ESPECIALISTAS EN TALENTO HUMANO

MATERIAL REPRODUCID O CON FINES DE CAPACITACIN

Mdulo IFundamentos de la Atencin

Farmacutica

ATENCION FARMACETICAFARMACIA CLINICA Y

INDICE

FUNDAMENTOS DE LA ATENCIN FARMACUTICA

Atencin Farmacutica: Orientados Al Paciente

Aspectos Generales 1

Antecedentes 6

Actividades de atencin farmacutica en la labor habitual del

farmacutico

7

Dispensacin 8

Consulta o indicacin farmacutica 8

Seguimiento farmacoteraputico 9

La educacin sanitaria 9

Formulacin magistral 10

Formacin en uso racional del medicamento 11

Retos y deberes pendientes como farmacuticos 11

Frmacos en Insuficiencia Renal y Heptica

Introduccin 14

Insuficiencia renal 15

Farmacocintica en la insuficiencia renal 15

Ajuste de dosis en la insuficiencia renal 17

Reduccin de la dosis 19

Efecto de la dilisis en la cintica de los frmacos 19

Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la

insuficiencia renal.

20

Insuficiencia Heptica

Farmacocintica en la enfermedad heptica 22

Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica 24

Normas prcticas de dosificacin de frmacos en pacientes

con insuficiencia heptica

24

Frmacos en Ulcera Pptica

Introduccin 25

Sntomas y signos caractersticos 26

Parmetros cuantificables 27

Tratamiento farmacolgico. Estudio de los medicamentos que

tratan el problema de salud

27

Frmacos antiulcerosos 29

Antagonistas de los receptores H2(anti-H2) 31

Anticidos 33

Frmacos protectores de la mucosa 34

Tratamiento de ulceras asociadas al AINE 44

Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre lcera pptica 50

Cuestionario 51

ASPECTOS GENERALES

La esperanza de vida de los seres humanos ha aumentado de forma espectacular a lo largo de

los ltimos aos, sobre todo en los pases desarrollados. Este hecho se debe a numerosos

factores, tales como las mejoras en la nutricin y en la higiene, los avances tecnolgicos en todos

los campos, las protecciones sanitarias y sociales, etc. Pero entre todos estos factores

beneficiosos, la existencia de medicamentos y el acceso a su utilizacin es considerada como

uno de los que ms ha contribuido al aumento de la esperanza de vida de la poblacin. En este

sentido, las vacunas, antibiticos, antineoplsticos, antidiabticos y muchos otros medicamentos

han contribuido a evitar la mayora de las muertes prematuras. Adems, existen otros

medicamentos que se utilizan en el proceso de diagnstico, clave para el posterior tratamiento

de la enfermedad detectada. Por ltimo, se debe tener presente que los avances en la

prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades estn relacionados, casi siempre, con

los avances y descubrimientos en el campo de la farmacoterapia.

Adicionalmente, se ha visto que los medicamentos, adems de conseguir una mayor cantidad

de vida, tambin estn permitiendo una mayor calidad de la misma, debido a que su funcin es

curar las enfermedades y, cuando esto no es posible, pueden servir para controlarlas y/o aliviar

sus sntomas (Fig. 1).

En la actualidad, el nmero de medicamentos disponibles es muy alto, adems de ser cada vez

ms seguros, eficaces y de calidad, lo que justifica que sean la estrategia teraputica ms

utilizada para mantener la salud de los pacientes. Sin embargo, no siempre que se utiliza un

medicamento el resultado es ptimo, bien sea porque aparecen efectos adversos o txicos, o

bien porque no se consiguen los objetivos teraputicos buscados (Fig. 2). Esta consideracin

est fundamentada en una amplia variedad de estudios, principalmente observacionales, que

muestran una elevada prevalencia de la morbilidad asociada al uso de medicamentos (iatrogenia

teraputica), que se traduce en unas consecuencias muy negativas para la salud de las

personas. Con base en estos datos, no hay duda de que estos fallos de la farmacoterapia

constituyen un autntico problema de salud pblica, que a veces ocasiona prdidas de vidas

humanas, daos en la salud y recursos sanitarios desperdiciados, por lo que uno de los retos a

los que se enfrenta la sociedad actual es conseguir que los medicamentos produzcan los mejores

resultados en salud posibles.

Atencin Farmacutica: Orientados al

Paciente.

1

Los fallos de la farmacoterapia se producen por dos situaciones (Fig. 3):

Todos los medicamentos son sustancias extraas al organismo y, por tanto, pueden causar

efectos indeseables, los cuales se consideran como resultados negativos asociados a la

inseguridad de los medicamentos.

Cuando los medicamentos no consiguen los objetivos teraputicos buscados. La finalidad

teraputica de la utilizacin de una estrategia farmacoteraputica es prevenir, curar y controlar

enfermedades y/o el aliviar sntomas, lo que se refleja en el logro de una modificacin en el

estado de salud de un paciente (resultados positivos). En este sentido, cuando el medicamento

no consigue el resultado esperado se consideran como resultados negativos asociados a la

inefectividad de los medicamentos. Por lo anterior, el garantizar que los medicamentos consigan

los resultados clnicos deseados (resultados positivos) y el evitar la aparicin de los resultados

Cuando los medicamentos provocan dao.

2

clnicos no deseados (resultados negativos) representa un punto crtico del proceso

farmacoteraputico. En esta direccin, se debe asegurar el cumplimiento adecuado de los

requisitos o etapas de la cadena de utilizacin teraputica (proceso de utilizacin teraputica) de

los medicamentos, la cual establece que el medicamento requiere que:

-Se investigue y resulte de utilidad teraputica para un problema de salud.

-Se fabrique, mediante un proceso que asegure su calidad farmacutica y teraputica.

-Se prescriba, por el mdico (o se indique, por el farmacutico en el caso de los medicamentos

que no necesitan receta mdica), con base en la mejor evidencia cientfica disponible, a un

paciente concreto.

-Se dispense, por el farmacutico o bajo su supervisin.

-Se acondicione y use (administre), por el paciente (o cuidador).

-Se sigan y evalen los resultados en salud obtenidos.

*En dichos requisitos o pasos, la participacin del farmacutico de forma directa o indirecta es fundamental, especialmente en la evaluacin y seguimiento de los resultados

teraputicos obtenidos. En este sentido, cuando se evala el resultado alcanzado con la

utilizacin teraputica de un medicamento en un paciente, lo deseable es haber conseguido

el resultado positivo (cambio deseado en la salud del paciente). En el caso de que el

resultado sea contrario (negativo), se deben realizar las intervenciones necesarias para

orientar el proceso al logro de los resultados positivos (resolverlo). Adems de identificar y

resolver los resultados negativos, resulta clave corregir las causas de los mismos, en

especial las prevenibles (anomalas en la cadena teraputica o proceso de utilizacin

teraputica). A este proceso de identificar, prevenir y resolver resultados negativos asociados

al uso de los medicamentos, con el fin de lograr el objetivo en salud deseado, se le denomina

seguimiento farmacoteraputico (Fig. 4).

3

El seguimiento farmacoteraputico de los pacientes, tendente a identificar, prevenir y resolver

resultados negativos asociados al uso de medicamentos, es una estrategia que permite un mejor

control de la farmacoterapia y, por tanto, se convierte en una solucin viable y factible a un

problema sanitario que causa sufrimiento humano y costes innecesarios. Por ello, una de las

funciones fundamentales del farmacutico como profesional de la salud experto en

medicamentos es ayudar a la prevencin de los riesgos iatrognicos evitables y a mejorar la

efectividad de los medicamentos mediante el seguimiento farmacoteraputico, dando respuesta

a una necesidad social existente y que demanda ser atendida.

La farmacoterapia es un sistema complejo, integrado por un conjunto de procesos

interdependientes y ejecutados con la participacin de diferentes actores, con el propsito de

conseguir, a travs de la utilizacin de uno o ms medicamentos (estrategia farmacoteraputica),

el mejor resultado posible en la salud de un paciente especfico.

El xito de la farmacoterapia aumenta si los medicamentos realmente se necesitan, estn

disponibles, son de calidad, estn bien prescritos o indicados, bien dispensados, correctamente

utilizados o administrados y se evalan los resultados de salud alcanzados en el paciente.

Por lo anterior, diversos organismos, entre ellos la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),

establecen la importancia del papel del farmacutico en los sistemas de salud. En este sentido,

la OMS afirma que: Los farmacuticos tienen un papel fundamental que desempear en lo

que se refiere a atender las necesidades de los individuos y de la sociedad, con el fin de

asegurar una utilizacin racional y econmica de los medicamentos en todos los pases,

cualquiera que sea su nivel de desarrollo. Por ello, existe el convencimiento de que el mayor

aporte del farmacutico estar en la evaluacin y contribucin al logro de los objetivos

teraputicos de la farmacoterapia, concretamente su funcin consistir en la identificacin,

prevencin y resolucin de los resultados negativos asociados a la medicacin y de sus causas

prevenibles.

