EL SISTEMA SURFACTANTE PULMONAR. SERIENECROSCOPICA CON 203 CASOS

Roger Bernart Landoni *

Introducción La mecánica de la respiración pulmonar se halla sentadasobre dos elementos: un elemento dinámico (a cargo de

la musculatura respiratoria) y un elemento estático receptor de la accióndel anterior. El elemento estático se halla constituido por varias estruc-turas extrapulmonares (jaula torárica y pleura) e intrapulmonares. Estasúltimas las dividiremos con Ham " en dos subgrupos: a) Un soportebásico formado por fibras elásticas que resisten la expansión excesivay confieren al pulmón una fuerza retráctil muy importante para la mecá-nica respiratoria, y b) un soporte profundo proporcionado por las fibrillasde tipo reticular o colágeno y las membranas basales, a ambas podríamosañadir fibras de musculatura lisa situadas especialmente a la entrada delos conductos alveolares.

Hasta aquí el mecanismo «feed-back» de la respiración parece hallarsecompleto. Sin embargo Von Neergaard" pone de manifiesto, mediante unbrillante estudio experimental, que la fuerza retráctil del pulmón (com-pliance) se la confiere no solamente el tejido elástico sino también latensión superficial existente entre las fases aérea y líquida de la paredalveolar. Comparando la fuerza retráctil de pulmonar de diversos mamí-feros, especialmente el gato, insuflados con aire unos y con líquido otros,observó que la fuerza debida a la tensión superficial era más de la mitadde la fuerza retráctil total pulmonar, y que dicha fuerza aumentaba amedida que el pulmón se distendía. Sin embargo si tan sólo actuara lafuerza de la tensión superficial sobre las celdas alveolares, éstas tendríanuna extraordinaria inestabilidad. En efecto, según la ley del Laplace lapresión (intraalveolar en este caso) es directamente proporcionar a latensión de la interfase de la pared e inversamente proporcional al radiodel alvéolo (Figura 1).

Según esto y teniendo en cuenta que en el pulmón se trata de múltiplesesferas interconectadas entre sí, las de radio menor tendrían una presiónintraalveolar superior a las próximas de radio mayor tendiendo las pri-meras a vaciarse (colapsarse) en las segundas (Figura 2a). ¿Por qué no

(") A la realización de este trabajo contribuyó la beca concedida al autor poS laSocietat Catalana de Pediatria para el curso académico 1971-1972.

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•

Sur.çace>

FIGURA 1: Ley de Laplace.

a

FIGURA 2: Representación esquemática de un alvéolo que cumple la Ley deLaplace (a). El mismo alvéolo se comporta de forma diferente si posee materialsurfactante (b).

V

• FIGURA 3: a). Tensión en el tejido perialveolar. b). Tensión en la superficiealveolar. c). Tensiones combinadas en función de presión y volumen.

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FIGURA 4: La tensión combinada baja al bajar la tensión superficial.

ocurre esto en el pulmón? ¿Qué es pues lo que confiere estabilidad a losespacios aéreos? Tres elementos han sido reconocidos como estabilizado-res del alvéolo pulmonar

1. El armazón tisular del alvéolo que a medida que aumenta el radioaumenta también la tensión (Figura 3b).

2. La existencia de una tensión superficial alveolar baja. En efecto,cuanto más baja sea la tensión superficial de la interfase alveolar, mayorserá la estabilidad de los alvéolos (Figura 4).

3). Cuando baja el volumen (radio), también baja la tensión (Figura 5)

yFIGURA 5: Gracias a la presencia del surfactante al disminuir el volumen dis-minuye también la tensión superficial.

superficial. Como Clements " ha demostrado, cuanto menor es la superficiealveolar menor es la tensión superficial. Este hecho serviría por si solopara explicar la estabilidad alveolar (el no vaciamiento de unos alvéolosen otros) (Figura 2b).

Para la explicación biológica de estos dos últimos elementos estabili-zadores, probados experimentalmente 17 5 ', convenía la presencia de unasustancia de recubrimiento alveolar que poseyera las propiedades físicasde un film superficial (surfactante) que se hallase en la interfase alveolar.

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FIGURA 6: Dos neumocitos tipo II (EP. II) en distinto grado de maduración.El más joven muy cargado de glucógeno presenta escasos LB y alejados de lasuperficie celular. Mismo caso. x 7.900.

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Los films superficiales presentan un límite elástico superior al de los sóli-dos y un ciclo de histeresis mucho menor que éstos, sobre todo cuandose llega a tensiones próximas al límite elástico.

