OTORRINOLARINGOLOGA

DR. SAMUEL VALDS DURN E.M. LUIS GERARDO SANTAMARA SNCHEZ ENERO-JUNIO 2013

2013

ANATOMA DEL ODO O. EXTERNO> Va del pabelln auricular a la membrana timpnica O. MEDIO> va de la m. timpnica al promontorio (incluye caja, trompa y mastoides) O. INTERNO> va del promontorio al resto (incluye cclea, CSC superior, lateral y post)

OIDO EXTERNO: divisiones

Pabelln auricular

CAE

Membrana timpnica PABELLON AURICULAR Compuesto de fibrocartlago y piel, compuesto por:

1) Hlix 2) Antihelix 3) Concha 4) Trago 5) Antitrago 6) Lbulo

----Inervacin sensitiva:

1/3 sup (nervio V nervio lo auricular temp.)

1/3 medio (nerv. VII ramas auriculares)

1/3 inf C2 C3 (ramas del plexo cervical) CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO 2/3 INT OSEOS Y 1/3 EXT CARGILAGINOSO ----Inervacin sensitiva:

1/2 sup (nervio V)

1/2 medio (nerv.)

Parte Profunda (Nervio de Arnold> ramas del X) al limpiar el odo se despierta el reflejo de la tos. Istmo: parte entre los tercios int y ext, es una barrera q evita entrada de objetos, alojndolos. MEMBRANA TIMPANICA Compuesta por 2 partes: LA PARS TENSA Y LA PARS FLACIDA.

Pars tensa: es inf al lig timpanomaleolar, tiene 3 capas: - Externa (epitelial) - Media (fibrosa) - Interna (mucosa)

Tiene al triangulo luminoso en el cuadrante AI

Pars flcida (Membrana de Sharpenell): superior al lig timpanomaleolar. No tiene capa Media/fibrosa. ***en los cuadrantes AI o Pi se realizan las MIRINGOTOMIAS. ARTERIAS: Art. Auricular posterior y Art. Temporal Superficial

LINFATICOS: g. Parotideos superficiales, cervicales superficiales y profundos y g. mastoideos OIDO MEDIO: divisiones

Caja timpnica

Cadena oscicular

Trompa de Eustaquio

Mastoides CAJA TIMPANICA Se divide en 3 pisos: EPITIMPANO, MESOTIMPANO E HIPOTIMPANO. CONTIENE a los 3 huesecillos. CADENA OSCICULAR:

MARTILLO: mango, cuello, apof. Lateral, apof. Anterior y cabeza.

YUNQUE: cuerpo, apof. Descendente larga, apof. Lenticular, y corta y apof. Horizontal o corta.

ESTRIBO: cabeza, crura o rama anterior, crura post, y platina base.

RELACIONES: --Medial: promontorio --Lateral_ Tmpano --Anterior: Trompa de Eustaquio, A. Cartida Int --Posterior: Mastoides (n. cuerda, CSC P) --Superior: Tegmen tympani (Fosa C Media) ---Inferior: Golfo V. Yug. Int. TROMPA DE EUSTAQUIO formada por 2 partes 1/3 SUP OSEO: en el interior del peasco 2/3 INF. CARTILAGINOSO, en la nasofaringe. ----Musc. Periestafilina peritubarica: M. TENSOR DEL VELO Y M. ELEVADOR DEL VELO DEL PALADAR. Lo ayudan a abrir y masticar y bostezar. Funcin: Aireacin de odo medio y equilibrio de presiones. MASTOIDES Cavidad neumtica en el h. temporal. Compuesto por celdillas la ms grande es el Antro mastoideo.. y se entra por el aditus ad antrum en la pared post d la caja. Su neumatizacin es progresiva: inicia 6 y termina 12 aos.

A. MAXILAR INTERNA y r. auriculares profundas LINFATICOS: Parotideos y retrofaringeos. PLEXO VENOSO PTERIGOIDEO Y PETROSO SUPERIOR PLEXO CAROTIDEO (F. simpticas q disminuyen produccin de moco) N. VII y IX (plexo timp. Y N. timpnico de Jacobson) parasimptica que aumenta la prod. Moco.

