budapest, 2015. április 17.¡ntó.pdffiatalkori derékfájás ‐közös felelősség a...

Fiatalkori derékfájás ‐ közös felelősség a diagnosztikában és

kezelésbenSzántó Sándor

Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Reumatológiai Tanszék

Budapest, 2015. április 17.

CZP‐SCT‐039732‐042015

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus

reumatológus reumatológus (biológiai centrum)

gyógytornász

Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében

radiológus

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


24 éves férfibeteg tartós saroktáji fájdalommal jelentkezik háziorvosánál

Ortopédiára utalják, ahol enthesitislehetőségét vetik fel, lokális steroidinjekciót kap

Mivel panaszai kiújulnak, visszatér háziorvosához, időközben tartós deréktáji fájdalma is kialakul

radiológus

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


Háziorvosban felmerül gyulladásos deréktáji fájdalom lehetősége, a beteget reumatológiai szakrendelésre utalja

HLA‐B27+, SI röntgen bizonytalan I‐II stádiumú sacroileitis, SI MRI: aktív sacroileitis, Dg: axiális spondyloarthritisJav.: gyógytorna, NSAID kezelés

Célzott anamnézisfelvétel: visszatérő szemészeti gyulladások

radiológus

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


NSAID kezelés mellett véres székletürítés

gasztroenterológiai konzílium: colitisulcerosa, vél.: NSAID ellenjavallt

szemészeti konzílium: recidív uveitis

biológiai terápiás centrumba utalás

radiológus

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


TNF‐gátló kezelés indul, hatásosIdőnkénti szemészeti, gasztroenterológiai és ortopédiai kontrollok

Gyógytorna kezelés folytatása, reumatológiai ellenőrzések

Biológiai terápia esetleges mellékhatásainak ellenőrzése háziorvosnál, erről visszajelzés a centrumba

radiológus

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


radiológus

Gyanú felvetése

A diagnózis átlagos késése: 5−7 év

Az SPA‐s betegek életkora a tünetek jelentkezése, illetve a diagnózis felállítása idején

Életkor az első tünetjelentkezésekor

Életkor a diagnózisidején

Életkor (év)

920 férfi476 nő

Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239‐247 (engedéllyel)

A be

tege

k ha

lmoz

ott a

rány

a

“Juvenilis SpA”

Reaktívarthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

Arthritispsoriatica

Nem differenciáltSpA

Akutanterioruveitis

Spondylitis

ankylopoetica

A spondyloarthritis (SpA) fogalma

“Juvenilis SpA”

Reaktívarthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

Arthritispsoriatica

Nem differenciáltSpA

Akutanterioruveitis

Spondylitis

ankylopoetica

A spondyloarthritis (SpA) fogalma

Perifériás

Axiális

Dominálóan axiálisSpA

Spondylitis ankylopoetica

Korainem-radiológiaiaxiális SpA

Dominálóan perifériásSpA

Reaktív arthritis

Arthritis psoriatica

Arthritis gyulladásos bélbetegségben

Nem differenciált SpA

Spondyloarthritisek (SpA) fogalma

Jó terápiás válasz NSAID-ekre

Tünetek

Képalkotó

Laboratórium

Anamnézis

Gyulladásosderékfájdalom

We/CRP

Spondyloarthritis:a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I.

Genetika

Hajlamosító/kísérőbetegségek

infekció* psoriasis Crohn‘s

*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1

Spondyloarthritis-Characteristic Parameters Used for Diagnosis II

1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946

Spondyloarthritis:a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II.

HLA-B27 pozitív

Családianamnézis

Genetika

Hajlamosító/kísérőbetegségek

infekció* psoriasis Crohn betegség

*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1

Spondyloarthritis-Characteristic Parameters Used for Diagnosis II

1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946

Spondyloarthritis:a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II.

