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Atención Farmacéuticaen AcnéGuía de Práctica Farmacéutica en Acné (GPFA)

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© 2011 ISDIN.

Reservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin el permiso escrito del titular del Copyright.ISBN: 978-84-6949598-8D.L.: B-36.588-2011

Autores

• Fernando Martínez Martínez. Doctor en farmacia. Director del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.

• Javier Romero Sánchez. Farmacéutico comunitario. Málaga. Investigador asociado del Grupo de Investi-gación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.

• Pilar García Delgado. Doctora en farmacia. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.

• Dr. Miguel Ribera Pibernat. Dermatólogo del Hospital Universitario de Sabadell, Corporación Parc Taulí. Pro-fesor de Dermatología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Vicepresidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).

• Mª José Faus Dader. Doctora en farmacia. Responsa-ble del Grupo de Investigación en Atención Farmacéu-tica de la Universidad de Granada.

Comité Científico

• Dr. Jerónimo Escudero. Jefe del Servicio de Derma-tología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme de Sevilla. Profesor Titular de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.

• Cristina Tiemblo. Vocal Nacional de Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Panel de expertos

• Dra. Carmen Segovia. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud La Magdalena. Jaén.

• Dr. Agustín Buendía. Dermatólogo. Universidad de Granada. Facultad de Medicina.

• Dra. Rosa Ortega. Dermatóloga. Profesora Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Vice-presidenta de la Sociedad Andaluza de Dermatología.

• Dr. Vicente Delgado. Dermatólogo. Profesor Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Hospital Clínico de Granada.

• Sandra Ros. Psicóloga. Hospital San Pau. Barcelona.

• Alberto Barrionuevo. Farmacéutico comunitario. Málaga.

• Jaime Vargas. Farmacéutico de Atención Prima-ria. Experto en Atención Farmacéutica. Miembro del GIAF. Granada.

• Dr. Javier García. Dermatólogo. Hospital Royo Vila-nova. Zaragoza.

• Dra. Aurora Guerra. Dermatóloga. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

• Dr. Jaime Toribio. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

• Dr. Javier Labandeira. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

• Dra. Soledad Sáez. Dermatóloga. Hospital Comarcal de Motril. Granada.

• Dr. Jesús Luelmo. Dermatólogo. Hospital Parc Taulí. Barcelona.

• Ana Ocaña. Farmacéutica comunitaria. Granada. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.

• Dra. Ana Sáez Benito. Farmacéutica comunitaria y médico de Atención Primaria. Zaragoza.

• Viviens Lagos. Químico Farmacéutico. Laboratorio ISDIN.

Participantes

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Índice

Prólogo

1. Introducción 1.1. La práctica farmacéutica 1.2. Acné1.3. Justificación de la GPFA 1.4. Objetivos 1.5. Condición clínica que aborda la GPFA 1.6. Población diana 1.7. Ámbito asistencial al que va dirigida la GPFA 1.8. Profesionales a los que va dirigida la GPFA 1.9. Método 1.10. Composición del equipo de trabajo 1.11. Grupo de expertos participantes en la elaboración de la GPFA 2. El acné 2.1. Clasificación del acné 2.1.1. Según el tipo de lesiones2.1.1.1. Lesiones no inflamatorias2.1.1.2. Lesiones inflamatorias 2.1.1.3. Lesiones residuales 2.1.2. Clasificación cualitativa2.1.2.1. Grado 0 (preacné o piel con tendencia acneica) 2.1.2.2. Acné grado I (acné comedoniano o leve) 2.1.2.3. Acné grado II (acné leve-moderado)2.1.2.4. Acné grado III (acné papulopustuloso o moderado) 2.1.2.5. Acné grado IV (acné noduloquístico o grave)2.1.3. Clasificación cuantitativa2.2. Efectos psicológicos y emocionales del acné

3. Tratamiento 3.1. Tratamiento farmacológico 3.1.1. Tratamiento tópico3.1.2. Tratamiento sistémico 3.2. Tratamiento no farmacológico

4. Gestión del paciente con acné en la farmacia comunitaria 4.1. El paciente solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acné 4.2. El paciente acude a la farmacia a retirar uno o varios medicamentos para el acné 4.3. El paciente necesita una evaluación de su medicación 4.4. El paciente necesita información específica sobre el acné y/o su tratamiento

5. Derivación a otros servicios sanitarios 6. Implementación de la GPFA 7. Bibliografía 8. AnexosAnexo 1. Tipos de lesionesAnexo 2. Plantillas de dispensaciónAnexo 3. Cuestionario de conocimiento del paciente con acné sobre su medicamentoAnexo 4. Cuestionario de conocimiento del paciente sobre el acnéAnexo 5. Información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamientoAnexo 6. Herramienta de derivación del paciente con acnéAnexo 7. Documento de derivaciónAnexo 8. Abreviaturas

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Índice

Prólogo

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La Atención Farmacéutica es un concepto de práctica profesional, en el que el paciente es el principal benefi-ciario de las acciones del farmacéutico, con un objetivo primordial que es obtener el máximo beneficio de los medicamentos utilizados.

La Organización Mundial de la Salud, en su Informe de Tokio de 1993, recomienda proporcionar a los farmacéuti-cos las técnicas de Atención Farmacéutica necesarias, y para ello insta a las organizaciones científicas y profe-sionales a desarrollar actividades que les preparen para realizar esta nueva actividad sanitaria. Por ello, el desa-rrollo de herramientas que mejoren la actuación de los farmacéuticos es uno de los objetivos de la investigación en salud y disponer de guías de práctica clínica basada en la evidencia científica conduciría a una mejora de la asis-tencia sanitaria.

En base a todo lo argumentado, se ha elaborado esta Guía de Atención Farmacéutica en Pacientes con Acné, con el objetivo de describir de manera sistemática y ordenada la actuación que debe seguir el farmacéutico comunitario ante un paciente con acné que acude a la far-macia. La obra que aquí se presenta es un ejemplo más de la experiencia, el esfuerzo y la investigación de un grupo de profesionales sanitarios, médicos, farmacéuticos, psi-cólogos… que trabajando en equipo y consensuando conceptos y pautas de actuación, han desarrollado un dia-grama de toma de decisiones que permitirá seleccionar el servicio de Atención Farmacéutica más adecuado. Este instrumento persigue además reforzar los conocimientos del farmacéutico en cuanto a la fisiopatología del acné y su tratamiento farmacológico y no farmacológico. Sin duda, mejorará la comunicación con otros profesionales sani-tarios, permitirá disponer de elementos de actuación con-sensuados y registrar las actuaciones profesionales con vistas a mejorar la calidad de los servicios farmacéuticos.

El hecho de ir dirigida a una patología crónica y muy pre-valente, con un alto grado de incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes como es el acné, la hace impres-cindible en la práctica farmacéutica diaria. En este caso, es necesaria la participación de todos los profesionales sani-tarios para conseguir los objetivos terapéuticos, pero el farmacéutico comunitario juega un papel muy importante por su cercanía y accesibilidad, que lo convierten muchas veces en la puerta de entrada del paciente al sistema sani-tario. Además no hay duda de que el trabajo en equipo y la utilización de guías rigurosas, fiables y consensuadas de acuerdo a estándares internacionales mejorará la salud y la calidad de vida de los pacientes.

La utilización de esta guía permitirá a los farmacéuti-cos comunitarios disponer de conocimientos actualiza-dos para, en unos casos derivar adecuadamente aquellos pacientes con formas de acné que precisen una atención especializada y en otros hacer una primera dispensación asegurando que el paciente conoce el proceso de uso del medicamento y la importancia del estricto cumplimiento del tratamiento. También les permitirá identificar indica-dores clínicos que aseguren su efectividad y seguridad en la dispensación repetida. En los casos que sea necesario también les facilitará poder ofrecer otros servicios de Atención Farmacéutica como la Indicación o la Edu-cación Sanitaria, siempre en estrecha colaboración con el dermatólogo y médico de cabecera. En resumen, el desarrollo de una guía de práctica clínica en acné incre-mentará la eficacia de los recursos sanitarios.

Por último, este tipo de trabajos demuestra una vez más el diálogo existente entre médicos y farmacéuticos basado en la evidencia científica, el respeto, el reconocimiento profesional y el convencimiento de que el paciente es el centro de todas nuestras actuaciones. El grado de consen-so alcanzado entre dermatólogos y farmacéuticos pone de manifiesto, que el trabajo en equipo es sumamente gratificante y sus resultados mejoraran la efectividad y la calidad de la Atención Sanitaria en los pacientes con Acné. Estamos convencidos de que este trabajo conjunto no será el último y esperamos que cada vez más la actuación de equipos asistenciales será la práctica más habitual.

Dr. José Carlos Moreno

Presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología

Prólogo

Dr. Fernando Martínez Martínez

Director del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada

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1. Introducción

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1.1. La práctica farmacéutica

La sociedad actual se caracteriza por su creciente preocu-pación por alcanzar el bienestar y aumentar su calidad de vida. Este hecho, sumado a la gran disponibilidad de infor-mación de fácil y rápido acceso, lleva a una población más informada y formada en todos los aspectos relacionados con la salud. Por ello, debido a su alta efectividad, disponi-bilidad y coste, la farmacoterapia se convierte en la alter-nativa terapéutica más utilizada. Sin embargo, ésta no está exenta de problemas; la morbimortalidad relacionada con el uso de los medicamentos tiene tal prevalencia que se puede considerar un importante problema de salud pública, como así lo demuestran numerosos estudios. En torno a uno de cada tres pacientes que acude al servicio de urgencias lo hace por un resultado negativo asociado a la medicación (RNM)1.

Ocho de cada diez visitas a los servicios de urgencias causadas por estos RNM podrían haberse evitado, reali-zando un adecuado seguimiento farmacoterapéutico del paciente. Por ello, la medicación se sitúa a la cabeza de los factores que suponen un riesgo para la población, que deben ser minimizados con la aplicación de adecuadas estrategias de gestión de riesgos.

El reto actual del farmacéutico2-5 consiste en satisfacer las nuevas necesidades de los pacientes en consonancia con los requerimientos del Sistema Sanitario, que cada vez precisa atender a un número más elevado de pacientes. Es necesario aprovechar el potencial que proporcionan los farmacéuticos para la mejora de la asistencia sanitaria.

En este marco, con el fin de satisfacer las necesidades de la sociedad con respecto a la medicación, entre otras, nace una nueva filosofía de práctica profesional: la Aten-ción Farmacéutica (AF)6-10.

En 2001 se publica en España el primer documento de con-senso sobre AF por parte del Ministerio de Sanidad y Con-sumo11. Este consenso, agrupa las actividades y servicios que se realizan en la farmacia en dos grandes áreas: aque-llas actividades orientadas al producto (el medicamento y/o productos sanitarios) y aquellas orientadas al paciente, definiendo estas últimas como actividades de AF.

En febrero de 2004, la Organización Farmacéutica Colegial impulsó la formación de un grupo de debate constructivo formado por representantes de distintas instituciones de todos los ámbitos de interés relacionados con AF, con el compromiso de implicación en el proyecto, que pasó a denominarse Foro de Atención Far- macéutica (Foro AF)12. Este documento refleja las reco-

mendaciones sobre cinco áreas de trabajo en las que es necesario profundizar para avanzar en la implementación generalizada de la AF. Pretende ser un instrumento para facilitar el trabajo en AF, conforme a la evidencia científica y la normativa actual, adaptando la práctica del día a día a cada paciente como eje fundamental de la asistencia sanitaria.

Como fruto de un proceso evolutivo, la farmacia apuesta por la AF como papel profesional para el futuro7. El fin de la AF es satisfacer las necesidades de los pacientes en relación con los medicamentos, ofreciendo al farmacéu-tico una filosofía de trabajo centrada en el paciente y orien-tada hacia la identificación, resolución y prevención de los RNM. A modo de resumen, se puede afirmar que las actividades y servicios orientados al paciente constituyen la AF, destacando dentro de ésta los tres servicios fun-damentales, que son: la dispensación, la indicación far-macéutica y el seguimiento farmacoterapéutico.

La práctica de AF, de acuerdo con el Documento de Con-senso11,13 del Ministerio de Sanidad y Consumo (2001) con el que Foro AF inició su trabajo, se basa en la implantación de tres servicios básicos:

• La dispensación, supone una actitud activa del far-macéutico en la provisión de medicamentos. Este servicio esencial del ejercicio profesional del farmacéu-tico, permite garantizar el acceso de la población a los medicamentos, ofrecer información suficiente para que los pacientes conozcan la correcta utilización de los mismos, así como evitar y corregir algunos proble-mas relacionados con los medicamentos.

• La indicación farmacéutica, implica la ayuda al paciente en la correcta toma de decisiones para el autocuidado de su salud.

• El seguimiento farmacoterapéutico, mediante el cual el farmacéutico se responsabiliza del resultado del tratamiento farmacológico que recibe el paciente. Como se ha dicho, la morbimortalidad relacionada con el uso de medicamentos supone un importante problema de salud pública que puede reducirse con la prestación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico.

El desarrollo de un proceso metodológico estandarizado, de criterios consensuados de derivación, y de guías far-macoterapéuticas, son herramientas muy útiles para el correcto abordaje de patologías frecuentes en la farmacia comunitaria.

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1.2. Acné

El acné es una enfermedad crónica14,15 de carácter inflama-torio que afecta al folículo pilosebáceo con la intervención del Propionibacterium acnes y otras bacterias. Su patoge-nia aún no queda del todo definida, pero el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas terapéuticas específicas. El acné es una de las patologías dermatológi-cas más frecuentes, ya que afecta casi al 80% entre los 11 y 30 años14,15, siendo la incidencia más elevada entre los varones. Representa el 25% de las consultas al dermató-logo y posiblemente este número sea aún mayor en la consulta del médico de familia16,17. El 82% de los jóvenes con acné realizan consultas sobre éste problema de salud en las farmacias comunitarias. De 100 consultas en la oficina de farmacia, 24 son sobre el acné19.

El acné puede durar muchos años, dejar cicatrices per-sistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicológico del paciente que lo padece. La etio-logía es multifactorial y actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar cada uno de los factores patogénicos implicados17.

Un hecho relevante en pacientes con tratamiento para el acné es su elevada tasa de abandono del tratamiento. La falta de cumplimiento por la incidencia de efectos adversos llega hasta un 54% en aquellos con tratamiento sistémico18, dando lugar a que un elevado porcentaje de pacientes falten a su cita de seguimiento en la consulta de dermatología.

La demora en el tratamiento, el tratamiento inadecuado y el abandono terapéutico, pueden originar un agrava-miento del acné, la formación de cicatrices irreversibles e incluso producir ansiedad y depresión. Por estos motivos, la intervención del farmacéutico cooperando con el der-matólogo y promoviendo la adecuada derivación puede ser de gran utilidad, tanto para el paciente como para ambos profesionales.

Puesto que el acné es un problema de salud que afecta a gran parte de la población, debe de ser abordado desde la oficina de farmacia a través de un proceso metodológico estandarizado por medio de una guía farmacoterapéutica que afronte correctamente las situaciones tan frecuentes que se dan en esta patología en la farmacia comunitaria.

1.3. Justificación de la GPFA

El farmacéutico comunitario es el profesional sanitario de acceso más rápido y fácil. En numerosas ocasiones es el primer eslabón del sistema sanitario al que acude un paciente en los primeros estadíos de la enfermedad18. El acné es una enfermedad con una alta prevalencia que afecta preferentemente a adolescentes y jóvenes14,15,18. Siendo este grupo de edad extremadamente vulnerable en el aspecto psicológico, por lo que su correcto trata-miento, a todos los niveles, es sumamente necesario por su implicación social. El farmacéutico, con el desarrollo profesional que supone la AF, encuentra en el acné una patología de gran impacto social para desarrollar toda una serie de actividades orientadas al paciente, acentuando tres servicios fundamentales: la dispensación, la indi-cación farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico.

Actualmente, no hay literatura específica que aúne los conocimientos científicos sobre el acné y su implicación práctica en la farmacia comunitaria. El desarrollo de esta guía pretende facilitar la asimilación, de un modo crítico, del gran volumen de información disponible, aplicándola al campo de la farmacia comunitaria. Con ello se persigue un incremento de la eficacia de los recursos sanitarios, dotando al farmacéutico de una herramienta que mejore la adherencia del paciente al tratamiento y posibilite una derivación eficiente al dermatólogo. Mejorando las inter-venciones del farmacéutico y la calidad de la atención sanitaria en los pacientes con acné.

1.4. Objetivos

Esta guía pretende describir de manera sistemática la actuación que debe seguir el farmacéutico comunitario ante un paciente con acné. Se busca desarrollar un dia-grama de toma de decisiones que permita seleccionar el servicio de AF más apropiado, independientemente del motivo que haya generado la visita del paciente a la farmacia comunitaria; ya sea la demanda de un medica-mento determinado, una consulta o la petición de que el farmacéutico seleccione un tratamiento para el acné, con el fin último de mejorar la calidad de vida del paciente.

Se busca actualizar los conocimientos del farmacéutico en relación al acné; la fisiopatología, el tratamiento farma-cológico y el no farmacológico, capacitándolo para descu-brir los signos y lesiones que motiven la derivación a otro profesional sanitario.

En resumen, la finalidad de la guía es facilitar la implan-tación de la atención farmacéutica al paciente con acné,

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fomentando la educación sanitaria así como la derivación a la asistencia especializada. Se pretenden optimizar los resultados terapéuticos a través de la información y edu-cación al paciente, así como mejorar el cumplimiento del tratamiento, en colaboración con el dermatólogo.

1.5. Condición clínica que aborda la GPFA

Acné en cualquier estadío.

1.6. Población diana

Pacientes de cualquier sexo o edad que sufren acné. Se incluye como población diana a los cuidadores. Se entiende por cuidador, aquella persona que se responsa-biliza de la adquisición y administración de la medicación a un paciente dependiente, sea familiar o no.

1.7. Ámbito asistencial al que va dirigida la GPFA

Las recomendaciones de esta guía serán aplicables sólo a la farmacia comunitaria.

1.8. Profesionales a los que va dirigida la GPFA

Farmacéuticos comunitarios.

1.9. Método

Las guías de práctica clínica (GPC) se pueden definir como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sani-taria más apropiada, seleccionando las opciones diagnós-ticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.

Las GPC ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de evidencia cientí-fica disponible y las opiniones basadas en la mejor prác-tica clínica. El propósito de hacer unas recomendaciones explícitas es influir en la práctica clínica, por lo que éstas han de tener validez tanto interna como externa.

Con el fin de garantizar la calidad en la elaboración de esta GPC se han tenido en cuenta aquellos elementos esenciales contemplados en los criterios del instrumento AGREE20 (Appraisal of Guidelines, Research and Eva-

luation for Europe, http://www. agreecollaboration.org), que son estándares europeos sobre GPC (documento de trabajo, versión en lengua inglesa, de junio de 2001): la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explíci-ta de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. Nuestro grupo, a lo largo del proceso de elaboración, ha encon-trado diversas dificultades, tanto desde el punto de vista metodológico como logístico, que no permiten todavía alcanzar todos los objetivos planteados en este instru-mento AGREE. Estas dificultades parecen ser comunes a diferentes grupos de elaboración de GPC en el mundo y afectan principalmente a los aspectos siguientes: partici-pación activa de los pacientes, análisis de coste-efectivi-dad, fase piloto previa a su publicación definitiva y criterios de evaluación.

Para asegurar un diseño efectivo y válido se completaron las siguientes fases:

I. Búsqueda de la informaciónSe realizó una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el acné para identificar estudios similares utilizados por otras investigaciones específicamente orientadas al desarrollo de protocolos de servicios de atención farmacéutica en el tratamiento del acné.

De acuerdo a los objetivos de la guía planteados, las pre-guntas de investigación propuestas fueron las siguientes:

• ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más adecuado para cada grado de acné?

• ¿Cuál es tratamiento no farmacológico para el acné?

• ¿Qué protocolo hay que seguir para tratar al paciente con acné en el servicio de indicación farmacéutica?

• ¿Qué protocolo hay que seguir para tratar al paciente con acné en el servicio de dispensación?

a. Tratamiento farmacológico en el acné.Para llevar a cabo la búsqueda tanto de la primera como de la segunda pregunta planteada, y teniendo en cuenta que ambas están relacionadas con el abordaje terapéutico del acné (tratamiento farmacológico y no farmacológico), ésta se realizó de la siguiente manera:

• Se consultaron diferentes GPC sobre el abordaje tera-péutico del acné.

1.Introducción

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• Se consultaron bases de datos generales como MEDLINE realizando una búsqueda libre y otra a través de la sec-ción de Clinical Queries.

• Se consultaron revistas especializadas en el tema para obtener aquellos documentos que no se pudieron obtener mediante las dos consultas anteriores.

Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda fueron las siguientes:

Término Relacionado Descriptor o Palabra clave Estrategias de Búsqueda

Acné “Acne Vulgaris” [MeSH]“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug Therapy”[MeSH]

Tratamiento farmacológico

“Drug Therapy” [MeSH]“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug therapy”[Subheading]

“Drug therapy”[Subheading] “Acne Vulgaris”[MeSH] AND pharmacotherapy

Pharmacotherapy

Se revisaron de forma manual aquellos artículos relaciona-dos con el tratamiento farmacológico del acné en diversas revistas especializadas.

b. Tratamiento no farmacológico en el acnéDado que las medidas no farmacológicas para el trata-miento del acné estaban contempladas en las GPC, los documentos obtenidos en la búsqueda realizada para la primera pregunta planteada dieron respuesta a la segun-da. Sin embargo, se realizó una nueva búsqueda especí-fica orientada al tratamiento no farmacológico.



Acné “Acne Vulgaris” [MeSH]“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “non-pharmacologic treatment”

Tratamiento no farmacológico

non-pharmacologic treatment/nonpharmacologic treatment

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “non-pharmacologic therapy”

non-pharmacologic therapy/ nonpharmacologic therapy

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Therapeutics” [MeSH] NOT “Drug Therapy“ [MeSH]

Therapeutics [MeSH]

Se revisaron de forma manual aquellos artículos relacio-nados con el tratamiento no farmacológico del acné en diversas revistas especializadas.

c. Indicación farmacéutica en pacientes con acnéEn este caso, lo que se buscó fueron todos aquellos traba-jos de investigación en los que el farmacéutico comunita-rio hubiese prestado servicios de indicación farmacéutica en pacientes con acné. Para ello, se recurrió MEDLINE siguiendo el procedimiento citado anteriormente.



Acné “Acne Vulgaris” [MeSH]

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH]

Indicación farmacéutica

“Non prescription Grugs“ [MeSH]

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH] AND “Community Pharmacy Services” [MeSH]“

“Counseling“ [MeSH]

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“[MeSH] AND “Community Pharmacy Services” [MeSH]“

“Community Pharmacy Services“ [MeSH]

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Nonprescription Drugs“ [MeSH] AND “Counseling“

“Drugs, Non-Prescription“ [MAJR]

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drugs, Non-Prescription“ [MAJR] AND “Pharmacist Counseling“

d. Dispensación en pacientes con acnéPara esta última pregunta, se buscaron todos aquellos trabajos en los que el farmacéutico comunitario hubiese prestado servicios de dispensación a un paciente con acné.

Las combinaciones para elaborar las estrategias de búsqueda serán las siguientes:

Límites: publicaciones en los últimos 10 años y marcando la casilla de revisiones y guías de práctica clínica, todos aquellos artículos publicados en Inglés y Español.

Introducir estrategias de búsqueda sencillas en el apartado de Clinical Queries teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las secciones de Clinical Study Categories (seleccionar Therapy) para ver los ensayos clínicos más relevantes y la de Systematic Reviews.


Introducir estrategias de búsqueda sencillas en el apartado de Clinical Queries teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las secciones de Clinical Study Categories (seleccionar Therapy) para ver los ensayos clínicos más relevantes y la de Systematic Reviews.


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Acné “Acne Vulgaris” [MeSH]“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmaceutical Clinical Intervention”

Dispensación“Pharmaceutical Clinical Intervention”

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmaceutical Clinical Intervention”

“Drug Relative Problem” “Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Drug relative problem“

“Review on the counter““Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Pharmacy“ AND “Intervention“

“Acne Vulgaris”[MeSH] AND “Review on the counter“

II. Formulación de recomendacionesCon el fin de traducir la evidencia científica en protocolos de actuación es necesario extrapolar a recomendaciones la información científica recopilada. Para ello se utilizaron diferentes técnicas cualitativas de consenso como un “panel de expertos” y un “Delphi”. Se contó con un grupo multidisciplinar de expertos independientes que eva-luaron el diseño y contenido de la GPFA, para finalmente pilotar los protocolos y herramientas diseñadas en un grupo heterogéneo de pacientes en una farmacia comuni-taria. Tras haber cumplimentado las etapas anteriores, se realizó la revisión final por parte del equipo investigador.

1.10. Composición del equipo de trabajo

La GPFA ha sido diseñada y elaborada por un equipo multidisciplinar que ha trabajado de modo independiente y transparente, con un método sistemático, mediante el uso de criterios de calidad apropiados, de forma que tanto quienes se espera que la utilicen (farmacéuticos comunitarios), como quienes van a beneficiarse por su uso (pacientes), jueguen un papel importante en su con-cepción y desarrollo.

• Fernando Martínez Martínez. Doctor en farmacia. Director del Grupo de Investigación en Atención Far-macéutica de la Universidad de Granada.

• Javier Romero Sánchez. Farmacéutico comunitario. Málaga. Investigador asociado del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.

• Pilar García Delgado. Doctora en farmacia. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.

• Dr. Miquel Ribera Pibernat. Dermatólogo del Hospi-tal Universitario de Sabadell - Corporación Parc Taulí. Profesor de Dermatología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Vicepresidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).

• Dr. Jerónimo Escudero. Jefe del Servicio de Derma-tología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme de Sevilla. Profesor Titular de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.

• Cristina Tiemblo. Vocal Nacional de Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

1.11. Grupo de expertos participantes en la elaboración de la GPFA

• Dra. Carmen Segovia. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud La Magdalena. Jaén.

• Dr. Agustín Buendía. Dermatólogo. Universidad de Granada. Facultad de Medicina.

• Dra. Rosa Ortega. Dermatóloga. Profesora Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Vice-presidenta de la Sociedad Andaluza de Dermatología.

• Dr. Vicente Delgado. Dermatólogo. Profesor Titular de la Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Hospital Clínico de Granada.

• Sandra Ros. Psicóloga. Hospital San Pau. Barcelona.• Alberto Barrionuevo. Farmacéutico comunitario. Málaga.• Jaime Vargas. Farmacéutico de Atención Primaria.

Experto en Atención Farmacéutica. Miembro del GIAF.Granada.

• Dr. Javier García. Dermatólogo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

• Dra. Aurora Guerra. Dermatóloga. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

• Dr. Jaime Toribio. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

• Dr. Javier Labandeira. Dermatólogo. Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

• Dra. Soledad Sáez. Dermatóloga. Hospital Comarcal de Motril. Granada.

• Dr. Jesús Luelmo. Dermatólogo. Dermatólogo. Hospi-tal Parc Taulí. Barcelona.

• Ana Ocaña. Farmacéutica comunitaria. Granada. Miem-bro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.

• Dra. Ana Sáez Benito. Farmacéutica comunitaria y médico de Atención Primaria. Zaragoza.

• Viviens Lagos. Químico Farmacéutico. Laboratorio ISDIN.

Fuentes de financiación: Esta guía de práctica far-macéutica ha contado con la financiación externa de La-boratorios ISDIN. Los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su elaboración.

Conflictos de interés: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.


1.Introducción

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2. El acné

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El acné es una enfermedad del folículo pilosebáceo (Figura 1) con una prevalencia de más del 75% entre los 11 y los 18 años; en consecuencia, es una patología que afecta pre-ferentemente a adolescentes y jóvenes, aunque también puede acontecer en edades más avanzadas. Figura 1. Folículo pilosebáceo. Imagen cedida por ISDIN®

El acné (acne vulgaris) es una enfermedad crónica, que afecta principalmente a las zonas de la piel con mayor densidad de glándulas sebáceas: la cara (sobre todo frente y mejillas), el tórax y la espalda. Se caracteriza por la presen-cia de comedones y lesiones inflamatorias (pápulas y pús-tulas). En los casos más graves pueden aparecer nódulos y quistes que, en ocasiones, producen cicatrices21.

Se estima que hasta el 30% de los casos requieren trata-miento médico aunque su evolución suele ser benigna, progresando favorablemente de forma espontánea. A partir de los 25 años persiste en el 3% de los hombres y en el 12% de las mujeres, y a partir de los 40 años aún puede afectar al 1% de los hombres y al 5% de las mujeres16,18,21. Las personas que lo padecen pueden experimentar mal-estar físico, psicológico y social22. Su patogenia, como se comentó con anterioridad, aún no queda del todo defi-nida; si bien, el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas terapéuticas específicas.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el acné se debe a una alteración de las glándulas sebáceas y del epite-lio infrainfundibular en personas genéticamente predis-puestas, donde además, se asocia la acción de la bacteria Propionibacterium acnes.

Los factores fisiopatológicos23 que parece que contribu-yen al desarrollo del acné son varios (Figura 2):

• Hiperseborrea: En estos pacientes, la producción exce-siva de sebo es una constante, siendo significativamente más alta que en las personas sin acné y correlacionándose con la intensidad y gravedad de la patología. La secreción de sebo, controlada por los andrógenos, se ve aumentada en estos pacientes como consecuencia de un incremento en la actividad de las enzimas de la glándula sebácea que metabolizan la testosterona, en el número de recep-tores de la dihidrotestosterona y en la sensibilidad a esta última. En la adolescencia, los niveles de testosterona se ven aumentados. Mediante la acción de la enzima 5-alfa-reductasa, la testosterona se transforma en dihidrotestos-terona (DHT). Este metabolito tiene un receptor específico en los sebocitos de la glándula sebácea y, como conse-cuencia de esta unión, se produce la estimulación de la mayor producción de sebo. Esto explica su mayor preva-lencia en este periodo de la vida. La excesiva producción de sebo por las glándulas sebáceas provoca la obstrucción del folículo y el acumulo del sebo en su interior.

• Hiperqueratinización: El factor citado anteriormente genera una excesiva proliferación acelerada y anormal de los queratinocitos del epitelio infrainfundibular de las glándulas sebáceas, así como un aumento de la cohesión entre los mismos, que determinan la formación de la lesión inicial del acné, el microcomedón y la obstrucción del canal infundibular. Hay dos tipos de microcomedones, según el grado de bloqueo del conducto: los comedones abiertos o puntos negros y los comedones cerrados o pun-tos blancos. La diferencia más significativa entre un come-dón abierto y uno cerrado es que el comedón abierto no suele dar lugar a lesiones inflamatorias si no se manipula, mientras que el comedón cerrado sí que puede causarlas. Además, este último suele dar lugar a pápulas, pústulas y/o nódulos al producirse la inflamación.

• Proliferación bacteriana: A causa del exceso de sebo y

de la hiperqueratinización se crea un ambiente anaerobio que favorece la proliferación de algunas bacterias integran-tes de la flora cutánea normal, como son Corinebacterium acnes y Propionibacterium acnes. La composición del sebo es una mezcla de escualenos, triglicéridos y ceras que, por la acción de las enzimas (lipasas y proteasas) pro-ducidas por Propionibacterium acnes, hidrolizan los trigli-céridos del sebo causando ácidos grasos libres que tienen una actividad proinflamatoria. Al mismo tiempo, en el sebo de los pacientes con acné, existe una mayor concen-tración de escualenos y de ceras que tienen propiedades irritantes y comedogénicas.

Folículo

Pelo

Sebo

Glándula sebácea

Folículo pilosebáceo normalSe compone de la raíz del pelo, el pelo y la glándula sebácea que responde a estímulos androgénicos segregando sebo que llega a la superficie de la piel a través del orificio folicular.

Epidermis

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Estos microorganismos por otra parte, tienen capacidad quimiotáctica y atraen neutrófilos, macrófagos y leucoci-tos polimorfonucleares que intervienen en la aparición de la lesión inflamatoria. Estos factores quimiotácticos se difunden a través de la pared folicular y ocasionan el flujo de células inflamatorias alrededor de la unidad pilosebá-cea antes de su ruptura. Los polimorfonucleares migran a través de la pared folicular hacia el conducto donde, dependiendo de la presencia de anticuerpos anti-P. acnes derraman el contenido folicular a la dermis adyacente, determinando las lesiones inflamatorias. Clínicamente si la ruptura ocurrió superficialmente aparecen pápulas y pústulas, en tanto que si lo hacen en la dermis profunda determina la aparición de nódulos y quistes.

Figura 2. Patogenia del acné. Imagen cedida por ISDIN®

Por otra parte, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor prevalencia de acné, debido a que los altos niveles androgénicos estimulan la actividad de la glándula pilosebácea15, 24.

Otras evidencias confirman una cierta predisposición genética en la aparición del acné así como también influyen factores étnicos y fisiológicos (ciclo menstrual y embarazo). Por otra parte, la relación entre algunos alimentos (chocolate, frutos secos, embutidos), el conte-nido calórico de la dieta, el yodo o el flúor y el desarrollo de acné, no ha podido ser demostrada científicamente.

Existen determinados cuadros dermatológicos con lesiones que recuerdan al acné vulgar pero están produci-dos por diferentes causas como infecciones, ocupaciones laborales, cosméticos o medicamentos. En general, el cuadro clínico es monomorfo sin presentar comedones en la mayoría de los casos. Algunas de estas erupciones son:

Acné o foliculitis por Gram negativos. Se puede ver en pacientes tratados con tetraciclinas durante muchos meses. Clínicamente, suelen apreciarse pápulas y pústu-las alrededor de la boca.

Acné tropical. Está relacionado con el calor y la humedad, bien por viajar a países tropicales o bien por trabajar en ambientes con temperaturas elevadas.

Acné laboral. Se produce por la obstrucción del folículo debido a la exposición a sustancias utilizadas en el trabajo: productos derivados del petróleo, aceites de montaje, derivados del alquitrán e hidrocarburos clorados. Aunque esta erupción puede ser muy inflamatoria, en este caso, la lesión predominante es el comedón que puede tener un cierto tamaño. El cloracné es la denominación que recibe el acné debido a la inhalación o ingestión de un compues-to clorado, el más potente de los cuales es la dioxina.

Acné cosmético. Algunos cosméticos que contienen aceites vegetales, ácido oleico, butil estearato, lanolina o vaselina pueden producir lesiones papulopustulosas o comedonianas en las zonas de aplicación en mujeres entre 20 y 40 años. El perfeccionamiento y mejora de los productos cosméticos hace que este cuadro sea cada vez más raro.

Acné neonatal e infantil. El acné neonatal ocurre antes de los 3 meses de vida. El infantil entre los 3 meses y los 2 años. Se cree que el estímulo podría ser la estimulación transplacentaria de la glándula suprarrenal.

Folículo

Comedón abierto

Nódulos y Quistes

Comedón cerrado

Pápulas eritomatosas y Pústula

Sebo Bacterias Células(Queratinocitos)

Sebo Bacterias Células(Queratinocitos)

Leucocitos polimorfos nucleares

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2. El acné

Acné medicamentoso o iatrogénico. Las erupciones acneiformes más frecuentes son probablemente las me-dicamentosas. El cuadro clínico que suele verse en estos casos es monomorfo y está compuesto por pápulas y pústulas sin comedones. Los requisitos para considerar una erupción acneiforme como secundaria a un fármaco es que sea un cuadro monomorfo de comienzo repentino en una edad impropia para la aparición de un acné vulgar, con numerosas lesiones desde el inicio, de localización, a veces, inusual para un acné y que tenga una relación direc-ta entre la toma del fármaco y el cuadro clínico. En oca-siones, lo que se produce es un agravamiento de un acné preexistente. La lista de medicamentos implicados es larga pero destacan los corticoides, los andrógenos, los tuberculostáticos (la rifampicina es la más frecuente), los anticonvulsivantes (fenobarbital, derivados de las hidan-toínas), psicofármacos como el litio, productos que con-tengan yodo, antitiroideos o bromo, también cetuximab, efalizumab, isoniazida, vitamina B12 y vitamina D. De la misma manera, hay medicamentos tópicos que pueden provocar erupciones acneiformes como los corticoides (sobre todo los fluorados), alquitranes, preparados sul-furosos, minoxidil17.

Medicamentos que pueden desencadenar o empeorar el acné

Glucocorticoides tópicos o sistémicos

Hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH)

Esteroides andrógenos anabólicos (EAA)

Danazol, medicamentos halógenos (yoduros, bromuros) por vía oral o inhalada

Antituberculosos (isoniazida)

Litio

Antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital)

Anticonceptivos orales

Minoxidil

Cetuximab, vitamina B12, vitamina D

2.1. Clasificación del acné

El acné es una patología en la que se pueden observar múltiples lesiones elementales, lo que configura un cua-dro polimorfo susceptible de ser clasificado de diversas formas: inflamatorio y no inflamatorio, por grados según el tipo de lesiones que predominan en el cuadro clínico o según la intensidad de las lesiones. 2.1.1. Según el tipo de lesiones (Figura 2)Se puede definir la forma clínica del acné teniendo en cuenta el mayor o menor número de comedones frente a lesiones inflamadas. En el primer caso se llamaría acné no inflamatorio, mientras que el segundo sería acné inflamatorio.

2.1.1.1. Lesiones no inflamatoriasEl acné no inflamatorio o comedoniano está compues-to, como su nombre indica, por comedones. El comedón, lesión elemental del acné, es una acumulación de sebo y queratina que obstruye el orificio infundibular y que se observa como una pequeña pápula de 1 a 3 mm de tamaño. Puede ser de 2 tipos: abierto o cerrado (Figura 3).

El comedón cerrado, microquiste o miniquiste, más difícil de visualizar, es una pequeña elevación de la super-ficie de la piel, dura, de color blanquecino o amarillento. La pápula es blanquecina porque el infundíbulo folicular permanece cerrado al exterior.

El comedón abierto, vulgarmente llamado espinilla, pun-to negro o barrillo, puede aparecer en forma plana o como una pequeña eminencia, dura y de color negro. El aspecto es oscuro por estar el orificio folicular abierto al exterior. Este último no suele causar inflamación a no ser que se manipule inadecuadamente.

Mientras que los comedones cerrados, en su evolución, pueden abrirse al exterior o romperse hacia la dermis causando lesiones inflamatorias.

2.1.1.2. Lesiones inflamatoriasEl acné inflamatorio puede presentar diferentes lesiones inflamatorias: pápulas (pequeñas elevaciones eritema-tosas), pústulas (pápulas con pus) y nódulos (lesiones inflamatorias más profundas) que pueden evolucionar a quistes o pequeñas fístulas (Figura 3). Es fundamental que el farmacéutico sepa identificar los diferentes tipos de lesiones, para ello se facilitan imágenes de cada una de ellas (ver Anexo 1).

La pápula es una lesión evolutiva del comedón cerra-do que adquiere características inflamatorias: eritema, aumento de tamaño entre 1 y 5 mm y color variable.

La pústula es una lesión evolutiva de la pápula, que adquiere contenido purulento. Su tamaño y su profundi-dad están en relación con el grado de inflamación de la pápula originaria. Puede acompañarse de dolor.

El nódulo es una lesión infiltrada e incrustada profunda, que representa la inflamación de todo el folículo y la der-mis circundante, recubierta por piel normal, que evolucio-na lentamente hacia la resolución, a través de fluctuación, abscesificación y drenaje posterior del contenido. El nódu-lo, junto a la pústula profunda, es la causa de la mayoría de las cicatrices.

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El quiste es una elevación de la superficie de la piel de aspecto normal y tamaño variable, y es el resultado de la dilatación del folículo pilosebáceo por acumulo de sebo. Periódicamente presenta episodios inflamatorios ocasio-nados por nuevas roturas foliculares y encapsulamiento. Su evolución es crónica.

2.1.1.3. Lesiones residualesLa aparición de lesiones residuales es consecuencia de la destrucción de la piel y la posterior reparación.

Las máculas son lesiones inflamatorias superficiales curadas, que dejan durante un tiempo variable, que oscila entre días o meses, un cambio de coloración de tono vio-láceo o pardo.

La cicatriz es una lesión residual consecuencia de la destrucción de la piel, y en el caso del acné, de la resolu-ción de las lesiones inflamatorias.

Habitualmente son de tipo atrófico pero también pueden ser hipertróficas o queloideas. En sus etapas iniciales tienen un color rosa intenso, violáceo o pardo. En las cicatrices hipertróficas y queloideas, se producen haces de tejido fibroso y fibroblastos, que llevan a un engrosa-miento marcado de la dermis debido a un acumulo de colágeno.

Figura 3. Esquema de las lesiones típicas en el acné.

Imagen cedida por ISDIN®

Por último, se pueden ver lesiones cicatriciales una vez resuelto el acné o lesiones residuales en los diferentes brotes que se van produciendo.

La presencia de cicatrices sugiere la existencia de epi-sodios anteriores de acné grave y su presencia puede justificar aplicar un tratamiento más agresivo para evitar su aparición en el futuro. Asimismo, antes de instaurar un tratamiento, el dermatólogo valorará el impacto y las secuelas psicológicas del acné25.

Clasificación de las lesiones del acné según el grado de inflamación

• Lesiones no inflamatorias- comedón cerrado- comedón abierto

• Lesiones residuales- máculas- cicatrices atróficas- cicatrices hipertróficas

• Lesiones inflamatorias- pápula- pústula superficial- pústula profunda- nódulo- quiste o absceso

Comedón cerradoTaponamiento del folículo piloso por acumulación de quetatina en el orificio de salida y retención de sebo en su interior. Se presenta como una papula blanca o amarillenta.

Comedón abiertoDilatación del ostium folicular por acumulación de queratina oxidada. Se presenta como puntos de color negro.

Pápula inflamatoriaProliferación de P.acnes en el interior del folículo que produce inflamación. Se presenta como una sobreelevación roja.

PústulaFormación de pus en el interior del folículo por acumulación de leucoci-tos polimorfonucleares. El pus aflora por el orificio folicular.

Se presenta en forma de grano de pus rodeado de eritema.