OIDO INTERNO: divisiones

Laberinto seo (con Perilinfa)

Laberinto membranoso (endolinfa en cclea, utrculo y sculo) --otras divisiones

Laberinto anterior (cclea)1 y posterior (vestibulo2 CSC sup3, lat4 y post5) COCLEA/CARACOL

RAMPA TIMPANICA: est en contacto con la ventana redonda

RAMPA VESTIBULAR est en contacto con la v. oval

CONDUCTO COCLEAR RAMPA MEDIA (CN endolinfa) con org. de Corti, (cel. cil.) y membrana basilar.

Membrana de Reissner: entre la rampa Vestibular y el c. coclear Membrana basilar: entre el c. colear y la rampa timpnica. ----ambas rampas estn conectadas por el HELICOTREMA en la punta VESTIBULO Conformado por utrculo, sculo y CSC, UTRICULO: con macula y receptores sensitivos, tiene las ampollas d los CSC SACULO: pegado a coclea, tiene a la macula como org. Receptor. Ductus reuniens de Hensen cond. Saculococlear une ambas. CSC: superior (ant) lateral (horz) y posterior. Contienen las crestas ampulares con org. Sensistivos.

Art. Cerebelosa PI (ramas de la art. Tronco basilar) >rama Art. Laberintica auditiva interna

Seno Venoso Petroso Inferior PERILINFA Y ENDOLINFA

******PERILINFA:

Parecida al LCR, y al lquido extracelular con altas concentracin de Na, presente en rampas vestibular y timpnicas. Canal de Corti con CORTILINFA. Presente entre laberinto seo y membranoso. VIA: Espacio subaracnoide>>Acueducto Coclear>>rampa timpnica>helicotrema>rampa vestib.

******ENDOLINFA

----Parecida al liq intraacelular con altas concentracin De K, presente en c.c, utrculo y sculo, y CSC. Producido por la ESTRIA VASCULAR, utrculo y saculo. Presente entre laberinto oseo y membranoso. VIA: Sitios de produccin> conducto endolinftico> saco endolinf. > espacio extradural (LCR de la fosa craneal POSTERIOR). VIAS AUDITIVA Y VESTIBULAR

VIA AUDITIVA:

1ERA NEURONA: Ganglio espiral de corti, pasa por el n. 8

2NDA N. a los n. cocleares del tronco, luego por fibras del cuerpo trapezoide

3ERA N. en el complejo olivar superior, luego por lemnisco lat.

4TA N. en los N. del coliculo inferior, luego lemnisco lat

5TA N en N. Geniculado Media y luego por radiaciones auditivas llega al

REA AUDITIVA 1RIA (41 y 42)

VIA VESTIBULAR:

1ERA NEURONA: Ganglio De Scarpa luego por el n. VIII, 2 porciones (ramo superior de utrculo, y CSC ant y lat, y ramo inferior, sculo y CSC posterior)

2NDA N. EN los n. vestibulares del tronco en el piso del 4to ventrculo y se dispersa a: 1) Ncleos motores de corteza 2) Ncleos oculomotores de tallo 3) Cerebelo (para posicin y mov. De cabeza) 4) X par craneal (s&s de vrtigo relacionados con nausea y vomito) 5) Cuello 6) Via Vestibuloespinal

FISIOLOGA OTICA El fenmeno de la audicin requiere un ESTIMULO y un medio de transmisin (aire y estructuras anatmicas) y un rgano receptor para integrar la informacin en el cerebro, es una conversin de sonido a impulsos nerviosos. OIDO EXT: CAPTA Y DIRIGE las ondas son. al tmpano O. MEDIO: AMPLIFICA Y TRANSPORTA las ondas al o. interno (aqu se dan las perdidas conductuales) O. INTERNO TRANSFORMA las vibraciones Sonoras en impulsos nerviosos. SONIDO: TIENE Frecuencia (Hz) altos (agudos) y bajos (graves) e Intensidad (db) volumen. Depende la vibracin y tipo de sonido, vibrara la lam basilar, los sonidos agudos en la base de la membrana y los graves o de menor grado en el pex o cerca del helicotrema, es menos rgida la m. basilar. FRECUENCIA (HZ) mientras ms Hz es ms agudo: ----20 a 10,000 hz es la capacidad humana (VOZ NORMAL DE 500 A 2000) INTENSIDAD (DB) mide los umbrales:

0-20 es un susurro

60 es conversacin normal

80 es el trafico

>120 ya molesta

>140 ya da dolor y molesta

>160 muy molesto (aviones) FISIOLOGIA VESTIBULAR: ---UTRICULO, SACULO (cel. ciliadas de las maculas) >>DETECTAN ACELERAMIENTO LINEAL ---CSC (Cel. cil. De las ampollas)>>DETECTAN EL ACELERAMIENTO ANGULAR.