La Atencin Farmacutica representa una filosofa de prctica profesional del farmacutico como

experto en medicamentos, orientada a alcanzar en el paciente los mejores resultados clnicos

posibles. En este contexto, las revisiones y opiniones recientes de los expertos en el tema

coinciden en que el paciente y su salud deben ser los centros de la actuacin farmacutica. Por

ello, es necesario atender a los pacientes para identificar y satisfacer sus necesidades y

expectativas. El farmacutico debe adquirir y desarrollar todos aquellos conocimientos, actitudes

y habilidades, que contribuyan a que el paciente disfrute el mayor tiempo posible del mximo

nivel de salud, asociado a los mejores resultados que se puedan alcanzar con el uso de

medicamentos.

4

En general, el objetivo principal de la Atencin Farmacutica es identificar, prevenir y resolver

todas las desviaciones que provocan que no se alcance el objetivo teraputico, evaluando los

problemas de salud de los pacientes desde la perspectiva de la necesidad, efectividad y

seguridad de sus medicamentos. En este sentido, la dispensacin de medicamentos, la

indicacin farmacutica y el seguimiento farmacoteraputico son actividades incluidas en el

concepto de Atencin Farmacutica, que pretenden orientar directa o indirectamente una

actuacin farmacutica que contribuya a elevar la salud de las personas que usan

medicamentos. Del mismo modo, la educacin sanitaria, otra actividad tambin integrada en la

Atencin Farmacutica, pretende otorgar al paciente autonoma y poder de decisin responsable

en la prevencin o en el mejor control de su enfermedad.

La Atencin Farmacutica nace de la necesidad de que no existan problemas de salud

susceptibles de ser tratados con intervenciones teraputicas, y que todos los tratamientos sean

efectivos y seguros, as como de promover estrategias que proporcionen buena salud y

prevengan enfermedades. Por ello, el trmino Atencin Farmacutica engloba todas las

actividades que realiza el farmacutico orientado al paciente, con el objetivo de conseguir el

mximo beneficio posible en trminos de salud.

La Atencin Farmacutica facilita el logro de los resultados esperados de la farmacoterapia y

minimiza la aparicin de los no deseados, lo que se ve reflejado en un impacto positivo en el

sistema de salud, debido a que:

Elimina farmacoterapia innecesaria.

-Logra efectividad de tratamientos inefectivos.

-Minimiza reacciones adversas y toxicidad.

-Evita costes por consultas de urgencias y hospitalizacin.

-Disminuye consultas mdicas.

-Facilita y mejora la relacin con el paciente, lo que contribuye a mejorar la adherencia y

persistencia a su tratamiento.

5

El trmino Pharmaceutical Care, traducido al espaol como Atencin Farmacutica, fue definido

por primera vez por Mikeal en 1975 a travs de una cita que puede considerarse histrica, donde

se refiere a los servicios farmacuticos como: Los cuidados que un paciente concreto requiere

y recibe y que aseguran un uso seguro y racional de la medicacin.

sta es la primera vez que se seala al paciente como objeto de la actuacin del farmacutico,

y se resalta que necesita de una dedicacin que garantice el uso racional y seguro de los

medicamentos.

En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teora de la prctica farmacutica, propone que: El

farmacutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. Por tanto,

Brodie es el primer autor que establece las bases tericas de una prctica profesional, que acepta

la responsabilidad sobre los resultados de los medicamentos utilizados por los pacientes. As

que es Brodie quien introduce el trmino de Pharmaceutical Care, en el que se incluye: La

valoracin de las necesidades relacionadas con la medicacin de un individuo concreto y la

provisin, no slo de los medicamentos solicitados, sino tambin de los servicios necesarios para

garantizar una terapia lo ms segura y efectiva posible.

Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando el concepto de Atencin Farmacutica es recibido por

toda la comunidad farmacutica internacional, tras la publicacin por parte de dos profesores

universitarios, Hepler y Strand, del artculo Opportunities and responsabilities in Pharmaceutical

Care. En este artculo se define y desarrolla el concepto de Pharmaceutical Care, despus de

analizar los tres perodos por los que ha atravesado la farmacia en el siglo XX: el tradicional, el

de transicin y el de desarrollo de atencin al paciente.

a) Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacolgico que se dispensa.

b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer esos resultados.

c) Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su calidad de vida con el uso

de los medicamentos.

Esta publicacin consolida los 3 puntos claves del Pharmaceutical Care:

ANTECEDENTES

6

En el contexto de la relacin entre la labor habitual de la farmacia y las diferentes actividades de

Atencin Farmacutica, es muy importante resaltar que, segn el Documento de Consenso sobre

Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, las distintas definiciones no

implican niveles diferentes en los que un profesional pueda pararse. Todas las actividades han

de disearse como un: servicio continuado, de modo que sirvan de mecanismo para ofrecer al

paciente proteccin frente a la aparicin o presencia de problemas relacionados con

medicamentos, tanto en la dispensacin (principal servicio demandado por los usuarios de las

farmacias), como en la consulta o indicacin farmacutica, la educacin sanitaria y por supuesto

en el seguimiento farmacoteraputico personalizado.

Por todo lo anterior, se requiere la definicin y estructuracin de una cartera de servicios, dentro

de los cuales, en el modelo actual del ejercicio profesional de la farmacia, se consideran como

esenciales la Dispensacin, la Consulta o Indicacin farmacutica y el Seguimiento

farmacoteraputico. Adems, desde una perspectiva proactiva, se considera conveniente la

inclusin de otros servicios que tambin pueden tener un efecto positivo en la salud de los

pacientes, como es el caso de la Educacin sanitaria y la Farmacovigilancia. En este sentido, el

Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica slo desarrolla los servicios de

dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico, pero no se debe olvidar

que el trmino incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educacin sanitaria,

formulacin magistral y formacin en uso racional de medicamentos.

A continuacin, de forma general, se presentan algunas consideraciones sobre estos servicios.

HABITUAL DEL FARMACUTICO

ACTIVIDADES DE ATENCIN FARMACUTICA EN LA LABOR

7

Dispensacin

Corresponde al servicio ms demandado por las personas que acuden a una farmacia. En este

caso, ante la solicitud de un medicamento concreto, con o sin prescripcin mdica, la actuacin

farmacutica debe acompaar la entrega del medicamento con actividades tendentes a

discriminar la posible existencia de problemas potenciales, al igual que de las instrucciones sobre

la adecuada utilizacin del medicamento. Aunque el Documento de Consenso carece de una

definicin sobre dispensacin, se considera adecuada la siguiente: Es la actuacin profesional

de un farmacutico por la cual ste proporciona, a un paciente o a sus cuidadores, adems del

medicamento y/o producto sanitario, los servicios clnicos que acompaan a la entrega del

mismo, con el objetivo de mejorar su proceso de uso y proteger al paciente de posibles RMN,

causados por PRM.

Consulta o Indicacin farmacutica

La indicacin farmacutica es el acto profesional por el que el farmacutico se responsabiliza de

la seleccin de un medicamento que no necesita receta mdica, con el objetivo de aliviar o

resolver un problema de salud a instancias del paciente, o su derivacin al mdico cuando dicho

problema necesite de su actuacin. Por ello, corresponde al servicio que se realiza cuando el

paciente consulta al farmacutico sobre el posible tratamiento para un problema de salud

concreto, es decir, le pregunta qu me da para...?. Este caso estar siempre referido a

aquellos sntomas o sndromes menores para los cuales la legislacin permite la dispensacin

de un medicamento sin prescripcin mdica, o supondr la derivacin al mdico en caso

necesario.

8

A partir de estos elementos se puede establecer que el objetivo real de la Atencin Farmacutica

es trabajar con:

-El paciente en la dispensacin de medicamentos.

El paciente en la indicacin farmacutica.

-El paciente en el seguimiento farmacoteraputico.

-La salud del paciente.

-El contexto social del paciente.

Seguimiento farmacoteraputico

Se considera como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las

necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin de

problemas relacionados con la medicacin (PRM), y la prevencin y resolucin de resultados

negativos asociados a la medicacin (RNM), de forma continuada, sistematizada y documentada,

en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con

el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Con este

servicio se busca alcanzar la mxima efectividad y seguridad de los medicamentos que el

paciente va a utilizar o ya est utilizando.

Educacin sanitaria

La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el trmino Educacin para la Salud (Health

Education) como: las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una

forma de comunicacin destinada a mejorar la alfabetizacin sanitaria, incluida la mejora del

conocimiento de la poblacin en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales

que conduzcan a la salud individual y de la comunidad.

La Educacin para la Salud aborda la transmisin de informacin, al igual que el fomento de la

motivacin, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas

destinadas a mejorar la salud. Incluye no slo la informacin relativa a las condiciones sociales,

econmicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino tambin la que se refiere

a los factores y comportamientos de riesgo, adems del uso del sistema de asistencia sanitaria.

