lezione aritmie boriani - ottobre 2007[1]
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Fenomeno Elettrico
1. depolarizzazione2. ripolarizzazione
Battito CardiacoBattito Cardiaco
Fenomeno Meccanico
1. sistole (contrazione)2. diastole (rilassamento)
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Attività elettrica (ECG)
P int.
80 ms.
QRS int.
80 ms.
T int.
160 ms.
PR int.
120:200 ms.
QT int.
300:400 ms.
OndaP
Complesso QRS
OndaT
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Interpretazione ECG
Onda Pattivazione atriale
Intervallo PR (o PQ)intervallo fra inizio P e inizio QRS =tempo di conduzione atrio-ventricolare[0.12-0.20 sec]
Compleso QRSattivazione ventricolare [0.08-0.10 sec]
Tratto ST e onda Tripolarizzazione ventricolare
Attività elettrica del cuore
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L’ECGa
12 derivazioni
- +
+
-
+
+
+
-
+
Elettrodi, disposti in particolari configurazioni, dette derivazioni, vengono posizionati sulla pelle per misurare le differenze di potenziale.
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Elettrodi Periferici•ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO•ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA•ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO•ELETTRODO VERDE ALLA CAVIGLIA SINISTRA
Elettrodi Precordiali-V1 e V2 al 4° spazio intercostale in corrispondenza della linea parasternale.- V4 al 5° spazio intercostale sulla emiclaveare sin- V3 a metà tra V2 e V4- V5 e V6 al 5° spazio intercostale sulla ascellare sin anteriore e media.
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Derivazioni Periferiche Bipolari (o degli arti)
- + -
+
-
+
- + - -
+ +
+
Derivazioni PerifericheUnipolari (o Aumentate)
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- + - -Derivazioni Precordiali
Le direzioni della corrente e il segnale ECG
Stessa direzione fronte d’ondae derivazione “fronte d’onda in avvicinamento”SEGNALE POSITIVO
fronte d’ondaPerpendicolare alla derivazione SEGNALE NULLO
Opposta direzione fronte d’ondae derivazione “fronte d’onda in allontanamento”SEGNALE NEGATIVO
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Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR
D2
Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR
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Tachicardia Sinusale (da 100 a 180+ battiti/min)
• Normale orientamento spaziale delle onde P (positive DI e DII,
negative aVR!)
• Intervallo PR di solito piu’ breve che a riposo (effetto delle
catecolamine)
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AritmieAritmie
Cause di tachicardia Cause di tachicardia sinusalesinusale
•• Stress fisico o mentale Stress fisico o mentale →→→→→→→→ tono simpatico aumentatotono simpatico aumentato
•• FebbreFebbre
•• IpertiroidismoIpertiroidismo
•• AnemiaAnemia
•• Abuso the, caffAbuso the, caffèè, tabacco, alcool, tabacco, alcool
•• Farmaci Farmaci simpaticomimeticisimpaticomimetici
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Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Automatismo• Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)• Automatismo anomalo (es. focus atriale o
ventricolare)
Attività innescata (“triggered activity”)• Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine,
farmaci)• Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale)
Rientro• Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici
infartuali)• Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà
elettriche)
AritmieAritmie
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AritmieAritmie
Aritmie Aritmie -- attivitattivitàà innescatainnescata
(post-potenziale precoce) (post-potenziale tardivo)
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(post-potenziale tardivo →→→→ tachicardia)
Aritmie Aritmie -- attivitattivitàà innescatainnescata
Blocco
unidirezionale
Ritardo di
conduzione nella
parte percorribile
del circuito tale da
permettere
recupero
dell’eccitabilità ����
Rientro
Conduzione
bidirezionale
Meccanismo di Rientro
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Criteri di classificazione delle Aritmie
�Per Sede:
- Sopraventricolari (atrio, nodo A-V, giunzione A-V)
- Ventricolari
�Per frequenza cardiaca:
- bradiaritmie o aritmie ipocinetiche
- tachiaritmie o aritmie ipercinetiche
� Per modalità di scarica:
- ritmiche
- aritmiche
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Criteri di classificazione delle Aritmie
� Per modalità di attivazione delle camere interessate :
