att arbeta evidensbaserat med patienter med psykisk ohälsa ......2 människan i biologiskt och...

Skånes universitetssjukvård

Att arbeta evidensbaserat med patienter

med psykisk ohälsa i primärvårdenAv Christina Bergmark Hall

Leg. psykolog: Specialist i klinisk psykologi

Leg. psykoterapeut.

Forskare Lunds universitet

Projektledare Implementering av evidensbaserad praktik

vid psykisk ohälsa i primärvården.


Mål för dagen

Att ni ska bli litet kunnigare och säkrare i fråga om ledning av

vården för patienter med psykisk ohälsa.

- Kunna rekrytera rätt

- Kunna värdera vårdinsatserna för patientgruppen

- …och göra informerade val

- Ge adekvat feedback och stöd till personalen

2


Agenda

- Professionskunskap

- Evidensbegreppet

- SoS nationella riktlinjer

- Diskussioner och samtal!

- Övningar

3


Noggrant övervägda beslut?

En övning.

4


Verksamhetscheferna om skillnad

psykolog/kurator

• Drygt hälften pratar om någon/några skillnader (både riktiga och felaktiga).

• Drygt 20 % ser inte någon skillnad.

• Knappt 20 % uppger att de är medvetna

om att skillnad finns (men redogör inte för vilken).

Källa:

Bergmark Hall, C. & Carlin, S. (2017). Psykolog i första linjen – kartläggning och analys av psykologfunktionen vid SUS

vårdcentraler 2015-2016.


Vem kan vad, vem ska göra vad?


Aktuella yrken

• Kurator

• Leg. Läkare

• Leg. Psykolog

• Leg. Psykoterapeut

• Specialist i allmänmedicin

• Specialistpsykolog

• Psykiatrisjuksköterska (specialistutbildad sjuksköterska)


Frågan till programansvariga:

• Hur många hp finns i utbildningen i fråga om

psykopatologi/diagnostik och evidensbaserad behandling

vid psykisk ohälsa (skilj mellan hp på grundläggande nivå

och avancerad nivå)?


Socionomprogrammet 210 hp

Utbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri:

Förekommer under T4, i följande moment:

• Föreläsning ”Psykisk ohälsa – depression och ångest” (3 timmar)

• Föreläsning ”Diagnos i ett problematiserande perspektiv” (2

timmar) med efterföljande seminarium i halvklass (1,5 timmar)

• Analys av självbiografi på temat brukar- och anhörigperspektiv på

ohälsa, fattigdom, arbetslöshet, missbruk mm. (En stor del av de

självbiografier som studenterna kan

välja bland om psykisk ohälsa.)


T7:

En fördjupningskurs:

”Socialt arbete med inriktning på funktionsnedsättning och funktionshinder”

och en del av kursen handlar om psykisk ohälsa.

I övrigt ingår inte kunskaper om psykisk ohälsa explicit i socionomprogrammet,

tas upp som exempel inom flera kurser och kan väljas som teman i olika

uppgifter/moment under utbildningen.

Källa:

Maria Bangura Arvidsson, studierektor socionomprogrammet, LU.

Socionomprogrammet (forts.)


Översikt: Socionomprogrammet 210 hpUtbildningsbeskrivning:

Generalistututbildning om 7 terminer. Endast T7 är på avancerad nivå.

Akademiskt ämne: Socialt arbete, dvs. kunskap om sociala problem, dess orsaker, konsekvenser

och hur de kan lösas.

Utbildningsinnehåll:

• samhällsvetenskap

• juridik i socialt arbete

• olika perspektiv på sociala problem och interventioner

• kommunikation och handling i socialt arbete

• organisation

• socialt arbete med inriktning på funktionsförmåga och funktionshinder

• socialt arbete med barn och unga

• socialt arbete med inriktning på familjer

• socialt arbete med äldre

• missbruk och beroendeproblematik

(Källa:

http://www.lu.se/lubas/

i-uoh-lu-SGSOC).

http://www.lu.se/lubas/i-uoh-lu-SGSOC


Läkarprogrammet, 330 hp.


• T2: Ingår i föreläsningar som PBL, nervsystemet och rörelseapparaten,

samt ingår i ”strimman”.

• T3: PU (professionell utveckling): 1,5 p, där medicinsk psykologi är en

liten del av det, ca 3 föreläsningar.