Es decir, la Educacin para la Salud supone comunicacin de informacin y desarrollo de

9

habilidades personales, que demuestren la viabilidad poltica y las posibilidades organizativas de

diversas formas de actuacin dirigidas a lograr cambios sociales, econmicos y ambientales, que

favorezcan la salud.

La educacin sanitaria del paciente juega un papel muy importante como punto de partida previo

para que ste adopte el rol que se espera dentro del equipo de salud. Por esto, es esencial

evaluar el grado de conocimiento que tiene sobre sus problemas de salud, y de esta forma

establecer puntos de partida objetivos para aportarle las enseanzas necesarias para que adopte

el protagonismo deseado, que contribuya a su cooperacin eficiente en la consecucin de

resultados en salud. La educacin sanitaria de un paciente debe ser, como su propio nombre

indica, individualizada a sus caractersticas personales ya que, no slo influir su nivel cultural,

sino que tambin sern claves su entorno, historial familiar, trabajo, costumbres, etc. stas son

caractersticas que no pueden extrapolarse de un paciente a otro y que exigirn a los educadores

un plan individual adecuado a cada paciente.

El farmacutico, debido a su amplia formacin y a su accesibilidad para los pacientes, es en

potencia y en la prctica un excelente educador sanitario. El farmacutico es el profesional de la

salud que ocupa el eslabn ms cercano a la herramienta ms comnmente utilizada para

combatir la enfermedad (el medicamento) y, adems, est muy cerca del paciente. Esto significa

una posicin inmejorable para conocer qu sabe y cmo se le puede ayudar.

El farmacutico, desde la farmacia comunitaria, la farmacia hospitalaria y los servicios de

atencin primaria, realiza educacin sanitaria sobre medicamentos con el propsito de promover

un uso seguro y adecuado en la comunidad, influyendo en el nivel de conocimientos de la

poblacin, en sus actitudes y en la adquisicin del entrenamiento necesario para lograrlo. Por

ello, la Educacin para la Salud es uno de los pilares bsicos de cualquier estrategia encaminada

a mejorar el uso del medicamento.

Formulacin magistral

Se considera una frmula magistral aquel medicamento destinado a un paciente individualizado,

preparado por el farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una

prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas

tcnicas y cientficas del arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacutico y

con la debida informacin al usuario.

La elaboracin de frmulas magistrales es una actividad que, de forma tradicional, se ha

realizado en todos los servicios de farmacia (farmacia de hospital y oficina de farmacia) y se

sigue realizando, y es de gran importancia, debido a que se trata de un servicio personalizado

por el cual se elabora un medicamento individual para un paciente concreto.

10

Formacin en uso racional del medicamento

Otro de los servicios incluidos en la Atencin Farmacutica es el de formacin en uso racional

de medicamentos en la atencin primaria y en la atencin hospitalaria y especializada, donde se

refuerza el principio de igualdad territorial, se desarrolla el procedimiento para la financiacin

pblica, las obligaciones de los pacientes, la valoracin de la prescripcin, etc.

Segn la OMS, uso racional de medicamentos es la situacin en que la utilizacin de los mismos

cumple un conjunto de requisitos: el uso racional de los medicamentos implica que el paciente

reciba el medicamento apropiado a su necesidad clnica, en la dosis correcta correspondiente a

su requerimiento individual, por un perodo adecuado de tiempo y al menor coste.

La experiencia derivada de la aplicacin de la anterior Ley del Medicamento de 1990 ha puesto

en evidencia la necesidad de intensificar la orientacin de la reforma en torno a dos ideas-fuerza:

la ampliacin y refuerzo de un sistema de garantas que gire en relacin con la autorizacin del

medicamento y la promocin del uso racional del mismo. Es de sealar que la citada Ley se

refera ya a la primera de ellas al establecer la exigencia de garanta de calidad, seguridad y

eficacia de los medicamentos. Sin embargo, el desarrollo tecnolgico, la globalizacin y el acceso

a la informacin, as como la pluralidad de agentes que progresivamente intervienen en el mbito

de la produccin, distribucin, dispensacin y administracin de medicamentos, aconsejan en

estos momentos, adems de intensificar dichas garantas, ampliarlas a la transparencia y

objetividad de las decisiones adoptadas as como al control de sus resultados.

RETOS Y DEBERES PENDIENTES COMO FARMACUTICOS

Actualmente existe una corriente de opinin sobre que la profesin farmacutica est en una

posicin peligrosa, argumentando los siguientes planteamientos:

-La provisin o entrega de medicamentos es una responsabilidad tcnica y requiere de poca

preparacin.

-Los farmacuticos cambian los nombres de sus actividades, pero no las actividades (siguen

haciendo lo mismo).

-Los farmacuticos tienen limitaciones en la aplicacin de una prctica de trabajo en el servicio

de atencin al paciente, acorde con los estndares que tienen otros profesionales de la salud,

como lo son:

. Prctica de atencin directa al paciente.

. Sistema de documentacin de la atencin al paciente (respaldo y asumir responsabilidad).

. Sistema de evaluacin.

. Sistema de cobro, igual al de otros profesionales de la salud.

11

En este sentido, en un articulo de revisin de la situacin del Pharmaceutical Care en Europa, se

plantea que No hay futuro en el mero acto de la dispensacin, pues es una actividad que puede

hacerse por Internet, con mquinas y/o por personal tcnico bien entrenado. Por ello, los

farmacuticos deben salir de sus mostradores y comenzar a trabajar con los pacientes,

proporcionando cuidados y no slo medicamentos. El hecho de que los farmacuticos tengan

una formacin acadmica y se les considere como profesionales del rea de la salud, les obliga

a servir mejor a la comunidad de lo que habitualmente hacen. Es necesario tomar la decisin de

cambiar esa posicin cmoda que proporciona el estereotipo de dispensador de medicamentos,

por la de profesional de la salud comprometido con las necesidades relacionadas con los

medicamentos de los pacientes. En la mencionada revisin se identifican las siguientes

limitaciones para el desarrollo de la Atencin Farmacutica:

-Publicaciones limitadas y utilizacin de trminos diferentes para lo mismo. Por ello, es necesario

establecer el significado de Pharmaceutical Care.

-Dificultades para la comunicacin. Por ello, es necesario desarrollar habilidades de

comunicacin interpersonal efectiva.

-Evidencias escasas de los beneficios de Pharmaceutical Care. Por ello, es necesario disear y

desarrollar trabajos de investigacin, metodolgicamente adecuados, que se conviertan en la

evidencia para las autoridades sanitarias (grupos econmicos en algunos pases), de la

necesidad de la participacin del farmacutico en el cuidado del paciente. Las posibles claves

de xito para potenciar la implantacin de actividades de Atencin Farmacutica se pueden

resumir en:

-Asumir una filosofa de prctica orientada al beneficio del paciente y con los estndares de

atencin al paciente de otros profesionales de la salud, dirigida a optimizar los resultados del uso

de los medicamentos:

. Atencin directa al paciente y relacin directa o indirecta con el mdico.

. Sistema de documentacin de los procesos, que se convierta en la estrategia para respaldar y

asumir la responsabilidad de nuestros actos, institucional, profesional y socialmente.

. Sistema de evaluacin que se convierta en la forma de generar informacin y evidenciar los

beneficios de la identificacin, prevencin y resolucin de los fallos de la farmacoterapia.

. Sistema de identificacin y valoracin de beneficios econmicos por la prestacin de actividades

de Atencin Farmacutica, en especial del seguimiento farmacoteraputico.

12

-Generar evidencia significativa del impacto de la implantacin de estas actividades (investigar y

publicar resultados).macoteraputico para convencer a pacientes y autoridades sanitarias de la

disponibilidad a asumir la responsabilidad y aumentar la cobertura.

-Incluir en los planes de formacin de los farmacuticos los conceptos tericos y prcticos

necesarios para realizar seguimiento farmacoteraputico.

-Elaborar Guas de Actuacin Farmacutica con la participacin del profesional mdico,

especialmente en el caso de la indicacin farmacutica.

-Es importante sealar que, al desvelar caminos ms transitables sobre el cmo, es una

estrategia de motivacin para los farmacuticos graduados, incluyendo los docentes, y a los que

estn en proceso de formacin.

Es crucial poseer y mostrar evidencias del beneficio de la intervencin farmacutica. En este

sentido, en las revistas cientficas se pueden encontrar evidencias del aporte farmacutico en el

logro de objetivos teraputicos en pacientes con patologas concretas, como es el caso de

pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Algunos estudios muestran que la vinculacin

del farmacutico en programas de educacin y seguimiento de pacientes con factores de riesgo

cardiovascular favorece la adquisicin de conocimientos, la adopcin y los resultados logrados

con cambios en estilos y hbitos de vida, la identificacin de candidatos y los resultados de las

intervenciones en prevencin primaria o secundaria. Y, en general, con el aumento del porcentaje

de pacientes con riesgo cardiovascular alto en los que se alcanzan los objetivos teraputicos

relacionados con los lpidos y las cifras de presin arterial. En la misma direccin, existe

evidencia del aporte farmacutico al logro de un mejor control metablico de los pacientes con

diabetes mellitus. Sin embargo, en nuestros contextos se requiere disear y desarrollar estudios

que generen evidencia de los beneficios teraputicos adicionales, logrados con la participacin

del farmacutico, a travs de actividades de Atencin Farmacutica en los distintos servicios de

farmacia.