- sincronizzate
- desincronizzate
� Per durata e modalità di presentazione:
- sostenute
- parossistiche
- persistenti
- permanenti
- iterative
FibrillazioneAtriale
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Classificazione delle Tachiaritmie
Sopraventricolari
�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari NON sostenut e:
-Battiti ectopici atriali o giunzionali
� Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute si ncronizzate :
-Flutter atriale
-Tachiaritmie sopraventricolari focali, atriale, atr iale con blocco, giunzionale
-Tachicardia reciprocante giunzionale persistente (t ipo Coumel)
�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute de sincronizzate :
-Fibrillazione atriale
Classificazione delle Tachiaritmie
Ventricolari
�Aritmie ipercinetiche ventricolari NON sostenute:
-Battiti ectopici ventricolari
-Tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS)
� Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincron izzate :
-Flutter ventricolare
-Tachicaria ventricolare sostenuta
�Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincron izzate :
-Torsioni di Punta
-Tachicardia ventricolare polimorfa
�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute de sincronizzate :
-Fibrillazione ventricolare
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FibrillazioneAtriale
AritmieAritmie
Diagnosi clinicoDiagnosi clinico--strumentale di FAstrumentale di FA
• Polso arterioso (radiale - carotideo - femorale …)totalmente aritmico e di ampiezza irregolare
• Assenza di onde P all’ ECG
• Intervallo R-R di durata totalmente irregolare
• Presenza di onda “f” all’ ECG
• Dissociazione “centro-periferia” della FC (… nonobbligatoria)
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AritmieAritmie
Cause di FA / FLUTTER ATRIALECause di FA / FLUTTER ATRIALE•• Cardiopatie con dilatazione dellCardiopatie con dilatazione dell’’ AsnAsn
(SM (SM -- IM IM -- ScompernsoScompernsoCardiaco Cardiaco -- Ipertensione Ipertensione --Cardiopatia Ischemica Cardiopatia Ischemica -- ValvulopatieValvulopatieAorticheAortiche --DIA DIA -- DIV DIV -- CardiomiopatieCardiomiopatie))
•• Cardiopatie con dilatazione dellCardiopatie con dilatazione dell’’ AdxAdx(IT (IT -- Stenosi Polmonare Stenosi Polmonare -- Cuore polmonare cronicoCuore polmonare cronicoe acuto e acuto -- Embolia Polmonare Embolia Polmonare -- Ipertensione Ipertensione Arteriosa Polmonare)Arteriosa Polmonare)
•• MiocarditeMiocardite
•• TireotossicosiTireotossicosi
•• FORME IDIOPATICHE (FA FORME IDIOPATICHE (FA ““ non non valvolarivalvolari”” ))
AritmieAritmie
Conseguenze della FA / FLUTTER ATRIALEConseguenze della FA / FLUTTER ATRIALEEmodinamicheEmodinamiche
•• assenza dellassenza dell’’ attivitattivitàà meccanica atrialemeccanica atriale↓↓↓↓↓↓↓↓mancanze riempimento ventricolaremancanze riempimento ventricolareprepre--sistolicosistolico↓↓↓↓↓↓↓↓ riduzione della GS (~ 20 %)riduzione della GS (~ 20 %)
•• dilatazione atrialedilatazione atriale
Cliniche
•• rischio embolico→→→→ PROFILASSI !! (anticoagulanto orali o, nei casi con minore rischio aspirina) • limitazione funzionale (… variabile in base alla
cardiopatia /condizione clinica sottostante …)
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Fibrillazione Atriale
Alterazione Effetto Sintomi econseguenze
↓↓↓↓ gittatacardiaca
Irregolarità delbattito cardiaco
(ciclo R-R)
DispneaAstenia
Dolore toracico
Elevatafrequenza
ventricolare
Palpitazioni,cardiopalmo(lipotimie)
Perdita delcontributo atriale
Tromboemboliaatriale o sistemica
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Malattia del nodo del senoMalattia del nodo del seno(Sindrome (Sindrome bradibradi--tachicardicatachicardica……. Malattia aritmica . Malattia aritmica atriale)atriale)
Profili clinici:Profili clinici:ΑΑ bradicardia sinusale persistente
B episodi di blocco seno-atriale o arresto sinusale
C alternanza bradicardica sinusale / tachiaritmiaatriale (FA - Flutter - Tachicardia atriale)
D FA “cronica” a bassa frequenza ventricolare
Sintomi:Sintomi:•• lipotimia / sincopi
• cardiopalmo
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Tachicardie ventricolari Tachicardie ventricolari
Eziologia:Eziologia:•• cardiopatia ischemica acuta (IMA)cardiopatia ischemica acuta (IMA)
•• aneurisma aneurisma postpost--infartualeinfartuale
•• intossicazione intossicazione digitalicadigitalica
•• ipokaliemiaipokaliemia
•• miocarditi e miocarditi e miocardiopatiamiocardiopatia
•• etc.etc.
Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)
•• anginaangina
•• scompenso scompenso -- shockshock
•• ipotensione ipotensione -- sincopesincope
TV
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Fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolare
Eziologia:Eziologia:
•• cardiopatia ischemica acuta (IMA)cardiopatia ischemica acuta (IMA)
•• scompenso cardiaco grave (terminale)scompenso cardiaco grave (terminale)
•• miocarditi e miocarditi e miocardiopatiemiocardiopatie
•• stimolazione stimolazione adrenergicaadrenergica((feocromocitomafeocromocitoma))
•• ipokaliemiaipokaliemia
•• intossicazione intossicazione digitalicadigitalica
•• farmaci antiaritmici farmaci antiaritmici
•• malfunzionemalfunzionedi pacemakerdi pacemaker
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•• INIZIA DOPO CIRCA 4INIZIA DOPO CIRCA 4 ’’ -- 66’’ DI ASSENZA DI ASSENZA DI CIRCOLODI CIRCOLO
•• DOPO CIRCA 10DOPO CIRCA 10’’ SI HANNO LESIONI SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILICEREBRALI IRREVERSIBILI
DANNO ANOSSICO CEREBRALE
908070605040302010
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11tempo
% % sopravvivenzasopravvivenza
Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore
10% circa per minuto trascorso
(in assenza di RCP)
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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
ALLARMEPRECOCE
RCPPRECOCE
DEFIBRILLAZIONEPRECOCE
ALSPRECOCE
A irway (PERVIETÀ VIE AEREE)
Breathing (RESPIRAZIONE)
Circulation (CIRCOLAZIONE)
Defibrillation (DEFIBRILLAZIONE)
SOSTEGNO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI E DEFIBRILLAZIONE
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Blocchi AV - Definizioni
• Primo grado: Prolungamento del tempo di
conduzione (ritardo di conduzione)
• Secondo grado: Assenza di conduzione
intermittente
• Terzo grado: Assenza di conduzione persistente
Blocchi ABlocchi A--VV
Eziologia:Eziologia:
•• degenerazione sclero-atrofica del tessuto diconduzione (età - cardiopatia ischemica …)
• infiammazione (miocardite …)
• farmaci (digitale - antiaritmici)
• congenito
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BAV BAV -- sintomisintomi
BAV I grado →→→→ asintomatico
BAV II gradoMobitz I →→→→ lipotimie
scompensoevoluzione BAV III grado
Mobitz II →→→→ asintomatico →→→→ sincope(L - W)
BAV III grado→→→→ - MAS (Sindrome di
Morgagni-Adams-Stokes)(anche esito mortale)
- sincope (perdita di coscienza)- astenia - scompenso
First Degree AV Block(PR > .20 sec)
II
P P P
.36
Site of delay most commonly the AV node,
but may be localized to the His-Purkinje system
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Second Degree AV Block - Type I(Wenkebach or Mobitz I Block)
P P P P
Block
II
• Note PR ↑↑↑↑ prior to block and ↓↓↓↓ post-block
• Characteristic of AV nodal site of block
II
P P P P P P
Second Degree AV Block - Type II(Mobitz II)
• Note fixed PR for all conducted beats
• Characteristic of His-Purkinje system site of block
Block Block
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Second Degree AV Block - Type II
P P P P P
Block
Third Degree AV Block(Complete Heart Block)
• P waves at 60 beats/min
• QRS complexes (junctional escape rhythm) at 45 beats/min
• Atrial and ventricular activity are completely unrelated
• Junctional escape rhythm suggests AV nodal site of block
P P P P P P
II
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Third Degree AV Block(Complete Heart Block)
V1 P P P PP
• P waves at 50-60 beats/min
• QRS complexes (ventricular escape rhythm) at 35
beats/min
• Atrial and ventricular activity are completely unrelated
• Ventricular escape rhythm suggests His-Purkinje site of
block
BAV BAV -- sintomisintomi
BAV III grado→→→→ - MAS (Sindrome di
Morgagni-Adams-Stokes)(anche esito mortale)
- sincope (perdita di coscienza)- astenia - scompenso
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Unreliability of Ventricular Escape Rhythm in Third Degree AV Block
P P(P) P P P
P P P P P P
No QRS complexes!
P P P (P) P
15 s
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Extrasistoli Extrasistoli atrialiatriali o ventricolari o ventricolari
Eziologia:Eziologia:•• cardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronicacardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronica
•• aneurisma aneurisma postpost--infartualeinfartuale
•• scompenso cardiacoscompenso cardiaco
•• valvulopatievalvulopatie, miocarditi, prolasso , miocarditi, prolasso valvolarevalvolaremitralicomitralico
•• miocarditi, miocarditi, cardiomiopatiecardiomiopatie, , displasidisplasiaritmogenaaritmogenaV V dxdx
•• feocromocitomafeocromocitoma
•• ipertiroidismoipertiroidismo
•• ipopotassiemiaipopotassiemia, acidosi, , acidosi, ipossiemiaipossiemia
•• farmaci (digitale, antiaritmici, farmaci (digitale, antiaritmici, simpaticomimeticisimpaticomimetici, ,
••\\ caffcaffèè, the, the