• T9: 12 hp (avancerad nivå).

• T11: ingår i akutmedicin, samt i individ och samhälle (primärvårdinriktad kurs).

Planer finns på att utöka undervisningen i psykiatri under T9 och T12, eftersom

man är medveten om att läkarnas kompetens behöver höjas.

Källa:

Åsa Westrin, enhetschef Vetenskapscentrum för Klinisk Psykiatri (VKP), ämnesansvarig psykiatri T9, LU.

Mats Lindström, ämnesansvarig psykiatri T9 Malmö, Läkarprogrammet LU

Jenny Lindberg, temaansvarig för Professionell Utveckling, Läkarprogrammet, LU


Psykologprogrammet: 300 hpUtbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri:

• Ca 170 hp ägnas åt bedömning, diagnostik och behandling

• Om praktikterminen (22.5 hp) samt det vetenskapliga uppsatsarbetet (30 hp)

och en individuell fördjupning om 7 hp, blir det ca 227 hp totalt.

• 77 hp ägnas åt annat (juridik, etc.)


Översikt: Psykologprogrammet 300 hpKurs Kursnamn Hp Nivå Termin

1 Introduktion till psykologin och psykologyrket 22,5 G 1

2 Människan i biologiskt och kognitivt perspektiv 30 G 1 och 2

3 Människan i livsloppsperspektiv 32,5 G 2 och 3

4 Juridik för psykologer 5 G 3

5 Människan i socialt och kulturellt perspektiv 25 G 4

6 Klinisk psykologi I 23 G 4 och 5

7 Psykoterapi, psykoterapeutisk teori 20 A 5 och 6

8 Psykologpraktik 22 G 6

9 Psykoterapi, metod och tillämpning 18 A 7-10

10 Psykologens arbete i grupper och organisationer 34,5 A 7 och 8

11 Valbar fördjupning 7,5 A 7

12 Vetenskapsteori, metod och statistik 15 A 8 och 9

13 Klinisk psykologi II 15 A 9

14 Examensarbete för psykologexamen 30 A 9 och 10


Vidareutbildningar inom området

psykoterapi

• Grundläggande psykoterapiutbildning (Steg 1).

Olika lång, olika innehåll, olika arrangörer – ej reglerad!!

För vårdyrken. Ingår i psykologprogrammet.

• Legitimationsgrundande psykoterapeututbildning (Steg 2). 90 hp.

Ges av universiteten samt ett fåtal andra arrangörer med examensrätt.

Olika inriktning: KBT vuxna, KBT för barn, PDT för vuxna, barn,

familjeterapeutisk inriktning.


Specialiseringstjänstgörning för läkare (ST).

ST pågår oftast mellan 5-7 år.

ST i Allmänmedicin innehåller ett moment av psykiatri som utgörs av klinisk

tjänstgöring.

Medicinskt mål:

”ST-läkaren skall behärska handläggning av vanliga och viktiga psykiska

sjukdomar…” (osv).

Hur uppnås målet att ”behärska”?

- Genom ”Klinisk tjänstgöring under handledning vid enhet där sådan

verksamhet bedrivs” (=utöver vårdcentralstjänstgöringen). Inget krav på hur

länge denna tjänstgöring skall pågå; detta överenskommes individuellt med

handledaren, i dialog med studierektorn för ST. Ofta 3-4 månader. Planen

och genomförandet skall till sist godkännas av SoS.


Specialistutbildning för psykologer

Finns inom tre övergripande områden:

• klinisk psykologi

• pedagogisk psykologi

• arbets- och organisationspsykologi

Aktuellt för primärvården: Klinisk vuxenpsykologi.

18Legitimerad psykolog

Yrkesverksamhet inom specialiteten 5 år 100 %

Specialistkollegium3 år Skriftligt

specialistarbete

FördjupningskursAvancerad nivå 7,5hp

FördjupningskursFördjupningskurs

Breddkurs

Breddkurs

Introduktionskurs

Personlig studieplan

Metodkurs

Bredd/fördjupningskurs

Fördjupningskurs

Fördjupningskurs

Fördjupningskurs

Bredd/fördjupningskurs

Behörig inom specialiteten


Specialistutbildning för psykiatrisjuksköterskor


Akademiskt ämnet är Omvårdnad med inriktning på psykiatrisk vård.