Estudios histoquímicos, 4 5 22 15 42 41, lavados alveolares extractos demacerado pulmonar " y exámenes ultraestructurales " " van haciendoaceptable la hipótesis de una membrana acclular de recubrimiento alveo-lar con propiedades detergentes. Esta membrana se halla constituido porun grupo de sustancias " a las que se ha denominado «Sistema surfactantepulmonar». Existe una larga serie de trabajos que desarrollan las propie-dades físicas y biológicas de este sistema 0 en el que no entraremos endetalles tan sólo haremos referencia a que parece aceptado que el principalcomponente lo constituye un fosfolípido ligado a una proteína 37 " ".

Recientemente parece perfilarse aún más la personalidad de estecomponente principal al que se le supone una estructura correspondientea la fosfatidil dimetil-etanol-amina " ". Estos complejos podrían ser sin-tetizados en las células epiteliales alveolares tipo II (EP. II) 13

23 don-de se identifican como corpúsculos laminares (Laminar bodies - LB)cuya aparición en el pulmón fetal se situaría entre las 22 - 24 semanasde gestación presentando las más inmaduras la característica de estarmuy cargadas de glucógeno (Fig. 6). Sin embargo no dejan de existiralgunos autores que disienten de esta opinión atribuyendo el aspectomorfológico de las EP.II y sus LB a su papel fagocitario, no tratándosede una célula exocrina. " Para estos autores el surfactante sería excretadopor un tipo especial de células intercaladas (Fig. 7) entre las células bron-quiolares, la secreción se efectuaría no en forma de corpúsculos laminaressino formando pequeños grupos moleculares, que al desnaturalizarse conel tiempo (Fig. 8), en la luz alveolar, formarían concreciones fagocitariaspor las células EP II.

Estas células reciben el nombre de células de Clara, descritas morfo-lógicamente en 1952.

Algunos autores como Azzopardi, 4 Goldfischer 3° han demostrado quela mayor parte de las enzimas oxidativas se hallan en el epitelio bronquio-lar. También han demostrado la presencia de fosfatasas ácidas en loscuerpos laminares. Azzopardi demostró que las células de Clara conteníanfosfolípidos con colina como base y presente como componente de laslipoproteinas intraalveolares.

La importancia del sistema surfactante pulmonar en la infancia hasido convenientemente demostrada mediante estudios teóricos y experi-mentales" ". Sin embargo no ha sido precisado el papel desempeñadopor el surfactante en la historia natural de las enfermedades pulmonares.En algunas de ellas el surfactante ha sido claramente relacionado con laetiopatogenia como por ejemplo en el distress respiratorio del reciénnacido " " ". Pero este síndrome es la resultante de diversas alteracionesprimarias. Una de las más importantes, la enfermedad de las membranashialinas, ha sido vehementemente relacionada por Reynols " " ". No obs-tante esta enfermedad corresponde tan sólo a un 15 % de los hallazgosautópsicos en recién nacidos, pero para este mismo período las enferme-dades pulmonares responsables del óbito constituyen un 48 % " La neu-monía congénita, la aspiración amniomeconial masiva, la hemorragia pul-monar, así como otras muchas enfermedades infantiles, y es posible quetengan particularidades importantes que las relacionen, en mayor o menos

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FIGURA 7: Células de Clara (CLARA) con retículo endoplásmico desarrollado yabundantes y grandes mitocondrias (M). Células ciliadas bronquiolares (CIL) == X 11.400.

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FIGURA 8: En la luz alveolar, y acompañado de los LB en desintegración,existe gran cantidad de productos de oscura significación. Pulmón de cerdo de7 días de vida. Fijación intraarterial con glutaraldehído helado. x 81.300.

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grado, con el sistema surfactante y entre sí. Tanto como por lo que hacereferencia a la etiopatogenia como por lo que hace referencia a su papel enel ulterior desarrollo de la enfermedad.

Hemos realizado este trabajo con el fin de obtener nuevas observa-ciones que hagan referencia a un espectro más amplio de la patologíapulmonar infantil y no sólo respecto a la enfermedad de las membranashialinas, una entre muchas de las causas del distress respiratorio infantil.Para ello hemos efectuado un estudio comparativo entre datos clínicos ehistopatológicos y el comportamiento de los extractos pulmonares en labalanza de Wilhelmy modificada en las enfermedades infantiles pul-monares.