AbscesoEl sebo y el pus se vierte en la dermis y se produce una reacción inflamatoria muy importante. El folículo piloso se destruye. Se presenta como un bulto rojo fluctuante y doloroso.

Cicatriz atróficaLa inflamación y destrucción del folículo y de la dermis perifolicular produce falta de tejido. Se observa como una depresión de la piel.

Cicatriz hipertróficaLa reparación del folículo y de la dermis perifolicular destruida puede producir un exceso de tejido fibroso. Se observa como una elevación de la piel.

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La clasificación del acné se puede realizar en función del tipo de lesiones predominantes (cualitativa) o del número de éstas (cuantitativa). 2.1.2. Clasificación cualitativaAunque hay numerosos criterios para clasificar los tipos de acné, uno de los más habituales es en función de la gravedad de las lesiones. De acuerdo con el tipo de lesión predominante, el acné se clasifica en preacné, acné grado I o leve, grado II, grado III y grado IV; si bien, para la valo-ración de la gravedad es preciso tener en cuenta otros fac-tores como son su extensión y la presencia de cicatrices18:

2.1.2.1. Grado 0 (preacné o piel con tendencia acneica)Las primeras manifestaciones aparecen precozmente en ambos sexos, en las niñas ya en la época premenstrual. Es tan frecuente que clásicamente se ha denominado acné fisiológico, como parte de los cambios puberales. Se pre-senta fundamentalmente en la piel de frente y mejillas en forma de una hipertrofia de las glándulas sebáceas con dilatación e hipercornificación de los folículos, dando un aspecto clínico de piel grasa y rasposa.

Son formas clínicas muy monomorfas, donde sólo se observa, además del aspecto seborreico de la piel, algún comedón incipiente. Únicamente puede llegar a aparecer alguna pápula aislada por manipulación, principalmente en las mujeres, en la época premenstrual. Presentan un curso rápido, de pocos meses, evolucionando después, bien hacia un acné más intenso o desaparecer totalmente sin que el adolescente vuelva a presentar otras lesiones posteriormente.

Tanto en el preacné como tras finalizar con éxito el trata-miento, la piel presenta una tendencia a ser grasa y a desarrollar ocasionalmente imperfecciones. Por ello, son necesarios cuidados específicos diarios de prevención y mantenimiento con productos oil free que ayuden a regular el característico exceso de sebo y brillo, puri-fiquen la epidermis y minimicen imperfecciones y rojeces cutáneas sin irritar.

Características clínicas de la piel con tendencia acneica:

• Engrosamiento de la piel. Poro abierto.

• Aspecto brillante y aceitoso.

• Buena hidratación y resistencia a agentes externos.

• Tendencia a formar comedones.

• Aparición post-puberal y exacerbación por factores hormonales.

• Envejecimiento retardado.

2.1.2.2. Acné grado I (acné comedoniano o leve)Se caracteriza principalmente por la presencia de comedones abiertos y cerrados y pocas lesiones papulopustulosas.

2.1.2.3. Acné grado II (acné leve-moderado)Se define por la presencia, además de los comedones, de pápulas y pústulas superficiales.

2.1.2.4. Acné grado III (acné papulopustuloso o moderado)Se manifiesta con la aparición de pústulas inflamatorias pro-fundas, además de los comedones y las pápulas. Puede haber alguna pequeña formación nodular.

2.1.2.5. Acné grado IV (acné noduloquístico o grave)Incluye áreas más extensas con lesiones nodulares, quís-ticas y abscesos, junto a abundantes pápulas y pústulas superficiales y profundas.

Clasificación cualitativa de la intensidad del acné:

• Grado 0 o preacné: hiperqueratosis folicular.

• Grado I: comedones y pápulas.

• Grado II: pápulas y pústulas superficiales.

• Grado III: pústulas profundas y nódulos.

• Grado IV: nódulos y quistes.

2.1.3. Clasificación cuantitativaOtra forma de clasificar el acné es según el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias que presenta el paciente, clasificándose también en cuatro grados como se puede observar en la siguiente tabla:

Clasificación cuantitativa de la intensidad el acné:

Grado Lesiones no inflamatorias

Lesiones inflamatorias

I < 10 < 10

II 10 - 25 10 - 20

III 25 - 51 20 - 30

IV > 50 > 30

2.2. Efectos psicológicos y emocionales del acné

El acné es una enfermedad que presenta lesiones que aparecen en zonas expuestas, principalmente en la cara y deja cicatrices que pueden persistir durante toda la vida.

2. El acné

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Además, es más prevalente en la adolescencia, una fase de la vida con gran importancia para el desarrollo de la autoes-tima y las habilidades sociales. Según los datos obtenidos en el primer “Estudio epidemiológico descriptivo trans-versal sobre la prevalencia del acné en la población ado-lescente española”, el acné afecta al 74%, con un pico de máxima prevalencia entre los 14 y los 16 años26.

El impacto del acné grave en la calidad de vida es muy importante. Los pacientes con acné reflejan la presen-cia de efectos emocionales y funcionales debidos a su enfermedad comparable a los descritos por los pacientes con psoriasis27 e incluso puede provocar peores efectos psicosociales que el eccema o la psoriasis. Además, cuan-do se comparó el acné con otras enfermedades28, dichos pacientes describían niveles de problemas emocionales, psicológicos y sociales mayores que los descritos por pacientes con enfermedades crónicas graves como el asma, la epilepsia, la diabetes, la lumbalgia o la artritis.

Según un estudio sobre el impacto psicológico del acné25, existen características psicosociales comunes entre los pacientes con acné:

• Retracción social • Autoestima baja y poca confianza en si mismo/a • Concepto muy bajo de la propia imagen corporal • Timidez • Sentimientos depresivos • Enfado• Preocupación • Frustración • Mayor porcentaje de paro

Habitualmente, los pacientes consideran su acné más grave de lo que lo consideran los médicos29.

En el rango de edad de los pacientes con acné (habi-tualmente, adolescentes y adultos jóvenes) el impacto cosmético incluso de un acné moderado o leve puede resultar una carga emocional muy significativa para el paciente. Estos pacientes, además, son más vulnerables a desarrollar alteraciones emocionales. Esto conlleva que la percepción del paciente respecto a su enfermedad sea muy importante a la hora de evaluar o tratar el acné. Es especialmente importante determinar cuán importante emocionalmente es la aparición de acné para la persona afectada, al igual que individualizar al paciente30. Hay pacientes a los que no les afecta psicológicamente dema-siado el acné en el momento en el que lo padecen, pero hay que considerar la posibilidad de que le afecte en su vida adulta si le quedan cicatrices. Sin embargo, es fre-cuente que personas que presentan un grado leve de

acné, sufran los efectos psicológicos y emocionales rela-cionados y que esto les condicione o dificulte su relación con los demás.

Reconocer la gravedad clínica del acné tanto por el propio paciente como por los profesionales sanitarios implicados es importante para lograr tratamientos precoces y efec-tivos del acné, asegurando a los pacientes que sus proble-mas sociales y emocionales están siendo considerados.

Las alteraciones causadas por el acné pueden revertirse en su mayor parte mediante un tratamiento efectivo. Shuster et al.27 demostraron que los individuos con acné grave tenían una afectación importante de su autoestima y de su imagen personal, que era reversible si el trata-miento era eficaz.

La depresión, la ansiedad, el retraimiento social e incluso la ideación suicida31 son elementos frecuentes en estos pacientes. Es fundamental evaluar el contexto personal y el impacto en la calidad de vida del paciente que tiene la enfermedad. Sólo si se le da la importancia que estos aspectos tienen se podrá lograr una buena respuesta a los tratamientos.

El farmacéutico, como parte del sistema sanitario, por su fácil acceso ocupa un papel básico en la detección de la afectación psicológica de esta enfermedad en el paciente. El farmacéutico puede reforzar la importancia de la adhe-rencia al tratamiento trasmitiéndole al paciente que las alteraciones causadas por el acné pueden revertirse en su mayor parte mediante un tratamiento efectivo. Así como, en el caso de detectar una alteración psicológica relevante, derivar a su médico.

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2. El acné

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3. Tratamiento

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El acné es una enfermedad crónica. La finalidad del tratamiento del acné es reducir la presencia y el impacto de las lesiones (incluyendo las secuelas psicológicas), con los menos efectos adversos posibles17,21,32. El trata-miento pretende curar las lesiones presentes y prevenir la formación de otras nuevas. Ello se consigue regulando la secreción sebácea, evitando que los folículos pilosos se obstruyan, disminuyendo la inflamación y evitando la proliferación bacteriana.

Es importante, desde la oficina de farmacia, informar al paciente sobre la frecuencia de aparición de este proceso y su carácter crónico y autolimitado, así como de la exis-tencia de tratamientos eficaces para combatirlo con el fin de que persista en el tratamiento y entienda que puede haber oscilaciones en la clínica que presente. Debido al impacto emocional asociado al acné, los mismos sínto-mas o resultados del tratamiento pueden ser percibidos y valorados de forma muy diferente por los pacientes.

El farmacéutico, para asegurar la adherencia al tratamien-to, debe informar al paciente que durante el inicio algunos fármacos utilizados pueden dar lugar a la aparición de dermatitis irritativa con enrojecimiento y descamación de la piel. Para paliar en lo posible estas manifestaciones, se recomienda iniciar el tratamiento empleando concentra-ciones bajas de estos fármacos y aumentar el intervalo entre las primeras aplicaciones33.

Al tratarse de una enfermedad crónica, el acné debe ser tratado de forma prolongada e iniciarse en el momento en que se solicite asistencia, sin necesidad de esperar a la aparición de lesiones graves, como suele ser habitual.

Al ser un proceso multifactorial, el tratamiento ideal com-binará diferentes fármacos para actuar en todos los nive-les patogénicos.

El tratamiento se elige en función de las lesiones predomi-nantes y su extensión34,35 (Figura 4). Los microcomedones necesitan unas 6-8 semanas para madurar; por ello, para valorar la efectividad de cualquier tratamiento, es ne-cesario esperar este tiempo y, si es eficaz, continuarlo al menos durante 4-6 meses21.

La combinación36 de varios tratamientos consigue reducir en gran medida la cantidad e incluso la gravedad del acné en un número elevado de casos. Es muy importante que haya un seguimiento desde la oficina de farmacia para que sea más efectivo y para controlar los efectos adversos que puedan surgir con su utilización.

La concienciación del paciente es fundamental por lo que el farmacéutico debe reforzarla como se ha comentado, ya que en muchos casos la mejora no es inmediata e incluso puede haber un empeoramiento al inicio del tratamiento con el consiguiente riesgo de incumplimiento. Es habitual que el dermatólogo combine diversos principios activos e incluso que los vaya variando según su evolución. Es muy importante que el paciente esté informado de todo ello en todo momento.

El acné puede tratarse con agentes tópicos, sistémicos y sus combinaciones36,37. Los tratamientos disponibles, según su acción sobre los factores patogénicos de la enfermedad, están dirigidos a reducir la descamación de las células epiteliales ductales (tretinoína, isotretinoína y adapaleno tópicos); a evitar la proliferación del P. acnes mediante agentes tópicos (peróxido de benzoílo, ácido azelaico, clindamicina, eritromicina) o sistémicos (doxici-clina, minociclina, etc.); y a reducir la producción de sebo (isotretinoína oral)38.

La isotretinoína es considerada la única terapia que afecta a todos los factores patogénicos involucrados en el acné. Reduce la producción de sebo, el tamaño de la glándula sebácea en un 90%, inhibe la diferenciación ter-minal del sebocito y tiene acción antiinflamatoria al reducir P. acnes mediante la alteración del microclima folicular.

En el acné leve y moderado (grado I, II y algunos casos del III) el tratamiento de elección es el tratamiento tópico. En el acné de predominio comedoniano (grado I) suelen uti-lizarse preparados queratolíticos y para el acné pustuloso (grado II), antisépticos y antimicrobianos tópicos u orales según la gravedad. Mientras que en el acné grave (grado IV y algunos casos grado III) o cuando la respuesta al tratamiento por vía tópica sea insuficiente, se recomienda el tratamiento sistémico con isotretinoína oral y la terapia hormonal antiandrogénica en las mujeres39.

La Acne Global Alliance14 (grupo internacional de expertos que editan una guía de consenso sobre acné) recomienda tratamientos tempranos y agresivos y reconoce la necesi-dad de la terapia de mantenimiento para lograr resultados óptimos.

Es importante educar a los pacientes en relación a la terapia de mantenimiento, pues previene la recaída. No obstante, se debería definir el riesgo que tiene un paciente de experimentar una recaída para aplicar o no esta terapia de mantenimiento. Hay un alto índice de pacientes que no recaen sin usar terapia de mantenimiento.

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3.1. Tratamiento farmacológico

3.1.1. Tratamiento tópicoLa continuidad en la aplicación del tratamiento influye en gran medida sobre su eficacia, hay que tener en cuenta que no se obtiene una curación inmediata, y que inclu-so, es posible el empeoramiento del acné al inicio del tratamiento24.

La selección de la forma galénica a emplear es un aspecto importante y el dermatólogo la realiza de acuerdo con el tipo de piel, la distribución de las lesiones y las preferen-cias de los pacientes.

Los antibióticos orales (tetraciclinas) y los retinoides tópicos, pueden producir fotosensibilidad, por ello debe advertirse a los pacientes tratados con estos fármacos la necesidad de limitar la exposición a la luz solar y la uti-lización de protectores solares. Los retinoides tópicos se deben aplicar por la noche; y si se usan junto a antibióticos tópicos o peróxido de benzoílo, éstos últimos deben apli-carse por la mañana17,40,41.

Peróxido de benzoíloEl peróxido de benzoílo es un agente oxidante con propie-dades bactericidas frente al P. acnes, utilizándose en el tratamiento tópico de los pacientes con acné leve-mode-rado41,42. Tiene propiedades antiinflamatorias, antimicro-bianas, anticomedonianas y queratolíticas.

Se encuentra disponible en una gran variedad de for-mas galénicas (gel, loción y crema) y concentraciones (del 2,5% al 10%), comercializadas como medicamentos publicitarios18,39.

Con frecuencia se utiliza en combinación de activos, como el peróxido de benzoílo con retinoides y antibióticos, para actuar en los diferentes factores fisiopatológicos que pro-vocan el acné y minimizar las resistencias bacterianas.

La combinación con retinoides aporta la ventaja de actuar en el microcomedón, la lesión originaria del acné, ya que inhibe la formación y número de comedones, expul-sa los maduros (abiertos/cerrados) e impide las reac-ciones inflamatorias de mediadores inflamatorios y de la migración de células inflamatorias. Así mismo, incre-menta la penetración del peróxido de benzoílo, disminuye los ácidos grasos libres en microcomedón e inhibe la for-mación de nuevos comedones y lesiones de acné.

El efecto secundario más frecuente es la irritación local que desaparece cuando la piel se habitúa a la terapia o cuando ésta se suspende. Es por ello que se recomienda

espaciar la aplicación, si los efectos persisten se reco-mendará una nueva visita al médico. Hoy existen en el mercado productos que llevan una tecnología de micro-esponjas, glicerina y aloe vera que hacen que el peróxido de benzoílo se tolere mucho más que en una formulación clásica.

Las concentraciones más bajas (2,5% y 5%) parecen ser tan eficaces como las más altas (10%) y son menos irritantes. Para reducir la irritación, se aconseja comen-zar con preparados de menor concentración o con una única aplicación diaria. También puede presentar, en algu-nos casos, efecto blanqueante sobre la piel pudiendo decolorar el pelo y la ropa (efecto del agua oxigenada).

Ácido azelaicoEl ácido azelaico es un ácido dicarboxílico saturado de cadena recta derivado de Pityrosporum ovale. Tiene efec-to bacterioestático y comedolítico.

Sus propiedades antibacterianas son similares al peróxido de benzoílo y, como éste, puede ocasionar manifesta-ciones de irritación local que desaparecen al interrumpir el tratamiento o reducir la frecuencia de administración. No se dispone de evidencias acerca de su eficacia en el tratamiento del acné, utilizándose como alternativa al peróxido de benzoílo en pacientes que no lo toleran.

Está disponible en forma de gel (15%) y de crema (20%), aplicándose dos veces al día. Puede aclarar el color de la piel, por lo que su uso puede ser de utilidad en pacientes con acné que presenten hiperpigmentación21,24.

Retinoides tópicosLa mayoría de los pacientes se beneficia con el uso de los retinoides tópicos y éstos son considerados en el manejo de todos los casos de acné, ya sea solos o en combinación con otros medicamentos tópicos u orales43.

Previenen la formación de comedones, por lo que son de elección en el acné comedoniano sin componente inflamatorio22,44.

En pacientes con acné leve a moderado reducen el núme-ro de lesiones inflamatorias y no inflamatorias21,45.

Existe consenso de que los retinoides son de primera línea en el manejo del acné no inflamatorio e inflamatorio leve y moderado. También son de elección en las tera-pias de mantenimiento, como monoterapia o asociados con antimicrobianos39. El tratamiento con estos fármacos debe mantenerse al menos durante 6 semanas; si bien, la respuesta óptima puede aparecer después, decidiéndose

24

de forma individualizada la conveniencia de continuar con el tratamiento23,46.

Los retinoides tópicos disponibles para el tratamiento del acné son: tretinoína, isotretinoína y adapaleno (análogo de los retinoides sintéticos).

En general todos tienen un efecto comedosupresor en diferentes grados; varían en su eficacia, potencial anti-inflamatorio y tolerancia. La tretinoína47 fue el primer retinoide tópico descrito y reduce significativamente los comedones y las lesiones inflamatorias. Se dispone de diversos ensayos clínicos que muestran la eficacia del tratamiento tópico con tretinoína (0,025% - 0,05%) para reducir el número de lesiones inflamatorias y no inflama-torias tras 8-12 semanas de tratamiento46.

La isotretinoína está disponible en gel al 0,05%. Su acción es similar a la tretinoína, aunque causa menos irritación por la isomerización con el tiempo a ácido transretinóico.

El adapaleno es un retinoide de tercera generación que se encuentra disponible sólo y combinado a peróxido de ben-zoílo48. Tiene una acción antiinflamatoria anti AP-1, inhibe la granulocitosis de leucocitos polimorfonucleares (PMN), suprime la actividad quimiotáctica de los PMN, reduce la lipooxigenasa 5 y 15, desregula los receptores Toll-like 2 con disminución en la liberación de citoquinas proinflama-torias, lo que representa ventajas frente a otros retinoides. Estudios clínicos, sin embargo, demuestran una efica-cia similar al comparar adapaleno 0,1% gel y tretinoína 0,025% gel con disminución en el número de lesiones de acné entre un 49% y 62%. La tolerancia a adapaleno fue mejor en todas las etapas de la evaluación.

Los efectos adversos asociados a los retinoides tópicos son: sequedad de la piel, eritema, descamación, prurito, fotosensibilidad y quemazón39,46.

Para reducir la irritación se recomienda iniciar el tratamien-to con concentraciones bajas, emplearlo en días alternos o dejarlo aplicado pocas horas los primeros días de trata-miento. Debido a su efecto fotosensibilizante se recomienda aplicarlos por la noche y lavarse por la mañana, evitando en la medida de lo posible la exposición al sol35.

Los retinoides son teratógenos y aunque sólo pasen a vía sistémica en pequeñas cantidades, está contraindicado su uso durante el embarazo, por este motivo se desacon-seja recomendarlos en mujeres en edad fértil que no utili-cen medidas anticonceptivas1.

Los retinoides tópicos son un pilar fundamental de la tera-pia de mantenimiento49 pues previenen la recaída.

AntibióticosLos antibióticos tópicos están indicados en el acné de leve a moderado con lesiones inflamatorias que no responde a peróxido de benzoílo. Tanto la eritromicina al 2% como la clindamicina al 1% son eficaces en reducir las lesiones inflamatorias. La aplicación tópica de antimicrobianos en el acné puede aumentar la resistencia de P. acnes y la efi-cacia puede disminuir con el tiempo. Por este motivo, se recomienda utilizarlos junto con peróxido de benzoílo para disminuir el riesgo de resistencias42.

Por lo general, son fármacos seguros y bien tolerados; si bien pueden ocasionar irritación, aunque muy leve.

Combinaciones por vía tópicaEn el acné leve, las combinaciones son una opción ade-cuada cuando la respuesta a la monoterapia es insu-ficiente. La combinación de fármacos con diferente mecanismo de acción puede aumentar su eficacia en relación a su uso en monoterapia21.

En el acné moderado, la asociación de un antibiótico oral con peróxido de benzoílo o combinado con retinoides es la primera opción, con una eficacia similar a la del antibiótico por vía oral y sin efectos adversos sistémicos50. Además aporta el beneficio adicional de no asociarse a resistencias frente al P. acnes y de reducir la aparición de cepas de P. acnes resistentes a clindamicina o eritromicina.

La asociación de un retinoide tópico con el peróxido de benzoílo puede ser otra opción, si bien puede producir irritación. En este último caso, el retinoide se debe aplicar por la noche y el peróxido de benzoílo por la mañana.

La asociación de un retinoide tópico con un antibiótico tópico es una opción a considerar cuando hay lesiones inflamatorias y no inflamatorias, pero la resistencia anti-biótica puede ser un problema18.