• ”Psykiatrisk omvårdnad vid akut och långvarig psykisk ohälsa”: 15 hp

(”Vi utgår från SCID I och II och DSM V och kopplar diagnos, olika behandlingar, återhämtning

och socialpsykiatri på samtliga diagnoskriterier, samsjuklighet.” Källa: Charlotta Sunnqvist,

programansvarig för spec. ssk utbildningen psykiatrisk vård ).

• ”Examensarbete för magisterexamen med inriktning mot psykiatrisk

omvårdnad” 15 hp

• ”Verksamhetsförlagd utbildning i psykiatrisk vård”, 7.5 hp.


Specialistutbildning för psykiatrisjuksköterskor

(forts).

• 3 hp i kursen ”Ledarskap i teori och praktik – inriktning psykiatrisk vård” är

ren psykiatri.

• I kurserna ”Forskningsmetodik” (7.5 hp) resp. ”Teorier och begrepp för

omvårdnad och profession”, (7.5) hp, ingår examinationsuppgifter som

handlar om specialistsjuksköterskan arbete i psykiatriskvård.

Källa: Charlotta Sunnqvist, Docent, univ.lektor tnr 040-6657628

Programansvarig för spec. ssk utbildningen psykiatrisk vård

Malin Axelsson, Docent, univ.lektor

Programansvarig, termin 4 grundutbildningen för sjuksköterskeprogrammet

Malmö högskola, Fakultet Hälsa och samhälle, inst. Vårdvetenskap


Utveckling

• Förslag om legitimation för kuratorer: ”UKÄ föreslår att den nya yrkesexamen

får namnet Hälso- och sjukvårdskuratorsexamen, att den placeras på

avancerad nivå med en omfattning på 60 högskolepoäng, och att det

självständiga arbetets omfattning inte specificeras.”

(Rapport 2017:5, Universitetskanslerembätet).

• Planer på att utöka kurser i psykiatri och diagnostik i läkarnas GU.

• Fler specialisttjänster för psykologer inrättas.


Varför evidensbaserad behandling?• En systematisk strävan att bygga den behandling som ges på bästa

vetenskapliga grund.

• ”Evidensbaserad medicin” sedan år 2000 pga. alltmer sofistikerade

experimentella och kvasiexperimentella designer, samt persondatorer som

ledde till ökad tillgänglighet och därmed ökade krav på vad som skall räknas

som evidens.

• Syfte: Rörelse bort från auktoritära former av medicinskt beslutsfattande på

expertbasis mot en ”demokratisering” av beslutsfattandet, där varje läkare

kan själv kan söka evidens för olika behandlingar liksom patienterna.

• Ökat glapp mellan nya forskningsresultat och de behandlingsmetoder som

används inom medicin och psykoterapi.

• Större krav att uppdatera sig för dem som arbetar inom området.


Evidens (forts.)

• oberoende av varandra, och där behandlingsgruppen visat signifikant bättre

resultat än kontrollgruppen

• ”Evidensbaserad praktik” = bygger på en integration av bästa

forskningsbelägg med klinisk expStark evidens = finns välgjorda och

tillräckligt stora undersökningar med hjälp av experimentell metodik – s k

randomiserade kontrollerade studier – RCT-studier.

• Minimum: Två välgjorda RCT-studier som genomförts av olika forskargrupper

ertis, och patientens värderingar.


Att driva evidensbaserad vård innebär att

• Diagnostiseringen genomförs med evidensbaserade intervjuinstrument som

grund

• De behandlingar som har bäst evidens skall erbjudas i första hand

• Behandlingen utvärderas löpande med evidensbaserade mätinstrument, bl a

självskattningsskalor. Resultaten skall vara i stort sett lika bra som resultaten

i de forskningsstudier som gjorts på området, annars skall åtgärder vidtas.

• Om en ny metod har bättre evidens än en gammal existerande metod, bör

den gamla ersättas av den nya


Evidens (forts.)• Evidenshierarkin. Rangordning utifrån olika studiedesigner som ger olika

metodologisk styrka:

• 1. RCT-studier (för- och eftermätning, kontrollgrupp, randomisering).

• 2. Kvasiexperimentella studier (saknar randomisering).

• 3. Kohortstudier (för- och eftermätning).

• 4. Retrospektiva studier (eftermätning).