Por otro lado, tambin se dispone de publicaciones de estudios, realizados bsicamente en el

Reino Unido, que muestran que la intervencin del farmacutico de forma aislada y centrada en

el proceso de uso de los medicamentos, no genera beneficios adicionales en salud y que, por el

contrario, podra aumentar los ingresos hospitalarios y los costes de la atencin. Por ello, la

importancia de definir claramente la forma de intervencin del farmacutico, la cual debe

considerar tanto el proceso de uso (conocimiento y adherencia del paciente) como los resultados

positivos y negativos en salud alcanzados con el uso de los medicamentos; garantizndose la

colaboracin del paciente y de otros profesionales de la salud. Por ello, a pesar de la gran

cantidad de trabajo realizado, an queda mucho por hacer por parte de la Administracin y de

los farmacuticos mismos.

13

FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y HEPTICA

El objetivo de todo tratamiento farmacolgico es alcanzar un nivel teraputico sin efectos

adversos. En la insuficiencia renal y heptica, las alteraciones en la farmacocintica aumentan

la frecuencia de la aparicin de estos efectos indeseados. Se producen cambios en la absorcin,

distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos que modifican las concentraciones

plasmticas alcanzadas a dosis normales. Es necesario, por tanto, conocer los cambios en la

farmacocintica y en la sensibilidad a los frmacos para individualizar la terapia de estos

pacientes.

INTRODUCCIN

El rin es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulacin del

equilibrio cido-base y la eliminacin de sustancias endgenas y exgenas, entre ellas los

frmacos. Teniendo en cuenta que la mayora de los frmacos y sus metabolitos son eliminados

por el rin, el deterioro de la funcin renal determina cambios importantes en la farmacocintica

y farmacodinamia de numerosos frmacos.

El diseo de un rgimen teraputico en pacientes con insuficiencia renal (IR) requiere la

integracin de las caractersticas del frmaco (tipo y grado de alteracin cintica) con el grado

de IR1.

A su vez, el hgado es el principal rgano metabolizador, por lo que determina la biodisponibilidad

de un gran nmero de frmacos. La enfermedad heptica va a afectar por tanto la

farmacocintica, fundamentalmente el metabolismo, pero tambin puede afectar de manera

sustancial la dinmica de algunos frmacos2.

14

INSUFICIENCIA RENAL

Farmacocintica en la insuficiencia renal

Absorcin

La insuficiencia renal altera la absorcin de algunos frmacos, reduciendo la biodisponibilidad de

furosemida y pindolol y aumentando la de propanol,dihidrocodeina y dextropropoxifeno.

La uremia presenta en la IR altera la absorcin de determinados frmacos . As, la acidez del

estmago en pacientes urmicos puede estar aumentada. La disolucin de muchos frmacos

necesita un medio cido y, por consiguiente, su absorcin puede ser incompleta y ms lenta

cuando aumenta el pH del estmago. Adems, situaciones como la deshidratacin o la

hipopotasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusin tisular y la

motilidad intestinal y por tanto la absorcin de determinados frmacos.

Por otra parte, el rin interviene en la sntesis de vitamina D. Por este motivo en estos pacientes

la absorcin de calcio se ve disminuida.

Distribucin

Los frmacos se distribuyen por el organismo de una manera heterognea; aqullos que se unen

fuertemente a protenas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el lquido extracelular

y, en consecuencia, su volumen de distribucin es bajo. En cambio, los frmacos liposolubles

penetran bien en los tejidos y los volmenes de distribucin son elevados.

La IR altera con frecuencia:

el volumen de distribucin del frmaco.

las concentraciones de electrolitos y cido rico y por tanto el pH sanguneo (una dosis estndar

provoca un mayor nivel plasmtico y mayor intensidad de efecto en un paciente urmico en

comparacin con una persona sin insuficiencia renal).

la unin a protenas plasmticas (que puede ser debida a una disminucin en la concentracin

de albmina o a un cambio de la afinidad de la albmina por el frmaco, por competencia de

otros metabolitos no eliminados por los lugares de unin). Este fenmeno normalmente reduce

la unin del frmaco a la albmina, el contenido corporal de frmaco a cualquier nivel plasmtico

y el volumen de distribucin para frmacos cidos (ej: cefoxitina, fenitona y cido valproico) y lo

aumenta en el caso de frmacos bsicos.

Por ello, en estos pacientes es necesario un especial control al emplear frmacos que presenten

carcter cido o elevada unin a protenas plasmticas (superior al 80%).

15

Metabolismo

En lneas generales, el metabolismo heptico de los frmacos no se ve muy alterado en los

pacientes urmicos. Generalmente, se asume que la insuficiencia renal solo afecta al

aclaramiento de frmacos que se eliminan por va renal. Sin embargo, existen datos que

demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de frmacos que se

eliminan preferentemente por metabolismo heptico. Esto se ha achacado a la reduccin de la

actividad de las enzimas microsomales hepticas y a la disminucin de la actividad enzimtica

heptica total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal.

Los frmacos se metabolizan fundamentalmente por oxidacin seguida de conjugacion, siendo

la primera normal o algo mas rpida en el caso de IR, mientras que la conjugacion glucuronica

no se ve alterada. Si se observa una disminucin en procesos de acetilacin o de hidrlisis.

Adems, el rin participa en el metabolismo de numerosos frmacos, aunque todava no est

bien definida su contribucin cuantitativa. En el tbulo proximal existen oxidasas y

concentraciones altas de glucuroniltransferasa y sulfotransferasa. El rin es capaz de

metabolizar algunos pptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones

normales puede ser responsable de la biotransformacin del 50% o ms de la insulina, lo que

obliga a disminuir la dosis de insulina en la medida en que se deteriora la funcin renal.

Eliminacin

El rin elimina (en parte o en su totalidad) la mayora de los medicamentos, incluyendo los

metabolizados por el hgado. La excrecin renal de un frmaco (o sus metabolitos) es una funcin

que incluye tres procesos: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular.

Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente, la t1/2

(vida media: tiempo en que la concentracin en sangre del frmaco se reduce a la mitad una vez

finalizada la absorcin) del frmaco aumenta lentamente conforme disminuye el aclaramiento de

creatinina hasta 30 ml/min. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no

lineales de la t1/2

16

Ajuste de dosis en la insuficiencia renal

Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando:

el margen teraputico del frmaco es estrecho (diferencias pequeas entre concentraciones

plasmticas teraputicas y txicas)

la afectacin del rin es importante (ClCr50%).

El ajuste posolgico se puede realizar de varias formas pero, en general, en frmacos con un

estrecho margen teraputico se aconseja el ajuste posolgico basado directamente en los

niveles plasmticos. La monitorizacin de niveles plasmticos es el mtodo ms eficaz y es el

empleado en frmacos como digoxina, aminoglucsidos, fenitona o vancomicina.

En el segundo supuesto para realizar el ajuste posolgico es necesario conocer la filtracin

glomerular. sta se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) que se toma como

indicador de la funcin renal.

La dosis inicial depende del volumen de distribucin y no del ClCr. Por tanto, la dosis inicial

administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con funcin renal normal,

a menos que existan factores hemodinmicos de deplecin de volumen, en cuyo caso se

disminuye la dosis de carga al 75%.

El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en funcin del ClCr. El valor normal de creatinina

en suero para cada sujeto depende de mltiples factores como edad, sexo, proporcin de masa

muscular, etc. El inconveniente de la medicin del ClCr radica en que se requiere una recogida

estricta de orina de 24 horas. Para obviar este hecho, existen varias frmulas ms simplificadas:

Frmula de Cockfroft y Gault, que nicamente requiere el valor de creatinina en suero (Cr):

17

La ecuacin propuesta para su clculo es la MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) con

la modificacin introducida en el ao 2005:

Frmula MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease). Esta ecuacin

tiene la ventaja de no precisar del peso del paciente y es otro mtodo de clculo del filtrado

glomerular (FG) recomendado por la Sociedad Espaola de Nefrologa. Pero, por otro lado, hay

que tener en cuenta que algunos estudios han mostrado que la eleccin de la frmula MDRD

dejara fuera del diagnstico de enfermedad renal crnica a un grupo de poblacin, constituido

mayoritariamente por varones (75%), de edades avanzadas (69 aos) y un alto riesgo

cardiovascular.