Adicionalmente, la asociación a dosis fijas de adapale-no con peróxido de benzoílo puede ser de utilidad en el tratamiento de mantenimiento del acné en pacientes mayores de 12 años. Los efectos adversos de esta aso-ciación son similares a la de sus componentes aplicados en monoterapia. Se aplicará una vez al día, por la noche. Por el momento no se dispone de estudios comparativos frente a otras asociaciones de retinoides y antimicro-bianos utilizados con anterioridad48.

3. Tratamiento

25

3.1.2. Tratamiento sistémicoAntibióticos orales (doxiciclina, oxitetraciclina, minociclina, eritromicina)Los antibióticos por vía oral están indicados en el trata-miento del acné moderado-grave y en el acné resistente al tratamiento tópico. La duración del tratamiento antibiótico por vía oral debe limitarse en la medida de lo posible, man-teniéndose el tratamiento tópico con peróxido de benzoílo para optimizar la eficacia y minimizar las resistencias33.

Se utilizan por un periodo de 2-4 meses. Al iniciar el tratamiento con un antibiótico oral se recomienda man-tener los tratamientos tópicos con peróxido de benzoílo y/o retinoides pero no con los tratamientos antibióticos tópicos36.

Las tetraciclinas, además de la actividad antibacteriana, presentan un efecto antiinflamatorio directo24,38, consi-derándose de elección en el tratamiento del acné. No hay diferencias entre ellas en cuanto a eficacia, seleccionán-dolas de acuerdo con las preferencias individuales, el perfil de efectos adversos y la comodidad de la posología. Todas las tetraciclinas pueden producir trastornos gas-trointestinales, generalmente leves y transitorios que se reducen administrándolas con los alimentos. Las tetraci-clinas pueden ocasionar manifestaciones de fotosensibi-lidad (más frecuentes con doxiciclina), debiendo utilizarse con precaución durante el verano.

Debe evitarse la utilización de tetraciclinas en el embara-zo, lactancia y en niños menores de 12 años. Las tetracicli-nas, al igual que la eritromicina, pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. En mujeres que toman anticonceptivos orales se recomienda utilizar además un método de barrera durante el primer ciclo cuando se inicia el tratamiento antibiótico (tetraciclinas o eritromicina), con el objetivo de asegurar la eficacia anticonceptiva.

La eritromicina es también eficaz en el tratamiento del acné, pero a diferencia de las tetraciclinas, con frecuencia se desarrolla resistencia antibiótica. Es una alternativa cuando las tetraciclinas no se toleran o están contraindi-cadas. Puede interaccionar con otros fármacos, debiendo considerarse otra alternativa en pacientes que están en tratamiento con teofilina, carbamazepina, warfarina, ter-fenadina (puede incrementarse el riesgo de arritmias) o estatinas (puede incrementarse el riesgo de miopatía). Para disminuir el riesgo de desarrollar resistencias se recomienda limitar la duración del tratamiento (no superar 3-6 meses), utilizar la vía tópica siempre que sea posible, utilizar el antibiótico junto con peróxido de benzoílo y, cuando es necesario reiniciar un tratamiento antibiótico, utilizar el mismo.

Retinoides orales: isotretinoínaEstá indicada en pacientes con acné noduloquístico grave, acné que no mejora con antibióticos orales tras 4 meses, acné recurrente, acné con cicatrices y acné que produce efectos psicológicos importantes18.

La isotretinoína, un derivado de la vitamina A, admi-nistrada por vía oral es el fármaco más eficaz para el tratamiento del acné24. Inhibe la colonización del P. acnes reduciendo la producción de sebo y presenta efec-tos antiinflamatorios y queratoreguladores, eliminando por completo (en algunos casos) las lesiones noduloquís-ticas graves.

El retinoide oral es más eficaz que los antibióticos orales y que las combinaciones de antibióticos orales con fárma-cos tópicos en el acné nodular.

La dosis recomendada es de 0,5 a 1 mg/kg/día, adminis-trados en una sola dosis junto a alimentos. Se recomienda llegar a una dosis total acumulada, a final del tratamiento de 120 mg/kg. Según el peso del paciente y la dosis diaria el tratamiento puede durar desde 4 a 9 meses. Su efecto puede durar hasta un año tras cesar el tratamiento.

Tiene efectos secundarios importantes: sequedad labial que puede llegar a producir grietas en los labios, epistaxis, piel seca, fotosensibilidad36,51,52 y, con menor frecuencia, alteración de la función hepática o hipertrigliceridemia. Por este último motivo se hace un seguimiento analítico periódico de los pacientes con este tratamiento. Es un teratógeno conocido; por ello su prescripción está someti-da a “especial control médico”. Sólo puede ser prescrito por dermatólogos. Se deben tomar medidas anticon-ceptivas eficaces no sólo durante su uso, sino al menos, un mes antes y otro después del mismo.

Acetato de ciproterona y otros anticonceptivos hormonalesActúan incrementando la unión de las hormonas sexuales a la globulina y disminuyendo la concentración de testos-terona libre.

Existen diversos preparados de anticonceptivos orales combinados eficaces en el tratamiento de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné; no disponién-dose de evidencias acerca de la eficacia comparativa entre ellos ni frente a otras alternativas disponibles para el tratamiento del acné53, 54.

El acetato de ciproterona es el más utilizado. Inhibe la unión de los andrógenos a los receptores de la glándula

26

sebácea, anulando el paso de testosterona a dihidrotes-tosterona y disminuyendo así la producción de sebo.

Además de reducir la producción de sebo, el acetato de ciproterona reduce la formación de comedones. Está indicado en mujeres encuadradas en los siguientes supuestos:

• Tratamiento del acné en mujeres con manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo (amenorrea, oligome-norrea, alopecia androgénica, hirsutismo)

• Acné que recidiva a pesar del tratamiento con isotreti-noína o que no responde a antibióticos orales

• Brotes de acné en el periodo premenstrual

Está contraindicado en mujeres con historia personal o familiar de tromboembolismo venoso. Se requiere un mínimo de 3-6 meses para evaluar su efectividad. Se

recomienda suspender el tratamiento 3-4 ciclos mens-truales después de resolverse el acné, al asociarse a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso que otros anticonceptivos hormonales, no estando indicado su uso con fines anticonceptivos.

Otros anticonceptivos hormonales que contienen distin-tos progestágenos pueden ser eficaces en la reducción de lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné por lo que se pueden utilizar para tratar a mujeres con acné que también deseen un control de la natalidad54.

La espironolactona está indicada para mujeres a las que no es recomendable suministrar anticonceptivos orales. La espironolactona tiene efectos antiandrogénicos, es decir, es capaz de inhibir los receptores de la 5-alfa-reductasa, evitando así que se aumente la formación de testosterona.

Figura 4. Cuadro resumen del tratamiento farmacológico de elección en función del grado de acné (Adaptado del esquema terapéutico de la

Global Alliance)14

Acné leve(acné comedoniano o grado I)

Acné moderado (acné papulopustuloso o grado II)

Acné grave (acné

noduloquísticoo grado III)

Retinoides tópicos + Peróxido de benzoíloRetinoides tópicos

Comedones NódulosPápulas y pústulas superficiales

Pápulas y pústulas profundas

Nódulos y quistes

Tratamiento de primera elección

Tratamientos alternativos

Retinoides tópicos Isotretinoína oralRetinoides tópicos

+ Antimicrobianos tópicos

Antibiótico oral + Retinoide tópico +/- Peróxido de benzoílo

Antibiótico oral + Retinoide tópico +/- Peróxido de benzoílo

Isotretinoina oral u otros Antibióticos

orales + otros Retinoides tópicos +/- Peróxido de benzoílo /

Ácido azelaico

Otros Antibióticos orales + otros Retinoides

tópicos +/- Peróxido de benzoílo

Otros Retinoides tópicos+otros

Antimicrobianos tópicos o

Ácido azelaico

OtrosRetinoides tópicos o

Ácido azelaico o Ácido salicílico

Altas dosis Antibióti-cos orales +

Retinoides tópicos + Peróxido de benzoílo

Alternativasparapacientes mujeres

Mantenimiento

Anticonceptivos orales + Retinoides tópicos / Ácido azelaico +/-

Antimicrobianos tópicos

Anticonceptivos orales + Retinoides tópicos +/ -Antibiótico oral +/- otros Antimicrobianos tópicos

Altas dosis Anticoncepti-vos orales + Retinoides

tópicos +/- otrosAntimicrobianos tópicos

3. Tratamiento

27

3.2. Tratamiento no farmacológico

Tradicionalmente, se ha considerado que, aunque la lim-pieza no es eficaz por sí sola, es una parte importante para el adecuado tratamiento del acné. Sin embargo, existe controversia en este punto del tratamiento y los datos disponibles corresponden a un nivel de eviden-cia IV, lo que origina un grado de recomendación no concluyente.

Los detractores exponen que además de contener colo-rantes y perfumes que pueden irritar y agravar el acné, dan lugar a sequedad de la piel, que origina una compen-sación de esta sequedad excesiva por las glándulas sebá-ceas y, finalmente, a una producción mayor de sebo en la superficie de la piel. Esta teoría se consensuó en una de las técnicas cualitativas realizadas para el desarrollo de esta guía.

Los defensores afirman que indicar un limpiador facial suave no daña la barrera lipídica de la piel y no provoca una producción compensatoria excesiva de sebo. La limpieza es eficaz para evitar la formación de comedones y des-obstruir los formados. Por lo que realizar uno o dos lava-dos diarios con productos de higiene específicos resulta beneficioso para los pacientes con acné.

Tanto en el preacné como tras finalizar con éxito un tratamiento, la piel presenta una tendencia a ser grasa y a desarrollar ocasionalmente imperfecciones, necesitando por ello cuidados específicos diarios de prevención y man-tenimiento. Por otro lado, como se ha visto anteriormente, hay tratamientos anti-acné que producen sequedad e irritación. En estos tratamientos, como en los anteriores, es necesario utilizar productos de higiene e hidratación adecuados.

Existen numerosos productos cosméticos disponibles en el mercado que se pueden utilizar para tratar la piel acnei-ca en sus diferentes estadíos, pudiendo clasificarse por su función en:

1. Productos de limpieza (todos los pacientes con acné).

2. Peelings o productos de limpieza con poder abra-sivo (pacientes en los que predominan los comedones. Evitar en los pacientes con lesiones inflamatorias o en tratamiento con isotretinoína oral).

3. Mascarillas (pacientes en los que predominan los comedones. Evitar en los pacientes en tratamiento con isotretinoína oral).

4. Cremas o lociones matificantes, alisantes. Para regular el aspecto brillante, aceitoso y eritematoso pro-vocado por problemas en la regulación del sebo se uti-lizan productos matificantes y seboreguladores. Este tipo de productos se utilizan en todos los pacientes con preacné, acné leve y tras finalizar un tratamiento con isotretinoína oral o antimicrobianos tópicos. Los más utilizados como seborreguladores son el zinc, resorcinol y azufre. Como matificantes tenemos prin-cipalmente copolímeros adsorbentes, microesponjas lipofílicas, silica, kaolin y cobre.

5. Queratolíticos suaves. Debido a la hiperqueratini-zación de la capa córnea por un déficit de exfoliación de esta capa, la piel se ve irregular, gruesa y con poros dilatados, necesitando sustancias queratolíticas para desobstruir los poros y favorecer la renovación celular. Estos productos son compuestos activos: alfa-hidroxiácidos (AHAs: ácido láctico, glicólico, etc) y ácido salicílico. Se utilizan en pacientes en los que predomi-nan los comedones. Se deben evitar en los pacientes en tratamiento con isotretinoína oral.

6. Tratamientos (productos cosméticos con cierto efec-to o pretensión terapéutica). Dentro de estos productos tenemos productos con acción antiinflamatoria (nia-ciamida) y productos con acción antiséptica específica para limitar la proliferación de P. acnes (triclosán y zinc).

7. Hidratantes libres de grasas comedogénicas, sin perfumes (para pacientes en tratamiento con isotre-tinoína oral o retinoides tópicos solos o asociados a antisépticos). En la piel con tendencia acneica se pueden utilizar productos que regulen el exceso de sebo y minimicen imperfecciones, brillos y rojeces cutáneas. Se deben evitar sustancias aceitosas y sus-tancias comegénicas como: aceite de oliva, aceite de ajonjolí, aceite de maíz, manteca de cacao, metil oleato, isopropilmiristato, miristil miristato, vaselina, lanolina, aceite linaza, aceite de maní, aceite de cártamo, butil estearato, lauril alcohol, isopropil isoesteararto, ácido esteárico, ácido mineral y tintes rojos.

Los tratamientos farmacológicos, como se ha comen-tado en apartados anteriores, pueden dar lugar a ciertos efectos secundarios (sequedad, irritación, enrojecimiento y descamación). Siendo clave para alcanzar el éxito del tratamiento el uso de coadyuvantes específicos que dis-minuyan los efectos adversos cutáneos, restauren la ba-rrera y faciliten el cumplimiento terapéutico.

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Tratamientos coadyuvantes en caso de uso de isotreti-noína oralLa potente acción seboreguladora y queratolítica de la isotretinoína genera efectos mucocutáneos, siendo éstos un índice de la eficacia del medicamento:

• Sequedad de mucosas, queilitis labial (97%), epistaxis, sequedad ocular y vaginal

• Sequedad de piel, especialmente de brazos y piernas, con frecuencia acompañada de descamación exage-rada, prurito, eritema e inflamación

• Mayor fotosensibilidad

Estos efectos disminuyen la calidad de vida de los pacientes, dificultando con ello la adherencia al tratamien-to y obligando en muchas ocasiones a reducir la dosis dia-ria, alargar la duración y/o interrumpir el tratamiento. Con objeto de aumentar la calidad de vida de los pacientes, es necesario identificar el efecto adverso manifestado en el paciente y seleccionar los productos destinados a minimizar, paliar o incluso prevenir cada efecto adverso, indicando, por ejemplo, el uso de reparador labial con hidratación, gotas oculares humectantes, lubricantes va-ginales, productos no grasos de alto poder hidratante, cremas calmantes para el picor y filtros solares no grasos de factor de protección alto, entre 30 y 50+.

Tratamientos coadyuvantes en caso de uso de retinoides tópicosEl uso de retinoides tópicos puede producir irritación los primeros días de tratamiento, piel más sensible al sol y sequedad de la piel.

Para tratar este tipo de problemas se utilizan productos destinados a paliar los efectos secundarios propios del tratamiento antiacné: productos que hidraten, reduzcan la sensibilidad y reactividad de la piel agredida, calmando la irritabilidad, enrojecimiento e inflamación inducida por los tratamientos.

Para mejorar la eficacia y tolerancia del tratamiento farma-cológico comentado, es muy importante realizar algunas medidas complementarias:

• La higiene debe realizarse con un producto no irri-tante añadiéndose una fórmula específica hidratante no comedogénica si el tratamiento provoca sequedad cutánea.

• Debe evitarse la exposición solar así como la utilización de fuentes artificiales de radiación ultravioleta.

• Procurar evitar el uso de cosméticos y maquillajes; en el caso de hacerlo, deben ser no comedogénicos (oil free).

• No deben manipularse las lesiones: aumentan el riesgo de cicatriz residual.

• Actualmente no existen suficientes evidencias de que la ingestión elevada de hidratos de carbono y grasas jueguen un papel etiológico en el acné por lo que no deben darse instrucciones dietéticas especiales a estos pacientes; en el caso de que el paciente evi-dencie una relación concreta con algún alimento, se le aconsejará evitarlo.

• El pelo sobre la frente no empeora el acné por lo que no hay porque impedirlo, incluso algunos pacientes se lo suelen dejar para ocultar las lesiones que tienen en esas zonas.

• Los pacientes con cicatrices pueden recurrir a los maquillajes correctores no grasos especiales para pie-les con acné, de venta en farmacias, que permiten una cobertura total y consiguen una tez homogénea, pudiendo aumentar la autoestima del paciente.

3. Tratamiento

29

4. Gestión del paciente con acné

en la farmacia comunitaria

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Diversos son los motivos que llevan a los pacientes con acné a visitar la oficina de farmacia. Dependiendo de la causa que origine la visita, el farmacéutico comuni-tario deberá seleccionar el servicio adecuado y poner en marcha de manera sistemática e individualizada a las particularidades de cada paciente el servicio de AF que proceda54.

Las diferentes razones por las que el paciente con acné acude a la farmacia comunitaria se pueden clasificar en las siguientes situaciones (Figura 5):

1. El paciente solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acnéEn numerosas ocasiones el paciente acude a la farmacia comu-nitaria para tratar por primera vez un problema de salud. En este caso en el que el paciente le pide al farmacéutico que seleccione un medicamento para el acné, el servicio de AF que procede es la indicación farmacéutica.

2. El paciente acude a retirar uno o varios medicamentos para el acnéAnte la solicitud con o sin receta médica de uno o varios medica-mentos para el acné, el farmacéutico ha de ofrecer al paciente el servicio de dispensación.

3. El paciente con acné necesita una evaluación de su medicaciónSi el paciente, por motivos de inefectividad o inseguridad de la terapia medicamentosa, necesita una evaluación de su medi-cación, el servicio de AF que se ha de realizar es el seguimiento farmacoterapéutico (SFT).

4. El paciente necesita información específica sobre el acné y/o su tratamientoCuando el paciente realiza una consulta relacionada con el acné, para paliar la carencia de información tanto de la patología como de su tratamiento, el servicio de AF que procede es educación para la salud.

Todos estos servicios han de estar interrelacionados, de forma que todos ellos traten de manera integral las necesi-dades del paciente con acné. Así, un paciente puede acudir a la farmacia solicitando “algo para el acné” y tras una evaluación sistemática del farmacéutico puede selec-cionar un medicamento publicitario, finalizando por tanto, el servicio de indicación y pasando a la dispensación del medicamento seleccionado. Al igual, se puede pasar del servicio de dispensación al de indicación, en el caso de que el paciente se esté automedicando de manera inadecuada. Ambos servicios sirven de filtro para detec-tar pacientes que necesiten una evaluación de su medi-cación ofertando para ello el servicio de SFT. Todos estos servicios se pueden y deben completar con el servicio de educación para la salud cuando se detecte una falta de conocimiento o una información errónea del paciente sobre el acné.

Figura 5. Diagrama de servicios de AF en acné

Solicita que elfarmacéutico le dealgún producto parael acné

Retirar uno o variosmedicamentos para

el acné

El pacientenecesita una evaluación de la medicación

El pacientenecesita información

sobre el acné y/o su tratamiento

IndicaciónFarmacéutica

Seguimiento farmaco-

terapéutico

Educación parala salud

Dispensación

4.1. El paciente solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acné

La actuación del farmacéutico ante un paciente con sín-tomas o trastornos banales, que acude a la farmacia solicitando que este profesional seleccione un medicamento para su problema de salud, se denomina indicación far-macéutica y se ha definido por consenso en el Foro AF55 como “El servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto”.

El paciente, especialmente cuando percibe el problema de salud como banal, acude al farmacéutico comunitario para que decida sobre la solución más adecuada a su problema.

La actuación del farmacéutico en el abordaje de los sín-tomas menores, debe realizarse de manera sistemática (Figura 6) y estar siempre orientada por criterios cientí-ficos y técnicos para garantizar el mejor resultado en el proceso de atención del paciente que acude a la farmacia con un problema de salud de este tipo. En el acné, los pacientes eligen la farmacia comunitaria como primera opción asistencial en numerosas ocasiones debido a que el paciente percibe el acné como un trastorno banal.

El farmacéutico en el servicio de indicación debe valorar si el problema de salud por el que consulta el paciente es un síntoma o trastorno banal. Una vez que identifique que es un trastorno banal debe ofrecer al paciente la opción más adecuada para resolver su problema de salud; indi-cando un medicamento sin receta médica o medidas no farmacológicas y/o derivando al médico, siempre que sea necesario.

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No se debe olvidar que en el servicio de indicación el far-macéutico ha de proporcionar la información necesaria al paciente y protegerlo frente a la posible aparición de resul-tados negativos asociados a la medicación detectando y corrigiendo sus causas prevenibles.

En base a lo expuesto, la indicación farmacéutica debe tratar exclusivamente a pacientes que presenten preacné o piel con tendencia acneica.

El proceso de indicación farmacéutica está formado por las siguientes etapas56: entrevista al paciente, interven-ción farmacéutica y evaluación del servicio.

I. Entrevista al paciente

El paciente acude a la farmacia comunitaria para intentar resolver un problema de salud concreto por considerarla un recurso de atención sanitaria cercano y rápido. Lo ilus-tra la clásica frase: “Déme algo para el acné, espinillas, puntos negros...”.

En el servicio de indicación la fuente de información principal es el propio paciente, por lo que es de suma importancia cuidar el entorno en esta entrevista, evitando interrupciones en el desarrollo de la misma. Es recomen-dable que esta entrevista se realice en un lugar adecuado que asegure la intimidad del paciente. Sería de gran ayuda disponer de una zona de atención personalizada (ZAP), acotada y específica para el desarrollo de servicios de AF donde poder atender a los pacientes con la requerida con-fidencialidad e intimidad, facilitando la proximidad y elimi-nando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en la comunicación.