HLA-B27 pozitív

Családianamnézis

Gyulladásos deréktáji fájdalom

• 40 éves életkor előtt, alattomosan kezdődő• éjszaka fokozódó• reggeli merevséggel járó• napközben mozgás hatására enyhülő• tartós fájdalom

Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:659-63 közleménye alapján

Gyulladásos derékfájdalom• Szenzitivitás: 75% specificitás 76%

• Ha pozitív, akkor 5-ből 1 beteg axiális SpA-s

• Egyszerű-e alkalmazni: igen

• Költség: alacsony

Sacroileitisbármely

képalkotóval• Csak, ha elérhető

• Szűrésre nem ajánlott

Axiális SpA lehetséges kiszűrése krónikus derékfájós betegek közül

- Krónikus derékfájás (> 3 hónap)

- Első panasz < 45 éves életkor

Továbbküldés reumatológushoz

VAGYHLA-B27+

• Szenzitivitás: 80-90%, specificitás90%

• Ha pozitív, akkor 3-ból 1 beteg axiális SpA-s

• Egyszerű-e alkalmazni: igen

• Költség: mérsékelt (csak egyszeri)

VAGY

Háziorvos és ortopéd szakorvos által beküldött krónikus derékfájós betegek(n=350)

62

≥ 2 paraméter* pozitív(n=163)

45

Összes beteg(n=350)

34

1 paraméter* pozitív(n=161)

0

10

20

30

40

50

60

70

Axi

ális

SpA

-s b

eteg

ek(%

)Berlini járóbeteg rendelés adatai:

axiális SpA-s betegek aránya

Brandt H et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1479-84Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-63.

*Gyulladásos derékfájdalom*HLA-B 27*Sacroileitis bármely képalkotó vizsgálattal

BeckenkammBeckenkamm

Knie innenKnie innen

Knie außenKnie außen

AchillessehneAchillessehne

PlantarsehnePlantarsehne

TrochanterTrochanter

1 2

3 4

5 6 7 8

9

11 12

1 2

3 4

5 6 7 8

9

11 12

Egyéb, jelentős hely:

SPA összes SpA

8,9%

8,4%

8,3%

16,9%

7,7%

7,7%

7,5%

9,5%

27,4%

7,1%

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2009,60:717‐27 (German Early Spondyloarthritis Inception Cohort)

Enthesitis: gyakori lokalizációk

A perifériás enthesitist gyakran nem ismerik fel

• Gyakran sportolással vagy megerőltetéssel hozzák összefüggésbe

• Elhelyezkedésüknél fogva a közelében lévő ízület synovitiseként értékelik

– pl. lig. patellae, m. quadriceps ina, m. flexor carpi radialis et ulnaris ina esetén – ennek ellenkezője is előfordulhat

• Bár többnyire súlyos fájdalommal jár, esetenként aszimptomatikus is lehet a klinikai vizsgálatkor – képalkotó vizsgálatok jelentősége!

– Jelenleg nincs konszenzus a megfelelő képalkotó módszerekről

D’Agostino MA et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55):S50‐S55

Tünetek1,2

– Fénykerülés (photophobia)– Fájdalom – Látásromlás– Könnyezés– Vörös szem (nem minden esetben!)– Jellegzetesen egyoldali, de a következő epizódnál a másik szem lehet

érintett (flip‐flop)

Lefolyás: akut vagy krónikus?1

Jellegzetesen: akut, hirtelen kezdetű, rövid ideig tart

Szemtünetek klinikai felismerése

1. Jabs DA, Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516.2. Mielants M. , Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.

Gyulladásos bélbetegség

• Bizonytalan, inkább alhasi fájdalom, dyscomfort• Gyakori haspuffadás (Crohn betegség)• Véres, nyákos székletürítés (Colitis ulcerosa)

• Testtömeg‐ és testmagasság‐mérés (BMI számolás)• Hasi vizsgálat: bélhangok, nyomásérzékenység, hasi terime• Perianális régió megtekintése: tályog, fisztula• Rektális digitális vizsgálat: vér?

