Arthrosis, spondylosis, derékfájás

Dr. Szamosi Szilvia

DEOEC Belgyógyászati Intézet,

Reumatológiai Tanszék

ÁOK, III.évf.

Arthrosis

◊ porc mennyiségi és minőségi károsodása

◊ chondrocytaműködés zavara

◊ katabolikus folyamatok szöveti struktúra károsodik

új csont képzõdése

◊ klinikum: radiológiai eltérések + jellegzetes fájdalom

◊ leggyakoribb mozgásszervi betegség 50 éves kor felett

• a lézió alján (subchondralis)

• az izfelszin szélén (osteophyták)

Ízületi porc

Sejtközötti állomány + elszórtan 2-4 sejtből álló sejtcsoportok

chondrocytakkollagénrostok

proteoglikán

Anabolikus folyamatok Katabolikus folyamatok

BMP, TGF-ß, IGF-1, GH, PRL

Aggrekán, II.típ.kollagén

IL-1, TNF-α

MMP 2,3,13, aggrekanázok

TIMP

PAI 1

Felosztás

1. Mechanikai predisp. (fejlõdési,dysplasia, trauma)

2. Gyulladásos betegség után (RA)3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis)4. Haemophilia (90%)5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia,

perif. neuropathia, stb fájd. érzet csökk.)6. Intraarticularis injectiok7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing)8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény,

Wilson kór, haemochromatosis)9. Egyéb ritka kórképek

Ízületek száma:

Mono-

Oligo-

Poly-articularis

PRIMER

1. Lokalizált - Heberden csomók

2. Generalizált - > 3 izület (csoport)

3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.)

• enyhe gyulladásos szövettan

• 15% kimeríti a RA kritériumait

SZEKUNDER

Rizikótényezők

Nem befolyásolható

Befolyásolható

• Nem: 50 éves kor után nők >> férfiak

terhelhetõség csökken (de: porcsejtek norm. funkció)

• Életkor

• Genetikai tényezők (porc kollagén tartalom, PG szintézis, stb.)

• Immunológiai faktorok

• Trauma (microtraumák: sport, számitógép, irógép)

• BMI

• Foglalkozás, sport

KORAI:

porc puhulása

KÉSÕBB:

1.A porc strukturális károsodása

• felrostozódás, berepedés

• focalis és diffuz erosiók

• vékonyodás

2. A subchondralis csont változásai

• sclerosis, cysta képzõdés

• uj csont prolif. osteophyták

3. Synovitis (idõnként)

Patológia

Klinikai kép

• általában >40 év

• egy vagy több izület mérs. fájdalma

• kezdetben: pihenésre szûnik

• késõbb: pihenésre fokozódik

• RIM < 30 perc

• szisztémás tünetek hiánya

GYAKORI

• kéz DIP és elsõ CMC

• láb elsõ MTP

• csipõ

• térd

• C és L gerinc

RITKA

• MCP, csukló

• könyök

• váll

Lokalizáció

Kritériumok

• izületi rés beszûkülése

• osteophyta képzõdés

• subchondralis csontcysták

• csontvég deformitása

Radiológia

1. Szekunder okok kiküszöbölése prevenció)

2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér)

3. Fizioterápia

• mozgásterápia, gyógytorna

• hõ (UH, meleg pakolás, fürdõ)

4. Gyógyszeres kezelés

5. Sebészi kezelés

Terápia

NSAID

• egyformán jó lehet

• rövid, erõs: szalicilát, indomethacinum

• tartós: többféle

Szteroid

• szisztémás, oralis: NE

• intraarticularis: <3x/év

Fájdalomcsillapitók

• acetaminophen

• paracetamol

Gyógyszeres terápia

• analgetikumok

paracetamol

• COX-2 szelektiv NSAID

celecoxib, rofecoxib

• klasszikus NSAID

• lokális szteroid

• porcvédõ szerek

glükózamin

Gyógyszeres terápia: ACR elvek

• a betegek 7%-a emiatt keresi fel

háziorvosát

• a felnőtt lakosság 80%-ában élete során

jelentkezik

• 45 év alatt a leggyakoribb kórok, mely

munkakiesést okoz

Általános megfontolások

Derékfájás

Anatómia

Gerincet felépítô szerkezeti egységekbôl

Lágyrészekbôl:– izom

– szalag

– kötôszövet

Strukturális elemekbôl:– kisízület

– porckorong,

– csigolyatest és nyúlványai

– sacroiliacalis ízület

– idegrendszer

– nôgyógyászati kórképek

– retroperitonealis okok

– hasüregi folyamatok (Head-zóna)

– pszichiátriai eltérések

Deréktáji fájdalom: a kiindulás helye szerint

Nem a gerinc szerkezeti elemeibôl származik

(úgynevezett kivetülő fájdalom)

Lumbalis feszülés, diszkomfort 70%

Degeneratív eltérések 10%

Discus hernia 4%

Osteoporosis talaján kompressziós törés 4%

Spinalis stenosis 3%

Spondylolisthesis 2%

Spondylolysis, discopathia 2%

Traumás törés <1%

Kongentális eltérés <1%

Daganat 0.7%

Gyulladás 0.3%

Infekció 0.01%

Deréktáji fájdalom: etiológia

• Izomfeszülés?