PROPEDUTICA OTOLGICA HIPOACUSIA

Disminucin de la agudeza auditiva, puede ser:

Relativa: ocasional/remitente de Conduccin/Transmisin

Absoluta: permanente de Percepcin/Neurosensorial *****HIPOACUSIA DE CONDUCCIN/TRANSMISIN---Causas. -obstruccin del CAE -tapn de cerumen -tumores -cuerpos extraos -furunculosis (glndulas pilosos, inflamacin bacteriana, mayormente) -alteraciones de la membrana timpnica de los huesecillos (esclerosis, fx, etc.) ****HIPOACUSIA DE PERCEPCIN/NEUROSENSORIAL----Causas -Congnitas: endgenas/hereditarias exgenas: lesiones intrauterinas perinatales (rubeola, anoxia, incompatibilidad con el factor Rh). -Infecciosas: sarampin, sfilis terciarias, neumona, influenza -Medicamentos: estreptomecina, neomicina, kanamicina, gentamicina (Aminoglucosidos>cocleotoxicidad) -Degenerativas: Insuf. Vascular, presbiacusias, alt. Bioqumicas -Hereditarias -Traumticas: del h. temporal, del n. VIII por ruidos fuertes (trauma acstico) -Tumoral: del h. temporal, del VIII (schwannomas, neurinomas), del Angulo pontocerebeloso. -Hidropesia endolinftica Sx de Meniere -Enf. Vasculares: insuficiencia vascular aguda, vasculitis. -Lesiones neurolgicas: infecciones del n. VIII, esclerosis mltiples, tumores, insuficiencia vascular -Psicognicas: Histeria, simulacin.

ACUFENOS/TINNITUS Percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. Causas

VASCULARES: soplo cervical venoso, carotideos, cardiacos, malformaciones AV, circulacin hiperdinamica (anemia)

AUDITIVOS: O. externo: cerumen impactado, otitis externa, perforacin del tmpano, miringitis, cuerpo extrao. O. medio: otitis media, Otoesclerosis, ruptura oscicular traumtica, barotrauma (trauma x presin), tumores, tics neuromusculares, obstruccin malformaciones de la trompa de Eustaquio.

NEUROLGICAS: (O. interno) Cclea: Otoesclerosis, enf. de Meniere, laberintitis, contusin coclear, presbiacusia, por ruido (trauma acstico) Vas Centrales: Neurinoma acstico, tumores del Angulo pontocerebeloso, contusin, tumores corticales, trastornos convulsivos. Frmacos: alcohol, caf, t, salicilatos, AAS, antibiticos, aminoglucsidos, quinina, furosemida,

PSICOGENAS: ansiedad, depresin, migraa OTORREA

OTORRAGIA: Salida de sangre por el meato auditivo externo OTORRAQUIA: salida de LCR ----Salida de flujo por el meato auditivo externo. Causas:

salida de LCR (otorraquia): fx de la base del crneo

secrecin serosa seropurulenta: esczema infeccin del CAE, inf. generales

secreciones purulentas: inf. del CAE, otitis media, TB, otitis media aguda perforada de la mem. Timpnica ---Lesiones +++laberinto anterior (cclea) hipoacusia y acufenos y del +++posteior(vestbulo y CSC) vertigo

OTALGIA/OTODINIA Dolor del odo.

LESIONES DEL O. EXTERNO: traumatismos, esczema, inflamaciones, ulceraciones, furunculosis.

LESIONES DEL O. MEDIO: otitis media, mastoiditis, miringitis, tumores

LESIONES DE RGANOS AJENOS DOLOR REFERIDO **Inflamaciones dentarias **Disfuncin de la articulacin Temporomandibular (con crepitacin y dolor) *Lesiones de boca, faringe y cuello Lesiones de amgdala y faringe Procesos inflamatorios de tiroides Procesos inflamatorios de laringe tumores larngeos.

