associazione italiana dislessia · effetto dei trattamenti nei centri di neuropsichiatria infantile...
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Dott.ssa Federica Mazzoli
Psicologa e Psicoterapeuta
Pagina fb: dott.ssa Federica Mazzoli
Ognuno è un genio.
Ma se si giudica un pesce dalla sua
abilità di arrampicarsi sugli alberi,
lui passerà tutta la sua vita a
credersi stupido
A. Eintstein
Associazione Italiana Dislessia
7 ottobre 2017 Parma
Le Funzioni Esecutive: unitarietà\separabilità o
entrambe?
Le Funzioni Esecutive si possono misurare con
un singolo test?
Perchè è
importante
allenare la WMC
per potenziare gli
apprendimenti
come la lettura?
Spunti su cui riflettere....
Mantenimento e transfer dei
risultati ottenuti è possibile? Dislessia e multicomponenzialità
E le risorse?
....Motivazione ed emozione in circolo...
WMC
è un sistema multicomponenziale che contiene le
diverse funzioni esecutive che appaiono presenti ma
scarsamente separabili...(avvio, controllo, flessibilità,
pianificazione...)
tale sistema coincide con l’Executive Attention (Engle,
2002; Mc. Cabe 2010)
Definzione secondo Engle, 2002; Engle e Kane, 2004:
Rielaborare materiale, mantenere attivato nel
tempo lo scopo del compito controllando le
interferenze del materiale distraente
Circuiti cerebrali coinvolti: Corteccia Dorso Laterale Pre Frontale (DLPFC) Kane
e Engle, 2002
Funzioni Esecutive , Working Memory Capacity e Executive Attention......
Modello multicomponenziale dell’ «executive attention» che contiene tutte le funzioni esecutive che verranno impiegate in modo diverso perchè diverse saranno le richieste dei compiti e dei test....
i singoli costrutti scelti com FE sono già di per se complessi...
Pertanto non è possibile isolare con un singolo Test una singola FE (multicomponenzialità); si può pensare che una prova possa richiedere maggiormente una funzione rispetto ad un’altra...ma controllo, shifting ed updating sono parte integrante di qualsiasi funzione cognitiva di alto livello.
Possiamo misurare le sillabe al secondo di un soggetto e stabilire, secondo parametri oggettivi, se rientra o meno nel range che per convenzione definisce il Disturbo Specifico dell’Apprendimento (dislessia). Quindi possiamo escludere o affermare la presenza del disturbo.
Ma se un soggetto non mi cade in un test «attentivo» NON possiamo escludere che vi siano debolezze in tale area
Cos’è l’Executive Attention....
Controllo Esecutivo Updating
Shifting FUNZIONI ESECUTIVE ATTENTIVE
NON SEPARATE, MA IN
INTERAZIONE CONTINUA . IN BASE
AL COMPITO NE PREVALE UNA
SEMPRE SOSTENUTA DALLE ALTRE.
Non può svolgersi l’operazione di
controllo esecutivo senza una memoria di
appoggio dove flessibilmente ci si
riaggiorna.
Non può svolgersi una operazione di
updating senza flessibilità, avvio e
controllo esecutivo e allerta
Avvio
Caso di prevalenza del controllo
esecutivo
Allerta tonico e fasico
E’ così che vanno intese anche se ci si scontra
con molta (troppa ) letteratura. Interessante
riflessione dal lavoro di Mc Cabe et al.(2010)
Perché dietro ogni apprendimento vi è il Sistema Esecutivo Attentivo con le sue
multicomponenti (funzioni esecutive).
A partire dagli anni ’80 Daneman e Carpenter valutavano l’influenza della WM sulla
lettura e poi Daneman e Hannon (2001) anche sulla comprensione del testo.
Cowan et al. (2005) WM (intesa come controllo e fuoco attentivo rivolto verso la
memoria a lungo termine) elencano numerose ricerche che trovano relazione con gli
apprendimenti scolastici.
Blair e Razza (2006); Bull e Sherif (2001) Espy et al., (2004); McLean e Hitch
(1999); Gathercole e Pickering (2000) trovano una relazione tra FE e
apprendimento della matematica.