El método Desde que se descubrió el surfactan te se han desarrollado diversosmétodos para extraerlo del parénquima pulmonar, el primer mé-

todo consistió en inyectar por la tráquea una solución salina que luego esextraída por aspiración y purificada convenientemente 12 • Se puede asimismoprefundir la arteria pulmonar al tiempo que se somete el pulmón a presionespositivas y negativas 1 0 de forma que se obtenga la salida espontánea por latráquea de un líquido espumoso que contenga surfactante en elevado grado deconcentración. Al fin, podemos también separar del tejido pulmonar el surfac-tante, mediante la homogeneización de una cantidad determinada de pardnquimapulmonar que una vez centrifugada en solución con suero salino fisiológico seobtiene el surfactante en el líquido que sobrenada. 1 "

Los extractos purificados obtenidos con cualquiera de los métodos estable-cidos pueden ser sometidos a diferentes manipulaciones que permitan identi-ficar cualitativa y cuantitativamente en surfactante. Los métodos pueden serbioquímicos ", originales artificios corno el del «clicking bubble» " o por medio

FIGURA 9: Ejemplo de curva en el límite de la normalidad.

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72,35 dynelem

FIGURA 10: Codificación previa a cada medición con agua destilada.

de la medida de la tensión superficial de las soluciones con surfactante. Paraeste último método se utiliza la balanza de Wilhelmy modificada. " La com-prensión de su utilización exige que realicemos un inciso sobre las propiedadesfísicas de los films superficiales que como el surfactante disminuyen la tensiónsuperficial. Los films superficiales se forman espontáneamente sobre algunassoluciones. Una vez formados poseen una tensión superficial menor que la deldisolvente. Midiendo de una manera continua la tensión superficial de una deestas soluciones, tras agitarla perfectamente y dejarla reposar, se observa unadisminución asintótica de la tensión superficial que nos expresa la velocidadde formación del film. La tensión superficial de estos films se halla también enfunción del área, así cuanto mayor es el área mayor es la tensión y viceversa.Esta propiedad no la poseen los solventes sin propiedades surfactantes, porejemplo el agua destilada. En este caso aunque modifiquemos el área o super-ficie no se modifica la tensión superficial.

La balanza mide el trabajo en dinas por cm. Ello lo realiza gracias a unafina (0,05 mm.) lámina de platino de 4 x 1 cm. sumergida hasta su mitad enel film. Este ejerce sobre la lámina de platino una tracción que es retransmitidapor una barra fija a un complicado mecanismo inscriptor. Este señala con tintay sobre un papel milimetrado la tensión superficial para cada área determinada.Queda inscrita una curva (Fig. 9) que presenta unos valores extremos de tensiónsuperficial para la máxima área y otros para la mínima. También observamosque los valores no son los mismos durante el estiramiento del film hacia elárea máxima, el encogimiento del film hacia el área mínima. El ciclo completodibuja una curva que encierra una superficie función de la histéresis del film. Sien lugar de la solución con surfactante colocamos agua destilada no existendiferencias entre la tensión superficial máxima y mínima siendo por tanto lahistéresis O (Fig. 10). Para nuestro estudio comparativo hemos manipulado losfragmentos pulmonares de la siguiente forma:

30

a) Tomamos un fragmento pulmonar de un área significativo y añadimoscloranfenicol, lo guardamos a —4°, a —10° C 3. Después de 1 a 10 días (general-mente menos de tres), pesamos exactamente tres gramos de parénquimapulmonar.

Estos tres gramos son fragmentados hasta reducirlos a un fino picadillomediante unas tijeras. Estas manipulaciones toman alrededor de unos 12'. Lamezcla es diluida en suero salino fisiológico hasta obtener 90 cm. cúbicos. Lasolución es agitada por medio de un agitador magnético al límite que no pro-duzca espuma, durante 30'. Tras 30' de agitación lo dejamos 30' en reposo paraser luego filtrado mediante cuatro gasas quirúrgicas. La solución se introduceen la balanza de Wilelmy modificada ", donde se deja reposar durante otros 30'.Con el punto estático establecido se inicia la inscripción del diagrama (Fig. 9)extendiéndose el film automáticamente hasta 69 cm2. (100 x 100) y hasta 12trim2 (20 x 100), ello se realiza mediante un motor que gira a la velocidad de4 ciclos por minuto. Realizamos inscripciones sobre el papel milimetrado hastaque el inscriptor pasa tres veces por la misma tensión superficial mínima, cosaque ocurre generalmente entre los 6 a 7 ciclos. La habitación se mantuvodurante las mediciones alrededor de los 20° C. El agua destilada a 0° presentaba74,64 dns/ cm, a 20° C era de 72,75 dns/cm y a 35° C era de 70,38 dns/cm.