Como se ha comentado con anterioridad, el farmacéu-tico debe diferenciar si el problema de salud por el cual consulta el paciente es un síntoma o trastorno banal, o re-quiere la valoración de otro profesional sanitario (médico de atención primaria, pediatra o dermatólogo...). Uno de los factores que pueden ayudar a dirimir si se está o no ante un trastorno banal es el tiempo que lleva sufriendo el paciente el problema de salud. Como norma general no hay evidencia clara de una duración específica para el tratamiento del acné. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que, en la mayoría de los pacientes, es necesa-rio un periodo mínimo de 6 a 12 semanas antes de notar mejoría y generalmente se tendrá que derivar al médico si tras 6 meses de evolución no responde al tratamiento.

El haber tomado medicación previa para ese mismo pro-blema, bien por automedicación, indicación farmacéutica o prescripción médica, puede servir también de indicador

de larga evolución, cronicidad o recurrencia de los sínto-mas indicando que no es un trastorno banal.

La situación fisiológica del paciente es otro punto clave a tener en cuenta, ya que condicionará la decisión de tratar o de derivar el paciente al médico general o dermatólogo, aun cuando se sospeche que el motivo de la consulta es realmente un trastorno banal. Así, un proceso acneico en un paciente con antecedentes familiares de acné inten-so o en un niño preadolescente (acné de inicio precoz) debería ser evaluado por el médico, por la mayor probabi-lidad de complicaciones en el proceso.

La actuación del farmacéutico debe ir encaminada a descartar la existencia de otros signos o síntomas que aumentan la probabilidad de que se esté ante un grado de acné diferente al grado 0, preacné o piel con tendencia acneica.

• Indicadores de alarma:

- Presencia de acné en grado I-IV sin diagnosticar.

- Variantes graves del acné: Cuando es evidente una reacción inflamatoria de las lesiones (grado II). En lesiones dolorosas y extensas.

- Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluidos trastornos dismorfofóbicos.

- Acné moderado que no mejora con tratamiento tópico y sistémico, en un periodo de 6 meses.

- Antecedentes de familiares de primer grado (pa-dres, hermanos) que hayan tenido acné grado III-IV.

- Otros problemas de salud: Sospecha de proceso en-docrinológico como causa de acné. En mujeres que refieren alteraciones menstruales (oligomenorrea) y otros posibles datos de androgenización, deben descartarse alteraciones hormonales. El hirsutismo y la pubertad precoz son signos de niveles altos de andrógenos. Otras posibles causas de niveles altos de andrógenos: ovario poliquístico, tumor adrenal, tumor ovárico, tumor pituitario.

- Sospecha de acné causado por medicamentos57.

Un aspecto clave es la valoración por parte del farmacéu-tico de los problemas de salud que presenta el paciente para poder descartar una posible relación entre el tras-torno por el que consulta y sus enfermedades.

Otro punto importante es conocer la medicación del paciente, ya que permite establecer sospechas de relación entre los medicamentos que toma el paciente y el motivo por el que consulta. No obstante el servicio de indicación es un servicio ágil en el que en rara ocasión

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podrá estudiarse la medicación del paciente para hallar una relación entre la medicación y el motivo de consulta. En estos casos debe derivarse al servicio de seguimiento farmacoterapéutico.

II. Intervención del farmacéutico

Una vez realizada la entrevista y obtenida toda la infor-mación que se comentaba en el punto anterior, el far-macéutico en su intervención puede actuar siguiendo uno de los siguientes criterios57:

II.a. Indicar una opción terapéutica para el caso de síntomas menoresUna vez identificado que se trata de preacné o acné grado 0, se debe indicar al paciente la opción más adecuada para resolver su problema de salud.

Las alternativas terapéuticas que el farmacéutico dispone para tratar al paciente son:

- Indicar un medicamento que no requiera prescripción médica. Para el acné el único principio activo dispensable sin receta médica es el peróxido de benzoílo. Éste se indica para lesiones aisladas o puntuales. El farmacéu-tico seleccionará la dosis, forma farmacéutica, pauta y duración del tratamiento de acuerdo con la situación fisiológica concreta que presenta el paciente. También se han de tener en cuenta las alergias medicamento-sas que pudiera padecer el paciente, los problemas de salud ya diagnosticados que presente y los medica-mentos que esté tomando.

Por último debe hacerse partícipe al paciente de las dis-tintas formas farmacéuticas disponibles para el peró-xido de benzoílo y considerar en la medida de lo posible sus preferencias, favoreciendo con ello la adherencia al tratamiento.

La duración del tratamiento es como mínimo de 6 a 12 semanas antes de notar mejoría, ya que en general una duración superior podría señalar que el trastorno no es banal.

Es importante que el farmacéutico informe al paciente al menos del objetivo del tratamiento, la pauta, la posología, la duración de tratamiento y qué hacer en caso de no mejoría o empeoramiento.

- Indicar un tratamiento no farmacológico.En el mercado existe multitud de productos cosmé-ticos que se pueden indicar para tratar el preacné

(ver tratamiento no farmacológico). Siendo la indivi-dualización de la terapia no farmacológica un punto relevante para el resultado positivo de la misma.

En el servicio de indicación no se debe olvidar reco-mendar al paciente el uso de coadyuvantes al trata-miento por efecto irritativo de la terapia en aquellos pacientes que lo requieran o demanden.

- Recomendar medidas conservadoras, dietéticas o físicas.Estas medidas por si solas, o acompañando a la selec-ción del tratamiento, son claves para obtener mejoría en el acné. Así, modificar o reforzar hábitos higié-nico-dietéticos y proporcionar información sanitaria permitirán al paciente mejorar el autocuidado de su salud. Será muy útil proporcionárselas al paciente por escrito (ver Anexo 5 “Información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamiento”)57.

II.b. Derivar al médico u otro profesional sanitario (médico de atención primaria, pediatra, dermatólogo)A través de la entrevista al paciente, el farmacéutico iden-tifica situaciones en las que se evidencia la necesidad del diagnóstico médico, como puedan ser duración prolon-gada de los síntomas, existencia de síntomas no banales (acné grado I-IV que no está en tratamiento o que no responda al tratamiento) o en definitiva que el problema de salud no se corresponda con una piel con tendencia acneica o preacné. Para ello se ha diseñado, tras varias técnicas cualitativas, una herramienta que permita identi-ficar aquellas situaciones en las que el paciente deba ser derivado al dermatólogo (ver apartado 8.1).

II.c. Derivar al paciente a otros servicios de atención farmacéutica, como seguimiento farmacoterapéu-tico o educación sanitariaEl farmacéutico debe sopesar si la mejor opción para sol-ventar el problema de salud del paciente es la selección de terapia o, por el contrario, el paciente se beneficiaría más incluyéndose en otro tipo de servicio de atención far-macéutica, como pueda ser el seguimiento farmacotera-péutico o la educación para la salud.

- Derivación a seguimiento farmacoterapéutico. En el caso de que el farmacéutico sospeche que el

motivo de consulta del paciente pueda estar relacio-nado con una falta de efectividad de los medicamentos que toma o con efectos no deseados de éstos, la mejor opción es la derivación a seguimiento farmacoterapéu-tico, para un estudio exhaustivo del caso. Para ello se informa al paciente de la necesidad de un estudio por-menorizado de sus medicamentos.



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- Derivación a educación para la salud En ocasiones el farmacéutico puede optar por el servi-

cio de educación sanitaria para resolver el problema de salud o evitar que se repita. Por ejemplo, en pacientes que necesiten mejorar los conocimientos sobre su enfermedad, aumentar la motivación y capacidad para el autocuidado. Actuando, de esta forma, directamente sobre el cumplimiento del tratamiento.

Figura 6. Diagrama de flujo del servicio de indicación

Paciente con acné

Evaluación del Servicio

Toma de decisión

Derivación

Otros serviciosfarmacéuticos

SFT, EPSSelección de terapia

Derivación al médico

Embarazada / Lactancia

Banalidad del síntoma

Duración excesiva del problema

EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN

Interfieren en otros PS / medicamentos

ENTREVISTA

4.2. El paciente acude a la farmacia a retirar uno o varios medicamentos para el acné

En este caso, como se ha dicho con anterioridad, el ser-vicio de AF que procede es la dispensación definida por Foro55 como “El servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante

el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la normativa vigente”.

El farmacéutico comunitario en el servicio de dispen-sación debe, de manera sistemática, analizar toda la infor-mación que recibe del paciente y tomar una decisión acorde con sus conocimientos que será: entregar o no el medicamento solicitado y/o derivar el paciente al médico u otro profesional sanitario.

El primer objetivo de la dispensación es garantizar el acceso al medicamento58. Sin embargo, la alta prevalencia de fallos en la farmacoterapia, en gran medida evitables, constituye un problema de salud pública y hace nece-saria que la actuación profesional del farmacéutico sea más comprometida y activa. A través de una práctica far-macéutica responsable; dando un servicio de calidad a la hora de dispensar; garantizando que el medicamento sea utilizado de forma correcta por el paciente y asumiendo la responsabilidad profesional sobre el resultado del uso del medicamento en todos los actos de la dispensación sin que el paciente tenga que requerirlo.

Se deben diferenciar las dos posibles situaciones por las que el paciente retira un medicamento en la farmacia:

a) Que sea la primera vez que le han prescrito o indicado el medicamento.

b) Que retire un medicamento para continuar un tratamiento.

Estas situaciones condicionan dos tipos de dispensa-ciones6: la primera dispensación o en inicio del tratamiento y la dispensación repetida o continuación del tratamiento.

Las necesidades del paciente en cada dispensación van a ser diferentes y, por tanto, el farmacéutico debe verificar diferentes objetivos, en función del tipo de dispensación.

En la primera dispensación el paciente no ha utilizado con anterioridad el medicamento y, por tanto, el farmacéu-tico debe verificar:

• Que el paciente conoce y asume el proceso de uso de sus medicamentos, entendiendo éste como el con-junto de las características farmacoterapéuticas, el proceso de uso propiamente dicho y los indicadores y controles de efectividad y seguridad.

Se entiende como dispensación repetida aquella en la que el paciente acude a la oficina de farmacia a retirar la

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medicación de continuación de una enfermedad crónica, o bien la de un proceso agudo iniciado con anterioridad.

En la continuación de tratamiento, el farmacéutico valorará:

• La percepción del paciente sobre efectividad y segu-ridad del mismo, así como los indicadores o criterios objetivos cuando éstos existan (valores de glucemia o presión arterial; persistencia de dolor; disminución del número de lesiones...).

En ambos tipos de dispensaciones hay que verificar:

• La ausencia de criterios para la no dispensación, tales como alergias, contraindicaciones absolutas e interac-ciones clínicamente relevantes.

El proceso de dispensación debe ser un proceso rápido, ágil y que garantice la cobertura al 100% de los pacientes que acuden a la farmacia. Por ello, se ha de trabajar de manera sistemática. El documento de consenso11 invita al farmacéutico comunitario a disponer de protocolos nor-malizados de trabajo (PNT) para alcanzar estos requisitos del servicio de dispensación6.

El PNT debe permitir un flujo de información bidireccional entre el farmacéutico y el paciente, con el fin de obte-ner toda la información necesaria para poder tomar deci-siones de forma ágil garantizando así el uso correcto de los medicamentos y disminuyendo la aparición de RNM.

Por otro lado, el acné es una de las afecciones derma-tológicas más frecuentes y la realización de un protocolo de dispensación garantizaría el uso correcto de los medi-camentos que lo tratan y disminuiría la aparición de RNM.

Procedimiento de trabajo para el servicio de dispensación en pacientes con acnéAnte la demanda de un paciente o cuidador del tratamien-to prescrito por el médico o bien un medicamento publici-tario (peróxido de benzoílo) indicado por el farmacéutico, se aplicará el diagrama de flujo del protocolo normalizado de trabajo propuesto (Figura 7) que consiste en una breve entrevista con el paciente, mediante la cual el farmacéu-tico deberá recoger información sobre el tratamiento del paciente.

Ante la petición de un medicamento con o sin receta, el farmacéutico debe considerar:

• Para quién es: Uso propio, cuidador, tercera persona (en este caso se excluye del servicio de dispensación).

¿Es para usted el medicamento o alguien a su cuidado? Si la respuesta es afirmativa se continúa el PNT. Si es negativa se procede a la entrega.

• Verificar cuestiones administrativas y de conservación.

• Determinar si se trata de una primera dispensación o de una dispensación repetida:

Esta información se extraerá con la pregunta:

¿Algún medicamento nuevo o cambio en la forma de tomarlo?

Sí: se procede para ese medicamento a realizar el PNT de primera dispensación.

No: se procede para ese medicamento a realizar el PNT de dispensación repetida

• Si es la primera vez que lo utiliza: primera dispensación. El farmacéutico, mediante una breve entrevista, obten-drá información clave para evaluar si el paciente o cui-dador tiene el conocimiento necesario para asegurar un correcto proceso de uso. Se realizarán las siguientes preguntas:

¿Para qué toma/utiliza el medicamento? Hace referen-cia al conocimiento del paciente sobre la indicación del medicamento.

¿Cómo toma/utiliza el medicamento? Con esta pregunta el farmacéutico se ha de cerciorar que el paciente conoce la posología ¿cuánto?, la pauta ¿cada cuánto? y la forma de administración del medicamento ¿cómo?

¿Hasta cuando tiene que utilizar/tomar el medicamen-to? Que indica si el paciente conoce la duración del tratamiento.

¿Cómo sabe si el medicamento le hace efecto? Con la respuesta del paciente se ha de verificar si conoce el beneficio real esperado (objetivo terapéutico) del medicamento.

Si, en alguna de estas preguntas, se detecta una falta de conocimiento o una información incorrecta, el farmacéuti-co debe darle al paciente la información correcta, es decir, la información personalizada del medicamento (IPM).



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Figura 7. Diagrama de flujo del servicio de dispensación

PROTOCOLO NORMALIZADO DE TRABAJO (PNT) PARA EL SERVICIO DE DISPENSACIÓN

PNT PRIMERA DISPENSACIÓN PNT DISPENSACIÓN REPETIDA

¿Es para usted el medicamento o alguien a su cuidado?Sí: se continua el PNT

No: se procede a la entrega

¿Algún medicamento nuevo o cambio en la forma de tomarlo?Sí: se procede para ese medicamento a realizar el PNT de PRIMERA DISPENSACIÓN

No: se procede para ese medicamento a realizar el PNT de DISPENSACIÓN REPETIDA

¿Tiene alergia a algún medicamento?Sí (a alguno de los que va a dispensar): salida del PNT de dispensaciónNo: continua el PNT

¿Para qué toma/utiliza el medicamento?

¿Cómo toma/utiliza el medicamento?¿Cuánto?, ¿cada cuánto? y ¿cómo?

¿Considera usted que controla/mejora su problema de salud?

No: (existe percepción de inefectividad del tratamiento)

Sí: se pasa a evaluar la percepción de inseguridad

¿Hasta cuándo tiene que tomar/utilizar el medicamento?

¿Ha notado usted algún problema de salud desde que toma el medicamento?

Sí: (existe percepción de inseguridad del tratamiento)

No: continuar el PNT

ENTREGA O NO DEL MEDICAMENTODERIVACIÓN SI PROCEDE AL MÉDICO / PROFESIONAL SANITARIO / OTRO SERVICIO DE AF

¿Está tomando otros medicamentos?Sí: ver interacciones

No: continuar con el PNT

¿Tiene otros problemas de salud (o situación fisiológica especial)?Sí: ver contraindicaciones y/o duplicidades y/o teratogenia

No: continuar con el PNT

Conoce

IR AL PNT 1ª DISPENSACIÓN

IR AL PNT 1ª DISPENSACIÓN

No conoce Dar IPM

Conoce No conoce Dar IPM



¿Cómo sabe si el medicamento le hace efecto?

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• Si no es la primera vez que lo utiliza: dispensación repeti-da. En la dispensación de medicamentos, que suponen una continuación de tratamiento, lo ideal sería que el farmacéutico pudiese evaluar la efectividad y segu-ridad del tratamiento, además de su necesidad o no. Sin embargo, el adecuado cumplimiento de esta labor requiere de la realización del servicio de seguimiento farmacoterapéutico; por ello, una buena alternativa es valorar la percepción del paciente sobre estos dos re-quisitos de la farmacoterapia.

Percepción del paciente sobre la inefectividad del tratamiento¿Considera usted que controla/mejora su problema de salud?

Sí: se pasa a evaluar la percepción de inseguridad.

No: (existe percepción de inefectividad del tratamiento), el farmacéutico debe comprobar si es correcto el proceso de uso del medicamento, preguntando al paciente como si se tratara de una primera dispensación (¿para qué...?, ¿cómo...? y ¿hasta cuándo...?, ¿cómo sabe si le hace efecto...?).

Si es correcto el proceso de uso del medicamento, el far-macéutico debe continuar con el PNT y en su caso ofrecer al paciente el servicio de seguimiento farmacoterapéu-tico. En algunos casos puede ser necesaria la derivación al médico.

Si no es correcto, se debe instruir al paciente (IPM) y después seguir con el PNT.

Percepción del paciente sobre la inseguridad del tratamientoEvaluada la percepción del paciente de la inefectividad del tratamiento, el farmacéutico debe obtener o precisar la información sobre la percepción de inseguridad del mismo, para lo cual debe preguntar:

¿Ha notado usted algún P.S. nuevo desde que toma el medicamento?

No: continuar con el PNT.

Sí: (existe percepción de inseguridad del tratamiento). De forma similar a la actuación ante una inefectividad, el farmacéutico debe comprobar si es correcto el pro-ceso de uso del medicamento. Y si es correcto continuar con el PNT, y en su caso ofrecer al paciente el servicio de seguimiento farmacoterapéutico. En algunos casos puede ser necesario derivar el paciente al médico.

Si no es correcto, instruir al paciente (IPM) y después con-tinuar con el PNT.

• Verificar criterios para la no entrega del medicamento:

Una vez confirmado lo anterior, es necesario obtener infor-mación relacionada con criterios farmacoterapéuticos o clínicos que pueden evidenciar que, en su caso, la entrega del medicamento no debería realizarse. Para ello, se su-giere realizar las siguientes preguntas:¿Está tomando otros medicamentos? ¿Tiene otros proble-mas de salud (o situación fisiológica especial)?

La obtención de información relacionada con criterios farmacológicos o clínicos que evidencien que la entre-ga del medicamento no debe realizarse, requiere que se verifiquen las posologías, las indicaciones, y que no existan situaciones fisiopatológicas especiales (embara-zo, ancianos, niños, patologías concomitantes) o alergias que contraindiquen un determinado tratamiento.

Con la información obtenida con estas preguntas, el far-macéutico debe establecer la existencia o no de alergias, contraindicaciones absolutas o interacciones de relevan-cia clínica. En los casos en los que se identifica alguna de estas situaciones, se debe derivar el paciente al médico y/o ofertar otros servicios, en esencia seguimiento farma-coterapéutico. Si no se identifican criterios para no realizar la dispensación, se procede a la entrega del medicamento.

Para facilitar el desarrollo de los protocolos de primera dis-pensación y dispensación repetida, se han diseñado unas fichas de dispensación para cada uno de los medicamentos utilizados en el tratamiento del acné (ver Anexo 2). En estas fichas el farmacéutico dispondrá de la información clave para poder dar al paciente IPM en caso de que lo requiera en algún punto del desarrollo del protocolo, así como los aspectos de seguridad y efectividad específicos de cada medicamento, necesarios para que el farmacéutico pueda verificar los objetivos de la dispensación.

• Intervención farmacéutica

En base a la información recogida y a los conocimien-tos específicos en acné aplicados a cada medicamento (ver Anexo 2 “plantillas de dispensación”), el farmacéu-tico intervendrá tomando una o varias de las siguientes actuaciones:

- Entregar el medicamento: en el caso de que el cono-cimiento correspondiente a cada una de las dimen-siones “proceso de uso” y “objetivo terapéutico” sea correcto, y no haya presencia de otros problemas de salud, medicamentos o alergias para los que exista cri-terios de no dispensación.



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- No entregar el medicamento: en el caso de que haya presencia de otros problemas de salud, medica-mentos o alergias para los que exista criterios de no dispensación.

- Dar información personalizada del medicamento: en el caso de que el conocimiento correspondiente a alguna de las dimensiones “proceso de uso” y “objetivo tera-péutico” sea erróneo o insuficiente.

- No dar información personalizada del medicamento: en el caso de que el conocimiento correspondiente a las dimensiones “proceso de uso” y “objetivo terapéu-tico” sea correcto.

- Derivar a otro servicio: en el caso de que haya presencia de otros problemas de salud, medicamentos o alergias para los que sea recomendable la derivación a otros servicios, bien sea a otro nivel asistencial (médico ge-neral, dermatólogo, psicólogo...) o a otro servicio de AF (indicación, SFT, EPS...).

- No derivar a otro servicio: en el caso de que no haya presencia de otros problemas de salud, medicamentos o alergias para los que sea recomendable la derivación a otros servicios.

4.3. El paciente con acné necesita una evaluación de su medicación

En este caso, el servicio de AF que procede es el seguimiento farmacoterapéutico. Este servicio profe-sional farmacéutico tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de RNM. Lo que implica un compromiso, y que se desarrolle de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el pro-pio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente55.