• Gasztroenterológiai vizsgálat gyanú esetén

Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease. In: Harrison'sPrinciples of Internal Medicine. 16 ed. New York, NY: McGraw‐Hill;2005:1776‐1789. http://site.ebrary.com/lib/abbottlabs/docDetail.action?docID=10237083. letöltés: 2011.03.22.

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


radiológus

Diagnózis

Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA)

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (engedéllyel)

Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt.

#SpA tünetek:• gyulladásos gerincfájdalom,• arthritis,• enthesitis (sarok),• uveitis,• dactylitis,• psoriasis,• Crohn betegség/colitis ulcerosa,• jó terápiás válasz NSAID-kre,• családi anamnézisben SpA,• HLA-B27,• emelkedett CRP szint.

Sacroileitis képalkotó vizsgálattal*

és

≥1 SpA tünet#

HLA-B27

és

≥2 egyéb SpA tünet#

VAGY

*Sacroileitis képalkotó vizsgálattal:• Aktív (akut) gyulladás MRI

vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre,

• definitív radiológiai sacroileitis amódosított New York-i kritériumok szerint.

n= 649 derékfájós beteg;szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4%Képalkotó egyedül:szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

• 0 fokozat normális.

• 1. fokozat gyanús elváltozások

• 2. fokozat minimális eltérések – kis, lokalizált erózió vagy sclerosis, az ízületi rés szélességének megváltozása nélkül.

• 3. fokozat egyértelmű eltérések – mérsékelt vagy kifejezettsacroileitis egy vagy több alábbi jellel: erózió, sclerosis jelei, réstágulat, ‐szűkület, részleges ankylosis.

• 4. fokozat súlyos eltérések – teljes ankylosis.

A radiológiai sacroileitis osztályozása (1966.)

Bennett PH, Burch TA: Amsterdam.Excerpta Medica Foundation International Congress Series 148, 1966:456‐457

MRIT1SE („T1 spin echo”) és STIR („short tau

inversion recovery”) szekvenciák rendszerint elégségesek az aktív sacroileitis

felismeréséhez

Referencia képlet Intenzitás

Cerebro‐spinalisfolyadék Hypointenzív

Intervertebralisdiscus Hypointenzív

Subcutanzsírszövet Hyperintenzív

T1SE: zsírszenzitív szekvencia

Referencia képlet Intenzitás

Cerebro‐spinalisfolyadék Hyperintenzív

Intervertebralisdiscus Hyperintenzív

Subcutanzsírszövet Hypointenzív

STIR: folyadékszenzitív szekvencia

Sacroileitis felismerése MRI vizsgálattal

• Subchondralis csontvelő oedema kimutatása kötelező– Periarticularisan helyezkedik el– Egyéb strukturális elváltozással, pl. erosio társulhat

• Synovitis, capsulitis vagy enthesitis MRI jele alátámasztja a diagnózist, de önmagában annak felállításához nem elegendő

Aktív sacroileitis MRI definiciója

Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewé R, van der Heijde D, Baraliakos X, Marzo‐Ortega H, Ostergaard M, Braun J, Sieper J.Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by theASAS/OMERACT MRI group.Ann Rheum Dis. 2009;68(10):1520‐7.

Aktív sacroileitis (csontvelő oedema) és krónikus zsíros infiltráció MRI‐n

HLA‐B27

HLA‐B27 ellenes antitestek kimutatása áramlási citometriával

Limfocita gate Negatív kontroll (izotípus kontroll) Pozitív kontroll (HLA‐I)

Negatív HLA‐B27+/HLA‐B7+ HLA‐B27+/HLA‐B7‐ gyenge HLA‐B27+/HLA‐B7‐

A HLA‐B27 prevalenciája

SPA Reaktívarthritis

Arthritispsoriatica

IBD Uveitis Hivatkozás

90% 75% <50% 50% 1

90-95% 70-80% 24% 7% 2

>90% 70-90%18- 22%*50-60%**

6 %*60%**

40-50% 3

* Sacroileitis nélkül/**sacroileitis jelenlétében

1.Arnet el al. Patient Care 1989;82‐101.2. Reveille J, Clinical features of ankylosing spondylitis. in Rheumatology 4th edition, Mosby, Elservier 2007. Chap 106, pag 1109‐1114.3. Calin A. Ankylosing spondylitis. In Rheumatology 3th edition, Saunders 1989. Chap 59, pag 1021‐1037.