Con los resultados obtenidos en mm sobre el papel milimetrado confeccio-nábamos los siguientes datos:

Tensión mínima (MIN) = MIN x RR x 10 + masa

180mgs x 0,981 = dns/cm

2

( MAX x RR x 10

masa180

Tensión máxima (MAX) mgs x 0,981 = dns/cm2

2 (MAX — MIN)Indice de estabilidad (SI)

MAX — MIN

Para la obtención de los resultados parciales se utilizó una máquina calcu-ladora con programas impresos en ficha magnética (*) con lo que obteníamossucesivamente el MIN, MAX y SI. En los resultados de cada serie obtuvimosla media aritmética (x), la desviación Standard (SD) y el t test (t) y la significa-ción t test (a).

b) Al mismo tiempo que se recogían muestras pulmonares para las medidasde tensión superficial, y de la misma zona pulmonar significativa, se tomaronmuestras de tejido que previa fijación en líquido de Bouin fueron procesadospara estudio histológico según la rutina del laboratorio con la adición de algunastécnicas de coloración especiales como P.T.H.A., Gram, etc, según las indicacio-nes de cada caso. En general se siguieron las pautas de fijación, inclusión ycoloración de Luna (**).

(*) Olivetti programma 101 (P - 203).(*") Luna L. G. Manual of Histologieal staining methods. Me. Graw-Hill Book, 1968.

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El material De 203 autopsias pediátricas (") se realizó medición de la tensiónsuperficial de sus extractos pulmonares, se seleccionaron 113 casos

en relación a su histopatologia pulmonar y tras conocer el resultado global dela autopsia. Por otra parte se sacrificó un conejo a intervalos regulares con elfin de establecer un control animal al tiempo que testificábamos la marcha dela balanza. En total fueron sacrificados y estudiados las muestras pulmonaresde 9 conejos albinos (**).

Los 120 casos fueron agrupados de la siguiente forma:A. — 7 casos considerados como control por no presentar ninguna alteración

histopatológica pulmonar. Sus edades oscilaron entre 48 h. a 6 meses.B. — 69 recién nacidos de entre 1.500 a 4.500 grs. de peso, 32 a 42 semanas

de gestación y 6 a 72 h. de vida.Para este grupo se seleccionó los casos que presentaron una lesión histo-

patológica predominante sobre todos los demás y siguiendo el criterio diagnós-tico más extendido."

Atelectasia pulmonar: Alvéolos colapsados con escaso o nulo contenido.Hemorragia pulmonar: Alvéolos masivamente ocupados por sangre con o

sin ocupación intersticial, privascular, subpleural y peribronquial.Edema pulmonar: Alveolos distendidos por material anhisto y débilmente

eosinófilo. En nuestros casos, tres por insuficiencia cardíaca izquierda y dospor hiperhidratación.

Membranas hialinas: Alvéolos tapizados por membranas eosinófilas, anhis-tas, fragmentadas o no.

Aspiración amniomeconial: Alvéolos ocupados por «restos amnióticos» (cé-lulas de descamación epitelial necrobióticas, material granular eosinófilo, pelos,etc.) y corpúsculos meconiales.

Descamación alveolar: Alvéolos ocupados por células de citoplasma amplio,ocasionalmente vacuolado, levemente eosinófilo, con núcleo picnótico o grandede cromatina laxa y nucléolos raramente visibles. Estas células pueden corres-ponder a neumocitos tipo II, macrófagos o ambos en estado evolutivo diferente.

Congestión: Extasis sanguínea en venas, v(.4nulas y capilares con o sin siste-ma arterial dilatado.

Todas estas alteraciones se valoraron según las cifras:O cuando todas las áreas estaban libres1 cuando algunas áreas estaban afectadas2 cuando todas las áreas estaban afectadas

Se consideran tan sólo atelectasias pulmonares con grado 2 acompañadode O en el resto excepto la congestión que podía hallarse presente en grados 1o 2. El mismo criterio se siguió para la hemorragia, el edema, la aspiraciónamniomeconial y la congestión pulmonar. La descamación alveolar se considerócuando se presentaba en grados 1 o 2 a condición de acompañarse de O en elresto, excepto para la congestión que podía hallarse presente también en grados1 o 2. La presencia de membranas hialinas tanto en grados 1 y 2 fue consideradapara el estudio comparativo cualquiera que fuese el grado de las otras lesiones.

C. — 44 casos de niños con entidades clinicopatológicas definidas. Estegrupo incluyó niños entre O h. a 8 meses siendo todos ellos de peso superiora 1.500 grs. al nacer y generalmente comprendidos dentro del período perinatal.La individualización de cada entidad se realizó según criterios anatomo-clínicos." " "

Neumonía congénita: La presencia de granulócitos intraalveolares general-mente acompañados de restos amnióticos y con ausencia de fibrina en niños quehabían vivido menos de 48 horas. De hecho tan sólo uno de nuestros casostenia más de 24 h.

