surfactante neonatal

7/23/2019 Surfactante Neonatal

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Neonatologa


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Von Neegard en 1929. Describe la existencia deun agente que reduce la tensin superficial en lospulmones

Clements en 1956. Realiza el aislamiento y ladescripcin del factor surfactante de un pulmn

Avery en 1959. Describe la muerte de neonatosprematuros con dificultad respiratoria debida a ladeficiencia de factor surfactante pulmonar.

Clements en 1972. Describe la existencia y laimportancia de las protenas en la sustancia


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Adams y Fujiwara en 1972. Realizan la primera prueba exitosa deextracto de surfactante de ovejas.

Dcada de los 80`s: Se lleva a cabo el primer ensayo clnico exitoso en 10 pacientes humanos, con

surfactante de pulmn de origen exgeno Surge primero Exosurf: surfactante sinttico sin protenas Despus Survanta: extracto de surfactante bovino

En 1990 la FDA (Food and Drugs Administration) aprueba el uso deExosurf en recin nacidos prematuros

En 1991. Se aprueba Survanta

En 1994. Se aprueba Infasurf. Formulado con extracto de ternero

Curosurf aprobado y de extracto porcino


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Adems, establece una barrera de defensa innata frente a

la entrada de microorganismos

Complejo lipdico-protenico que modula la tensin superficial en la interfazrespiratoria aire-lquido para estabilizar la estructura broncoalveolar a lolargo de los ciclos de inspiracin-espiracin, desempea una funcin bsicaen el desarrollo pulmonar y la respiracin .

Se sintetiza en el NEUMOCITO TIPO II, clulas epiteliales de la vaarea que recubren el 7% del epitelio alveolar.


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Para que un surfactante funcione de forma efectiva, sonesenciales dos propiedades:

Compresibilidad adecuada

para alcanzar tensiones superficialesbajas bajo presin durante laespiracin

Adsorcin rpida en la interfazdurante la inspiracin.


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Los neumocitos tipo II

Son responsables de la sntesis, empaquetamiento ysecrecin del surfactante pulmonar.

Tambin hacen la recaptacin de los componentes delsurfactante desde el espacio alveolar y los reutilizanpara la secrecin.


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Los neumocitos tipo II son estimulados por agonistas Badrenrgicos, leucotrienos y agonistas purinoreceptores.

En la sntesis intervienen: glucosa, cidos grasos, colina, enzimas y

hormonas.

El ADN inicia la sntesis a travs de un ARN mensajero que estimulaal acido fosfatidicofosfatasa, para el aporte de mas diglicridos parala biosntesis de fosfatidicolina.

La sntesis ocurre principalmente en el sistema reticuloendotelial.


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En los neumocilos II se encuentran los cuerpos laminares, donde sedeposita el surfactante.

De los CL el surfactante es liberado por exocitosis.

Se forma en el alveolo la mielina tubular: en donde los gruposacidos-grasos hidrofbicos de los fosfolipidos se extienden hacia elaire, mientras que las cabezas polares hidroflicas lo hacen hacia elagua.

Los fosfolipidos vuelven al neumocito por endocitosis y formancuerpos multivesiculares.


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Etapa sacular: desde las 28semanas hasta el trmino de la

gestacin 10 -15 millones de alvolos

Pico mximo = 35 a 36semanas

Los niveles de DPPC (principal componente tensioactivo del surfactantepulmonar) y de las protenas especficas del surfactante se disparan alrededor dela semana 35 en la gestacin humana. Slo a partir de ese momento, no antes, el

pulmn del feto est preparado para establecer la respiracin area.


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Disminuye la tensin superficial dentro del alveolo pulmonar

Previene el colapso del alveolo

Cuando no hay surfactante la tensin superficial alveolar esmuy alta (70 dinas/cm2)

Cuando hay surfactante la tensin superficial alveolar escercana a cero


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La funcin inmunolgica es muy importante.

Incrementa la actividad de los macrfagos alveolares

provocando quimiotaxis y fagocitosis.

Fomenta la produccin de citocinas por los linfocitos.


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Aumenta la distensibilidad pulmonar

Estabiliza el alveolo y previene del colapso y laatelectasia

Protegede la desecacin al alveolo

Facilita el intercambio gaseoso

Defensa antimicrobiana


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LIPOPROTENA compuesta por:70 80 % de fosfolpidos

10 - 20 % de lpidos neutros (colesterol)

10 20 % de protenas y polisacridos complejos.

FOSFOLPIDOS:Dipalmitoilfosfatidilcolina (64%)

Fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (8%)

PROTENAS:Hidroflicas : SP-A, SP-D

Hidrofbicas : SP-B, SP-C


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SP-A La ms abundante.

Codificada por 2 genes del cromosoma 10, que producen un pptido de247-249 aa

Es una protena hidroflica.

Mantiene la concentracin del surfactante alveolar

Funcin inmune ya que promueve la opsonizacin de microorganismos yla fagocitosis por los macrfagos alveolares


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SP-B 79 aa

Gen localizado en cromosoma 2

Extremo cargado positivamente (catin) y otro extremo neutro

Forma mltiples barreras o membranas en la interfase aire-agua

Mantiene la calidad del surfactante o su estabilidad


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SP-C35 aa

Codificada por gen del cromosoma 8

Es la ms hidrofbica y pequea.