Sono note le relazioni tra WM e problem solving (Passolunghi e Bizzarro, 2005).
Tra prassie e Sistema Attentivo Esecutivo ( ad Esempio Rigoli, 2012)
Sistema unico che si esprime
attraverso multi funzioni che sono
relativamente sempre coinvolte con
una percentuale di risorse impiegate
dipendenti dal singolo compito
Perchè Funzioni Esecutive ed
apprendimenti....anzi perchè Executive
Attention ed apprendimenti?
Linguaggio, visuo-spaziale ed attenzione non sono sullo stesso livello (Denckla,
1999)
Le capacità esecutive sono appartenenti ad un dominio generale aspecifico
L’executive attention agisce trasversalmente sostenendo le abilità acquisite
(apprendimenti)...quindi è sempre implicata in ogni patologia...e può rappresentare
un indice predittivo importante per lo sviluppo di un disturbo d’apprendimento
Importanti implicazioni cliniche sia in campo diagnostico che abilitativo:
Trattamenti cognitivi che lavorino sulla WMC
Lavorare in età prescolare sulla WMC
Dislessia e
multicomponenzialità
Se dobbiamo memorizzare a breve termine un numero per tenerli in memoria
possiamo poggiare sul ciclo di reiterazione (ripetizione continua della serie numerica)
che scarica, almeno in parte, l’esecutivo mantenendo viva la sequenza sino alla
produzione; oppure possiamo operare raggruppamenti
«36 48 21» formando rispettivamente 2 chunk. Anche in questo caso l’esecutivo
viene in parte scaricato e viene misurata una memoria più lineare che utilizza i
servosistemi indicati da Baddley negli anni ‘80.
Se dobbiamo ricombinare tale sequenza tenendola in memoria rispettando l’ordine di
grandezza «1 2 3 4 6 8» o mettendo i numeri in ordine alfabetico «due quattro...»
stiamo chiamando in gioco la WMC che pesa interamente sul sistema esecutivo..
Per cogliere il modello forniamo un esempio:
3 6 4 8 2 1
Importanti implicazioni in
ambito abilitativo
Il punto è perché sia così importante promuovere
l’intervento della WMC
durante gli apprendimenti?
Studi sulla memoria successiva: ricerche in cui si è scoperto che gli
scienziati possono fare previsioni sul materiale ricordato o dimenticato in
base alle attivazioni cerebrali che osservano durante le fasi di
apprendimento. Solo guardando l’attivazione di determinati circuiti, si può
prevedere se il materiale da memorizzare sarà ricordato da soggetto.
Pertanto...
Se non si attiva la corteccia dorsolaterale prefrontale non
ricordiamo...quindi non apprendiamo...
e la attiviamo solo se chiamiamo in causa la Working Memory
Capacity con compiti che richiedono abilità che pesano sul sistema
esecutivo: compiti cognitivi complessi, compiti motori complessi,
compiti motori semplici con doppi compiti cognitivi (tarati)
D’esposito et al 2000
Perchè si dice che i trattamenti (sostantivo generico) non servono?
Perchè non attivano la dorso laterale prefrontale.....
Un training funziona se:
Attiviamo, durante l’apprendimento, la corteccia prefrontale dorso laterale
(DLPF) utilizzando compiti di WMC
Quindi, training ripetitivi che lavorano su automatismi chiusi non possono avere
l’efficacia di un training ad incrementare la difficoltà che coinvolge sempre il
sistema attentivo esecutivo
Questo pone nuova luce su affermazioni come:
«i trattamenti non funzionano», «giunti ad una certa età non c’è più niente da
fare» ..» «i risultati regrediscono dopo poco tempo» frutto di abilitazioni
modulari ancora ampiamente diffuse
Ad esempio lavorare la lettura solo con la lettura, l’attenzione sostenuta solo con
l’attenzione sostenuta...non produce risultati significativi e duraturi: è necessario
scendere e lavorare sui prerequisiti attivando la DLPF....
La funzionalità della WMC è migliorabile?