(") La mayor parte procedentes de la Clínica Pediátrica (Sección Neerlandesa) de la Univer-sidad de Levaina (Prof. Eggerment). El resto procede de diversas Clínicas 'Pediatricas de Bélgica.

(**) Tipo «witte nieuw zeelander» precedentes de Broekman Institut n.v., Helmond - Holanda.

32

1

Bronconeumonía: Presencia de exudado granulocitario intraalveolar y bron-quiolar en niños con edad superior a 48 h.

Mucovisidosis: Por la presencia de una fibrosis quística de páncreas queafectaron predominantemente a ácidos glandulares se acompañará o no dediagnóstico clínico biológico, presentasen o no alteraciones propias de unadisexocrinosis en otros elementos glandulares de la economía (bronquios, hígado,duodeno, epidídimo, etc.).

Deshidratación hipertónica con acidosis metabólica importante asociada acuadros enteríticos. Para la individualización nos remitimos fundamentalmentea los datos clínico-biológicos.

Hipoplasia pulmonar primaria: Cuando pulmones de peso inferior al 50 %de lo establecido para esa edad " no se asocian a compresión mecánica extrín-seca. En nuestra serie dos casos presentaron asociada una malformación renal(displasia quística bilateral y riñones esponja) y uno de ellos hipoplasia pulmo-nar sin anomalías asociadas.

Hipoplasia pulmonar secundaria: Cuando se asocia a una compresión extrín-seca. En nuestros casos hernia diafragmática con eventración torácica izquierdaen los tres.

Las 203 necropsias fueron efectuadas entre las 4 y 80 horas del óbito, aunquela mayor parte no llevaban 24 horas de fallecidos, habiendo sido conservadoslos cadáveres en frigoríficos desde poco después de la muerte.

Resultados Ante todo hemos averiguado si existía correlación estadís-tica entre la tensión superficial pulmonar mínima (MIN) y

el tiempo que medió entre el óbito y la autopsia. El resultado fue:Correlación = 0,000. Por tanto podemos establecer que no existe evi-

dencia estadística de que pueda destruirse el surfactante en el pulmónpost-mortem. Al menos durante las primeras 80 horas su alteración nollega al límite de modificar los resultados obtenidos con la balanza deWilhelmy modificada.

TABLA I: Entidades histopatológicas.T. E. 2 —

-

1,5

1-, -

_

0 , 5 —

o

Controlanimal

Controlhumano

Ateleot. Hemorrag Edema M. H. Aspira°.amniomeo

Descojo.alveol.

Congeetion

Ndoero de caeos 9 7 18 4 5 8 2 6 19

7 1.32 1.16 0.67 1.01 1.15 0.61 1.01 0.86 0.92

SD 0.33 0.38 U.18 0.23 0.44 o.(e °°31 0.27 0.35

t test (controlhumano)

z›.

0.81 2.97

G0.01

0.71 0.02 3.40

Z0.01

0.43 1.47 1.30

33

1'5 —

0 . 5 —

Hemos comprobado que los pulmones de recién nacido con membra-nas hialinas poseen un índice de estabilidad alveolar (I.E.) muy bajo(Tabla 1) y estadísticamente significativo respecto a otros parámetros histo-patológicos. Cosa parecida ocurre con la atelectasia pulmonar aislada deotra patología pulmonar donde también existe un marcado descenso delíndice de estabilidad.

Utilizando parámetros clínico-patológicos observamos que tan sólo endos, correspondientes al período perinatal, presentan gran alteración dela estabilidad alveolar pulmonar. Se trata de la neumonía congénita y de lahipoplasia pulmonar primaria, que destacan por presentar modificacionesde la estabilidad alveolar, paralelas a las de la enfermedad de las Mem-branas hialinas (Tabla 2) y también estadísticamente significativas.

TABLA II: Entidades clínico-patológicas.2 -

o.

Control Neum.Cong, Bi.onobn. Mucovisc. Deullidr. Bipopl.Pr. Hipopl.So. M.H.

Número de casos 7 11 15 4 8 3 3 8

•—i 1.16 0161 1.00 0.95 0.96 0,56 1.10 0.61

SD 0.33 0.11 0.37 0.35 0.30 0.06 0.14 0.08

t test (control.) 3.38 0,80 0.81 0.99 3.61 0.31 3.40

ot. <0.01 ‘0.01 <0.0i

t teet (entre ...) 3.75 4.70

pe. <0.001 <0.01

Otras entidades de histopatología pulmonar definida (Tabla 1), así comoalgunas enfermedades infantiles (Tabla 2) que presentan una personalidadanatomo-clínica relacionable con el distress respiratorio del recién nacido,no presentaron alteraciones de la tensión superficial pulmonar estadística-mente significativas.