El SFT aborda de manera global todos los problemas de salud y los medicamentos que utiliza el paciente, centrán-dose en valorar la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia. Por ello, debe ser un servicio que el farmacéutico debe ofertar, en los casos en los que con-sidere que un paciente, por sus características clínicas, requiere de una evaluación y seguimiento más cercano de los resultados que se buscan con la utilización de la farmacoterapia, o existe un alto riesgo de la presentación de efectos no deseados.

Este servicio debe proveerse de forma continuada, sis-tematizada y documentada (Figura 8), en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concre-tos que mejoren la calidad de vida del paciente. Por ello,

Foro AF propone55 la realización del servicio completando las siguientes fases:

- Oferta del servicio - Entrevista - Estudio y evaluación - Elaboración del plan de actuación - Evaluación de resultados

Figura 8. Diagrama de SFT propuesto por Foro

Sí

NoOferta del Servicio

Entrevista

LOPD

Estado de situación

Estudio y evaluación

Plan de actuación(Intervención farmacéutica)

Resultado

No resuelto

Resuelto

PRM / RNM

Fuera del Servicio

En una patología como el acné pueden presentarse dife-rentes situaciones en las que el paciente que acude a la farmacia sea susceptible de ofertarle el servicio de SFT. Ya sea un paciente que esté utilizando algún medicamen-to que no necesite o que el tratamiento no esté siendo efectivo tras un periodo de tiempo mínimo de 12 semanas o, por último, que el medicamento que trate el acné no esté siendo seguro, causando otros problemas de salud.

Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con acnéA continuación se presentan algunos elementos que pueden servir de apoyo para el cumplimiento de la tarea de realizar seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con acné, utilizando como referencia las directrices esta-blecidas en el método Dáder59.

I. Oferta del servicioLa oferta del servicio de seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con acné, como norma general, se puede centrar en usuarios entre los 11 y 25 años o sus padres, que acudan a la farmacia solicitando el servicio de dispen-

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sación con una receta, a su nombre o nombre de su hijo, de al menos un medicamento cuya indicación principal sea el acné. O bien, pacientes derivados del servicio de dispensación o indicación, en la que se haya observado un problema relacionado con los medicamentos o una sospecha de resultado negativo asociado a la medicación.En este paso es clave informar al paciente de la importan-cia de traer a la cita, además de la bolsa de medicamentos, los resultados de las analíticas más recientes que tenga.

II. Primera entrevistaEl objetivo de esta fase se centra en recabar la mayor información útil desde la perspectiva farmacéutica para el SFT integral del paciente con acné. Hay que hacer-le entender al paciente que el acné es una enferme-dad crónica, tratable y con una evolución favorable si se trata. En numerosas ocasiones se tiende a banalizar la enfermedad. Muchos pacientes no tratan esta patología como una enfermedad sino como una lesión benigna. De hecho, como se ha dicho con anterioridad, el acné es una enfermedad crónica que hay que tratar.En esta fase el farmacéutico debe identificar y categorizar el grado de acné del paciente, con el diagnóstico realizado por su dermatólogo. Así mismo, debe indagar o buscar los objetivos terapéuticos que pretende el médico y a cuya consecución, debe estar orientada la contribución del farmacéutico.

III. Fase de estudioSe debe identificar información clave de cada problema de salud que permita establecer posibles relaciones o injerencias entre ellos mismos, al igual que la que puedan tener determinados hábitos de vida del paciente y los medicamentos de las diferentes estrategias terapéuticas.

IV. Fase de evaluaciónLa claridad y precisión de los objetivos terapéuticos que pretende el médico y la intensidad del tratamiento de esta situación clínica son claves para identificar posibles RNM de los tratamientos empleados.

Los RNM se asocian a las tres dimensiones evaluables por el farmacéutico: la necesidad, la efectividad y la segu-ridad del medicamento.

• Resultados negativos asociados a la necesidad del medicamento.

El farmacéutico comunitario puede jugar un papel funda-mental en la detección precoz de posibles enfermos de acné debido a su accesibilidad al paciente.

A partir de determinados signos/síntomas, el farmacéu-tico puede actuar como filtro y derivar el paciente al médi-

co, quien tras realizar la exploración detallada del mismo, podrá diagnosticar o no la enfermedad y, en caso afirma-tivo, instaurar el tratamiento necesario.

La detección de los RNM de necesidad se centra en deter-minar que el paciente se puede ver beneficiado por un tratamiento farmacológico para el acné, con evidencia de sus beneficios en la disminución del problema de salud y con el mínimo riesgo para el paciente.

• Resultados negativos asociados a la efectividad del medicamento. Una vez evaluada la necesidad del tratamiento hay que plantearse la efectividad de éste.

¿Cuándo se considera que el tratamiento es efectivo?El tratamiento será efectivo si alcanza y mantiene el obje-tivo terapéutico.

¿Cómo se mide la efectividad?Para medir la efectividad del tratamiento de un paciente con acné hay que tener en cuenta, en primer lugar, el grado de acné que presenta el paciente:

a. Paciente en tratamiento diagnosticado con acné grado I se considera que el tratamiento no está siendo efectivo en los siguientes casos:

1. Si presenta comedones, pápulas y algunas pústulas profundas.

2. Si presenta áreas extensas de comedones, pápulas y pústulas superficiales.

3. Si no responde tras 6 meses de tratamiento.

b. Paciente en tratamiento diagnosticado con acné grado II se considera que el tratamiento no está siendo efectivo en los siguientes casos:

1. Si no responde tras 3 meses de tratamiento. 2. Si presenta pústulas profundas y algunos quistes

aislados.

c. Paciente en tratamiento diagnosticado con acné grado III-IV se considera que el tratamiento no esta siendo efectivo en los siguientes casos:

1. Si presentan lesiones nodulares, quísticas y abs-cesos, junto a abundantes pápulas y pústulas inflamatorias.

2. Si no responde tras 3 meses de tratamiento.

Una vez detectada la posible inefectividad del tratamien-to, es importante que el farmacéutico establezca la posi-



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ble causa de dicha inefectividad para poder orientar su intervención hacia dicha causa.

Entre las causas se puede encontrar el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Es importante educar al paciente sobre la necesidad de seguir el plan terapéu-tico para prevenir posibles complicaciones y asegurar la adherencia al tratamiento.

• Resultados negativos asociados a la seguridad del medicamento.

La evaluación de la seguridad de los medicamentos que utiliza el paciente con acné es importante, ya que pueden aparecer en cualquier momento efectos no desea-dos como consecuencia de la medicación que utiliza el paciente.

Una vez detectada la posible inseguridad del tratamiento, es substancial que el farmacéutico establezca la posible causa de dicha inseguridad, ya que puede estar relaciona-da, entre otras, con alguna interacción y así poder orientar la intervención hacia dicha causa.

Algunos fármacos utilizados para el tratamiento del acné como es el caso de la isotretinoína oral que debido a la potente acción sebosupresora y descamativa genera efectos mucocutáneos produciendo sequedad de piel, acompañada de una descamación, sequedad de muco-sas, inflamación labial (97%). En el caso de los retinoides tópicos se producen irritaciones, eritemas y descama-ciones como parte normal de la terapia.

Este tipo de efectos disminuyen la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento dificultando con ello la adherencia al tratamiento y en muchas ocasiones llevan a abandonar incluso el tratamiento por parte del paciente ante la sospecha de un efecto adverso del medicamento. Es importante no confundir este efecto adverso esperado con un efecto adverso del medicamento. Estar alerta para asegurar por parte del farmacéutico la adherencia al tratamiento y si el paciente necesitara utilizar coad-yuvantes que ayuden al paciente a disminuir los efec-tos adversos cutáneos, restauren la barrera y faciliten el cumplimiento terapéutico.

V. Fase de intervenciónLa base para el adecuado desarrollo de esta fase es la correcta delimitación de la situación clínica particular del paciente. La gravedad estará determinada por la magnitud del grado de acné del paciente. En general, en pacientes con tendencia acneica existirá la necesidad de realizar intervenciones dirigidas a mantener o modificar los estilos

de vida e higiene que puedan estar influyendo en la inefec-tividad del tratamiento del paciente. En pacientes con acné en alguno de sus grados, además de estas interven-ciones anteriormente comentadas, puede ser necesario realizar intervenciones para resolver RNM de necesidad, efectividad y seguridad, orientadas a que el médico con-sidere introducir un nuevo tratamiento farmacológico para una determinada condición clínica asociada que no esté siendo tratada o controlada, aumentar o disminuir la dosis del fármaco por un problema de efectividad o derivar al paciente por un caso de seguridad con el tratamiento prescrito al paciente al igual que alertar en casos de no adherencia terapéutica.

4.4. El paciente necesita información específica sobre el acné y/o su tratamiento

Esta necesidad de información puede ser demandada por el paciente o detectada por el farmacéutico en otro servicio de AF previo (dispensación, indicación, SFT...). En ambas circunstancias el farmacéutico ha de ofertar el servicio de educación para la salud (EPS).

El desarrollo de estas actividades educativas persigue capacitar a los pacientes para que mejoren el propio con-trol de las situaciones de riesgo para la salud, adopten formas de vida saludables y participen en la toma de decisiones sobre su salud. El objetivo final es mejorar el estado de salud, evitando la enfermedad o sus posibles consecuencias y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

En este servicio, el farmacéutico, a través del proce-dimiento que se expone a continuación, ha de informar de manera individualizada al paciente asegurándose que, finalmente, posee los conocimientos necesarios sobre el acné y su tratamiento para conseguir el máximo beneficio de su terapia.

Además desde este servicio se fomenta el desarrollo de hábitos de vida saludables para la evolución positiva del acné.

Procedimiento de trabajo de EPS en acnéSe inicia el servicio de educación para la salud ante las siguientes situaciones:

a) El paciente solicita al farmacéutico información sobre el acné o su tratamiento.

b) El farmacéutico detecta en el paciente una carencia de información sobre el acné o su tratamiento.

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A continuación el farmacéutico deberá evaluar específi-camente el conocimiento del paciente sobre su medica-mento o sobre el acné, de manera que revele los aspectos concretos de información que necesita el paciente, para poder proporcionar a continuación la información indivi-dualizada al paciente.

Para determinar el conocimiento del paciente sobre su medicamento para el tratamiento del acné se utilizará el cuestionario validado CPM de García-Delgado et al.60 (ver Anexo 3 “cuestionario de conocimiento del paciente con acné sobre su medicamento”) en el que el farmacéutico leerá literalmente las preguntas al paciente y trascribirá las respuestas sin condicionarlo. El cuestionario consta de 11 preguntas que engloban las cuatro dimensiones del conocimiento del medicamento, estas son:

- Dimensión A “Proceso de uso del medicamento”: Posología (p.2), Pauta (p.3), Duración del tratamiento (p.4) y Forma de administración (p.5).

- Dimensión B “Objetivo terapéutico”: Indicación (p.1) y Efectividad del tratamiento (p.9).

- Dimensión C “Seguridad del medicamento”: Precau-ciones de uso (p.6), Efectos adversos (p.7), Contraindi-caciones (p.8) e Interacciones (p.10).

- Dimensión D “Conservación del medicamento”: Con-servación (p.11).

A continuación se evaluará el cuestionario CPM. De ma-nera general, la evaluación del cuestionario CPM se ha de realizar determinando para cada pregunta si la respuesta es la correcta, concordando entre la información dada por el paciente y la información de referencia (receta médica o catálogo de medicamentos del CGCOF):

De esta manera, se podrá detectar que aspecto bási-co, para asegurar un correcto uso del medicamento, desconoce el paciente y proporcionar la información ne-cesaria. Evitando, con ello, omitir información relevante así como dar información redundante que el paciente ya conozca.

Para determinar el conocimiento del paciente sobre el acné se utilizará el cuestionario diseñado para esta guía a partir de la técnica cualitativa “panel de expertos” y pilotado en 40 pacientes. Que consta de 11 preguntas tipo test con 4 opciones y una única respuesta válida (ver Anexo 4 “cuestionario de conocimiento del paciente sobre el acné”).

Una vez que se detecten las lagunas de información o la información incorrecta del paciente sobre el acné se le explicará de manera verbal los puntos que necesite y se puede completar con información escrita entregando la hoja de información al paciente sobre el acné que se ha diseñado para esta guía a partir de la técnica cualitativa “panel de expertos” y una exhaustiva búsqueda bibliográ-fica. Esta hoja recoge las recomendaciones generales para el tratamiento óptimo del acné, pero se pueden individualizar a las carencias concretas de cada paciente (ver Anexo 5 “información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamiento”).



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Figura 9. Esquema resumen de la gestión del paciente con acné en la farmacia comunitaria

INDICACIÓN

Servicio que procede:

ENTREVISTA

Características del paciente

Banalidad y duración del problema

Otros problemas de salud y medicamentos

y pústulas superficiales

Selección terapia

INTERVENCIÓN

Derivación

Médico Otro servicio AF

SFT

ENTREVISTA


PRM / RNM resueltos


Plan de actuación

Resultado

Derivación


EPS

Detección de carencias específicas de información

Cuestionario “Conocimiento del paciente con acné sobre su medicamento”

Cuestionario “Conocimiento del paciente sobre el acné”

Otros problemas de salud

Otros medicamentos

Entrega o no medicamento

Primera dispensación Dispensación repetida

Conocimiento del medicamento Efectividad / Seguridad

Derivación

DISPENSACIÓN

¿Medicamento nuevo?

Sí No


1. Solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acné

3. Necesita una evaluación de la medicación

4. Necesita información sobre el acné y/o su tratamiento

2. Retirar uno o varios productos para el acné

Situación que origina la visita del paciente a la farmacia:

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INDICACIÓN

Servicio que procede:

ENTREVISTA

Características del paciente

Banalidad y duración del problema

Otros problemas de salud y medicamentos

y pústulas superficiales

Selección terapia

INTERVENCIÓN

Derivación


SFT

ENTREVISTA


PRM / RNM resueltos


Plan de actuación

Resultado

Derivación


EPS

Detección de carencias específicas de información

Cuestionario “Conocimiento del paciente con acné sobre su medicamento”

Cuestionario “Conocimiento del paciente sobre el acné”

Otros problemas de salud

Otros medicamentos

Entrega o no medicamento

Primera dispensación Dispensación repetida

Conocimiento del medicamento Efectividad / Seguridad

Derivación

DISPENSACIÓN

¿Medicamento nuevo?

Sí No


1. Solicita que el farmacéutico le dé algún producto para el acné

3. Necesita una evaluación de la medicación

4. Necesita información sobre el acné y/o su tratamiento

2. Retirar uno o varios productos para el acné

Situación que origina la visita del paciente a la farmacia:



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5. Derivación a otros servicios sanitarios

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Como se ha venido desarrollando en epígrafes anteriores, todos los servicios de AF deben estar interconectados. Así, ante una incidencia en el servicio de dispensación se derivará al paciente a un SFT o ante la posibilidad de seleccionar un medicamento EFP se derivará al servicio de indicación. Al igual, una indicación de un medicamento que no necesita prescripción médica finalizará en una dis-pensación, o se ofertará el SFT si se detecta algún PRM o sospecha de RNM. Desde los tres servicios básicos de AF se derivará al paciente a EPS si se detecta una falta de conocimiento del tratamiento o del acné.

Sin embargo, la conexión de estos servicios farmacéuti-cos no es el resultado final de asistencia al paciente, sino que debe complementarse, si fuese necesario, con otros servicios sanitarios. El farmacéutico ha de actuar como un filtro para derivar al paciente al nivel asistencial y al profesional sanitario adecuado (médico general, pediatra, enfermero, psicólogo, dermatólogo...).

La decisión de derivar a un paciente a otro profesional sani-tario u a otro servicio farmacéutico, debe ser tomada por el farmacéutico responsable del paciente que utilice algu-nos de los servicios de AF. Esta decisión debe mantener el equilibrio entre la responsabilidad del farmacéutico con la medicación del paciente y la gravedad/probabilidad del problema que puede acontecer al paciente si dicha dis-pensación o indicación se realiza.

El farmacéutico como profesional sanitario está capacita-do para resolver muchas de las situaciones en las que esté implicada la medicación del paciente y debe contribuir con su resolución al buen funcionamiento del sistema sanita-rio. Dicho de otro modo, el farmacéutico debe implicarse al máximo en la resolución de los problemas que pueden surgir en algunos de los servicios de AF y derivar al médi-co o a otro profesional en los casos en los que la solución no esté dentro de sus competencias legales o necesite de la colaboración de otro profesional sanitario.

Se ha elaborado una herramienta de derivación especí-fica para facilitar al farmacéutico la identificación de si-tuaciones que necesitan la valoración del dermatólogo. Para el diseño de esta herramienta se realizó una exhaus-tiva búsqueda bibliográfica y dos técnicas cualitativas un “panel de expertos” y un “Delphi” (ver Anexo 6 “herra-mienta de derivación del paciente con acné desde la far-macia comunitaria”).

Los criterios de derivación consensuados se exponen a continuación, cuando se presenta un paciente que evi-dencia alguno de estos criterios el farmacéutico debe derivarlo al médico:

1. Paciente diagnosticado con acné grado I o acné leve que pre-senta comedones, pápulas y algunas pústulas profundas.

2. Paciente diagnosticado con acné grado II o acné moderado que presenta pústulas profundas y algunos quistes aislados.

3. Paciente diagnosticado con acné grado III o acné grave que presenta lesiones nodulares, quísticas y abscesos, junto a abun-dantes pápulas y pústulas inflamatorias.

4. Paciente que presenta piel con acné grado I o acné leve que no responde tras 6 meses de tratamiento.

5. Paciente que presenta piel con acné grado II o acné moderado que no responde tras 3 meses de tratamiento.

6. Paciente que presenta piel con acné grado III o acné grave que no responde tras 3 meses de tratamiento.

7. Paciente con acné que presenta cicatrices.

8. Paciente con un acné que le cause problemas sociales o psicológicos.

9. Paciente con acné cuando se sospeche que pueda estar causa-do por medicamentos.

10. Paciente de sexo femenino con acné cuando esté asociado a otros problemas de salud como hirsutismo, alteraciones mens-truales o pubertad precoz.

Existen lesiones dermatológicas que se parecen mucho al acné común. Estas pueden ser debidas a diversas causas como: rosácea, dermatitis perioral, foliculitis bacteriana (por Gram negativos), foliculitis mecánica, verrugas pla-nas, hematomas angiofibrosos de la esclerosis tubero-sa, acné esteroideo y erupciones acneiformes inducidas por medicamentos (bromo, yodo, litio, entre otros). Estas lesiones no son valorables por el farmacéutico, ya que no entra en sus competencias establecer una orientación diagnóstica, por lo que deben ser siempre derivadas al dermatólogo. Sin embargo, es positivo conocer que estas lesiones acneiformes se distinguen del acné, porque:

- No tienen comedones y no suelen tener quistes. - Tienen apariencia uniforme (todos en la misma fase de

desarrollo, monomórfos).- Pueden aparecer en zonas no típicas de acné. - Aparecen en edades no frecuentes.

45

Cuando se presente una situación que implique la deri-vación del paciente al médico, se debe cumplir una serie de requisitos:

a) Elaborar un informe escrito, mediante un documento de derivación en el cual se exponga de forma clara y concisa la causa de la derivación.

b) Informar al paciente y/o cuidador de la causa por la cual se decide la derivación al médico.

c) Guardar un registro que permita la comprobación del resultado de dicha derivación y, por tanto, que permita comprobar cual es el logro de esta.

El documento de derivación al médico cuando se entregue al paciente y/o cuidador, al cual no se le ha podido concluir el servicio de dispensación debe contener la siguiente información:

1) Farmacéutico que genera la derivación.

2) Médico o profesional sanitario receptor de la derivación.

3) Datos identificativos del paciente.

4) Motivo de la derivación.

5) Identificación de la farmacia de la que parte la derivación.

El documento de derivación61 facilita la comunicación profesional entre los diferentes niveles asistenciales que atienden al paciente, se propone utilizar el documento interconsulta de Fajardo et al. (ver Anexo 7 “documento de derivación”).

Este documento de derivación desde la farmacia, con-tiene un espacio en el cual el médico podrá dar respuesta al farmacéutico en el epígrafe diseñado para ello si lo con-sidera necesario.

Es un documento con copia, para que en la farmacia se puedan archivar las derivaciones que se emitan y anotar en el registro el resultado de dichos servicios.

46

5. Derivación a otros servicios sanitarios

47

6. Implementación de la GPFA

48

Para la óptima diseminación e implantación de esta guía de práctica farmacéutica del paciente con acné es impor-tante que las distintas Comunidades Autónomas, Provin-cias, Academia Española de Dermatología y Venereología, Consejo General de Farmacéuticos y Colegios Oficiales de Farmacéuticos valoren las implicaciones de sus reco-mendaciones en su práctica clínica y las difundan entre sus profesionales. Es tarea de las autoridades compe-tentes el que sus profesionales tengan acceso y conozcan su existencia. Igualmente, dependiendo de las circuns-tancias locales, es importante valorar la necesidad de cambios en los diferentes aspectos del manejo del acné en su entorno (acceso a especialistas, tiempo de espera para acceder al dermatólogo, etc.).