VRTIGO Sensacin de desorientacin en el espacio asociado a sensacin de movimiento. La desorientacin en el espacio sin sensibilidad de movimiento no debe llamarse vrtigo sino MAREO coloquialmente, INESTABILIDAD (esttica) y DESEQUILIBRIO (dinmica). La sensacin de movimiento es casi siempre Rotatorio y puede ser OBJETIVO (los objetos giran) SUBJETIVO (los sujetos sienten que giran). Causas: PERIFERICAS:

-Sx de Meniere (acufenos, tinnitus, Vertigo) -VPP Benigno (en jovenes) -Lesion de nervios perifricos: neurinoma del acstico, neuronitis Vestibular, neuropata DM -Traumatismos: fx del h. temporal, -Trastornos Vasculares: obstr. De la art. Auditiva

-Trastornos Oculares CENTRALES:

-Vasvulares: Insuf. Vertebrobasilar, hipotensin ortostatica, estenosis aortica, bradicardia, arritmias -Tumorales: del ngulo pontocerebeloso (neurinoma del VIII(, de la fosa posterior(meningioma) -Convulsiones: epilepsia del lobulo temporal -Esclerosis mltiple -Traumas: cervicales -Infecciones: meningitis, encefalitis, neurosifilis

POR DROGAS (Vestibulotoxicas, laberintotoxicas causan vrtigo e hipoacusia) -alcohol, barbitricos, estreptomicina, kanamicina

METABLICAS -hipotiroidismo, hipoglicemia, hiperglicemia

EXPLORACIN OTOLGICA INSPECCIN: **Pabelln Auricular:

-malformaciones (microtia, anotia), cianosis, necrosis, dermatosis, tofos, coloracin anormal, pericondritis (hematoma, no se ven los surcos normales, oreja en coliflor), heridas **Zona Preauricular: -fstulas, quistes **Zona Retroauricular: -Mastoiditis (hiperemia y protrusin del pabelln), Ulceraciones (de posicin, por DM) **CAE y tmpano: -malf. Congnitas (atresias, estenosis), furunculosis, eczema, otocerosis, cuerpos extraos, otitis crnica, colesteatoma (acumulo de queratina en odo medio, puede destruir hueso y erosionar el tegmen tympani y dar otitis media crnica), otitis media aguda, lesin de la membrana timpnica.

OTOSCOPIA (Inspeccin del CAE y la membrana timpnica) Principal medio de dx en patologas del O. externo y medio, puede usarse un otoscopio elctrico microscpico. Se tracciona el pabelln hacia atrs y arriba para rectificar la curvatura del CAE. Adems, permite explorar la permeabilidad tubrica de la trompa de Eustaquio, al ver la imagen timpnica abombada, cuando se realiza la maniobra de Valsalva que abre la trompa (pedir que se tape la nariz, etc.) Puede acoplarse el espculo neumtico de Siegle para examinar la movilidad timpnica.

PALPACIN -ID adenopatas pre y / retroauriculares -Signo del trago (dolor a la presin) signo de otitis media. -Articulacin temporomandibular (que da otalgia como sitio de dolor referido) -Tofos

PRUEBAS DE AUDICIN: Utiliza diapasones de 512 Hz (recordando que los limites entre conversaciones nl esta entre 500 y 2000Hz) ************PRUEBA DE RINNE***************************** Evala la conduccin area y sea. Se apoya el diapasn vibrante sobre la regin mastoidea hasta que ya no se escuche la vibracin, entonces se traslada al CAE: Si es Sordera de PERCEPCIN neurosensorial, se vuelve a percibir la vibracin>>Rinne + (VA>VO) Si es Sordera de CONDUCCION transmisin, sigue sin percibirse la vibracin>> Rinne (VO>VA) Puede haber anacusia en algunos pacientes. ************PRUEBA DE WEBER***************************** Se coloca el diapasn vibrante en la frente dientes del paciente (siempre en la lnea media). Normalmente se percibe la vibracin, con igual intensidad en ambos lados (no se lateraliza) Lesin del AP. De CONDUCCIN, el ruido se oye ms del lado enf.>> Weber se lateraliza al lado enfermo Lesin del AP. De PERCEPCIN, se oye ms el ruido en el lado sano>>Weber se lateraliza al lado sano ************PRUEBA DE SCWABACH***************************** Compara la va sea del paciente con la del explorador (ste con una audicin normal) Se toma el tiempo de duracin de la percepcin del diapasn apoyado sobre la mastoides del paciente, Si es MAYOR que en el explorador (alargado) >>es Sordera de CONDUCCIN Si es MENOR que en el explorador (acortado)>>es Sordera de PERCEPCIN neurosensorial. Paciente Normal: Rinne + bilateral, Weber central y Scwabach normal ************Paciente con sordera de conduccin/transmisin (ejm. Miringitis izquierda) ---Rinne - , Webber se lateraliza al lado izquierdo, Scwabach alargado ***********Paciente con sordera de percepcin/neurosensorial (ejm. Sx Meniere derecho) ---Rinne + , Webber se lateraliza al lado izquierdo, Scwabach acortado.