Si ma seguendo determinate regole
La memoria di lavoro tradizionalmente era conosciuta per essere un sistema a
capacità limitata non suscettibile di miglioramento (Niaz, Logie, 1993; Garavan et
al., 2000). Ad oggi questa linea di pensiero risulta falsificata in funzione di
interventi centrati sulla stimolazione della WMC.
Ad oggi se vengono rispettati alcune regole fondamentali (rifuggire dagli
automatismi, da interventi stereotipati e automatizzati) si registrano miglioramenti
su Bambini ed adulti sia di tipo cognitivo che strutturale (cerebrale)
Takeuchi et al. (2010) metteono in luce un aumento
strutturale delle fibre della sostanza bianca in
corrispondenza a trattamenti cognitivi che allenano la
WMC...una variabile fondamentale per i suddetti cambiamenti
risulta essere la quantità di tempo di allenamento delle suddette
abilità.
In sintesi le regole per un trattamento efficace:
1) Attivare la DPLFC attraverso compiti che coinvolgano la WMC-executive attention
durante le fasi di (ri)abilitazione ed apprendimento non ricadendo in attività
automatiche, schematiche ripetitive
2) Evitare di far lavorare i soggetti esclusivamente sull’abilità che non si sta affermando
(abilitare la lettura solo con la lettura...) ma lavorare sui prerequisiti tenendo attivate
le aree prefrontali : Trattamento Integrato perchè si lavora sia sul modulo
iposviluppato o deteriorato e sulle componenti attentive \esecutive (oltre che sui
sistemi valutati come deboli da una diagnosi neurospicologica funzionale).
3) Variabile: TEMPO di allenamento...una seduta a settimana non è sufficiente...
4) Motivazione del soggetto ed EMOTIVITA’ POSITIVA (vedremo a breve perchè)
cambiamenti cognitivi e strutturali
Mantenimento dei risultati
Trasferibile
Dall’età evolutiva all’adulto
Mc Nab et al. (2009) studiano l'associazione dei recettori D1 e D2 con il training
per la Working Memory. Essi sostengono che “ La WM è un funzione nodale per i
processi cognitivi umani che dipende da una adeguata nerotrasmissione di
dopamina”. Dimostrano in questo lavoro che un training che migliora la WMC è
associato con il cambio della densità corticale dei recettori D1. Per ottenere tali
cambiamenti si sono dimostrate necessarie 40 ore di training per 5 settimane.
...Cambiamenti nella neurotrasmissione...
Il nostro punto di vista è comunque quello di trattare sempre anche il MODULO
iposviluppato o deteriorato
Si definisce il trattamento come “integrato” perché mira
a potenziare le componenti attentive esecutive, gli apprendimenti complessi
(lettura, scrittura, calcolo) e le funzioni sottostanti (linguaggio, visuo-
percezione) che risulteranno deboli dalla valutazione.
Trasferibilità ...ma...TRATTAMENTO INTEGRATO
Metodo Benso
Training cognitivo integrato
Esporre gradualmente e direttamente il soggetto a “stress” attentivi-esecutivi
crescenti. La gradualità permette di rinforzare il soggetto...ed il rinforzo alimenta
la motivazione...la motivazione, associata da amplifica le risorse
In altri termini non è sufficiente spiegare come si sta attenti,
ma bisogna indurre il soggetto ad esprimere in gradualità crescente tutti i tipi di
attenzione e le funzioni esecutive di base.
La metacognizione non è
sufficiente...e può essere
controproducente...se non si
potenziano le funzioni e l’attenzione
dall’interno
Dire ad un bambino che ha
difficoltà attentive «stai
attento», «controlla,
pianifica, monitorizza» è
come dire ad una persona
con una gamna ingessata di
correre i 100 mt
Effetto dei trattamenti nei Centri di Neuropsichiatria Infantile del VCO
Rilevamento dopo un anno.