• 5. Klinisk erfarenhet (ingen mätning).

• Alla dessa former av evidens kan ha sitt värde, men grundtanken är att man

bör gå så högt upp som möjligt i hierarkin när man söker stöd för vilken

behandling som bör ges.


Ett aktuellt exempel

• http://www.dn.se/insidan/primarvarden-kan-spara-pengar-med-hjalp-av-

mindfulness/

• Tyvärr stödjer inte studien de slutsatser som dras i tidningen.

• Endast 76% i kontrollgruppen fick KBT och genomsnittligt antal KBT-

sessioner var 6.3, dvs betydligt mindre än de >10 sessioner som de flesta

KBT-protokoll föreskriver.

• Dessutom saknades 20% av data vid eftermätningen vilket gör det svårare

att identifiera skillnader mellan grupperna.

• Man har blandat massa olika diagnoser, t.ex. depression, stress och

paniksyndrom. En sådan stor blandning gör det också svårt att hitta

skillnader mellan grupperna.

http://www.dn.se/insidan/primarvarden-kan-spara-pengar-med-hjalp-av-mindfulness/


Socialstyrelsens prioritering

Rekommendation

Åtgärdens effekt

Tillståndets svårighetsgrad

Kostnads-

effektivitet

Prioritering görs

på gruppnivå Vetenskaplig

evidens


Principer för rangordning

• Hög prioritet (1) ges åtgärder

– vid allvarliga tillstånd och stort behov

– med stor nytta

– med låg kostnad per effekt

• Låg prioritet (10) ges åtgärder

– med liten nytta i förhållande till kostnaden

– där det vetenskapliga stödet är begränsat och det samtidigt finns andra

alternativ med bättre effekt eller starkare vetenskapligt stöd

28


Principer för prioriteringen Icke-göra

Åtgärder bedöms som icke-göra när

åtgärden inte har någon effekt

eller åtgärden har mycket sämre effekt än annan behandling

eller balansen mellan komplikationer eller biverkningar och effekten är

ogynnsam för patienten

eller fyndet av en diagnostisk åtgärd inte påverkar den fortsatta

handläggningen.

Åtgärder som bedöms som icke-göra bör utmönstras ur

vården och omsorgen och bör alltså inte utföras alls.

29


Principer för prioriteringen FoU

Åtgärder bedöms som FoU när det väntas eller pågår forskning

som kan tillföra kunskap och

• det vetenskapliga underlaget är otillräckligt

• eller det finns ett motstridigt vetenskapligt underlag för effekten

Åtgärder som prioriteras som FoU-åtgärder bör endast utföras

inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk

utvärdering.

30


Behandling vid egentlig depression

hos vuxnaBehandling vid lindrig till medelsvår egentlig depression

Tillstånd Åtgärd Prioritering

Egentlig depression, lindrig till

medelsvår, vuxna

Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (2)

Interpersonell psykoterapi (IPT) Bör (3)

Antidepressiva läkemedel Bör (3)

31


Behandling vid egentlig depression

hos vuxnaÅterfallsförebyggande behandling vid egentlig depression

Tillstånd Åtgärd Rekommendation

Recidiverande

egentlig depression i

remission, vuxna

Återfallsförebyggande behandling med

antidepressiva läkemedel Bör (1)

Återfallsförebyggande behandling med

kognitiv beteendeterapi (KBT) eller

mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT)

Bör (3)

32


Behandling vid ångestsyndrom

hos vuxna

Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation

Behandling av generaliserat

ångestsyndrom


Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kan (5)

Behandling av paniksyndrom

Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (3)

Antidepressiva läkemedel Kan (5)

Behandling av tvångssyndrom

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med

exponering och responsprevention

(ERP)

Bör (1)


33


Behandling vid ångestsyndrom

hos vuxna

Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation

Behandling av social fobiKognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (3)


Behandling vid posttraumatiskt

syndrom

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med

traumaexponeringBör (3)


Eye movement desensitization and

reprocessing (EMDR)Kan (7)

Behandling med lugnande

medel vid ångestsyndrom

(generaliserat ångestsyndrom,

paniksyndrom, social fobi eller

akut stressyndrom)

Bensodiazepiner Bör inte (icke göra)

34

att arbeta evidensbaserat med patienter med psykisk ohälsa ......2 människan i biologiskt och...

Documents