Los conejos sacrificados y utilizados como control presentaron unaestabilidad alveolar de 1.32 (SD 0.33), resultados muy similares a los delcontrol humano utilizado (1.16 SD 0.38).

Comentarios Hemos preferido utilizar como expresión del estado delsistema surfactante pulmonar el llamado índice mecá-

nico de estabilidad (Stabiliting Index) ya que con él tomamos también

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en consideración la cifra de máxima tensión superficial. En algunos cua-dros experimentales ha podido observarse que siendo normal el MIN, elMAX se hallaba anormalmente disminuido.'

De los diversos métodos asequibles a nuestro laboratorio para medirla competencia del sistema surfactante pulmonar, hemos utilizado sinreservas de la balanza de Wilhelmy modificada. En un reciente estudiocomparativo entre tres de los métodos en boga " : «bubble stability ratio»,«bubble chicking» y balanza de Wilhelmy. Este último método, aunquemás laborioso ofrece mayor precisión.

El pulmón infantil a parte de constituir el órgano de la economíaque más alteraciones patológicas primarias sufre, presenta con gran fre-cuencia alteraciones morfológicas de este órgano en el curso de grannúmero de enfermedades extrapulmonares. De ahí, suponemos nosotros,la gran dificultad encontrada para obtener los 7 casos sin alteración pul-monar morfológica que consideramos como control humano. Quizá porello hemos querido mencionar en este estudio los resultados habidos conanimales de experimentación con los que las garantías de no afectaciónPulmonar terminal son muy elevadas. Tanto en los casos control animalcorno en los casos control-humano los resultados son superponibles con losdel resto de la literatura con lo que creernos hacer más valorables losresultados obtenidos en el resto. En nuestro estudio se trata de realizar,más que una investigación etiopatogénica, un examen comparativo de lasdiversas alteraciones pulmonares. Respecto a estas últimas, hemos que-rido objetivizar al máximo los resultados apoyándonos fundamentalmenteen la histopatología. En la medida en que nos es conocido son muy escasosy parciales los trabajos de esta índole en el niño" o en el adulto ' I . Aunqueestudios muy bien realizados delimitaron perfectamente el problema deldistress respiratorio del recién nacido en relación al sistema surfac-tante " 52 no alcanzaron a establecer claramente las relaciones delbinomio fisiopatología-morfología. Así por ejemplo mediante nuestro es-tudio creemos poder afirmar que la presencia de membranas hialinas enlos alvéolos pulmonares, la neumonía congénita plenamente estableciday la hipoplasia pulmonar primaria se asocian a una disminución o incom-petencia del sistema surfactante pulmonar, hecho que creemos estadís-ticamente significativo. Todo ello independientemente del cuadro clínicodel distress respiratorio, que por otra parte se traduce de una forma bas-tante monótona. 62

Si bien para las entidades antes mencionadas la relación entre loshechos fisiopatológicos y morfológicos no presenta problemas importantes,no ocurre lo mismo con la atelactasia pulmonar. En este caso, y como otrosautores antes de nosotros habían observado " ", nos encontramos conpulmones sin alteración del sistema surfactante a pesar de presentar unfranco cuadro atelectásico. Scarpelli " establece tres hipótesis opcionalesa este hecho: 1) diferencias en la obtención de las muestras y/o del métodoempleado; 2) regeneración en vivo del sistema surfactante alveolar peroen grado insuficiente para vencer una estabilidad alveolar insuficiente concolapso alveolar irreversible; 3) posibilidad de que el distress respiratoriodel recién nacido se trate de un síntoma complejo con más de un defectoPrimario. Tras los resultados obtenidos en 18 casos de atelectasia pulmonar,sin otra morfología patológica, creemos que la primera hipótesis queda des-cartada por haber utilizado nosotros una metodología idéntica •en la ob-

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tención de los casos control humanos y casos control animal (total 16casos) sin que se presentasen variaciones significativas. Por tanto nosotrosaceptamos la existencia real de atelectasias pulmonares sin alteraciones desu sistema surfactante. Esto objetiva en el hombre la hipótesis con apoyoexperimental 74 " ", de que en algunos casos la atelectasia al condicionaruna disminución del flujo pulmonar produciría una reducción secundariaen la producción de surfactante, y por lo tanto en algunos casos, como losnuestros, la atelectasia podría ser anterior al déficit. Comparamos tambiénlos datos de la hemorragia pulmonar masiva con el fin de establecer elalcance que en patología pulmonar podía tener la teoría de que este cuadropudiera ser debido en última instancia a un déficit de surfactante. Ed-munds Huber y Morgan " observaron que tras la ligadura experi-mental e unilateral de la artería pulmonar, las zonas pulmonares conhemorragia se asociaban regularmente con una disminución de surfactante.Tras la interpretación de nuestros 4 casos no creemos posible, por el mo-mento asociar la hemorragia pulmonar masiva con la disminución desurfactante.

