Derkfjs a neurolgus szemszgbl

Prof. Dr. Komoly Smuel MTA doktora

PTE Neurolgiai Klinika Igazgatja

Magyar Gerincgygyszati Trsasg

Elnke 2001-2003 kztt

Lumbag s ischialgia termszetes lefolysa: a nhny ht alatt jelentsen enyhl s

a betegek 82% 1 hnapon bell munkba ll(Angliban, USA-ban) BMJ 2003;327:323

Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions.

Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science

Citation Index, and iterative searches of bibliographies.

Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included.

Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.

Acute Low Back Pain and Radiculopathy:

MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onOutcome

Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy

Akut lumbago(derkfjs) s ischias szindrma(lbba, comb hts, lbszr s lbfej kls rszbe

sugrz derkfjs): az MRI-vel kimutatott eltrsek prognosztikus rtke

s hatsa a kimenetre

MRI-vel igazolt porckorong srvazonos arnyban fordul el a

lumbgs s ischias szindrms betegek kztt

Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination.

prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P = .217),

Michael T. Modic, Radiology 2005;237:597-604.) Acute Low Back Pain and Radiculopathy:

MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome

A porckorongsrvvel rendelkezkgyorsabban javultak konzervatv

kezels mellett.

patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P < .006)

There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome

An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).

In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding.

A porckorongsrvek spontn megkisebbednek, klnsen az (ijeszten)

nagyok. Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown

that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce

dramatically in patients undergoing conservative care

Mtti kezels nlkl (spontn) gygyult porckorongsrv (sajt eset)

Milyen temben s arnyban hzdnak vissza(?) s tnnek el a

porckorongsrvek? 72% of patients had herniations at presentation, one-third of these herniations regressed in size

or disappeared at 6-week follow-up, and two-thirds regressed or disappeared at 6-

month follow-up. 15% of herniations in the LBP group and 35% of

herniations in the radiculopathy group were reduced or had disappeared at 6-week follow-up.

Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429435.

A cikk konklzii I:MR imaging did not have additive value

over clinical assessment

Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment

Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome(Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

Mikor indokolt teht Rntgen, CT, vagy MR vizsglat? rutinszeren nem

A cikk konklzii II:Mikor indokolt teht CT vagy MRI vgzse?

(a) true radicular symptoms are present,

(b) there is evidence of nerve root irritation at physical examination (ie, positive straight leg raise test), and

(c) the condition of the patient has failed to improve after 46 weeks of conservative care.

Earlier imaging is considered appropriate if clinical features raise concern regarding malignant or infectious causes of the symptoms or if neurologic findings worsen during observation.

Mik azok a figyelmeztet jelek, amelyek szlelsekor nem beszlhetnk nem-specifikus derkfjsrl?

red flag conditions

ha a beteg 20 vesnl fiatalabb, vagy 55 vesnl regebb

ha a fjdalom fizikai aktivitstl fggetlen, nyugalomban kifejezettebb

a betegnek ltalnos betegsgtnetei (fradkonysg, tvgytalansg, fogys, tartsan rossz kzrzet) vannak

carcinoma szerepel az anamnzisben a fjdalom floldali, s/vagy a lbba, lbujjakba

sugrzik (gyki eloszls) zsibbads, fjdalom a lbakban

Derkfjs s ischisz szindrmakezelse I.

NSAID izomlazt tranquillans (Ploghaus A et al 2001) stay active, de a specifikus

gygytornnak nincs elnye a tetszs szerinti mozgssal (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hnap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824

Derkfjs s ischis szindrmakezelse II.

Mdszertani ajnls LAM 1997:7:242-254(Blint Gza)

7. Discushernia-mtt A mtt abszolt indikcii: caudasyndroma, Akutan kialakult, slyos paresis Relatv indikcik: Nem befolysolhat vagy alig cskkenthet

fjdalom vagy Kt-hrom hnap alatt megfelel konzervatv

kezelsre nem javul tnetek, amelyek htterben CT-vel, MRI-vel vagy mielogrfival pontosan lokalizlhat discushernia ll.

Ha nem cskken a fjdalom gondolj pszichoszocilis

tnyezkre!