Diagnosztikus algoritmus

Krónikus derékfájdalom (5%)

Gyulladásos derékfájdalom ?

Nem (<2%)

HLA-B27

Nem szükséges további vizsgálat, hacsak nincs SpA-ranagy gyanú

Egyéb SpA-s tünetek?- Enthesitis sarok- Pozitív családi anamnézis- Uveitis- Változó oldali fartáji fájdalom- Aszimmetrikus arthritis- Jó terápiás válasz NSAID-kre

MRI

SpA

poz.(80-90%)

neg.(<10%)

Megfontolandó más diagnózis

Rtg

poz. neg.

SPA

HLA-B27

3 SpA-tünet(80-95%)

1-2 SpA-tünet(35-70%)

Nincs SpA-s tünet(14%)

poz.(60%)

neg.(<2%)

SpA

poz.(80-95%)

neg.(<15%) Megfontolandó más

diagnózis

Igen (14%)

Az axiális spondyloarthritis diagnosztikai algoritmusa

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-43 nyomán (engedéllyel)

A százalékok a valószínűség esélyét mutatják.

háziorvos

ortopéd szakorvos

szemész

gasztroenterológus


gyógytornász


radiológus

Terápia

Oktatás, torna,

fizikoterápia, rehabilitáció,

betegegyesületek, önsegélyező csoportok.

NSAID-ek

Perifériásbetegség

Axiálisbetegség

Szulfaszalazin

TNF‐gátlók

Analgetikum

Kortikoszteroid helyileg

Sebészet

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442‐52 (engedéllyel)

ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére

Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929‐38

Az SPA-ban használt NSAID-ek adagolása

Gyógyszer Féléletidő(óra)

Engedélyezett maximális napi adag – szokásosan arthritisben

( mg)

Aceclofenac# kb. 4 200

Celecoxib 8-12 400

Diclofenac* kb. 2 125-150

Etoricoxib# kb. 22 90

Ibuprofen 1,8-3,5 2400-3200

Indomethacin* kb. 2 150-200

Ketoprofen 1,5 – 2.5 200-300

Meloxicam kb. 20 15

Naproxen 10-18 1000

Phenylbutazone# 50 – 100 600

Piroxicam 30 – 60 20

*retard kiszerelés elérhető# nem engedélyezett az USA-ban

Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA)

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (engedéllyel)

Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt.

#SpA tünetek:• gyulladásos gerincfájdalom,• arthritis,• enthesitis (sarok),• uveitis,• dactylitis,• psoriasis,• Crohn betegség/colitis ulcerosa,• jó terápiás válasz NSAID-kre,• családi anamnézisben SpA,• HLA-B27,• emelkedett CRP szint.

Sacroileitis képalkotó vizsgálattal*

és

≥1 SpA tünet#

HLA-B27

és

≥2 egyéb SpA tünet#

VAGY

*Sacroileitis képalkotó vizsgálattal:• Aktív (akut) gyulladás MRI

vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre,

• definitív radiológiai sacroileitis amódosított New York-i kritériumok szerint.

n= 649 derékfájós beteg;szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4%Képalkotó egyedül:szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

Nem minden nem‐röntgen axiális SpAprogrediál spondylitis ankylopoeticává

Non-röntgen axiális spondyloarthritis

Nem‐röntgen axiálisspondyloarthritis

Spondylitisankylopoetica

Idő

Azok a betegek, akiknél nem alakul ki radiológiai sacroileitis, így nem felelnek meg a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak

Axiális spondyloarthritis

Azok a betegek, akiknél kialakul radiológiai sacroileitis, így megfelelnek a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak

Az összesaxSpA‐s beteg

(N=325)

AS(n=178)

nr‐axSpA(n=147)

Tünetek fennállása, átlag, évek (min, max) 7,7(0,3, 50,9) 9,1 (0,3, 50,9) 5,5 (0,3, 41,5)

Tünetek fennállása <5 év, n (%) 126 (38,8) 57 (32,0) 69 (46,9)

CRP mg/látlag, (min, max)>ULN (7,9 mg/l), n (%)≥15 mg/l, n (%)

13,9223 (68,6)133 (40,9)

14,3130 (73,0)80 (44,9)

11,993 (63,3)53 (36,1)

BASDAI,* átlag (SD) 6,4 (2,3, 10,0) 6,4 (2,3, 10,0) 6,5 (2,7, 10,0)

BASFI,* átlag (SD) 5,4 (0, 9,8) 5,7 (1,0, 9,8) 4,9 (0, 9,6)

BASMI,* átlag (SD) 3,8 (0,7, 8,6) 4,4 (0,8, 8,6) 3,2 (0,7, 8,0)

ASDAS,* átlag (SD) 3,9 (1,3, 6,4) 4,0 (1,3, 6,4) 3,8 (1,3, 6,4)

Perifériás arthritis,† n (%) 128 (38,2) 62 (34,8) 62 (42,2)

Enthesitis, n (%) 229 (70,5) 122 (68,5) 107 (72,8)

Sarok enthesitis, n (%) 79 (24,3) 41 (23,0) 38 (25,9)

*a teljes analizált populációban; †legalább 1 duzzadt ízület a 44 vizsgáltból

RAPID‐axSpA – A betegek kiindulási paraméterei az alcsoportokban

Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

19,3 15,8

40,047,750,0

58,9

12. hét 24. hét

PBO CZP 200 mg 2 hetente CZP 400 mg 4 hetente

17,8 15,0

43,251,448,6 52,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

12. hét 24. hét

Vála

szol

ók a

rány

a (b

eteg

ekl%

-a)

16,0 14,0

47,856,5

47,1 45,1

12. hét 24. hét

ASAS40 válasz a 12. és a 24. héten

*

* * ** *

**

**

*

AS nr‐axSpA

n= 107 111 107 57 65 56 50 46 51

* p < 0,05 CZP vs. PBO

Valamennyi beteg(axSpA)


*

-1,22-1,05

-2,82-3,08-2,80 -3,01

-5

-4,5

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0Week 12 Week 24

Átla

gos

javu

lás

a B

ASD

AI é

rték

ben

a ki

indu

lási

val ö

ssze

haso

nlítv

a

-1,02 -1,13

-2,51

-3,00

-2,43

-2,98

12. hét 24. hét

PBO CZP 200 mg 2 hetente CZP 400 mg 4 hetente

-1,52

-1,01

-3,31 -3,27-3,40-3,16

12. hét 24. hét

BASDAI javulás a 12. és a 24. héten

*** * **

* *

** *

*

AS nr‐axSpAaxSpA

* p < 0,05 CZP vs. PBO

6,42 6,49 6,39 6,44 6,52 6,18 6,40 6,45 6,63

n= 107 111 107 57 65 56 50 46 51

Kiindulási BASDAI

12. hét 24. hét


48

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 8, August 2011, pp 2215–2225DOI 10.1002/art.30393© 2011, American College of Rheumatology

Focal Fat Lesions at Vertebral Corners onMagnetic Resonance Imaging Predict the Development ofNew Syndesmophytes in Ankylosing SpondylitisPraveena Chiowchanwisawakit,1 Robert G. W. Lambert,2 Barbara Conner-Spady,2

and Walter P. Maksymowych2

budapest, 2015. április 17.¡ntó.pdffiatalkori derékfájás ‐közös felelősség a...

Documents