El papel desempeñado por el surfactante en el edema pulmonar hasido intensamente controvertido mediante varios estudios experimentales.Para unos el edema sería consecuencia de una disminución de surfactantepulmonar que permitiría al aumento de tensión superficial ejercer unefecto de succión sobre los capilares pulmonares. Para otros serían loscomponentes del 'edema los que neutralizarían al surfactante " " condicio-nando la disminución de estabilidad alveolar. Hasta aquí la especulaciónderivada de la experimentación. ¿Pero qué ocurre en el niño que muerecon un edema agudo de pulmón? Pues bien, según nuestra observación,no presentan diferencias significativas con el grupo control, por tanto cabesuponer que es otro el •condicionante de la disminución del surfactantepulmonar y no el edema.

La gran aspiración amniomeconial entró en nuestro estudio no tantopor corroborar los estudios experimentales de Pattle o Wöckel " comopor verificar sobre el cadácer humano los estudios experimentales deValdivia 66 Reynolds " y Naimark Según estos autores la hipoxia hipo-xémica, la asfixia intrauterina e hipoxia severa respectivamente condicio-narían una disminución de la síntesis de surfactante en la pared alveolar.

Por ser el cuadro de la gran aspiración amniomeconial un signo con-siderado como patognomónico de hipoxia intrauterina creímos interesanteel estudio comparativo de sus pulmones. El resultado no es lo homogéneoque son los hallazgos experimentados por lo que una vez más seguimos enla sospecha de que interviene un factor distinto del expuesto en la génesisdel déficit de surfactante en el hombre, de ser la hipoxia elemento deter-minante en todos los casos de este grupo debiéramos hallar un déficit deeste elemento tensioactivo pulmonar de forma constante.

En el curso de nuestra formación en anatomía-patológica hemos tenidoocasión de observar que un cierto número de pulmones necrópsicos infan-tiles presentan en el interior de sus alvéolos grandes células con aspectomacrofágico y que no se acompañan de otra alteración pulmonar, o a losumo de algún leucocito neutrófilo o restos nucleares. Por hallarse decandente actualidad el origen de estas células y ante la posibilidad quese traten exclusivamente de neumoci tos tipo II (EP II) modificados, pro-bables productores de surfactante 23 creímos interesante exponer ' lo

36

averiguado a este respecto. Aunque existen dos casos con una disminucióndel índice mecánico de estabilidad por debajo de lo normal, no existendiferencias significativas con los casos control.

El tema de las alteraciones en el flujo pulmonar y su relación con lapatología del sistema surfactante goza de una marcada predilección porcomentaristas e investigadores 2 16 22 " " " 56

La rápida síntesis y destrucción del surfactante indica un metabolismocelular extremadamente sensible a las variaciones del flujo sanguíneopulmonar. Por esta razón decidimos especular con los hallazgos en niñosafectos de congestión pulmonar aislada. Si bien son muchas las causasque pueden provocar congestión pulmonar en el curso de otras enferme-dades corporales en principio tienen un denominador común: el trastornode la circulación sanguínea pulmonar con efectos sobre el metabolismopulmonar y por tanto sobre el metabolismo del surfactante. A pesar de quealgunos datos son suficientemente concluyentes en la literatura mundial,nosotros no hemos hallado la homogenidad de resultados necesaria paraapoyar esas hipótesis.

El estudio de los efectos de la infección pulmonar sobre el sistemaque nos ocupa viene realizándose con frecuencia en los últimos arios.' " 6'Con este fin estudiamos estos casos y por su falta de significación losfuimos separando por grupos según criterio diferentes. Así separamoslos que presentaban tabiques rotos de los que los preentaban indemnes, 6'los con infiltración intersticial de los con exudación granulocitaria, segúnsi se trataba de una neumonía congénita o adquirida, etc. De todos estosdatos el único realmente de interés fue el de la neomonía congénita. Comoya suponía Wöckel " este proceso presenta una sorprendente similitudcon los resultados •de la enfermedad de membranas hialinas. No hemossabido hallar antecedentes a este hallazgo ni explicación plausible a menosque aceptemos una hipótesis de interferencia metabólica 48 común entrela enfermedad de las membranas hialinas y neumonía congénita.