La eleccin del clculo del FG mediante el ndice de Cockcroft-Gault o la ecuacin MDRD-4

depender de las caractersticas de la poblacin.

Estas frmulas son menos tiles en: obesidad o adelgazamiento extremo, embarazo, ascitis y

edemas importantes.

En base a los valores de FG, y segn las gua K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation,

la enfermedad renal crnica se clasifica en los siguientes estadios.

Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.

Reducir las dosis sin modificar el ritmo de administracin.

En la prctica, sin embargo, es muy comn y recomendable utilizar una combinacin de ambos

mtodos.

18

Reduccin de las dosis

Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que deseemos mantener concentraciones

plasmticas relativamente constantes de frmacos que tienen una vida media corta, como, por

ejemplo, algunos antibiticos, antiarrtmicos, etc. Tiene el inconveniente de que si la funcin renal

empeora sin que nos demos cuenta, aumenta el riesgo de toxicidad.

Efecto de la dilisis en la cintica de los frmacos

En pacientes con IR avanzada (ClCr < 15 ml/min), se tiene que recurrir a dilisis para eliminar

productos finales del metabolismo, frmacos y/o toxinas9.

La hemodilisis (por difusin pasiva y/o ultrafiltracin) contribuye al aclaramiento de un frmaco

y depende de:

flujo de sangre a travs de la membrana

rea de superficie de la membrana

flujo del lquido de dilisis

capacidad de saturacin

A efectos prcticos se puede considerar que slo se extraen mediante dilisis las molculas

libres del frmaco en plasma, lo cual supone que los frmacos unidos a protenas plasmticas

en elevada proporcin van a ser difcilmente dializables. Lo mismo ocurre con frmacos que

tienen un gran volumen de distribucin, debido a que en plasma existe una cantidad muy

pequea del frmaco del total presente en el organismo.

Para que un frmaco sea dializable, se requiere:

Peso molecular pequeo (

En lo que se refiere a la dilisis peritoneal continua, la eficacia para aclarar frmacos es baja y

por este sistema se eliminan de forma significativa muy pocos frmacos. En la dilisis peritoneal

se debe tener tambin en cuenta otros dos aspectos: por un lado la absorcin de algunos

frmacos (antibiticos) que se administran por va intraperitoneal, y, por otro lado, el efecto de la

peritonitis en el aclaramiento de los frmacos. En la mayor parte de los antibiticos estudiados

en estos pacientes la absorcin y el aclaramiento se incrementa cuando existe un cuadro de

peritonitis.

En la hemodilisis, adems de lo citado anteriormente, es necesario tener en cuenta las

caractersticas de la membrana, factor que aade variabilidad a la eliminacin de frmacos:

tipo de membrana y materia

Volumen de distribucin pequeo: cuanto mayor es el volumen de distribucin, menor es el

impacto de la dilisis en el aclaramiento del frmaco.

Las diferentes tcnicas de dilisis conllevan diferente capacidad de aclaramiento de frmacos,

por lo que es importante considerar los datos individuales que cada frmaco presenta con cada

sistema de dilisis, para realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los perodos de dilisis.

Para aquellos frmacos cuya cintica se adapta ms a modelos bi y tri compartimentales, se ha

de tener en cuenta el fenmeno de rebote posthemodilisis. Este fenmeno de rebote en las

concentraciones plasmticas, se produce cuando la velocidad de eliminacin del frmaco por la

hemodilisis excede la velocidad de transporte del frmaco del compartimento perifrico al

central. En estos casos, el utilizar un nivel pre y otro post hemodilisis sobrestima el aclaramiento

de la hemodilisis. Este efecto rebote lo presentan sustancias endgenas como la urea y el

potasio, y frmacos como la vancomicina.

Como norma general se considera necesario administrar una dosis adicional al finalizar la sesin

de dilisis cuando sta elimina un 30% o ms del frmaco que hay en el organismo10.

rea de superficie y grosor

capacidad de saturacin.

Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal

En pacientes con IR se deben aumentar las precauciones al utilizar frmacos en las edades

extremas de la vida y en situaciones de hipoalbuminemia y anemia. De igual modo debemos

evitar administrar frmacos de accin prolongada, asociaciones de frmacos y aquellos que

tengan un margen teraputico estrecho.

20

La funcin renal no debe valorarse nicamente en funcin del ClCr. Pacientes con creatinina

srica normal pueden tener factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes

ancianos, hepatpatas, nefropatas con funcin renal normal, situaciones de deshidratacin

subclnica (p. ej., pacientes tratados con diurticos), desnutricin. En estos casos, y a pesar de

que los valores de la creatinina srica sean normales, resulta prctico utilizar los mtodos de

dosificacin asumiendo ClCr del 50% o inferiores.

Determinar la necesidad de modificar la dosis de un frmaco. Si presenta metabolizacin

extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es muy grande (>50 ml/min), no es

necesaria. Excepciones: frmacos muy nefrotxicos (aminoglucsidos) y con metabolizacin

renal pura.

Descartar la utilizacin de frmacos que no puedan tener acceso al lugar de accin (antispticos

urinarios) y que actan consiguiendo concentraciones efectivas en orina, por no ser factible en

IR.

Conocer la accin de la IR sobre el efecto de los frmacos a utilizar. Ej: diurticos osmticos y

tiazdicos son poco efectivos en IR y no se recomienda su uso.

Conocer si el frmaco va a ser efectivo, ya que puede depender de otra transformacin

metablica alterada en la IR y por ello, que condicione su accin (ej: hidroxilacin de -1-

colecalciferol)

Valorar de modo correcto las concentraciones de frmaco a utilizar en plasma, teniendo siempre

presente la evolucin clnica del paciente.

Vigilar la aparicin de efectos adversos no fcilmente vinculables a la medicacin administrada,

que puedan conllevar a patologas coadyuvantes en la IR.

Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciacin o disminucin de sus

efectos teraputicos e indeseables (eritromicina, ciclosporina, etc.).

Toxicidad o sobrecarga por algn excipiente o componente del medicamento (ej: aporte de

sodio de la penicilina sdica, formas efervescentes, etc.).

21

INSUFICIENCIA HEPTICA

Los tipos de enfermedad heptica son diferentes en su fisiopatologa y en cmo afectan al

metabolismo de los frmacos. Adems, este efecto va a depender de la gravedad de la

enfermedad, y probablemente de manera no muy lineal dada la gran reserva funcional del

hgado. Por ello, la influencia de las enfermedades hepticas sobre la farmacocintica es

compleja. La extensin de la afectacin del hgado vara con el tipo de patologa y de unos

pacientes a otros y puede afectar a la masa heptica, a las funciones biosintticas y

biotransformadoras, al flujo sanguneo heptico y a las concentraciones de albmina y bilirrubina,

factores todos ellos que influyen en la farmacocintica de los frmacos metabolizados.

En cuanto a la biotransformacin, en general, se modifican ms los procesos de fase I (oxidacin,

reduccin e hidrlisis) que los de fase II (conjugacin). La funcin heptica flucta

considerablemente con el tiempo, y en las hepatopatas crnicas confluyen otros factores, tales

como la desnutricin, la ingesta alcohlica, o las interacciones con otros frmacos. Estas

alteraciones pueden llevar a modificaciones en la biodisponibilidad, metabolismo heptico y

eliminacin de los frmacos.

Farmacocintica en la enfermedad heptica

Absorcin

El hgado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de frmacos a la circulacin

sistmica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer paso para un nmero importante

de frmacos, especialmente aqullos con una alta extraccin. Por ello, en casos de insuficiencia

heptica crnica, cuando la capacidad funcional del sistema P450 est disminuida, se producir

un incremento de la biodisponibilidad. sta se puede ver incrementada de manera notable, por

la presencia de derivaciones portosistmicas que evitan el paso del flujo portal por el hgado.

Algunos frmacos que presentan un aumento muy importante de la biodisponibilidad son

lidocana, meperidina, propranolol, labetalol o verapamilo.

22

Distribucin

Los pacientes con enfermedad heptica crnica pueden presentar importante hipoalbuminemia

y/o ascitis. El volumen de distribucin en estos casos, especialmente de los frmacos muy unidos

a protenas (>90%) puede aumentar de manera importante, lo que conllevar un incremento de

la vida media del frmaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible

acumulacin del frmaco.

Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de la unin a protenas,

pudiendo tener especial relevancia clnica en frmacos con alta unin a protenas y cuando la

capacidad metablica es baja, lo cual es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y

enfermedad heptica crnica.

Metabolismo heptico

Los frmacos que se eliminan previo metabolismo heptico se pueden clasificar en dos grupos:

frmacos con alta y baja tasa de extraccin heptica. El aclaramiento de frmacos con alta tasa

de extraccin heptica (mayor de 0,5-0,7) se ver ms afectado por cambios en el flujo heptico

que por los otros determinantes de la eliminacin heptica (capacidad biotransformadora y

fraccin del frmaco ligado a protenas plasmticas). Por tanto, en las hepatopatas crnicas al

disminuir el flujo heptico, el aclaramiento suele reducirse.

