aritmie fetali placidi

Aritmie Fetali Diagnosi e Terapia

Dott.ssa Silvia Placidi UOC di Aritmologia Pediatrica e Sincope Unit Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Palidoro

Aggiornamenti di Ecocardiografia Fetale 1 luglio 2013

Dipartimento di Pediatria - Policlinico Umberto I - Università La Sapienza Roma

✔ Studio della sequenza meccanica atrioventricolare e del ritmo cardiaco fetale

✔ Diagnosi e terapia delle aritmie fetali ✗  Extrasistoli

✗  Bradiaritmie

✗  Tachiaritmie

✔ Aggiornamenti dalla letteratura

SOMMARIO

STUDIO DEL RITMO CARDIACO FETALE

MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE

NEL FETO

☞ M MODE

☞ M MODE + COLOR DOPPLER

☞  DOPPLER

MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA

ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO

☞  M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare

☞  M MODE + COLOR DOPPLER

☞  DOPPLER

M MODE Cursore attraverso atrio e ventricolo

valutazione: Frequenza atriale Frequenza ventricolare

a a a a

v vv v

Ecocardiografia fetale : M mode Valutazione della FCF e del Ritmo

MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA

ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO

M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare M MODE + COLOR DOPPLER la sequenza P-QRS viene evidenziata meglio attraverso il colore DOPPLER

MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE

NEL FETO

M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare M MODE + COLOR DOPPLER la frequenza P-QRS viene evidenziata meglio attraverso il colore DOPPLER

STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO

DOPPLER ✘  Ciclo sisto-diastolico

non ben determinabile essendo la registrazione puntiforme

✘  Possibile allargando molto la finestra Doppler e posizionandola su una struttura atrioventricolare e polmonare o aortica

ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)

✔ BRADIARITMIE

✗  BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)

➼ Completo ➼ Incompleto

✗  BRADICARDIA SINUSALE

✔ TACHIARITMIE

✗  TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)

➼ FLUTTER ATRIALE

➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗  TACHICARDIA VENTRICOLARE

ARITMIE FETALI EXTRASISTOLI


Pausa Compensatoria

✓  Frequenti, in cuore sano, regrediscono spontaneamente

✓  Associate a cardiopatie (malformazioni, tumori, miocardiopatie)



✔ BRADIARITMIE




✔ TACHIARITMIE




✓  DEFINIZIONE ✓  DIAGNOSI ✓  FATTORI DI

RISCHIO ✓  TERAPIA

ARITMIE FETALI BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE

Sequenza P-QRS superiore a 1/1 ☞ Completo: assenza di accoppiamento

(La frequenza atriale ha un suo ritmo e nessuno degli impulsi è trasmesso ai ventricoli)

☞ Incompleto: intermittenza di accoppiamento (qualche impulso dagli atri è trasmesso ai ventricoli)

DEFINIZIONE


a

v v v

a a a a


- 70-80% positività per SSB/La SSA/Ro - diagnosi tra 16 e 24 settimane -  sopravvivenza più

scarsa (<25%) se in associazione a CC

-  dissociazione AV all’ecografia

Fattori di rischio per idrope:

- FC < 60 bpm prima della 28a sett. - FC < 50 bpm dopo 28a sett. - % di contrazioni atriali a valvole chiuse - Associazione con cardiopatia congenita complessa - Insufficienza delle valvole AV

ARITMIE FETALI BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE

PROGNOSI

Prognosi sfavorevole

Prognosi favorevole

BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE INDICAZIONI ALLA TERAPIA

BAV CHD Cuore Normale

Compromissione Emodinamica

Osservazione Terapia Farmac.

NO SI

BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE TERAPIA FARMACOLOGICA

- desametazone per via transplacentare - se diagnosi precoce (entro 24 sett) - non sempre riduce il grado di BAV

- plasmaferesi - beta agonisti (salbutamolo) - se FC <55 - tolleranza materna

- indicazione al parto prematuro - ricerche “di frontiera”: PMK impiantabili con metodica transcutanea intrauterina


✔ BRADIARITMIE




✔ TACHIARITMIE




ARITMIE FETALI BRADICARDIA SINUSALE

•  Frequenti nel I e II trimestre

•  Brevi episodi di 1-2 minuti

•  FC <100 bpm •  Normale anatomia

ARITMIE FETALI BRADICARDIA SINUSALE

EZIOLOGIA: ✔  riflessi legati alla

compressione del funicolo

✔  riflessi legati alla compressione dell'estremo cefalico fetale;

✔  ipotensione materna ✔  assunzione di farmaci

ARITMIE FETALI

BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO

Quando una contrazione atriale si verifica precocemente in diastole cadendo nel periodo refrattario nodale, non può essere condotta al ventricolo e produce quindi una pausa.