Dada la gran frecuencia de atelectasias pulmonares en la mucovisido-sis " y aunque probablemente tan sólo son debidos a los tapones de mocoen los bronquios, decidimos descartar la posible acción de la atelectasiasobre la síntesis de surfactante (ver más arriba). En los cuatro casosestudiados no obtuvimos resultados concluyentes ya que tan sólo unode ellos presentó valores anormalmente bajos, presentando además uncuadro respiratorio infeccioso. Estos hallazgos pues podrían reforzar lahipótesis de que en algunos casos la atelectasia podría ser anterior aldéficit de surfactante, o lo que es lo mismo, el déficit consecuencia de laatelectasia. 24 25 48

Las especulaciones en torno al pulmón de shock y la participacióndel surfactante en su patogenia nos llevó a incluir en el estudio los casosde deshidratación en los que el shock debió (por lo negativo de otroshallazgos morfológicos) jugar un importante papel en el óbito. Como pu-dieron apreciar en los resultados ya expuestos (Tabla 2), aunque algunoscasos presentaron un •déficita ello no fue constante y desde luego sin sig-nificación estadística. Es por ello que suponemos que el pulmón de shockno es debido a un defecto primario y sí a un complejo de alteraciones enlos que no siempre interviene el déficit de los factores tensioactivos,pulmonares.

Por último debemos hacer una especial consideración para el grupo

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de las hipoplasias pulmonares. En la hipoplasia pulmonar secundariasería de esperar un déficit de surfactante por el obstáculo crónico al flujopulmonar que como ya hemos indicado parece ser una de las etiopatoge-nias «vedette». 2 22 16 35 36 46 48 56. Pues bien, ni en un solo caso de los tresestudiados existía déficit de surfactante. Sin embargo para la hipoplasiapulmonar en la que el compromiso del flujo sanguíneo no existe, como enel caso de las hipoplasias primarias, en estos casos el déficit es regular-mente bajo y de una homogeneidad similar a la del distress respira-torio del recién nacido con membranas hialinas. Este hallazgo que, hastael punto en que nos es conocido, no ha sido descrito en la literaturaconstituye una interrogante abierta a confirmar y que podría constituir unnuevo eslabón en la 'explicación de la etiopatogenia del déficit de surfac-tante pulmonar en el recién nacido.

Resumen De 203 necropsias infantiles se han individualizado, con el au-xilio de la clínica 69 casos con lesiones histopatológicas funda-

mentales, 44 cuadros nosológicos con personalidad morfológica. En cadauno de estos casos se estudió la tensión superficial de sus extractos pulmo-nares mediante la balanza de Wilhelmy modificada. Esta fue testificadamediante 7 casos control humanos y 9 casos control animal. Los resultadosfueron tratados estadísticamente. Se estableció que la neumonía congénitay la hipoplasia pulmonar primaria presentaban una constante alteraciónde su sistema surfactante, significativamente similar a la de la enfermedadde las membranas hialinas.

La tensión superficial en los pulmones con bronconeumonía postnatal,hipoplasia pulmonar secundaria, distress con acidosis metabólica y deshi-dratación y mucovisidosis no presentó modificaciones estadísticamentevalorables. Otro tanto ocurrió con los pulmones con lesiones histopatoló-gicas fundamentales. La hemorragia pulmonar, el edema pulmonar ma-sivo, la aspiración arnniomeconial, la descamación alveolar y la congestiónpulmonar no modificaron significativamente la tensión superficial. Tansólo la atelectasia pulmonar presenta valores bajos relativamente cons-tantes con algunas singulares excepciones. En el trabajo se discute el.significado de cada uno de los hallazgos en relación a la problemática.actual del sistema surfactante pulmonar.

AGRADECIMIENTO

El autor quiere agradecer el asesoramiento recibido por M. Cokelarey L. Boussauw, la colaboración técnica de A. De Uaeyer y el aliento de J..Martínez-Mora y J. M. Bosch Banycras.

Summary The author found a normal surface tension in lungs of infantssuffering of postna tal bronchopneumonia, pulmonary hypo-

plasia, dehydration with respiratory distress and metabolic acidosis, anycystic fibrosis.

Idential values were found at lungs presenting other abnormalitiessuch as pulmonary hemorrhage, acute °edema, aspiration of rneconium-stained material, extensive alveolar desquamation and pneumonernia. Onlyabnormal values were found in pulmonary atelectasia.

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