CUERPOS EXTRAOS EN ODO Ms frecuente en nios y personas con retraso mental. Generalmente asintomticos. S&S> Puede haber OTALGIA, HIPOACUSIA OTORRAGIAS (solo si se impactan) DX con otoscopia

Clasificacin de los cuerpos Animados e inanimados. TX> extraccin bajo visin directa. -gancho abotonado, -aspirador, -irrigacin con agua templada (siempre que no est perforada la membrana timpnica) -No usar pinzas (riesgo de introducir ms y lesionar el tmpano), excepto en papel, vegetal, zacate, unicel. En insectos primero matarlo con xilocaina alcohol y luego extraerlo. En nios solo se tiene una oportunidad para extraerlo, luego no se dejan.

OTITIS EXTERNA Proceso inflamatorio e infeccioso del CAE. Etiologa>S. aureus y P. aeruginosa son los m.o. causales ms frecuentes. Proteus spp., S. epidermidis, difteroides y E.coli, menos frecuentes Hongos (causan el 9%), de ese 9%, es Aspergillus Niger causal de 80% de los casos y Cndida albicans (por la humedad). Factores predisponentes> -calor - humedad -laceracin -ausencia de cerumen -pH alcalino CC> -otalgia - otorrea -plenitud aural prurito -dolor a la palpacin -oclusin -hipoacusia SIGNOS> -eritema -edema -otorrea -costras -celulitis periauricular -linfadenopatas TX> -LIMPIEZA METICULOSA atraumtica, aspiracin y debridacin meticulosa. -ANALGESIA: Aines (ibuprofeno, ketorolaco), Opioides (Tramadol), Esteroides tpicos (ms Ab y anestsico en gotas). TERAPIA TPICA: ---Antispticos y Acidificantes: cido Actico, alcohol, fenol, violeta de genciana, thimerosal (merthiolate). ---Antibiticos (derivados de quinolonas): ofloxacino, ciprofloxacino, polimixina B, neomicina, cloranfenicol, gentamicina (ototxica pero tpica no), tobramicina +Esteroides que reduzcan el edema y la otalgia. Otros: Icaden Tinadem (en inf. por hongos mnimo 4-6sem), Otoeni solucin (es ciprofloxacino, ms esteroide y anestsico), Ciproxina O Cortix porin (en membrana perifrica, sin anestesia duracin 10-14 d mximo 2 sem) Cultivo en infecciones refractarias. Evitar mojar y manipular. /No usar anestsico en membranas perforadas por que arde. TERAPIA SISTMICA ---Antibiticos sistmicos (solo en infecciones diseminadas con celulitis, fiebre, linfadenopata y afeccin del edo. gral) Quinolonas, Penicilinas, Cefalosporinas, Clindamicina sistmica + Ciprofloxacion tpico.