Solo se encuentra en el pulmn.

Provee fluidez a la membrana


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Protena Origen Tamao FuncinSP- A Cromosoma 10

Clulas tipo I yII

750

kDa

Ayuda a formar la mielina tubular.

Promueve la fagocitosis.Optimiza y regula la produccin de citocinas.

SP- B Cromosoma 2Clulas tipo I y

II

18 kDa Tiene un rol en la unin de la membrana, en

su lisis, fusin y en la absorcin de lpidos enla interfase aire- liquido

SP- C Cromosoma 8Clulas tipo II

4kDa

Da estabilidad a la monocapa y compartefunciones con SP- B

SP- D Cromosoma 10Clulas tipo I y

II

500kDa

Contribuye a la estabilidad defosfatidilinositol

Se une a patgenos y acta comoopsonizador


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1. Promueven la interaccin entre las bicapas de surfactante secretado y las pelculas interfaciales2. Perturban las estructuras de tipo bicapa para favorecer la transferencia a la interfase aire-lquido de las

molculas tensioactivas3. Facilitan la formacin en la pelcula interfacial de regiones enriquecidas en DPPC (el nico componente

del surfactante que reduce casi a cero la tensin superficial) al final de la espiracin y posibilitan laextensin de la pelcula surfactante interfacial durante la inspiracin


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Las colectinas SP-A y SP-D reconocen y se unen a ciertos azcares de lasuperficie de organismos patgenos, marcndolos para su eliminacin.

Los macrfagos alveolares poseen receptores especficos para las regiones

colagenosas de SP-A y SP-D, de manera que estas protenas estimulan lafagocitosis de los patgenos por parte de las clulas de defensa.

La SP-D aglutina un gran nmero de microorganismos, que son en granparte eliminados por las vas areas superiores. SP-B y SP-C desarrollan

una actividad antibitica sobre diversos microorganismos; ello sugieretambin su participacin en mecanismos de defensa innatos


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La administracin de surfactante produce un aumento de la capacidadresidual funcional y de la distensibilidad pulmonar, lo que se traduce enuna disminucin de la necesidad de ventilacin mecnica y en una mayorsupervivencia.

Este beneficio se acompaa, en general, de pocas complicaciones. Slo enmenos del 3% de los casos se produce una hemorragia pulmonar.

La administracin profilctica de surfactante en recin nacidos deextremado bajo peso reduce la incidencia de neumotrax y enfisema

intersticial, en comparacin con el tratamiento de rescate


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NOMBRECOMERCIAL NOMBRE GENERICO FABRICANTE CONTENIDO

EXOSURF Colofosceril palmitoatoHexadecanos tyloxapol

Burroghs- Welcome(USA- RU)

DPPC

PNEUMACTANT Componente expansor,artificial de pulmon(ALEC)

Britania (RU) DPPC PG

SURFAXIN Luscinactant Discovery (USA) DPPC- POPG-sinapultide- acidopalmitico

VENTICUTE Surfactante rSP- C Byk Gulden (alemania) DPPC- POPG- rSP-C-

acido palmitico

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol;sinapulide; KL4- peptido (simula SP- B); rSP- C, protena de surfactante C recombinante


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NombreComercial

NombreGenerico

Fabricante Preparacion ContenidoSURFACTEN Surfactant TA Tanabe (japon) Extracto bovino DPPC- PG-

SPB- SPC

SURVANTA Beractant Abbott (USA) Extracto bovino DPPC- PG-SPB- SPC

CUROSURF Poractant Chiesi (Italia) Extracto porcino DPPC- SPB-SPC

INFASURF Extracto debecerro

Forrest (USA) Extracto debecerro

DPPC- SPB-SPC

BLES Extracto bovino(lipidos) BLES (Canada) Extracto bovino DPPC- SPB-SPC

ALVEOFACT SF- R11 Boehringer(Alemania)

Extracto bovino DPPC- SPB-SPC


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Est indicado para profilaxis y tratamiento de rescatetemprano y tardo del sndrome de dificultad respiratoria

Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, lamortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga deaire.


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Se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recinnacidos prematuros con SDR confirmado por antecedenteclnico, radiografa de trax y gasometra (arterial) y querequieren ventilacin mecnica, hay que administrar el

surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida


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El surfactante sigue funcionando en los siguientes daspor 2 efectos:

Catabolismo del surfactante rpido: aumenta laformacin del surfactante por parte de las clulas tipo II

Naturalizacin del surfactante: las clulas

alveolares agregan al surfactante administrado lasprotenas que le falta por lo tanto loactivan


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Una sola dosis basta

Siempre y cuando no haya dao pulmonar

Segunda dosisEs necesaria cuando hay edema; las protenasplasmticas y la fibrina inhiben la funcin del

surfactante sobre la tension superficial


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La eficacia depende de varios factores:

Muchos de ellos no controlados por el mdico

Momento de administracin

La distribucin del surfactante


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TIEMPO DE ADMINISTRACION

Profilctica: Primeros 30 minutos de vida sin interferir en la reanimacin neonatal