Debido a que la aplicación de esta guía puede suponer un cambio en la práctica farmacéutica de gran parte de las farmacias comunitarias, en la mayoría de estas será ne-cesario modificar la estructura, ya que supone reorientar la farmacia a la oferta de servicios, frente a la tradicional oferta de productos. Por ello, para la implantación se deberá tener en cuenta los cambios organizativos que pueden requerirse para la puesta en marcha de las reco-mendaciones de la GPFA, dado que esta guía pretende que el farmacéutico trate de manera integral al paciente con acné, con un procedimiento sistemático, continuo y registrando todas sus intervenciones.

49

7. Bibliografía

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7. Bibliografía

53

8. Anexos

54

8. Anexos

No inflamatorias

Inflamatorias

Residuales (en proceso de curación)

Máculas (lesión inflamatoria de color violáceo o pardo)

Cicatrices:Atrófica

Hipertrófica

Pústulas (pápulas con pus)

Nódulos y quistes (inflamación de folículo y dermis de carácter más profundo)

Pápulas (elevaciones eritematosas)

Comedones abiertos

Comedones cerrados

Anexo 1: Tipos de lesiones

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Dispensación ACETATO CIPROTERONA

Características farmacoterapéuticas Proceso de uso Indicadores

Indicación Posología y pauta de Efectividad

- Tratamiento del acné en mujeres con sospecha de acné andrógenodependiente y manifesta-ciones clínicas de hiperandrogenismo.

- Acné que recidiva a pesar del tratamiento con isotretinoína o que no responde a antibióticos orales.

- Brotes de acné en el periodo premenstrual.- Acné grave de inicio súbito.

Comienzo del tratamiento: 1 comprimido al día desde el primer día del ciclo hasta el día 21.

Reducción de las lesiones acneicas tras 3-4 meses de tratamiento. El exceso de grasa de la piel y el cabello suele desaparecer antes.

Precauciones ADVERTENCIAS de Seguridad

El uso de anticonceptivos orales incrementa el riesgo de efectos trombóticos venosos y arte-riales y tromboembólicos. Se han notificado incrementos en la presión arte-rial en mujeres en tratamiento con anticoncep-tivos orales.

Si olvida tomar un comprimido beige del medica-mento a la hora habitual, debe tomarlo sin falta dentro de las doce horas siguientes. Si hubieran transcurrido más de treinta y seis horas desde la ingestión del último comprimido beige, ya no puede asegurarse la protección anticonceptiva.

Incremento del riesgo de episodios de tromboembo-lismo arterial y tromboembolismo venoso incremento del riesgo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer de cérvix.Infecciones (> 10%): vaginitis, incluyendo candidiasis genital y cervicitis.Cefaleas incluyendo migraña (1-10%): alteraciones del humor, incluyendo depresión leve.Gastrointestinales (1-10%): náuseas, vómitos, dolor abdominal, durante los primeros ciclos, ceden con el uso continuado.Sangrados, manchados vaginales (1-10%): mastalgia, tensión mamaria, aumento mamario, dismenorrea, cambios en el flujo menstrual, amenorrea, edema, aumento de peso.

Contraindicaciones Duración del tratamiento

- Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes.

- Embarazo (conocido o posible).- Trastornos graves de la función hepática - Existencia o antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolismo.

- Problemas cardíacos - Hipertensión no controlada.- Existencia, sospecha o antecedentes de neopla-sias dependientes de esteroides sexuales.

- Hemorragia vaginal anormal no diagnosticada. - Diabetes con implicaciones vasculares.- Historial de migraña con síntomas neurológicos focales.

Depende de la gravedad del cuadro clínico. En general debe continuarse durante varios meses. Se aconseja continuar el tratamiento durante al menos otros 3-4 ciclos después de haber desa-parecido los síntomas. Si después de semanas o meses hay recurrencia de los síntomas, puede reanudarse el tratamiento.

Interacciones Forma de administración

- Antibacterianos de amplio espectro, Anti-coagulantes, Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabo-lismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina.

- Antidiabéticos, Antihipertensivos, Inductores enzimáticos (anticonvulsivantes (carbamaze-pina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina, rifampicina).

Vía oral. Comprimidos. Iniciar el primer día de sangrado y continuar 21 días consecutivos. Se recomienda administrar a la misma hora del día. Tras una semana de descanso se iniciará un nuevo ciclo. De esta forma se procederá durante los ciclos necesarios.

Conservación

En su envase original a temperatura ambiente (entre 15° y 30°).

Anexo 2: Plantillas de dispensación

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Dispensación ADAPALENO



Acné en el que predominan los comedones, pápu-las y pústulas.

1 aplicación/día (noche). Disminución de la formación de microcomedones.


Niños: seguridad y eficacia no estudiada. Evitar contacto con ojos, boca y mucosas. No aplicar sobre piel dañada o eccematosa ni con acné grave, en especial mujeres en edad de concebir y que no estén bajo contracepción efectiva. Si se produce sensibilidad o irritación grave, interrumpir.

Se debe evitar aplicar sobre piel dañada, ojos y boca.- Evitar la exposición excesiva al sol o radiación UV.- Avisar al médico y/o farmacéutico en caso de observarse síntomas de reacción alérgica.

Irritación cutánea, sensación de quemazón, seque-dad de piel, eritema.


Hipersensibilidad. Evaluaciones trimestrales del tratamiento.


Evitar con otros retinoides o medicamentos de acción similar.

Via tópica, crema. Aplicar una fina película de gel sobre la zona a tratar recién lavada y seca, evitando los ojos, labios, orificios nasales o membranas mucosas. Si entrara en contacto con los ojos, lavar inmediata-mente con agua templada.

Conservación


Dispensación ADAPALENO + PERóxIDO DE BENzOíLO



Tratamiento cutáneo del acné en presencia de comedones, pápulas y pústulas.

Aplicar 1 vez/día, antes de acostarse. Disminución de la formación de microcomedones.


Véase adapaleno y peróxido de benzoílo. Se debe evitar aplicar sobre piel dañada, ojos y boca.- Evitar la exposición excesiva al sol o radicación UV.- Avisar al médico y/o farmacéutico en caso de observarse síntomas de reacción alérgica.

Sequedad cutánea, dermatitis de contacto, quemazón e irritación cutánea.


Hipersensibilidad. Evaluaciones trimestrales del tratamiento.


Véase adapaleno y peróxido de benzoílo.No debe utilizarse simultáneamente con: limpia-dores abrasivos o desecantes, preparados con alco-hol, derivados de vitamina A, salicilatos y azufre.

Via tópica, crema. Aplicar sobre piel recién lavada y seca una fina película de gel con la yema de los dedos, evitando los ojos, boca, orificios nasales o membranas mucosas. Si entrara en contacto con los ojos, lavar inmediatamente con agua templada.

Conservación


8. Anexos

57

Dispensación ÁCIDO AzELAICO



Acné. Tratamiento tópico del acné pápulo-pustulo-so, leve a moderado.

Inicialmente, 1 aplicación/día que se aumentará posteriormente a 2 aplicaciones/día (mañana y noche). En pacientes con piel sensible, iniciar el tratamiento con 1 aplicación/día por las noches durante 1 semana, tras la cual se podrá aplicar 2 veces/día.

Reduce el número de Propionibacterium acnes presentes en la superficie y en los folículos, altera el proceso de proliferación y diferenciación de los quera-tocitos disminuyendo el número de lesiones.


Evitar el contacto con los ojos, la boca y otras membranas mucosas.

Solo está indicado para uso cutáneo: evitar el contacto con los ojos, la boca y otras membranas mucosas. En caso de contacto accidental, deben lavarse los ojos, la boca y/o las membranas muco-sas afectadas con agua abundante. Si la irritación ocular sigue, contacte con su médico. Se deberá lavar las manos tras la aplicación.

Sensación de quemazón/escozor, prurito, eritema/irri-tación cutánea, sequedad de piel, descamación, rash.


Alergia al ácido azelaico o a cualquiera de los com-ponentes de la fórmula.

Se recomienda utilizar de forma continuada durante todo el periodo de tratamiento que le ha recomendado su médico. En caso de que no haya mejoría un mes después de la exacerbación del acné, se recomienda que consulte a su médico, pudiendo ser necesario suspender la adminis-tración y considerar otras opciones terapéuticas.


Resistencia cruzada con: otros macrólidos, lin-comicina, clindamicina, cloranfenicol.

Via tópica, crema. Normas para la correcta admi-nistración: lavar la zona con agua y secar adecua-damente. Aplicar mediante un suave masaje, una capa fina de crema sobre las lesiones acneicas. Lavar las manos después de la aplicación. La dura-ción del tratamiento variará según la severidad del acné. Sólo está indicado para uso cutáneo.

Conservación


58

Dispensación CLINDAMICINA TóPICA



Acné de intensidad leve a moderada. 1-2 aplicaciones/día. Reduce el número de P. acnes, presentes en la superficie y en los folículos disminuyendo el número de comedones.


Niños < 12 años (no indicado), historia previa de colitis asociada a antibióticos, enteritis, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Evitar contacto con ojos y mucosas nasal y oral.

- Este antibiótico puede provocar sensibilización alérgica en el paciente.

- Es posible que no se aprecie una respuesta hasta transcurridas 4-6 semanas.

- Debe evitarse el contacto con los ojos y las membranas mucosas nasal y oral. En caso de contacto accidental con los ojos o las membra-nas mucosas, debe lavarse la zona afectada con abundante agua fría.

- La capacidad para producir irritación puede aumentar si el medicamento se utiliza en condi-ciones de oclusión.

Sequedad cutánea, eritema, sensación de quemazón cutánea, irritación periocular, exacer-bación del acné, prurito, reacciones gastroin-testinales, dolor abdominal.


Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. Se debe revisar la respuesta clínica del paciente tras 6-8 semanas de tratamiento; la duración del tratamiento no debería sobrepasar las 12 semanas.


Resistencia cruzada con: lincomicina.Efecto antagónico con eritromicina.Efecto sinérgico con metronidazol.Efectos antagónicos y sinérgicos con aminoglucósidos.

Via tópica, crema.Normas para la correcta administración: Aplicar en capa fina y friccionar suavemente. Se recomienda antes de su aplicación lavar la zona a tratar con agua y jabón. Realizar la aplicación mediante una torunda de algodón o en su defecto con la yema del dedo limpia y seca.

Conservación


8. Anexos

59

Dispensación CLINDAMICINA + PERóxIDO DE BENzOíLO



Acné de intensidad leve a moderada. 2 aplicaciones/día sobre área afectada. Reduce el número de P. acnes, presentes en la superficie y en los folículos disminuyendo el número de comedones.


Evitar contacto con mucosa ocular, nasal y bucal. No se ha establecido la inocuidad de su uso en embarazo y lactancia.Se recomienda antes de su aplicación lavar la zona a tratar con agua y jabón.

Este antibiótico puede provocar sensibilización alér-gica en el paciente.

Eritema, prurito, sequedad de piel, piel escamosa, irritación de ojos y/o sensación de ardor.


Hipersensibilidad. Se debe revisar la respuesta clínica del paciente tras 6-8 semanas de tratamiento; la duración del trata-miento no debería sobrepasar las 12 semanas.


Efecto irritante con: agentes descamantes, exfo-liantes o abrasivos.

Via tópica, crema. Las aplicaciones pueden realizarse mediante algodón o gasas, lavándose posteriormente las manos.

Conservación


60

Dispensación DOxICICLINA



Acné de moderado a grave. Acné moderado a grave (grado 3 y 4): 100 mg/24 h, durante 6-12 semanas en función de la gravedad, seguido de 50 mg/24 h durante 4-6 meses.

Reducción del número de lesiones pústulosas profundas, nódulos y quistes tras 6 meses de tratamiento.


Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.Póngase en contacto con su médico o farmacéutico si experimenta cualquier signo de infección por hongos en la boca. Debe evitarse la exposición prolongada a la luz solar o a las radiaciones ultravioletas en caso de aparición de eritema cutáneo.En tratamientos prolongados deben realizarse controles hematológicos y de las funciones renal y hepática periódicamente.

El paciente tomará siempre el medicamen-to en el transcurso de una comida. Si toma cápsulas deberá ingerirlas siempre con un vaso grande de agua (200 ml) y dejando transcurrir al menos una hora antes de tumbarse o acostarse. Si experimenta molestias gástricas, puede tomar el medi-camento con leche.

Gastrointestinales siendo el riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua Sanguíneas/sistema linfático, endocrinos, sistema nervioso, oto-toxicidad, alteración de la función hepática y hepatitis, erupciones exantemáticas, dolor osteomuscular y mialgia. También puede producir alteración del crecimiento óseo e hipersensibilidad.Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando persistan o sean graves los siguientes efectos: calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos.


Alergia a tetraciclinas, porfiria. 6-12 semanas en función de la gravedad, seguido de 50 mg/24 h durante 4-6 meses.


Alcohol, Antiácidos, Anticoagulantes,Anticonceptivos orales, Antidiabéticos, Antiepilépticos, Ciclosporina, Digoxina, Diuréticos tiazídicos, Ergotamina, Dihi-droergotamina, Glucosalina, Lovastatina, Metoxiflurano, Penicilinas , Rifampicina, Sales de hierro, Sales de litio (carbonato de litio), Teofilina.

Comprimidos, cápsulas, grageas.

Conservación

En su envase original a temperatura am-biente (entre 15° y 30°).

8. Anexos

61

Dispensación ERITROMICINA TóPICA



Acné. 2 aplicaciones/día sobre área afectada. Reduce el número de Propionibacterium acnes, presentes en la superficie y en los folículos disminu-yendo el número de comedones.


Evitar contacto con mucosa ocular, nasal y bucal. No se ha establecido la inocuidad de su uso en embarazo y lactancia.Se recomienda antes de su aplicación lavar la zona a tratar con agua y jabón.

Este antibiótico puede provocar sensibilización alérgica en el paciente.Deberá evitarse su contacto con los ojos, la nariz, la boca u otras mucosas.



Hipersensibilidad. Se debe revisar la respuesta clínica del paciente tras 6-8 semanas de tratamiento; la duración del tratamiento no debería sobrepasar las 12 semanas.


Efecto irritante con: agentes descamantes, exfo-liantes o abrasivos.

Via tópica, crema. Normas para la correcta admi-nistración: aplicar sobre las áreas afectadas por la mañana y por la noche, después de lavar a fondo, enjuagar y secar convenientemente las zonas a tratar. Las aplicaciones pueden realizarse mediante algodón o gasas, lavándose posteriormente las manos.

Conservación


Dispensación ERITROMICINA + zINC



Acné. 2 aplicaciones/día (mañana y noche). Reduce el número de P. acnes, presentes en la superficie y en los folículos disminuyendo el número de comedones.


Evitar contacto con ojos y mucosas, no estable-cida seguridad y eficacia en niños.

Riesgo de sobreinfección por microorganismos resistentes a eritromicina.



Hipersensibilidad a los componentes. La duración del tratamiento no debería sobrepasar las 10-12 semanas.


Resistencia cruzada con: otros macrólidos, lin-comicina, clindamicina, cloranfenicol.

Via tópica, crema.

Conservación


62

Dispensación ISOTRETINOíNA ORAL



Formas graves de acné (por ejemplo, acné nodu-lar o conglobata o acné con riesgo de cicatrización permanente) resistente a los ciclos adecuados de tratamiento convencional con preparados antibac-terianos por vía general y por vía tópica.

Inicialmente 0,5 mg/kg/24 h. Esta dosis se ajustará en función de la respuesta clínica y la tolerabilidad del tratamiento. La dosis de man-tenimiento está entre 0,5-1 mg/kg/24 h.

La duración del tratamiento para lograr la remisión sintomática es de 16-24 semanas.Si no remiten tras este periodo podemos sospechar de un problema de efectividad.


Existe la posibilidad de que el acné empeore durante las primeras semanas del tratamiento, a pesar de ello, no debe interrumpirse el trata-miento, salvo en el caso de que la irritación u otros síntomas sean graves.Se deberá evitar o minimizar la exposición a la luz solar de las áreas tratadas. Cuando no sea posible, se deberá emplear un filtro solar o la protección mediante ropa.Antecedentes de depresión; trastornos oculares; con-trol de enzimas hepáticas, lípidos séricos y glucemia.

La paciente debe utilizar al menos un método eficaz de anticoncepción, y preferiblemente dos formas complementarias de anticoncepción.Durante el tratamiento no tome suplementos vitamínicos que contenga vitamina A.

Las reacciones adversas más comunes a isotretinoína son: sequedad de las mucosas, por ejemplo, queilitis, epistaxis nasal, conjuntivitis ocular y sequedad de la piel. Algunos de los efectos secundarios asociados con el uso de isotretinoina dependen de la dosis. En general, los efectos secundarios revierten después de modificar la dosis o interrumpir el tratamiento pero algunos persisten una vez finalizado éste.


Hipersensibilidad, embarazo, lactancia, I.H., hiper-lipidemia, hipervitaminosis A, tratamiento simul-táneo con tetraciclinas (riesgo de hipertensión intracraneal benigna), mujeres en edad fértil salvo que se cumplan las condiciones del Programa de Prevención de Embarazo, insuficiencia hepática.

La duración del tratamiento para lograr la remisión sintomática es de 16-24 semanas, si bien depende de la dosis diaria administrada. El efecto de la isotretinoína sobre el acné puede prolon-garse hasta 8 semanas después de suspender el tratamiento. No se reiniciará la isotretinoína hasta pasado este tiempo.


Carbamazepina, Retinol (riesgo de hipervitamino-sis A), Tetraciclinas (minociclina, tetraciclina)

Vía oral. La isotretinoína debe tomarse con las comi-das, repartiendo la dosis total en 1-2 tomas diaria.

Conservación


8. Anexos

63

Dispensación ISOTRETINOíNA TóPICA



Acné inflamatorio y no inflamatorio de leve a moderado.

1-2 aplicaciones/día.La aplicación debe limitarse únicamente a la zona afectada.

Disminución de la hiperqueratosis y de la descamación.


Niños, áreas sensibles de piel (cuello). Evitar contacto con ojos, boca, mucosas y heridas o piel eccematosa; exposición a luz solar o lámparas de radiación solar.

No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse reacciones de fotosensibilidad.Existe la posibilidad de que el acné empeore durante las primeras semanas del tratamiento, a pesar de ello, no debe interrumpirse el trata-miento, salvo en el caso de que la irritación u otros síntomas sean graves.

Picor, ardor, irritación, eritema y descamación en zona de aplicación.


Hipersensibilidad, antecedentes familiares o per-sonales de epitelioma cutáneo.

Podría requerirse de 6 a 8 semanas de tratamiento antes de observarse el efecto terapéutico.


Precaución con: preparaciones que contengan un agente peeling (p. ej., peróxido de benzoílo), limpiadores abrasivos.

Vía tópica, crema.

Conservación


Dispensación ISOTRETINOíNA + ERITROMICINA



Tratamiento del acné moderado. 1-2 aplicaciones/día. Disminución de la hiperqueratosis y de la descamación, previniendo la formación de lesiones.


Niños, áreas sensibles de piel (cuello). Evitar contacto con ojos, boca, mucosas y heridas o piel eccematosa; exposición a luz solar o lámparas radiación solar.

No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse reacciones de fotosensibilidad.Existe la posibilidad de que el acné empeore durante las primeras semanas del tratamiento, a pesar de ello, no debe interrumpirse el tratamiento, salvo en el caso de que la irrita- ción u otros síntomas sean graves.

Picor, ardor, irritación, eritema y descamación en zona de aplicación.


Hipersensibilidad a sus componentes, eccema agudo, rosácea, dermatitis perioral, embarazo y lactancia.

En algunos casos, podrían requerirse de 6 a 8 semanas de trata-miento antes de observarse el completo efecto terapéutico.


Precaución con: preparaciones que conten-gan un agente peeling (p. ej., peróxido de benzoílo), limpiadores abrasivos.

Via tópica, crema. Aplicar únicamente sobre el área afectada, preferentemente después de limpiar la piel.

Conservación


64

Dispensación MINOCICLINA



Infección ORL, dental, respiratoria, gastrointestinal, genitouri-naria, de piel y tejido blando, brucelosis (con estreptomicina), acné, gonorrea, uretritis no gonocócica, tifus exantemático y psitacosis.

Adultos: - Dosis inicial: 200 mg. - Dosis continuación tratamiento: 100 mg/12 h. - Dosis máxima: 400 mg/día.

Acné grado II: - Dosis mantenimiento: 50 mg/12 h.

Reducción del número de lesiones pustu-losas profundas, nódulos y quistes tras 8 semanas de tratamiento.


- Insuficiencia hepática: debe reajustarse la dosis a fin de evi-tar una acumulación orgánica del antibiótico, se ha asociado a reacciones hepatotóxicas.

- Reacciones de fotosensibilidad: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.

- Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal grave se ha observado un aumento considerable de los niveles plasmáticos de minociclina, con aumento de la hepatotoxicidad.

- Erupciones exantemáticas: se han descrito casos de erupciones cutánes con eosinofilia y síntomas sistémi-cos, incluyendo casos fatales. Se aconseja suspender el tratamiento.