ARITMIE FETALI

BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO In caso di frequente extrasistoli atriali non condotte soprattutto se in bigeminismo, la FCF media del feto può scendere fino a 70 e 100 b/min

Diagnosi differenziale con BAV Nel bigeminismo atriale è caratteristica l’alternanza di cicli atriali lunghi e brevi e la cessazione della bradicardia contestualmente alla cessazione del bigeminismo atriale.


✔ BRADIARITMIE




✔ TACHIARITMIE




✔  TACHIARITMIA ATRIALE ✘  Tachicardia Sopraventricolare (SVT)

✎  Frequenza cardiaca >180 bpm AV 1:1

✘  Flutter Atriale ✘  Fibrillazione Atriale

✔  TACHIARITMIA VENTRICOLARE

ARITMIE FETALI TACHIARITMIA

Ecocardiografia fetale : ✎  FC > 180 bpm (220-320) ✎  Conduzione A-V 1 : 1

DIAGNOSI

ARITMIE FETALI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

•  EG 24-32 • Da connessioni AV

accessorie transitorie

Anomalie associate: 5-10% ✗ Sindrome Wolff Parkinson White ✗ Difetti del setto interatriale ✗ Difetti valvolari (Tricuspide o mitrale) ✗ Tumori ✗ Cardiomiopatie ✗ Tireotossicosi

PROGNOSI •  Favorevole se si realizza la conversione •  Scarsa se non si riesce a sbloccare e/o si

presenta con idrope

TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

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✔  TACHIARITMIA ATRIALE

✔ Tachicardia Sopraventricolare (SVT) ✔ Flutter Atriale ✔ Fibrillazione Atriale

✔ TACHIARITMIA VENTRICOLARE

ARITMIE FETALI TACHIARITMIA

✔  30% delle tachiaritmie fetali

✔  Frequenza atriale 300-400

✔  BAV 2:1 o >

FLUTTER /FIBRILLAZIONE ATRIALE

✔  Frequenza atriale > 400 bpm

✔  Frequenza ventricolare 120-200 bpm

FLUTTER ATRIALE

a

v

HR 1: 426 bpm

HR 2: 213 bpm

• Dissociazione V-A •  Frequenza ventricolare > atriale •  FCF > 180 bpm (220-280)

DIAGNOSI

ARITMIE FETALI TACHICARDIA VENTRICOLARE

EFFETTI EMODINAMICI

TACHICARDIA

(>50% di 24 ore)

Progressione dell’idrope fetale ☛  Pre-idrope : AD e VCI dilatati ☛  Lieve : sottile falda ascitica ed effussione

pleurica ☛  Moderata : ascite ed edema cutaneo ☛  Grave : marcato edema cutaneo, ascite,

idropericardio, versamento pleurico, riduzione dei MAF

EFFETTI EMODINAMICI

TACHICARDIA

IDROPE poliamnios idropericardio

idrotorace

ascite

Skin edema

MANAGEMENT OSSERVAZIONE ✗ feto a termine o pretermine con TS non sostenuta senza

segni di scompenso INDICAZIONE AL PARTO ✗ feto a termine con TS sostenuta senza scompenso ✗ feto pretermine con TS sostenuta e resistente alla terapia

ARITMIE FETALI TACHIARITMIE

MANAGEMENT TERAPIA FARMACOLOGICA ✗ feto pretermine con TS sostenuta ✗ feto a termine con TS sostenuta , FC >220, disfunzioni

valvolare (IT) e/o altri segni di scompenso (idrope)*

ARITMIE FETALI TACHIARITMIE

OBIETTIVI ✗ Ripristinare il ritmo sinusale per almeno 12 ore al dì ✗ FCF <220/min ✗ Prevenire, ridurre o risolvere l’idrope fetale

TERAPIA ANTIARITMICA TRANSPLACENTARE

ARITMIE FETALI

Drago et al. Diagnosi trattamento e follow up delle aritmie in età neonatale e fetale. Documento congiunto AIAC – SICP. GIAC 2012; 15 (3):173-185


ARITMIE FETALI

AVVERTENZE SPECIALI ✗ Effetti collaterali/tossici sulla madre ✗ Effetti teratogeni sul bambino ✗ Caratteristiche specifiche di ciascun farmaco

farmacodinamiche, farmacocinetiche e di efficacia (es: se disfunzione ventricolare evitare fleca e preferire amio, sotalolo è farmaco di scelta per il flutter)

✗ Possibilità di associazioni di farmaci usando dosi minori


DIGOSSINA ✎  digitalizzazione rapida endovenosa

1-1,2 mg tre dosi in 12-24ore ✎  mantenimento orale

0,5 - 1 mg die ➡  concentrazioni sieriche materne

1,5-2,5 ng/dl


ARITMIE FETALI

OSTETRICO

NEONATOLOGO CARDIOLOGO PEDIATRA

Esperti in : Farmacologia Sonografia Elettrofisiologia Medicina perinatale

GRAZIE

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