.2
“Ts” normalizadas
Hipercalemia 6.7
Hipercalemia
Otro caso real
Hipercalemia 6.7
Hipercalemia
Otro caso real “Ts” poco estrechas y picudas, QRS normal
IRC, Hipercalemia 7.7 mEq/L¿Ritmo Idioventricular?
Hipercalemia
Un caso mas
IRC, Hipercalemia 7.7 mEq/L¿Ritmo Idioventricular?
Hipercalemia
Un caso mas ¿P?
Ts picudas y QRS ancho uniforme
Hipercalemia
Un caso mas
IRC, Hipercalemia 7.7 mEq/LGluconato de calcio IV
Aparecen las Ps, QRS menos ancho
Hipercalemia
Un caso mas
IRC, Hipercalemia 7.7 mEq/LNormocalemia, 4.9 mEq/L
Hipercalemia
Caso 1
Hipercalemia de 8.4 mEq/L
Hipercalemia
Caso 1 Hipercalemia de 8.4 mEq/L
Ritmo sinusal, Ondas T prominentes V1-3, Inversión de ondas T en cara inferior y V4-6 (previas), Bloqueo AV de 1° y mínimo ensanchamiento del QRS
Hipercalemia
Caso 1 Normocalemia
Con tratamiento: Las Ts, el QRS y el bloqueo se normalizan, persiste la isquemia inferolateral
Hipercalemia
Caso 2 Hipercalemia de 8.0 mEq/L
Hipercalemia
Caso 2 Hipercalemia de 8.0 mEq/L
No hay Ps, hay Ts altas y picudas, QRS discretamente ancho y pausas largas (problema de conducción)
Aparecen las Ps, ritmo sinusal, las Ts siguen prominentes pero menos
Hipercalemia
Caso 2 El K disminuyó a 6.7 mEq/L
Las Ts se normalizan y el QRS se estrecha
Hipercalemia
Caso 2 Dialisis y Normocalemia
Hipercalemia
Caso 3 Hipercalemia de 8.0 mEq/L
Ondas P apenas perceptibles, Disociación AV, escape de la Unión, ondas T pocopicudas, duración del QRS normal.
Hipercalemia
Caso 3 Hipercalemia de 8.0 mEq/L
Regresa el Ritmo Sinusal, aumenta amplitud de ondas P, persite bloqueo pero de 1°, sin cambios en las Ts
Hipercalemia
Caso 3 Tratamiento, K bajó a 6.6 mEq/L
Hipercalemia
Caso 3 Normocalemia
¿Porqué ahora las Ts son negativas en la cara lateral?
Hipercalemia
Caso 3 Normocalemia
¿Porqué ahora las Ts son negativas en la cara lateral?Las Ts se pseudo normalizaron durante la Hipercalemia
Ritmo ventricular irregular con complejos anchos, sin una distinguible actividad auricular regular, Ritmo Sinoventricular.
Hipercalemia
Caso 4 H 29 a., IRC, debilidad y disnea
1 hora después, ritmo sinusal, se estrecho el QRS y las T algo picudas. Extras auriculares. Se metió a diálisis.
Hipercalemia
Caso 4 Se inicio tratamiento empírico para HiperK, el K 7.6 mEq/L
Se normalizó la P, pocos cambios con el 2° ECG
Hipercalemia
Caso 4 Después de la dialisis, Normocalemia.
FC 105 por min., QRS anchos, sin actividad auricular distinguible. Ritmo sinusoidal.
Hipercalemia
Caso 5 Mujer 54 a, IRA, K 7.9 mEq/L
Hipercalemia
TABLE 1 -- TABLE 1. Electrocardiographic Manifestations of Serum Hyperkalemia Relative to Serum Potassium Level
Serum Potassium Level Expected ECG Abnormality
Mild hyperkalemia 5.5-6.5 mEq/L Tall, tent-shaped ("peaked") T-waves with narrow base, best seen in precordial leads
Moderate hyperkalemia 6.5-8.0 mEq/L Peaked T-waves
Prolonged PR interval
Decreased amplitude of P-waves
Widening of QRS complex
Severe hyperkalemia >8.0 mEq/L Absence of P-wave
Intraventricular blocks, fascicular blocks, bundle branch blocks, QRS axis shift
Progressive widening of the QRS complex resulting in bizarre QRS morphology
Eventual "sine-wave" pattern (sinoventricular rhythm), VF, asystole
Hipercalemia
Hipocalemia
Hipocalemia
¿Qué afecta la Hipocalemia en cuanto a los Potenciales?
Hipocalemia
¿Qué afecta la Hipocalemia en cuanto a los Potenciales?
• Aumenta el potencial de membrana cardíaco• Aumenta la duración del Potencial de acción• Aumenta la duración del Período Refractario
Hipocalemia
¿Cuáles son las anormalidades ECG características de la Hipocalemia?
Hipocalemia
¿Cuáles son las anormalidades ECG características de la Hipocalemia?
Es una TRIADA (en el 80% de los casos con K < 2.7 mEq/L• Disminución de la amplitud de la onda T• Depresión del segmento ST (0.5 mm o mas)• Aparición de ondas U
amplitud > 1 mm
Hipocalemia
¿Cuál es la secuencia de presentación de las alteraciones ECG en la Hipocalemia?
Hipocalemia
¿Cuál es la secuencia de presentación de las alteraciones ECG en la Hipocalemia?
1. Disminución amplitud onda T2. Depresión del ST3. Ondas U prominentes
Hipocalemia
¿Qué es una Onda U?
Hipocalemia
¿Qué es una Onda U?
• Deflexión + más pequeña después de T• Mejor vista en precordiales derechas V2-3• Unión de T y U con “muesca”
(aún se puede medir el QT)
Hipocalemia
¿Qué es una Onda U?
En casos SEVEROS:• T y U se fusionan• El QT “parece” prolongado• Mejor se mide el Intervalo QU• Ondas U gigantes (K < 2.5) pueden
confundirse con Ts picudas
Hipocalemia
¿Puede haber otras alteraciones ECG?
Hipocalemia
¿Puede haber otras alteraciones ECG?
• Arritmias ventriculares: TV, FV, T de P+ predisposición si hay HipoMg concomitante• Alteraciones de la P y el PR
Aumento amplitud y duración de onda PAumento duración del Intervalo PR
Hipocalemia
¿Puede haber otras alteraciones ECG?
En casos muy SEVEROS:• QRS uniformemente ancho• Depresión del Segmento ST• Inversión de la Onda T• Arritmias Auriculares (TAP, TAM, FA, FLA)
Por aumento de la automaticidad de marcapasos ectópicos.
Hipocalemia
Hipocalemia
Hipocalemia de 1.9 mEq/L., aplanamiento de la Onda T y prominentes ondas U en precordiales derechas
Hipocalemia
Hipocalemia
Intervalo QT largo
Hipocalemia
Hipocalemia
Severa 1.7
Hipocalemia
Hipocalemia
Hipocalemia
Gracias