Alteración hepática o renal, historial alérgico medi-camentoso. En terapia prolongada realizar control hematológico, renal y hepático.

Coloración permanente en dientes e inhibición de desarrollo óseo en niños; anorexia, náusea, vómito, diarrea, urticaria, erupción, dermatitis, sobreinfección, anemia hemolítica, trombocitopenia, eosinofilia.


Hipersensibilidad a tetraciclinas.2ª mitad de embarazo. Lactancia. Niños < 8 años.

3-8 semanas.


Absorción disminuida por: antiácidos con Fe, Al, Ca, Mg.Aumenta la acción de: anticoagulantes; disminuir dosis.No administrar con: antibióticos bactericidas.Agonistas retinoides (isotretinoína, etretinato): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con aumento de la presión intracraneal.

Vía oral, cápsulas. El medicamento debe tomarse con un vaso entero de agua. El paciente no debe tumbarse o acostarse hasta que al menos haya pasado una horas desde la toma, para evitar irritación o ulceración esofágica. Este medicamento puede causar mareos y vértigo, por lo que se debe evitar la conducción de vehículos.

Conservación


8. Anexos

65

Dispensación TRETINOíNA TóPICA



Acné. Fotoenvejecimiento: como tratamiento coadyuvante para disminución de arrugas finas, hiperpigmentación moteada y rugosidad de piel facial, debidas a exposición solar crónica.

1-2 aplicaciones/día. Disminución comedones.Contribuye a la descamación, reduciendo la formación de lesiones.


Aparente exacerbación del acné las primeras sema-nas de tratamiento. No establecida seguridad en > 50 años, personas con piel moderada a inten-samente pigmentada, tratamiento > 48 semanas. En zonas más sensibles, se recomienda reducir la frecuencia de aplicaciones. Evitar contacto con ojos, labios o fosas nasales; exposición solar o radiación UV. En presencia de irritación cutánea no comen-zar o reiniciar tratamiento hasta que los síntomas remitan. Suspender si manifiesta irritación severa y persistente.

- Debe tenerse precaución para no dejar medi-cación acumulada en los pliegues de la piel y en los ángulos de la nariz.

- En zonas de piel más sensible, como el cuello y antebrazos, existe un mayor riesgo de irritación por lo que se recomienda reducir la frecuencia de aplicación.

Eritema local severo, descamación, edema, ampollas, escaras, hipo e hiperpigmentación, quemaduras, picor, ardor, prurito.


Hipersensibilidad, embarazo, antecedentes fami-liares o personales de epitelioma cutáneo, piel eccematosa, con abrasión o heridas.

No exceder 48 semanas.


Precaución con tratamiento tópico concomitante, especialmente: jabones medicinales o abrasivos, cosméticos deshidratantes, productos con alcohol, astringentes, azufre, resorcinol o ácido salicílico.Espaciar con queratolíticos o exfoliantes.Aumento fototoxicidad con: tiazidas, tetraciclinas, fluoroquinolonas, fenotiazidas, sulfonamidas.

Via tópica, crema.

Conservación


66

Dispensación TRETINOíNA + ERITROMICINA



Acné, especialmente en el que predominan los comedones, pápulas y pústulas con un compo-nente inflamatorio moderado.

1 aplicación al día. Actúa como comedolítico y contribuye a la descama-ción, previniendo la formación de lesiones.


Aparente exacerbación del acné las primeras semanas de tratamiento. No establecida seguri-dad en > 50 años, personas con piel moderada a intensamente pigmentada,tratamiento > 48 semanas. En zonas más sensibles, se recomien-da reducir la frecuencia de aplicaciones. Evitar con-tacto con ojos, labios o fosas nasales; exposición solar o radiación UV. En presencia de irritación cutánea no comenzar o reiniciar tratamiento hasta que los síntomas remitan. Suspender si manifiesta irritación severa y persistente.

Debe tenerse precaución para no dejar medi-cación acumulada en los pliegues de la piel y en los ángulos de la nariz.Durante las primeras semanas del tratamiento del acné puede ocurrir una aparente exacerbación inflamatoria de las lesiones. Esto es producido porque el medicamento actúa antes sobre la lesión profunda y oculta, lo que no debe ser considerado razón suficiente para suspender el tratamiento.- Se deberá evitar la exposición al sol o radiación ultravioleta.

Eritema, descamación y alteración en la pigmentación.


Hipersensibilidad a eritromicina o tretinoína, embarazo, antecedentes familiares o personales de epitelioma cutáneo, piel eccematosa, con abrasión o heridas.

No exceder 48 semanas.


Evitar con otros agentes queratolíticos o abra-sivos: azufre, resorcina, peróxido de benzoílo o ácido salicílico.Desaconsejado con preparados tópicos con: alcohol, mentol, especias o limón, astringentes, perfumes.

Vía tópica, crema.

Conservación


Dispensación PERóxIDO DE BENzOíLO



Acné. Aplicar 1-2 veces/día. Disminución de comedones.


Niños (no hay estudios), piel con inflamación aguda o piel denudada. Evitar contacto con ojos, boca, fosas nasales, cuello. Riesgo de irritación, si es grave, sus-pender. Evitar exposición solar.Tener precaución si se utilizan cosméticos descama-tivos, irritantes o resecantes por riesgo de que poten-cien el efecto irritativo del peróxido de benzoílo.

No debe aplicarse sobre piel dañada o eccema-tosa, ni sobre cortes o abrasiones.Puede producir decoloración, por lo que no debe entrar en contacto con ningún material teñido (pelo, tejidos).En pacientes con piel muy sensible, se aconseja iniciar el tratamiento con una aplicación al día.Se recomienda comenzar con las presentaciones de menor concentración e ir aumentándola gradualmente.

Irritación de la piel con sensación de calor, picor o dolor; dermatitis de contacto.


Hipersensibilidad. Puede observarse mejoría a los 4-6 semanas, aunque pueden ser necesarios periodos más prolongados.


No debe utilizarse simultáneamente con: limpia-dores abrasivos o desecantes, preparados con alcohol, derivados de vitamina A, salicilatos y azufre.

Via tópica, crema. Aplicar sobre la piel recién lavada y seca una fina película de gel con la yema de los dedos, evitando los ojos, boca, orificios nasales o membranas mucosas. Si entrara en contacto con los ojos, lavar inmediatamente con agua templada.

Conservación


8. Anexos

67

García-Delgado P, Gastelurrutia MA, Baena MI, Fisac F, Martínez F. Validación de un cuestionario para medir el conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos. Atención Primaria. 2009;41(12):661–669

1. ¿Para qué tiene que tomar/utilizar este medicamento?

2. ¿Qué cantidad debe tomar/utilizar de este medicamento?

3. ¿Cada cuánto tiene que tomar/utilizar este medicamento?

4. ¿Hasta cuándo tiene que tomar/utilizar este medicamento?

5. ¿Cómo debe tomar/utilizar este medicamento?

6. ¿Ha de tener alguna precaución cuando toma/utiliza este medicamento?

7. ¿Qué efectos adversos conoce de este medicamento?

8. ¿Ante qué problema de salud o situación especial no debe tomar este medicamento?

9. ¿Cómo sabe si el medicamento le hace efecto?

10. ¿Qué medicamentos o alimentos debe evitar tomar mientras use este medicamento?

11. ¿Cómo debe conservar su medicamento?

MEDICAMENTo:

¿Cuál?

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Anexo 3: Cuestionario de conocimiento del paciente con acné sobre su medicamento

68

Anexo 4: Cuestionario de conocimiento del paciente sobre el acné

1. ¿Consideraría el acné como una enfermedad?a) Sí b) No c) Sólo cuando afecta toda la cara d) Sólo cuando aparece en la edad adulta

2. ¿Considera el acné como un proceso…..?a) De carácter crónicob) De carácter puntualc) De carácter estacionald) No es una enfermedad

3. ¿Qué lesiones cree usted que son las más características del acné? a) Fístulasb) Comedonesc) Herpesd) Eccemas

4. ¿A qué zonas del cuerpo afecta fundamentalmente el acné? a) Cara y cuello b) Piernas y brazos c) Pies d) Abdomen

5. ¿Cree usted que el acné debe ser tratado? a) Sí, debe ser tratadob) Depende de su gravedadc) No, ya que desaparece espontáneamented) No, nunca se debe tratar

6. ¿Deben manipularse las lesiones del acné?a) Sí, siempreb) Depende del tipo de lesiónc) No, aumentan el riesgo de cicatriz residuald) Depende de la zona donde se produzca la lesión

7. ¿Considera que el paciente con acné puede experimentar malestar físico, psicológico o social?a) Sí, en todos los pacientesb) En algunos casosc) No, nuncad) Sólo malestar físico

8. ¿Cree usted que la dieta influye en la aparición y evolución del acné? a) Sí, el paciente que padece acné debe llevar una dieta específica para esta enfermedadb) Sólo algunos alimentosc) Sí, si la ingesta de hidratos de carbono y grasas es elevadad) No influye, no está demostrado

8. Anexos

69

9. ¿Cree usted que la falta de higiene influye en la aparición y evolución del acné?a) No existe relaciónb) La falta de higiene empeora el acnéc) No influye, aunque realizar lavados diarios puede ser beneficiosod) Siempre se han de utilizar productos de higiene

10. Las exposiciones al sol son….a) Beneficiosas para el acnéb) Menos beneficiosas que las fuentes artificiales de radiación ultravioletac) Perjudiciales en pacientes con acnéd) Perjudiciales sólo a las horas de máxima exposición solar

11. Los productos tales como maquillajes, protectores solares, lociones limpiadoras deben ser para pacientes con acné….

a) No comedogénicosb) Hipoalergénicosc) Productos ricos en grasad) Sólo se pueden utilizar en forma de cremas

RESPUESTAS CORRECTAS

1. ¿Consideraría el acné como una enfermedad?a) Sí

2. ¿Considera al acné como un proceso…?a) De carácter crónico

3. ¿Qué lesiones cree usted que son las más características del acné? b) Comedones

4. ¿A qué zonas del cuerpo afecta fundamentalmente el acné? a) Afecta sobre todo a la cara; puede afectar también al cuello, espalda, hombros y tórax

5. ¿Cree usted que el acné debe ser tratado? a) Sí, debe ser tratado

6. ¿Deben manipularse las lesiones del acné?c) No, aumentan el riesgo de cicatriz residual

7. ¿Considera que el paciente con acné puede experimentar malestar físico, psicológico o social?b) En algunos casos

8. ¿Cree usted que la dieta influye en la aparición y evolución del acné? d) No influye, no está demostrado

9. ¿Cree usted que la falta de higiene influye en la aparición y evolución del acné?c) No influye, aunque realizar lavados diarios puede ser beneficioso

10. Las exposiciones al sol son… c) Perjudiciales en pacientes con acné

11. Los productos tales como maquillajes, protectores solares, lociones limpiadoras deben de ser para pacientes con acné…

a) No comedogénicos

70

Anexo 5: Información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamiento

El acné es una enfermedad crónica. Es una de las patologías dermatológicas más fre-cuentes, ya que afecta casi al 80% de los adolescentes entre los 11 y los 30 años. Puede durar muchos años, dejar cicatrices persistentes y provocar problemas psicológicos al paciente. Sin embargo, estos síntomas se pueden reducir dado que actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar el acné.

La mayoría de los pacientes no perciben la gravedad de la enfermedad, pensando que a largo plazo remite sola, por lo que sólo cumplen el tratamiento en los brotes agudos y recidivas. Usted debe saber que el acné es una enfermedad de carácter crónico y que el éxito del tratamiento se centra en su uso continuado.

Por otro lado, se ha demostrado que la elevada tasa de abandono del tratamiento (hasta un 54%) está causada por la incidencia de efectos adversos. Sin embargo, seguir las instruc-ciones de su agente de salud (dermatólogo, farmacéutico, pediatra, médico general…) le ayudará a alcanzar el objetivo de su terapia con el mínimo riesgo de efectos adversos.

Además es sumamente importante que usted siga las siguientes recomendaciones:

• La higiene debe realizarse con un producto no irritante añadiéndose una crema hidratante no comedogénica si el tratamiento provoca sequedad e irritación de la piel.

• Deben evitarse las exposiciones solares así como la utilización de fuentes artificiales de radiación ultravioleta.

• Procurar evitar el uso de cosméticos y maquillajes; en el caso de hacerlo, deben ser no comedogénicos (oil free).

• No deben manipularse las lesiones: aumentan el riesgo de cicatriz residual.

• Algunos tratamientos para el acné pueden dar lugar a irritaciones, eritemas y descamaciones como parte normal de la terapia. Consulte a su agente de salud para minimizar el efecto de estos síntomas.

Información personalizada para el paciente sobre el acné y su tratamiento

8. Anexos

71

PREGUNTAS FRECUENTES

¿La dieta influye en la aparición y evolución del acné?

Actualmente no existen suficientes evidencias de que la ingestión elevada de hidratos de carbono (chocolate, azúcares...) y grasas (leche, embutidos...) jueguen un papel etiológico en el acné. En el caso de que usted note una relación concreta con algún alimento, es mejor que lo evite.

¿Aumenta el pelo sobre la frente la incidencia de lesiones de acné?

El pelo sobre la frente no empeora el acné por lo que no hay porque impe-dirlo, incluso se lo puede dejar para ocultar las lesiones que tenga en esas zonas.

¿Es adecuado maquillarse si se padece acné?

Sí, usted puede recurrir a los maquillajes correctores siempre no grasos que permiten una cobertura total y consiguen una tez homogénea.

¿Se pueden manipular las lesiones del acné?

No deben manipularse las lesiones, ya que aumenta el riesgo de cicatriz residual.

¿Es necesario tratar el acné o sólo se debe tratar cuando aparece un brote?

Sí, el acné es una enfermedad que se debe tratar siempre. La demora en el tratamiento, el tratamiento inadecuado y el abandono de éste, pueden originar un agravamiento del acné, la formación de cicatrices irreversibles e incluso producir ansiedad y depresión.

¿El acné afecta sólo a la cara?

El acné es una enfermedad que afecta sobre todo a la cara, pero puede afectar también al cuello, espalda, hombros y tórax.

72

Anexo 6: Herramienta de derivación del paciente con acné

Portada

Herramienta de derivación del paciente con acnéAtención Farmacéutica en Acné (GPFA)

8. Anexos

Interior en las páginas 74-75 73

Datos del paciente

Nombre y apellidos: ......................................................................................................Edad: ......................

e-mail: .............................................................................................Tfno: ....................................................

Estadíos Acné

Lesiones no inflamatorias Número:

Lesiones inflamatorias Número:

(Para más información ver dorso)

*NOTA: Pacientes sin diagnósticar y con lesiones propias de acné (grado 1-4) deben ser derivadas al dermatólogo

Tendencia a comedonesPiel de aspecto brillante

Sin diagnósticoPreacné

nº de comedones

nº de pápulas

RECUENTO LESIONES RECUENTO LESIONES RECUENTO LESIONES RECUENTO LESIONES RECUENTO LESIONES

DERIVAR* SI: DERIVAR SI: DERIVAR SI: DERIVAR SI: DERIVAR SI:

Diagnóstico de Acné grado 1




Acné leveComedones

Comedones (abiertos y cerrados) <10

Pápulas (elevaciones eritematosas) <10

1PreacnéPiel con tendencia acnéica0 Acné leve-moderado

Comedones 10-25

Pápulaspústulas superficiales 10-20

2 Acné moderadoPápula - pustulosa

Comedones 25-50

Pústulas inflamatoriasAlgunos nódulos20-30

3 Acné graveNódulo quístico

Comedones >50

Con nódulos y quistes>30

4

Datos del médico Fecha ..........................

Dr/a: ...............................................................................................Especialidad: .........................................

e-mail: .............................................................................................Tfno: ....................................................

Tratamiento no farmacológico

2: ...............................................................Desde: ................................3: ...............................................................Desde: ................................4: ...............................................................Desde: ................................5: ...............................................................Desde: ................................

1: ...............................................................Desde: ................................Medicamento 1: ............................................Desde: ................................

Tratamiento farmacológico

2: ............................................Desde: ................................ 3: ............................................Desde: ................................ 4: ............................................Desde: ................................ 5: ............................................Desde: ................................

Observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Seleccione el estadío en que se encuentra la patología del paciente

nº de comedones

nº de pápulas

nº de pústulas profundas

nº de comedones

nº de pápulas


nº de quistes

Presenta o aumenta el nº de comedones

Presenta pápulas

Presenta cicatrices

Malestar psicológico

Puede estar causado por medicamentos

Presenta o aumenta el nº de comedonesPresenta o aumenta el nº de pápulasPresenta o aumenta el nº de pústulas profundasPresenta o aumenta el nº de quistesPresenta cicatrices Más de seis meses sin respuestaMalestar psicológico




nº de comedones

nº de pápulas


nº de pústulas inflamatorias

Abscesos

nº de quistes



nº de comedones

nº de pápulas


nº de pústulas inflamatorias

Abscesos

nº de quistes



Tipos de lesiones:

Comedones abiertos

Comedones cerrados

Noinflamatorias

Residuales(en proceso de curación)

Pápulas(elevaciones eritematosas)

Máculas(lesión inflamatoria de color violáceo o pardo)

Cicatrices:

Atrófica

Hipertrófica

Pústulas(pápulas con pus)

Nódulos y quistes(inflamación de folículoy dermis de carácter más profundo)

Inflamatorias

Contraportada

76

Anexo 7: Documento de derivación

El documento de derivación de Farjado et al. es un docu-mento de fácil manejo y con el cual están familiarizados los profesionales sanitarios por ser similar a los docu-mentos interconsulta que vienen utilizando en el sis-tema sanitario español.

Está diseñado para que tanto los profesionales sanita-rios como el paciente dispongan de toda la información necesaria para la resolución del caso clínico. Por tanto, este documento contiene la siguiente información:

1) Farmacéutico que genera la derivación.

2) Médico o profesional sanitario receptor de la derivación.

3) Datos identificativos del paciente.

4) Motivo de la derivación.

5) Identificación de la farmacia de la que parte la derivación. El documento de derivación desde la Farmacia, contiene un espacio en el cual el médico podrá anotar la infor-mación que considere oportuna que el farmacéutico reciba, para que con dicha información pueda concluir el servicio de atención al paciente pertinente. Este sector del documento irá troquelado para que se pueda inde-pendizar del resto de la información destinada al médico.Es un documento con copia, para que en la farmacia se pueda archivar las derivaciones que se emitan, y anotar en el registro el resultado de dichos servicios. El docu-mento copia recoge los mismos campos que el original, con la excepción del campo observaciones al farmacéu-tico y en su lugar hay un campo dirigido a la confirmación de la derivación. De esta forma el farmacéutico pasado el tiempo necesario en cada caso, podrá por cualquier de las vías especificadas anteriormente, confirmar que ocurrió con la derivación realizada, si el paciente acudió al nivel asistencial al que se le derivó o acudió a otro, si entregó el documento, si se intervino ante el motivo de la derivación, quién intervino y cuál fue la estrategia de intervención.

Todo esto lo cumplimentará el farmacéutico en lenguaje natural.

Esto permitirá al farmacéutico llevar un registro de todas las actividades que terminan en derivación a otro servi-cio sanitario, así como la trayectoria de lo que sucede con cada una de ellas.

8. Anexos

77

DEL FARMACÉUTICO:

DOCUMENTO DE DERIVACIÓN DESDE LA FARMACIA

DATOS DEL PACIENTE

Nº de afiliación S.S. : /A:

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:

IDENTIFICACIÓN DE LA FARMACIA:

Observaciones al Farmacéutico:

En a de 20Firma

En a de 20

0838392

Firma

Documento de derivación

78

DEL FARMACÉUTICO:

DOCUMENTO DE DERIVACIÓN DESDE LA FARMACIA

DATOS DEL PACIENTE

Nº de afiliación S.S. : /A:

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:

IDENTIFICACIÓN DE LA FARMACIA:

Observaciones al Farmacéutico:

En a de 20Firma

En a de 20

0838392

Firma

Documento copia

8. Anexos

79

Anexo 8: Abreviaturas

ACTH: Hormona Adrenocorticotropa o Corticotropina.

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venerología.

AF: Atención Farmacéutica.

AGREE: Appraisal of Guidelines, Research and Evalua-tion for Europe.

CGCOE: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

CPM: Conocimiento del Paciente sobre su Medicamento.

DHT: Dihidrotestosterona.

EAA: Esteroides Andrógenos o Anabólicos.

EFP: Especialidad Farmacéutica Publicitaria.

EPS: Educación para la Salud.

Foro AF: Foro de Atención Farmacéutica.

GPC: Guía Práctica Clínica.

GPFA: Guía Práctica Farmacéutica en Acné.

IPM: Información Personalizada del Medicamento.

LOPD: Ley Orgánica de Protección de Datos.

PMN: Leucocitos polimorfonucleares.

PNT: Protocolo Normalizado de Trabajo.

PS: Problema de Salud.

PRM: Problema Relacionado con Medicamento.

RNM: Resultado Negativo Asociado a la Medicación.

SFT: Seguimiento farmacoterapéutico.

ZAP: Zona de Atención Personalizada.

80

8. Anexos

81

69

00

051

44

10/1

1


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