Adems, al disminuir el efecto de primer paso, la biodisponibilidad por va oral puede aumentar

significativamente.

Las variaciones que producen las modificaciones de la funcin heptica sobre los frmacos con

baja tasa de extraccin heptica son menos predecibles. Dependen menos de las alteraciones

en el flujo heptico y ms de la fraccin del frmaco unido a protenas plasmticas (cuando esta

fraccin es alta) y de los procesos metablicos.

Eliminacin renal

La alteracin de la eliminacin renal, en el marco de la enfermedad heptica crnica, se

manifiesta ms claramente cuando se presenta el sndrome hepatorenal, caracterizado por una

disminucin del flujo renal y la filtracin glomerular.

En esta situacin, la eliminacin de frmacos se ve disminuida y si el frmaco utiliza ambas vas

(heptica y renal), la disminucin del aclaramiento puede estar doblemente comprometida en

relacin a la situacin normal o de compromiso de slo una de las vas de eliminacin.

23

Excrecin biliar

Algunos frmacos se excretan de forma activa por va biliar o bien sufren fenmenos de

recirculacin enteroheptica. En aquellos casos en los que en la enfermedad heptica existe una

colestasis de origen heptico, la eliminacin puede verse comprometida, dependiendo de la

proporcin del frmaco que se excreta por bilis. En este caso, se encontraran frmacos que se

excretan de manera muy importante por bilis como rifampicina, acido fusdico, doxorrubicina o

vincristina, en los que es preciso un ajuste de dosis. En los casos en que el frmaco se elimina

tambin por va renal, es poco probable que se precise ajuste de dosis excepto que la funcin

renal est comprometida.

Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica

Las hepatopatas pueden producir modificaciones importantes a nivel farmacodinmico. Por

ejemplo, se ha observado un aumento en la sensibilidad del SNC a diversos frmacos, como son

los opioides, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos e inhibidores de la MAO. Tambin

existe una sensibilidad aumentada a los anticoagulantes orales por disminucin de la sntesis de

los factores de coagulacin y/o alteracin en la absorcin de vitamina K.

Otros frmacos pueden producir ms fcilmente eventos adversos y complicaciones de la

enfermedad:

fallo hepatorrenal en el caso de AINEs e IECA.

hepatotoxicidad por paracetamol a dosis relativamente bajas15.

Normas prcticas de dosificacin de frmacos en pacientes con Insuficiencia Heptica:

Los frmacos con fenmeno de primer paso importante (frmacos de administracin oral y con

alta extraccin heptica) y los frmacos muy unidos a protenas van a ser aquellos en los que

existe ms riesgo de alteracin farmacocintica y en los que es muy probable la necesidad de

modificar la dosis.

Se recomienda ser cauto en la administracin de frmacos metabolizados por el hgado; iniciar

el tratamiento a dosis bajas y ajustar despus segn la respuesta del paciente o utilizar la

monitorizacin de niveles plasmticos de frmacos en los casos en que sea posible, vigilando

siempre la posible aparicin de eventos adversos.

24

La lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea atribuible a una serie de factores, que

de forma aislada o en combinacin, actan produciendo un desequilibrio entre los elementos

agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparicin de lesiones en

el estmago y/o en el duodeno.

El trmino de lcera se refiere a la prdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del

cuerpo humano. As la lcera pptica sera aquella prdida de sustancia que ocurre en las zonas

del aparato digestivo que estn expuestas al cido y pepsina que se secreta en el estmago.

Estas zonas son el tercio inferior del esfago, la totalidad del estmago y el duodeno.

Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gstrica ectpica, como en los

divertculos de Meckel. La localizacin ms frecuente de la lcera pptica es el duodeno, seguido

del estmago. Esta prdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la

INTRODUCCIN

mucosa y no sobrepasar la serosa

(figura 1).

FRMACOS EN ULCERA PEPTICA

25

Clsicamente se ha considerado un patrn clnico tpico de la enfermedad ulcerosa, que consista

en la presencia de ardor, hambre dolorosa o molestia epigstrica que apareca de una a tres

horas tras las comidas, perodo en el que los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no

tamponan la acidez gstrica. Tambin se consideraba tpicamente que la sintomatologa se

aliviaba con la nueva ingestin o con la toma de alcalinos. Los sntomas tpicos son ardor y dolor

localizado en el epigastrio, que despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El paciente

ulceroso puede tener adems nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, hinchazn abdominal,

alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gstrica, sensacin de

gases, anorexia, perdida de peso y anemia.

Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clnicamente la lcera gstrica (UG) de

la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor

nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestin pero en la mayora

de los casos resulta difcil distinguirla en base a su sintomatologa.

Clsicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro horario. Durante

el da los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor insoportable soliendo

coincidir con los periodos de hambre.

El brote ulceroso es ms frecuente en el otoo y algo menos en la primavera, tendiendo

espontneamente a la remisin en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomtico el resto

del ao. Sin embargo se comprueba que este patrn tpico, clsico de la enfermedad ulcerosa

se va a presentar slo en el 50-75% de los casos de lcera duodenal, y en menos del 50% de

los casos de lcera gstrica.

Los sntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter pylori, ni

indican necesariamente la presencia de dao en la mucosa. Se asocia tambin a algunas

enfermedades crnicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la

insuficiencia renal crnica, la cirrosis heptica y la artritis reumatoide.

Por otra parte es importante considerar que esta sintomatologa clsica tambin se puede

presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsia funcional. Al

explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran datos de inters,

salvo que el paciente presente dolor a la palpacin profunda de la regin epigstrica.

Por tanto podemos decir que en muchos casos los sntomas con los que se presenta la

enfermedad ulcerosa son inespecficos, por lo que es necesario establecer un diagnstico

diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico

y la enfermedad por reflujo.

SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS

26

indicaciones adecuadas. Se estima que el 50% de los pacientes que consumen estos

medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudindose resolver sus problemas mediante un

simple analgsico.

Utilizar anticidos 1 hora despus de cada comida.

Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificacin pues puede ser

indicio de sufrir una hemorragia digestiva.

Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.

Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con anticidos para evitar enmascarar los

sntomas.

Continuar la medicacin aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los sntomas

es necesaria la cicatrizacin total de la lcera.

EL PROBLEMA DE SALUD

Existen numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir los dos

objetivos primordiales del tratamiento frente a la lcera, es decir, conseguir la cicatrizacin de la

Las pruebas diagnsticas a considerar son:

PARMETROS CUANTIFICABLES

Diagnstico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN

27

lesin y el alivio sintomtico. Alguno de estos medicamentos van ms all, permitiendo modificar

la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permiten impedir la recidivas.

Las medidas teraputicas se agrupan en tres grandes apartados:

1. Medidas teraputicas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3,

valor denominado PH crtico, porque por encima de l, no acta la pepsina.

2. Medidas teraputicas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.

3. Medidas teraputicas de erradicacin si fuese debido a Helicobacter pylori.

Son los antisecretores ms potentes. Actan en el polo apical de las clulas parietales gstricas

(clulas que se encargan de la produccin del cido gstrico) donde existen unas enzimas,

llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la

luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el cido clorhdrico. La inhibicin de esta

enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como aquella

desencadenada por los diferentes estmulos. As los inhibidores de la bomba de protones inhiben

irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan

nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de

este grupo que se pudo utilizar en la prctica clnica, surgiendo posteriormente los otros:

lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y ltimamente el s-enantimero o ismero ptico del

omeprazol, el esomeprazol.

Los IBP son lbiles en presencia de pH cido, por ello se administra con recubrimiento entrico

35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de

corta duracin (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se

metaboliza en el hgado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminndose por

orina y heces. En pacientes con funcin renal disminuida no se modifican los niveles plasmticos,

aunque s pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia heptica. Estos

frmacos, a excepcin del esomeprazol estn provistos de una cubierta entrica para evitar su

para evitar que sean neutralizados en el estmago. Se absorben en intestino delgado aproximadamente 3 horas despus de su administracin, siendo su biodisponibilidad del

Frmacos antiulcerosos

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

28

inactivacin por parte del cido gstrico. El esomeprazol se comercializa en presentacin mups,

no requiriendo cubierta entrica, por lo que puede administrarse a los pacientes a travs de una

sonda nasogstrica. Podemos decir que los IBP van a ser ms rpidos y eficaces que los

antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomtico y cicatrizacin de la

lcera. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las lceras

duodenales y el 80-85% de las lceras gstricas. Cuando se ampla el tratamiento hasta las 8

semanas se consigue la cicatrizacin de ms del 95% de las lesiones ulcerosas,

independientemente de la localizacin. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en

la cicatrizacin no va a suponer una modificacin de la historia natural de la enfermedad, por lo

que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de

recidivas al suspender la medicacin va a ser similar al de los Anti H2. La administracin de estos

frmacos no se relaciona con la aparicin de efectos secundarios relevantes, si bien en los

tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad, no se dispone de la

experiencia tan grande como con los Anti H2 para poder afirmarla.

