assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo ventilação mecânica e surfactante, cpap...

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo

Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou

Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)

Reunião com a Unidade de Neonatologia do HRAS3/11/2011

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

[email protected]

Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos

nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido

(Guinsburg,2010)

Evitar o CPAP fútilPrivilegiar o SURFACTANTE SELETIVO


Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer)

CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)-Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso

surf-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA,

esteróide Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com

CPAP desde o nascimento

Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem

Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN)

X CPAP nasal (138 RN)Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26%

(controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS


Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia

Considerados muito altos

Support Study Group: 2010 (NICHD)

CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010

24 sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento


Maior necessidadede epinefrina

nos intubados

SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP


Os RN do grupo CPAP sobreviveram mais e necessitaram de menos dias de ventilação

Necessitaram menos de corticóides para displasia broncopulmonar


Outros desfechos:-morte intrahospitalar

-24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP: 23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p=

0,03

-26semanas a 27sem6dias: sem diferenças

-Pneumotórax: sem diferença entre os grupos



A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide

pós- natal Menor duração da ventilação sem o

aumento do risco de desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à

rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo



CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce

combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias


Estudo multicêntrico, randomizado (antes

do parto)

Comparar: -a administração de surfactante profilático

seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM

-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo.

REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?

Intervenção Grupo do surfactante profilático:

Intubados para a administração de uma dose de alfa poractant (CUROSURFR) de 200 mg/kg

Posição do tubo confirmada pela ausculta Durante a administração de surfactante,

crianças foram ventiladas manualmente para facilitar sua distribuição

Dentro de 1 hora, se possível, extubados para CPAPn, se drive respiratório estivesse presente

VM Falha do CPAPn Ausência de drive respiratório


Intervenção Grupo do CPAPn

Estabilizados em CPAP apenas Falha do CPAP nasal, e após radiografia

de tórax Início de surfactante precoce seletivo em

uma dose de 200 mg/kg. Posteriormente, as crianças foram

tratadas como no grupo do surfactante profilático


Indicação de retirada da VM

Extubação CPAP (dentro de 1 hora) Bom drive respiratório FiO2 < 0,4 para manter SatO2 entre 85% e 92% Pressões relativamente baixas do ventilador

MAP ( mean airways pressure- pressão média das vias aéreas) < ou igual a 7 e < ou igual a 8 cm H2O em ventilação mecânica convencional e ventilação de alta freqüência oscilatória, respectivamente

PaCO2 < 65mmHg, pH > ou igual a 7,2


Resultados

Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos


Resultados

Sem diferenças significativas para qualquer desfecho secundário entre os grupos


Portanto! Em neonatos pré-termo respirando

espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente

Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas.


Portanto! Como não houve diferença

significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre 25-28 semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%).


Portanto! CURPAP:

48,5% do grupo CPAPn foram intubados para receber surfactante, mas a VM foi necessária somente em 33%, porque 15,5% extubados com sucesso, evitando VM nos primeiros 5 dias de vida

Assim: aproximadamente1/3 dos RN intubados para surfactante puderam ser extubados para CPAPn

Ensaio COIN: 46% dos RN entre 25-28 sem randomizados para

CPAP ao nascer VM nos primeiros 5 dias de vida


Pneumotórax

Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM

Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

Pneumotórax: CURPAP:3,8%

InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1%

COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1%


Conclusões CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o

nascimento, em neonatos com 25-28 semanas de IG respirando espontaneamente.

Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR desenvolvam-se.

Com essa estratégia:>50% dos RN vão necessitar apenas de

CPAP; 48,5% de intubação e surfactante e aproximadamente 1/3

vão necessitar de VM nos 5 primeiros dias de vida


Como ajudar os neonatologistas com este

ensaio?Morley CJ (Austrália)-

Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos

extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16


Dunn M (VON TRIAL) :648 RN entre 26-29 semanas (Novembro/2011). Vermont Oxford Network Foram estudados 3 grupos

1-surfactante profilático e VM 2-INSURE 3-CPAP com intubação seletivaResultados: -sem diferença na morte ou DBP(36sem-IGPC)1 com 2: 0.78 (95% confidence interval: 0.59-1.03) 1 com 3: 0,83 (95% confidence interval: 0.64-1.09) -sem diferenças na mortalidade ou outras

complicaçõesGRUPO DO CPAP: 48% não necessitou de VM/ 54% sem

surfactante


Uma abordagem que utiliza CPAPnasal precoce leva a uma redução nanúmero de crianças que necessita de intubação e uso de surfactante

An approach that uses early nCPAP leads to a reduction in the number of infants who are intubated and given surfactant.

Preditores de falha do CPAPn (Fuchs,2011)*

(RN de 23-28 sem;225 RN) 51% DE FALHA entre 3-19 hs

(mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do surfactante

(intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60%


Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico(Verder, 2011)

*Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Sep;96(5):F343-7

Pneumotórax com o CPAPnasal precoce

COIN trial:9,1% (alta Fio2 primeiras 12hs)

Rojas et al: 9% SUPPORT trial:6,8% CURPAP trial:3,8%

InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1%


PNEUMOTÓRAX Estudos prévios reportaram um aumento na

incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM

Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricularnos recém-nascidos pré-termos?

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF


Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica

Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto aoUso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio


O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03

A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio

Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa


PaCO2 Lindner et al, em uma triagem

prospectiva, demonstraram que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP

Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos


CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular

Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4% (Aly, 2004)

Outro Centro relatou que quando a VM caiu de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16% (Lindner, 199)


Mudanças na Sala de Parto

Maior Mortalidade:43% x 13% (p<0,01) Possíveis causas Devido aos altos parâmetros usados para

a intubação seletiva para receber surfactante (Fio2>0,6;PaCO2>60;Apneía)

Diferença: 4hs (CURPAP) X 6,6 hs (COIN) Maior FiO2 nas primeiras 12 hs Maior níveis de pressão 6-12 hs antes do

pneumotórax


Pneumotórax com o CPAPnasal precoce

Ratchada,2011;Bhadia, 2011;Fuchs,2011Margotto,PR

Importância do CPAP/PEEP na Assistência ventilatória imediata:

-aumento da capacidade residual funcional

(pulmão cheio de flúido)


Thome,1998

Phase-contrast X-ray images of preterm rabbit pups ventilated with 0 cmH2O (0PEEP; A and C) and 5 cmH2O (5PEEP; B and D) of positive end-expiratory pressure (PEEP).

Siew M L et al. J Appl Physiol 2009;106:1487-1493

PEEP 5

PEEP 5

PEEP 0


Stenson, 2010Morley,2011

Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um

alternativa a rotina de intubação e

surfactante

1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos orientam:

iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo

d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser

intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida.

Assistance respiratória ao pré-termo extremo

MENSAGENS:

Evitar o CPAP fútilPrivilegiar o SURFACTANTE SELETIVO


Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos

nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido

(Guinsburg,2010)

Momentos-HRAS-2011

OBRIGADO!

Drs. Mauro, Raulê, Carla, Márcia, Evely, Martha, Ana Lúcia e Paulo R. Margotto

assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo ventilação mecânica e surfactante, cpap...

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