Guadagno di circa 1 sillaba al secondo (dalle classi primarie alle
secondarie)
Considerando che i normolettori guadagnano 0,5 sillabe al secondo annue e
i bambini dislessici 0,3 sillabe al secondo annue il risultato è degno di nota
S RAVEN
perc BRANO PAROLE NON PAROLE BRANO PAROLE NON PAROLE
sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z
sill/sec punto z
1 75 2,20 -1,72 1,38 -1,85 1,22 -0,94 2,56 -1,56 2,43 -1,49 1,57 -0,80 2 75 1,67 -2,39 1,32 -2,60 1,28 -1,55 2,31 -2,33 1,82 -2,98 1,53 -1,65 3 50 2,49 -2,16 2,06 -2,70 1,48 -1,72 3,45 -2,63 2,64 -2,48 2,02 -1,24 4 25 1,47 -1,13 1,18 -0,80 1,41 0,59 3,01 0,01 1,87 -0,48 2,44 2,94 5 25 1,35 -2,16 1,35 -1,27 1,16 -0,08 1,87 -1,49 1,52 -1,02 1,30 -0,22 6 25 1,79 -2,07 1,98 -1,33 1,12 -1,40 3,11 -1,03 3,10 -0,83 1,67 -0,95 7 25 0,86 -2,81 0,61 -2,41 0,70 -1,89 1,87 -2,21 1,57 -1,58 1,20 -1,00 8 50 2,20 -1,72 2,27 -0,99 1,61 -0,55 2,72 -1,13 3,10 0,00 2,12 0,33 9 35 1,06 -1,86 0,99 -1,13 0,72 -1,27 2,01 -1,30 1,76 -0,65 1,30 -0,22 10 50 1,70 -1,71 1,51 -1,03 1,01 -1,03 2,83 -0,78 2,06 -0,84 1,61 0,05 11 75 1,55 -2,32 1,44 -1,98 1,19 -1,28 2,28 -1,81 2,12 -1,80 1,59 -1,07 12 60 2,51 -1,25 1,75 -1,30 1 -1,51 2,64 -1,19 3,06 -0,05 1,42 -0,88 M 47,5 1,74 -1,94 1,49 -1,60 1,16 -1,05 2,76 -1,45 2,25 -1,18 1,65 -0,39 D 20,5 0,53 0,48 0,47 0,67 0,28 0,72 0,50 0,73 0,60 0,92 0,37 1,20
Sfatiamo un mito......la velocità di lettura non migliora dopo una
certa età......
Aumento nel brano di
1,24 s.\s. a 12 anni
Aumento nel brano di
1,14 s.\s. a 17 anni
Ed ancora un passo oltre....
Non solo migliora la velocità di lettura ma anche il Quoziente intellettivo
Maggiori risorse da
allocare e mantenere sulle
prove
Ricerca sull’efficacia e sulla tenuta del
trattamento integrato
(Moretti, Bellazzini ,Vatteroni, Iachia, Clavarezza ,Benso,
in press)
Sono stati selezionati 30 bambini dislessici di età compresa tra la 3 primaria e la 3°
secondaria di primo grado, tramite prove di lettura di parole, non parole e brano.
I bambini sono stati assegnati casualmente a:
gruppo di controllo (dislessici non trattati ma affidati agli strumenti compensativi
e a misure dispensative)
gruppo sperimentale (dislessici trattati con Metodo Integrato)
Nessun risultato statisticamente significativo nel gruppo di controllo
Risultati nel gruppo dei dislessici:
miglioramento statisticamente significativo in termini di rapidità ed accuratezza
nel gruppo sperimentali in soli 3 mesi di trattamento
Mantenimento dei risultati dopo 3 mesi di sospensione
Mantenimento dei
risultati
GENNAIO 2008
Raven 50° percentile
Velocità di lettura:
Brano 2.78 sillabe al secondo (3 err ) m= 4.92 d.s.= 1.12 Z= - 1.9
Parole 2.6 sillabe al secondo (6 err ) m= 4.44 d.s.= 0.88 Z= - 2.09
Non parole 1.49 sillabe al secondo (1 err ) m= 2.6 d.s.= 0.65 Z= - 1.7
OTTOBRE 2009