Krnikus (derk) fjdalom s depresszi

A depresszv zavarok elfordulsa kb. hromszor-tszr gyakoribb a krnikus derkfjs betegek krben, mint az tlagnpessgben ( Sullivan s mtsai 1992; Bartk s Linka 1997)

A primer depresszik egyik specilis formja: az atpusos depresszi

Bartk Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33

rendszerint enyhe a hangulatzavar

dominl a szorongs

fokozott interperszonlis szenzitivits vegetatv tpus alcsoportjban kifejezett

szomatizcis kszsg - fejfjs, derkfjs, zsibbbads, arcfjdalom stb.

nagyfok fradkonysg

A krnikus fjdalom kialakulsval sszefgg faktorok

Ni nem (p=0.003) 35 vnl magasabb kor (p< 0.001) szocilis helyzet (elgedett-e a munkjval?) council rented house (p < 0.001) nyugdjas (p < 0.001) betegsg-rokkantsg miatt

munkakptelen (p < 0.001)(Lancet 1999:354:1248)

A krnikus fjdalom kialakulsval sszefgg faktorok

Alexithymia bels rzseiket, lmnyeiket nem tudjk verbalizlni testk beszl a szavak helyett

Lelki problma testi dimenziba helyezse lehetv teszi a legitimcit, trdst vlt ki a csald egyenslya a betegsgen nyugszik Halsz Pter

Krnikus fjdalom krdse

Egy vnl hosszabb ideig fennllderkfjs utn a dorsolateralis frontalis kreg s a thalamus atrophija mutathat ki (MRI voxel based morfometria)

Krnikus derkfjs betegekben fMRI-vel a fjdalom-agyi kzpontjai spontn fluktulan folyamatosan aktivltak

Letlthethttp://neurology.

pote.hu

sszefoglals(a neurolgus szemszgbl)

Negatv (nocebo) effektusok kivdse Hangslyozni kell, hogy az aspecifikus derkfjs

prognzisa kedvez (a betegek 82% 3 hnapon bell munkba ll)

Aspecifikus derkfjs esetn (figyelmeztet jelek hinyban) nem kell rntgen, CT, MRI vizsglatot vgezni

Nem kell a beteget tartsan fektetni (mihamarabbi mobilizls ajnlott)

Mtti indikcikat rigorzusan be kell tartani Depresszi (larvalt, atpusos), szomatizcis zavar

gyakori a derkfjs betegek krben A krnikus (derk)fjdalom egy kln betegsg

APPENDIX

A derkfjs diagnosztikja s terpija

Mtti indikci: vizeletelakads, gyorsan kialakul slyos paresis (Mdszertani ajnls LAM 1997:7:242-254)

Minden alsvgtagi izom 3 gykbl kap beidegzst: perifris regenerci

!

!

A krnikus fjdalommal szignifiknsan sszefgg faktorok

Ni nem (p=0.003) 35 vnl magasabb kor (p 0.001) szocilis helyzet council rented house (p 0.001)

nyugdjas (p 0.001) betegsg-rokkantsg miatt

munkakptelen (p 0.001)(Lancet 1999:354:1248)

Az orvos szerepe a krnikus fjdalom kialakulsban - iatrognik

Use positive language in managing pain(BMJ 2003:326:301)

Az orvos ne a sajt szorongst kezelje, hanem a beteget (Komoly S.)

Kerljk az indokolatlan vizsglatokat, kezelseket, mtteket (iatrognik kivdse) a kezelsek vltogatst

(Nyaki) discus degenercis spondylosis

az regeds termszetes rszjelensge

Nyaki discus s spondylosis

Az regeds termszetes rszjelensge Gyki tnetek lnyegtelenek

(CERVICOBRACHIALGIA)

Mtti indikci a myelopathia (alsvgtagi pyramis jelek, hlyag innervci)

Itt is figyelemmel kell lenni a depresszira s egyb pszichopatolgiai folyamatokra

Antidepressznsok szerepe a (krnikus) fjdalom kezelsben

Antidepressznsoknak van direkt fjdalomcsillapthatsa (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)

Krnikus fjdalomban a major depresszi 20-50%, dysthymia mg magasabb

Tricyclicus antidepressznsok (adrenerg+serotoninerg hats) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezd dzis, fokozatos emels, kell ideig

Serotonin visszavtel gtl szerek (SSRI) nagyobb dzis?

j tpus, ketts-hats szerek

sszefoglals

Degeneratv gerincbetegsgek kezelsben (idertve a porckorong-srvet is) legfontosabb, hogy ne rtsunk (nil nocere)

Krnikus (gerinc) fjdalom esetben gondolni kell a gyakorta szvd (atpusos) depresszi, egyb psychiatriai betegsgek (somatisatio, conversis zavar, akr schizofrnia) lehetsgre