Por otro lado, en pacientes que han presentando lcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo, los IBP van a ser ms eficaces que los antiH2 para conseguir la

cicatrizacin. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12 semanas. A la hora de

prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos frmacos, a la mitad de dosis que en la fase

aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.

Finalmente, es importante considerar que estos frmacos, per se, son capaces de inhibir el

crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son slo capaces de

erradicar la bacteria en un 10-15% de los casos. Como se ver ms tarde estos frmacos forman

parte de las pautas habituales de erradicacin de esta bacteria.

La dosis de administracin vara dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/da,

pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20 mg/da.

Efectos colaterales.

Son poco frecuentes. Los ms comunes son nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y

cefaleas.

Interacciones farmacolgicas.

Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros frmacos

que se eliminan por oxidacin heptica (como por ejemplo diazepn, fenitona, warfarina.), por

lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta tericamente un menor

nmero de interacciones.

29

30

Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actan

bloqueando los receptores H2 de las clulas parietales, provocando una inhibicin de la

secrecin cida, con lo cual se reduce el volumen total de secrecin y las concentraciones de

hidrogeniones, acelerando la cicatrizacin de las lceras. A largo plazo, reducen tambin la

incidencia de recadas y las molestias en caso de reflujo gastroesofgico y disminuyen la

incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando

la secrecin de histamina es ms elevada.

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en

el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el rin, por lo que debe tenerse en

cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmtico del frmaco y prolonga su vida media.

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/da, famotidina

40mg/da, cimetidina 800 mg/da, nizatidina 300mg /da.

La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrizacin del 60% a las 2 semanas, mientras que la

famotidina (que es de 8-10 veces ms potente que la ranitidina) alcanza una cicatrizacin en el

80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es el menos potente y

presenta ms efectos adversos e interacciones.

Utilizados en dosis de mantenimiento (la mitad de la dosis utilizada durante la fase aguda)

ofrecen una proteccin similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%.

Esto frmacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la lcera asociada a AINE.

Todos ellos son eficaces para prevenir la lcera duodenal asociada a AINE, pero no son eficaces

para prevenir la gstrica asociada, a excepcin de la famotidina a dosis dobles.

Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensin del

tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin

abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusin. La cimetidina

puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores andrognicos. Pueden

Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

producir una elevacin de las transaminasas hepticas que generalmente se corrigen con la

interrupcin del tratamiento.

La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracin del metabolismo de otros frmacos que

utilicen la va del citocromo P-450 (diazepn, warfarina...) , mientras que la famotidina y la

nizatidina no produce este tipo de interaccin. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos

medicamentos cuya eficacia dependa del pH cido del estmago.

31

32

Los anticidos neutralizan el cido clorhdrico del estmago, a pesar de no ser gastroprotectores,

sus beneficios para el tratamiento de las ulceras ppticas (UP) radican en la disminucin de la

acidez, la inactivacin de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros frmacos

utilizados en el tratamiento de la lcera pptica.

La eficacia depende de la dosis, del tipo de anticido y de si se da o no con las comidas. Las

formas lquidas (suspensiones) administrndose entre 1 y 3 horas despus de las comidas son

ms efectivas y rpidas que las slidas (comprimidos). Tambin se pueden usar formas

dispersables para as conseguir una mayor superficie de absorcin.Cuando se administran en

ayunas, son efectivos tan slo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas,

su efecto anticido se prolonga durante dos horas ms. Es preferible administrarse 1-3 horas

despus de haber comido.

Son frmacos tiles sobre todo para conseguir un alivio sintomtico rpido. Su principal

inconveniente es su accin corta (debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin

cida), requirindose una dosificacin repetida a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan

como frmaco nico para la cicatrizacin de la lcera, sino para el alivio rpido de la

sintomatologa asociado a otra medicacin. Son tiles como tratamiento de apoyo para controlar

los sntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnstico o en los

primeros das del tratamiento con un frmaco antisecretor. No resultan eficaces en la

cicatrizacin de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo.

Dentro de ese grupo los ms utilizados son los alcalinos.

El bicarbonato sdico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede provocar

alcalosis y retencin de lquido por el aporte de sodio. Otro de los anticidos inicialmente utilizado

fue el carbonato clcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actualidad debido a las

complicaciones sistmicas que produce como la hipercalcemia.

Anticidos

33

por ser diferente la actividad secretora del cido gstrico, y tambin la capacidad neutralizante

del preparado elegido.

Su uso no est muy aceptado por poder enmascarar los sntomas de alarma.

1. Mejor 1 o 3 horas despus de las comidas.

2. Debe administrarse una dosis nocturna para contrarrestar la hipersecrecin nocturna de cido

que aparece como consecuencia del ritmo circadiano de la histamina.

3. Mejor administrar el preparado en forma lquida o bien en comprimidos masticables para que

la superficie de contacto sea superior.

4. Separar la administracin de anticidos con otros medicamentos al menos dos horas para

evitar interacciones medicamentosas como consecuencia de la alteracin del pH (el aumento del

pH conlleva a una menor disolucin de los frmacos, un aumento del pH urinario, etc..). Adems,

como todos los frmacos que alteran el pH, no slo alteran la biodisponibilidad de los frmacos,

sino que tambin disminuyen la absorcin de vit B12 y de hierro y aumentan la incidencia de

infecciones. Los principales frmacos con los que interaccionan son: tetraciclinas, digoxina,

hierro, AAS, quinidina e isoniacida.

Los compuestos, dentro de este grupo, ms utilizados son el sucralfato y el citrato de bismuto y

en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos frmacos favorecen la

cicatrizacin sin inhibir la secrecin cida. Generalmente se usan en la profilaxis de la lcera por

estrs, porque dan menos interacciones.

Estos frmacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a travs de mecanismos

no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los sntomas, como para

la cicatrizacin de la lcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo que en la actualidad

prcticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secundarios sean mnimos.

Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar as la

aparicin de efectos indeseables. stos son el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio.

El hidrxido de aluminio puede provocar estreimiento, y el de magnesio diarrea. Por ello existen

compuestos que contienen una mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio como el

magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. pptica

como frmacos coadyuvantes para alivio de los sntomas. Es difcil recomendar una dosis ptima

Normas prcticas de utilizacin de anticidos:

Frmacos protectores de la mucosa

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Es una sal bsica de aluminio, que prcticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal

siendo uno de los frmacos ms utilizados dentro de este grupo. Acta formando un gel sobre la

base de la lcera impidiendo as la difusin de cido y pepsina, creando una barrera de defensa.

Adems posee otros efectos antiulcerognicos ya que inactiva la pepsina y estimula la sntesis

de prostaglandinas. La dosificacin es incmoda a diferencia de los IBP de ah su mal

cumplimiento. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a

dosis de 4 g/da repartidos en cuatro tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin

de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curacin en las lceras tras 8 semanas de

tratamiento.

Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropata por AINE, no ha demostrado su eficacia

en estudios amplios de seguimiento prolongado.

Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento, es por ello quizs, el frmaco de eleccin

en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.

El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que el

sucralfato. Adems presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por s solo

no es capaz de inducir la erradicacin de este microorganismo. Se utiliza en la cudruple terapia

para el tratamiento erradicador, administrndose a una dosis de 120 mg cuatro veces al da. El

efecto indeseable ms frecuente es la tincin de las heces de color oscuro y, con menor

frecuencia, las molestias abdominales.

El sucralfato

Citrato de bismuto.

35

UsuarioTexto tecleadoLa ranitidina es un antagonista H2uno de los receptores de la histamina

UsuarioTexto tecleado

UsuarioTexto tecleadoque inhibe la produccin de cido estomacal

El acexamato de zinc se dise exclusivamente para esta patologa, porque acta a nivel del

tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminucin de la

secrecin de cido al inhibir la liberacin de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa

gstrica y al inhibir la secrecin de pepsingeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre

la mucosa gastrointestinal al estimular la sntesis endgena de prostaglandinas, mejorando el

flujo sanguneo en la mucosa y aumentando la produccin y la calidad del moco gstrico.

Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto

son la prevencin de la gastropata por AINE (a dosis de 300 mg al da) y en el tratamiento de la

lcera pptica (dosis de 300 mg tres veces al da), siendo sus efectos indeseables poco

frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nauseas y molestias gstricas.

Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actan por un mecanismo de citoproteccin al

aumentar el flujo sanguneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la produccin de moco y

bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrizacin de la lcera, pero dado que a estas dosis

aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales como la diarrea, su indicacin actual se

limita a la profilaxis farmacolgica de la gastropata por AINE.