• Osteoarthritis?

• Discus betegsége?

• Egyáltalán ki kell deríteni?

– Kezdetben hasonló kezelést alkalmazunk.

– A legtöbb eset jól reagál a konzervatív kezelésre.

• Ismernünk kell a súlyos kiváltó okokat!!!

Mi okozza az akut derékfájást?

• részletes anamnézis – legjobb diagnosztikus

eszköz!

– súlyosság megítélése

– észrevegyük a „piros zászlós” acut eseteket

• fizikális vizsgálat

• tartsuk szem előtt:

– nem biztos, hogy azonnal van definitív diagnózisunk

– a képalkotó ritkán változtat a kezdetben alkalmazandó

terápián

– a legtöbb beteg javul a konzervatív terápia mellett

Mit tegyünk a derékfájós

beteggel?

• malignitás

• infekció

• törés

• ischias

• cauda equina szindróma

• spondylitis ankylopoetica

Az acut derékfájdalom súlyos okai

• nyugalmi, nem mechanikus fájdalom

• 50 év feletti életkor

• daganatos anamnézis?

– myeloma multiplex - primer

– metastasis – prostata-, mell-, vese-, pajzsmirigy és tüdőrák

• anamnézisben:

– fogyás, nyugalmi fájdalom, vagy 4-6 hetes fájdalomcsillapító

terápia ellenére is fennmaradó fájdalom

Daganatos érintettség

• Indítási, vagy konstans fájdalom

• Anamnézisben:

– korábbi infekció (húgyuti vagy bőr)?

– immunszupprimált állapot?

– láz?

– éjszakai fájdalom?

Infekció

• Osteoporoticus csigolyafractura

65 év feletti osteoporoticus nők 1/3-ában

• 70 év feletti életkor vagy osteoporosis

az anamnézisben?

• Kérdezzünk rá!

trauma?

szteroid szedés?

Kompressziós törés

Hátul illetve lateralisan lesugárzó fájdalom:

– Zsibbadás, paresthesia, motoros funkciókiesés a

lábon?

– Köhögéskor, tüsszentéskor fokozódó fájdalom

Ischias

• Masszív középvonali herniáció, mely komprimálja

a gerincvelőt, vagy a cauda equinat

– ritka (<.04% a deréktáji fájdalommal jelentkezők

körében).

– sürgős sebészeti beavatkozásra lehet szükség

• bilateralis eltérések

végtaggyengeség, zsibbadás vagy progresszív

neurológiai deficit

• Kérdezzünk rá:

– vizeletretenció vagy inkontinencia?

- székletinkontinencia?

Cauda equina szindróma

• 40 éves kor előtt kezdődött?

• Lassan kezdődött, 3 hónapnál tovább perzisztált?

• Kérdezzünk rá:

– reggeli merevség?

– később bejáratódik-e?

SPA

• szimmetria, scoliosis vagy egyéb

deformitás

• bőrpír, lipoma, fokozott szőrnövekedés

(spina bifida)

• lumbalis lordosis

Kérdezzük meg a beteget, hogy hol van a

fájdalom punctum maximuma!

Inspekció

Palpáció

• processus spinosusok és szalagok:

–L4-L5-S1 átmenet (spondylolisthesis).

• Paraspinous izomzat: nyom.érzékenység és

spazmus

• Crista iliaca felső széle: L4-L5 átmenet;

– Sacroiliacalis ízület

– N. ischiadicus kilépése

Mozgásterjedelem

• Előrehajlás:

Discopathias fájdalom fokozódik

Aszimmetria, scoliosis

• Hátrahajlás:

Spinalis stenosis esetén fokozódik

a fájdalom

• Lateral flexio: izmok, discusok

• Forgás: háti izomzat

Kezelés

Fájdalom megszüntetése: analgetikum (paracetamol)

NSAID

gyenge opioid

izomrelaxans

ideggyök infiltrációja

Gerinc tehermentesítése: - testhelyzet (kyphotizáló fektetés)

- fűző viselése

- ágynyugalom

Gyógytorna

Elektroterápia