Raven 60 ° percentile
Velocità di lettura:
Brano 3.35 sillabe al secondo (0 Errori) m= 4.90 d.s.= 0.95 Z= -1.63
Parole 3.39 sillabe al secondo ( 2 Errori ) m= 4.7 d.s.=0.9 Z= - 1.45
Non parole 2.08 sillabe al secondo (2 errori) m= 2.8 d.s.=0.6 Z=-1.2
OTTOBRE 2011
Raven 80° percentile
Brano 4.6 sillabe al secondo (1 err) m=6.55 ds=1.15 Z= -1.69
Parole 4.62 sillabe al secondo (0 err) m=5.28 ds=0.97 Z= -0.68
Non parole 2.22 sillabe al secondo (1 err) m=3.23 ds=0.79 Z= -1.27
Fine Training Giugno 2012
APRILE 2013
Raven 95° percentile
Lettura di Brano: velocità 4.98 sill\sec. (errori 0)
Lettura di Parole: velocità 5.52 sill.\s. (errori 2) m=5.69 ds=0.79 Z= -0.21
Lettura di Non Parole: velocità 2,82 sill./s. (errori 0) m=3.66 ds=0.81 Z= -1.03
Caso clinico
Stabilità ed incremento
dei risultati del
trattamento integrato
I trattamenti, come i test, non possono coprire le diverse sfumature delle FE in atto
durante i compiti di WMC...Hoffman (2011) sottolinea l’esistenza di una parte non
indagabile e sfuggente alle strumentazioni della WMC
Tale aspetto è evidente se si valutano le numerose interazioni con i diversi sottosistemi
compresi quelli EMOTIVI e MOTIVAZIONALI
E LE RISORSE?
One of the basic assumptions of the working memory model is that the capacity of the
central executive is severely limited (Baddeley, 2007).
WORKING MEMORY SISTEMA A CAPACITA' LIMITATA (Hofman et al 2011)
Le risorse sono a capacità limitata
Such resource limitations may manifest in two ways.
PRIMO MODO:
SE INSERISCO UN COMPITO SECONDARIO NON AUTOMATIZZATO VI é
UNA CADUTA NELLE PERFORMANCE DI UNO O DI ENTRAMBI I COMPITI.
TALE PROCEDURA (DEL DOPPIO COMPITO) PUO' ESSERE UTILE PER:
VALUTARE L'AUTOMATICTA' DI UNO DEI COMPITI.
INDAGARE SULLA DIFFICOLTA' INCONTRATA NELLE DIVERSE FASI.
ALLENARE IL SISTEMA A IMPIEGARE PIU' RISORSE
Secondo modo:
SITUAZIONI CHE RICHIEDONO AUTOREGOLAZIONE
INDEBOLISCONO LE RISORSE PER SUCCESSIVI COMPITI.
QUESTO PUO' ACCADERE NELLA VITA DI TUTTI I GIORNI QUANDO è
NECESSARIO INIBIRE COMPORTAMENTI, A TAVOLA, O IN SITUAZIONI
DI CONTROLLO DELL'AGGRESSIVITA' E DEL COMPORTAMENTO IN
GENERE.
AD ESEMPIO UN ADHD A SCUOLA DEVE STARE FERMO (ATTO NON
AUTOMATIZZATO) E IMPARARE QUANTO SPIEGATO
DALL’INSEGNANTE...DOPPIO COMPITO....
PER TUTTI ANCHE IMPEGNI COGNITIVI STRESSANTI
SEMPLICI ATTIVITA' COME RICORDARE IN MEMORIA A LUNGO
TERMINE CON PROCESSI IPPOCAMPALI AUTOMATICI (quale è la capitale
della Francia?) O SEMPLICI COMPITI A SPAN RIDOTTO IN MEMORIA DI
LAVORO NON CREANO CADUTE DI RISORSE A DIMOSTRAZIONE CHE
CIO' AVVIENE SOLTANTO QUANDO L'ESECUTIVO CENTRALE è
IMPEGNATO.
L'INDEBOLIMENTO PUO' AVVENIRE MESCOLANDO OPERAZIONI DI
SHIFTING CON QUELLE DI INHIBITION O DI UPDATING (IMPEGNO
COGNITIVO). DIMOSTRANDO LA PARZIALE SOVRAPPOSIZIONE DI
TALI FUNZIONI CHE PROBABILMENTE ATTINGONO A RISORSE
COMUNI.