Antes de que se desarrolle el cuadro clinico

Prematuros de peso extremo 35 sdg o menos y 1250 grs o menos (controversial)

De Rescate o selectiva: Realizarse lo antes posible

Administracin temprana en las primeras 2 horas de vida (disminuye riesgode neumotrax y enfisema pulmonar)

An se administra de rescate en las primeras 12 horas (despus de estashoras el dao pulmonar ya existe y disminuye la eficacia de la terapia)


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DISTRIBUCION

Homognea en ambos pulmones

Superficie de actividad(mejor distribucin a mayor edad gestacional

por mayor superficie alveolar)

Gravedad(en las grandes vas areas)

Volumen(entre mas volumen mejor distribucin)

Presin (sin buena presin al instilar no habr distribucin uniforme)

Liquido pulmonar presente(puede ayudar a la mejor distribucin)


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Considerar al administrar el surfactante

Administrar lo mas cercano al nacimiento, para que se mezcle

con el lquido pulmonar

Administrar en menos de 15 minutos (lentamente altera ladistribucin)

Dar suficiente presin durante la administracin


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Respuesta al surfactante

Inmediata, buena y sostenida (2/3 partes): muy buen pronstico.

Respuesta buena con recada (1/6): ductus arterioso permeable,hipertensin pulmonar persistente.

Respuesta pobre o ninguna (1/6): ductus arterioso permeable,disfuncin miocrdica, shock cardiognico, hipertensin

pulmonar persistente, bloqueo areo, infeccin pulmonar,protena en el alvolo (pulmn asfctico).


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Criterios de eficacia:

Color rosado de la piel

Aumento de la PaO2 >75 torr en menos de 30 minIncremento de la a/A 02 > 0.2

Descenso rpido de la Fi02

Descenso de la PAM > 2 cm H20

Mejora del ndice ventilatorio

Mejora de la radiologa pulmonar


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Dosis de surfactante segn el tipo:

Natural bovino (survanta)

100mg/kg (4ml/kg/dosis) precalentar a medioambiente, aplicar sin agitar

Natural porcino (curosurf)200mg/kg para la dosis inicial y 100mg/kgen subsecuentes, precalentar a medioambiente y aplicar sin agitar


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Terapia surfactante mnimamente invasiva en recin nacidos prematuros de lapresin positiva continua en va area.Peter A Dargaville, Ajit Aiyappan, Antonio G De Paoli, A Carl Kuschel, C Omar F Kamlin, John Carlin B, Peter GDavisArch Dis Child Fetal Neonatal, Ed fetalneonatal-2011 a 301.314 public por primera vez en lnea: 09 de junio 2012 doi: 10.1136/archdischild-2011-301314

Instilacin por Laringoscopa. Utilizacionde un catter de pequeo dimetro se inserta atravs de las cuerdas vocales bajo visindirecta. Tensioactivo (100 o 200 mg / kgCurosurf) se instil entonces, seguido por lareinstitucin de la CPAP.


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Instilacin Endotraqueal: Administracin de surfactante a travs de unaintubacin transitoria e inmediata extubacin para continuar el tratamientodel nio con CPAP nasal, y el otro centro, que utiliz el tratamiento

convencional, o sea la administracin de surfactante bajo intubacin (Tubodoble lumen) y respiracin artificial mecnica (RAM).

INSURE = CPAP + Surfactant

Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure.Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al.J Perinatol 2007; 27: 422-7 .


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RESCATE PRECOZ1 2 HORAS DE VIDA

Rel.art/alv 0,35 FiO2 40% PCO2 60 Torr Signos distress respiratoria

Ventilacin Mecnica

SURFACTANTE

FR 5 10 FR nio 60 si hay apnea TI 0,3-0,35 REL I:E 1:1 PIPSuficiente para movilizar el trax PEEP 4-6 cms/ H2O

FIO2 Sat 88 93% PO250 70mmHg


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RESCATE TARDIO

STANDARD (> 2 horas)

HoodFiO2 .40 PO2 < 80 mmHg SatO2 < 88% Rel a/AO2 < 0,35 Distress respiratorio

Intubar

SURFACTANTE + IMV

IntubadoFiO2 > .60 SatO2 < 88%

Rel a/AO2 < 0,26

SURFACTANTE


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No extubado a las 6 horas de Tto.

PCO2 55 mmHg SatO

2

< 88%

F.R. > 60 r.p.m.

Retracciones

Apnea

Evaluar 2 dosis

RESCATE

PCO2 55 mmHg SatO2 < 88%

F.R. > 60 r.p.m.

Retracciones

Apnea


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METAS A ALCANZAR

pH 7,25

PCO2 45-55 mmHg SatO2 88-93 % Rel a/AO2 > 0,35

EXTUBACIN

PMVA 7 cmH2O FiO2 .30 FR 10 rpm


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COMPLICACIONES:Hipoxia y bradicardia

(por oclusin temporal de la va area a suadministracin)

Sndrome de fuga de aireHemorragia pulmonarInfeccin por aplicacin


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