Este frmaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa

gstrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas,

inducindose a la aparicin de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea, que puede

aparecer hasta en el 13% de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicacin de

este frmaco va a ser la prevencin de las lceras gstricas y duodenales asociadas a AINE, as

como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en cuenta su accin sobre la

contractibilidad uterina, por lo que est contraindicado en las mujeres gestantes o que desean

quedarse embarazadas.

Acexamato de zinc.

Prostaglandinas

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En la prctica clnica, las situaciones ms frecuentes van a ser:

-lcera pptica asociada a Helicobacter pylori.

-lcera asociada al consumo de AINE.

-lcera asociada a otras causas.

Esquema general de tratamiento de la lcera pptica

Siempre que se considere necesario, cuando exista una patologa digestiva asociada, se

proceder a la cicatrizacin de las lceras. Esta consistir en una combinacin de dos antibiticos

en ocasiones trescon un inhibidor de la bomba de protones durante una o dos semanas.

Las tasas de erradicacin que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibitico se

aproxima e incluso supera el 90% de los casos.

Una vez erradicada la infeccin debe hacerse una comprobacin rutinaria un mes despus de

concluir el tratamiento. Las tasas de reinfeccin en adultos son bajas , menos del

1% al ao, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el xito del mismo.

Esquemas Teraputicos

Helicobacter pylori

37

En diversos ensayos clnicos con distribucin aleatoria se observ que en personas con lceras

duodenales sangrantes, el tratamiento erradicador frente al de no erradicacin reduce el riesgo

de sangrado recurrente durante el ao siguiente.

La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisiones

sistemticas encontraron que los regmenes duales de erradicacin comparados con los

regmenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor nmero de pacientes.

Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayora de

frmacos antimicrobianos existentes en el mercado. Entre ellos la claritromicina y el metronidazol

van a ser los frmacos que muestran una mxima eficacia in vitro frente a la bacteria . Sin

embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir importantes discrepancias

entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efecto real in vivo, medido ste por las

tasas de erradicacin que consigue. El omeprazol (usado en la mayora de pautas de

erradicacin) aumenta hasta 20 veces la concentracin de claritromicina a nivel del moco que

cubre la mucosa gstrica (lugar donde vamos a encontrar al Helicobacter pylori). Es importante

tener en cuenta que la concentracin que es capaz de alcanzar el agente antimicrobiano a nivel

de este capa de moco va a ser muy variable, dependiendo del tipo de frmaco utilizado,

presentacin galnica, va y momento de administracin en relacin a las ingestiones. Los

agentes ms utilizados en la erradicacin del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina,

nitroimidazoles, tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.

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Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobiana moderada en

relacin a otros frmacos, sin embargo, esta actividad va a ser independiente del pH. Por otro

lado son frmacos que se van secretar en el jugo gstrico, aumentando as su biodisponibilidad.

Quiz su principal problema va a ser la alta tasa de resistencias, que en Espaa llega hasta el

40-50%.

La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrlidos. Su metabolito

activo es ms estable en medio cido que el resto de los frmacos de este grupo. La tasa de

resistencias vara segn el lugar geogrfico considerado, siendo en Espaa prxima al 12%

La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobiana aumenta al

aumentar el pH del medio gstrico (por ejemplo durante el tratamiento con anticidos). Es

importante recordar que no debe administrarse en pacientes alrgicos a la penicilina.

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La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantiene incluso en

medio muy cido. Adems no presenta resistencias primarias.

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana, en base

a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, as como su adhesin a las clulas epiteliales

de la mucosa gstrica.

Entre todos estos frmacos descritos es importante sealar que amoxicilina, IBPs, bismuto

miento erradicador en el que se utilicen estos frmacos. Por otro lado, claritromicina,

metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencias progresivas y cruzadas cuando fracasa el

tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.

coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata -

La posibilidad de conseguir la erradicacin de esta bacteria, como ya se ha comentado, ha

supuesto un notable avance en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, ya que es el nico

tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, pues al tratar el

agente etiolgico que las provoca, se consigue tambin evitar las recidivas y se accede en la

mayora de los casos a la curacin de la enfermedad. Sin embargo es importante considerar que

no es fcil erradicar esta bacteria. De hecho es necesario combinar generalmente al menos tres

frmacos y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente, con lo que se pueden

obtener tasas de erradicacin del

80-90%. Es muy importante considerar la tasa de resistencias a los frmacos empleados en el

rea geogrfica considerada. As por ejemplo en Espaa debe evitarse iniciar el tratamiento con

una pauta que incluya el metronidazol, debido al importante nmero de resistencia que presenta

esta frmaco en nuestra rea geogrfica. Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia

espaola de consenso son:

Pautas de erradicacin de Helicobacter pylori

40

1. -Terapia inicial:

IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol,

40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg

cada 12 horas, todo ello durante 7 das

Ranitidina citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas +

amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 das

En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg cada

12 horas)

2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):

Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto

120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello tambin durante 7 das.

Desde un punto de vista epidemiolgico la prevencin puede ser primaria, secundaria o terciaria.

La profilaxis terciaria consiste en, una vez desarrollada la enfermedad, tratarla para evitar las

complicaciones. El tratamiento erradicador en la lcera asociada a Helicobacter pylori elimina la

infeccin, facilita la cicatrizacin y previene la aparicin de recidivas y complicaciones. Por tanto

la prevencin terciaria consiste en el tratamiento erradicador de la infeccin por Helicobacter

pylori.

La profilaxis secundaria consiste en tratar la causa antes de que desarrolle la enfermedad, es

decir, una vez detectada la infeccin por Helicobacter pylori, tratar sta para prevenir el desarrollo

de la lcera pptica. Dado que la prevalencia de esta infeccin es del 50%, y que la mayora de

las personas no van a desarrollar ninguna enfermedad asociada a la misma, actualmente no est

indicado la erradicacin universal de la infeccin, sino que sta se realiza slo en determinados

casos como se menciona posteriormente.

Con la profilaxis primaria, evitamos la adquisicin de la infeccin del Helicobacter pylori. Esto es

posible con la administracin de una vacuna que inmunice contra la infeccin. Actualmente se

est haciendo un gran esfuerzo por disear una vacuna eficaz. Sin duda, el reciente conocimiento

del genoma del germen contribuir a su consecucin. Algunas vacunas experimentales han

demostrado su eficacia en animales. Una vez desarrollada en humanos, habr que definir sus

indicaciones.

Profilaxis de la lcera pptica asociada a infeccin por Helicobacter pylori

41

Actualmente est extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infeccin

por Helicobacter pylori en un paciente con lcera pptica (duodenal o gstrica) se logra en la

mayora de los pacientes la desaparicin de la sintomatologa, la cicatrizacin ulcerosa, una

prctica desaparicin de las recidivas ulcerosas y una drstica reduccin de las complicaciones

ulcerosas. Por tanto el tratamiento de una lcera gstrica o duodenal, asociada a esta infeccin

debe ser siempre la erradicacin de la bacteria con las pautas recomendadas anteriormente. En

una lcera duodenal no complicada no es necesario extender el tratamiento antisecretor ms all

de los 7 das que suelen durar estas pautas. En el caso de una lcera gstrica, aunque no existe

evidencia cientfica al respecto, parece recomendable prolongar el tratamiento antisecretor

durante 2 meses y comprobar la cicatrizacin mediante endoscopia para descartar la existencia

de un cncer gstrico. En el caso de una lcera que haya sufrido complicaciones, se debe

mantener el tratamiento erradicador desde el perodo que finaliza la pauta erradicadora, hasta el

momento en el que se realiza la comprobacin de la erradicacin (habitualmente tras

6-8 semanas de la finalizacin). Esta comprobacin de la efectividad del tratamiento se puede

hacer mediante un test de aliento.

Cuando ha fracasado la segunda pauta de erradicacin se recomienda la realizacin de

endoscopia y toma de muestras de cultivo para la realizacin de un estudio de sensibilidad

microbiana, dependiendo de ste, se elegir la combinacin antibitica para el tercer tratamiento

erradicador. Si an as no se logra la erradicacin hay que emplear el tratamiento convencional

con antisecretores. Llegado este punto se administrara IBP a dosis teraputicas durante 4-6

semanas en el caso de una lcera duodenal y 6-8 semanas en el caso de una lcera gstrica.

Un aspecto esencial en el tratamiento erradicador es el grado de cumplimiento por parte del

paciente. Es importante que el tratamiento sea el adecuado y concienciar al enfermo de la

necesidad de realizar el tratamiento de la forma pautada en cuando a dosificacin, horario y das

de tratamiento.

Tratamiento de la lcera pptica asociada a Helicobacter pylori

Tratamiento de rescate tras el fracaso del segundo tratamiento erradicador

42

Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento cuando existen factores de

riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales.

Historia previa ulcerosa

Historia de hemorragia digestiva previa

Edad > 60 aos

Dosis altas de AINE

Utilizacin concomitante de 2 AINE, incluida una dosis baja de aspirina

Utilizacin conjunta de corticosteroides.

Utilizacin concomitan