Limitate (doppi compiti ne mettono in evidenza i limiti)
Necessarie agli apprendimenti
Inseribili e disinseribili nei processi (obiettivi, motivazioni,emotivita di
sfondo)
Deteriorabili nel tempo
Sintesi....Le RISORSE sono :
Distinguiamo due momenti:
Il primo è il momento in cui le risorse (esaurite) non potranno essere
richiamate dal soggetto attraverso atti volitivi, anche se imposti
dall’esterno (senza risorse anche la volontà non può agire);
il Bambino necessita quindi di un tempo di ricarica attentiva per poi
poter ritornare sul compito o sulle attività. Questo passaggio risulta
indispensabile perchè richieste o pressioni eseguite in questo periodo
alimentano solo stati di irritabilità, forme di chiusura e conflitti.
Il secondo momento è rappresentato dall’importanza di richiamare
strategicamente le risorse dopo tempi di opportuna ricarica al fine di non
lasciare il Bambino inattivo in balia di quelle reti attentive definte “default
mode network” (momenti in cui il pensiero risulta vagheggiante, non
centrato, libero).
Diversi studi hanno mostrato che i bambini\ragazzi con difficoltà attentiva
possono avere difficoltà nel sopprimere l’attività del suddetto circuito
neuronale (Fassenbender et al.2009); a tal fine risultano pertanto necessari
percorsi di potenziamento cognitivo opportunamente centrati (vedi dopo).
per ricaricare il sistema dopo l’impegno cognitivo non bisognerebbe mai
andare completamente in DMN (periodo refrattario) perchè se la mente vaga
si indebolisce ancora di puù (Goleman 2015) ciò non permette di rientrare in
un “set attentivo”...
bisogna tenere un minimo di impegno incalzante (un sogg. che «chatta» poi
se non è attivato ha più difficoltà nell’entrare nel mood del compito).....
Ma allora.... Il sistema esecutivo quindi non si riposa mai???
È importante che scenda d’intensità (riposo attentivo va bene ma senza
staccare totalmente)...quindi anche i bimbi deboli a scuola non dovrebbero
uscire nel cortile a svagarsi totalmente....ma possono fare attività minime
strutturate...
Molto spesso i genitori riferiscono che il proprio figlio non ha problemi di
attenzione poiché passa ore “attento” davanti ai videogiochi o alla televisione:
questo è un comunissimo errore.
Il videogioco e la televisione quando non sono interattivi (importante
distinzione), rappresentano stimoli accattivanti per il bambino, che non esercita la
volizione, ma si lascia “catturare” (stimulus-driven) in maniera passiva.
La vera forza cognitiva in questo caso è riuscire a staccarsi autonomamente dallo
schermo.
Se il Ragazzo è catturato dal videogiochi non esercitando quindi l’applicazione
volitiva dell’attenzione è maggiormente in balia dell’emotività...
Importante riflessione.....e i videogiochi??
E’ indispensabile distinguere la fase del lavoro, del potenziamento, del «sudore»
necessaria all’autonomia (graduale e futura dei soggetti) dalla fase di apprendimento
(diritto di ogni studente e necessario per i processi di socializzazione e rapporto con i
pari). Se studiare, se svolgere tutti i compiti diventa un ostacolo alla corretta ed
efficace applicazione del training allora possono avere un senso gli strumenti
compensativi e le misure dispensative....
Strumenti compensativi e misure dispensative sono alleati indispensabili per
tutelare, anzi per permettere allo studente di potersi esprimere ...MA..
È necessario associarli ad un Trattamento Cognitivo che miri a potenziare le aree
deboli in funzione della reale autonomia dei Bambini\Ragazza che andrà promossa
come obiettivo primario
Attività artistico\sportiva necessaria sia come «sfogo psicologico, motorio e
sociale» sia come mezzo per allenare le Funzione Esecutive (attraverso
l’apprendimento motorio complesso, se vengono seguiti determinate regole)
Trattamento cognitivo, Strumenti compensativi e misure dispensative, compiti e
attività artistico\sportiva
...il nostro punto di vista....