OTITIS MEDIA Inflamacin del odo medio, incluyendo: mucosa de la caja timpnica, de la mastoides (celdillas periantrales, perilaberinticas y del pice petroso) y de la trompa de Eustaquio. Es la 2NDA Patologa infecciosa ms comn en la infancia (despus de inf. de vas respiratorias superiores). ---Causa ms frecuente de uso de Antibiticos. ---Causa ms comn de hipoacusia de conduccin en la niez. -puede dejar complicaciones que ponen en peligro la vida y son frecuentes las secuelas si no hay un tx. Adecuado. Epidemiologa> -Antes de los 3 meses de edad, 13% han tenido 1 episodio de O. Media. -Antes de los 2 aos de edad, 30% han tenido por lo menos 3 episodios de O. Media. -A los 3 aos de edad, 46% haban tenido 3 ms episodios de O. Media. Mayor incidencia entre los 6-11 MESES y 4-5 AOS. Factores de riesgo> -sexo masculino -edad -1er episodio entre 6-12 meses -Factores socioeconmicos - alimentacin -tabaquismo en padres -invierno y primavera Funciones de la trompa de Eustaquio: -equilibrio de presiones -drenaje de secreciones del odo medio a nasofaringe -proteccin de secreciones de nasofaringe a o. medio. Fisiopatologa> -DISFUNCIN TUBRICA (en edades tempranas 6-11meses, paciente con labio paladar hendido), apertura por m. tensor del velo del paladar, el cierre es pasivo. -OBSTRUCCIN TUBRICA (torus tubario sitio de desemboque en la pared lateral de las fosas nasales) Hipertrofia adenoidea en nios, en adultos descartar tumor nasofarngeo en caso de O.M, o Ca nasofarngeo. -COLONIZACIN BACTERIANA EN O.M. Reflujo de secreciones de nasofaringe, hematgena. -ALERGIA ESTADOS como una continuacin del mismo PROCESO FISIOPATOLGICO NO resuelto.

1. OTITIS MEDIA AGUDA (3 meses) (Por definicin siempre hay membrana t. perforada) 5. COMPLICACIONES Y SECUELAS

OTITIS MEDIA AGUDA ( Otalgia Otorrea Hipoacusia Plenitud tica Signos carctersticos> -hiperemia timpnica -hipervascularizacin -engrosamiento timpnico -otorrea purulenta -prdida de relaciones anatmicas Bacteriologa> --Streptococo pneumonia 25% ---Haemofillus influenzae 20-25% ---Morraxella catharralis 10-20% Mixtos (5%), S pyogens (2%) S. aureus (1%) Mycoplasma Antibioticoterapia > ----1ero: Amoxicilina 40mg/kg/dia dividida en 2 3 dosis por lo menos 10-14d ----2ndo Amoxicilina + c. Clavulnico. ---Otros: Cefalosporinas, TMP/SMZ, SMZ + Eritromicina (en resistencia a penicilina) TX Mdico> -Mucolticos (como ambroxol) -Antihistamnicos (como loratadina) -Analgsicos (como paracetamol) TX QX> de las causas: -Adenoidectoma, Miringotoma (disminuye el dolor y permite salida de secreciones) no es muy comn hacerlo> Infecciones, se realiza en el cuadrante AI PI Auxiliares DX> -Pruebas Audiomtricas (de edades escolar hacia adelante) -Audiometra tonal Potenciales evocados auditivos -Timpanograma (mov. De la mem. Timpnica) y reflejos estapediales> en dx difciles como ejm. otoesclerosis Auxiliares RX> -TC en caso de complicaciones intratemporales y seas RMI en caso de complicaciones intracraneales en tejidos blandos. DATOS DE COMPLICACIONES> Dolor severo (cefalea, dolor retroauricular, dolor hemifacial) Vrtigo Hipoacusia neurosensorial Parlisis VII Aumento del volumen retroauricular Signos menngeos (Kerning>valora la irritacin menngea, no puede flex. Rodillas, y Brudzinski> rigidez de

cuello, al flexionarlo se flexionan las caderas y rodillas) Alteraciones del estado de conciencia Convulsiones Dficit neurolgico.

OTITIS MEDIA SEROSA/SECRETORA CON EFUSIN S&S> Otalgia Hipoacusia Plenitud tica aural Etiologa> labio y paladar hendido Alergias, hipertrofia adenoidea, infeccin de vas areas superiores, neoplasias de nasofaringe (Ca epid linfomas) Signos en la membrana timpnica> Hipersensibilidad, Hiperemia, NIVELES HIDROAEREOS (como burbujas en la membrana caractersticas de OM Serosa), Hipomovilidad, Coloracin ms opaca. Bacteriologa> ---Haemofillus influenzae 13% ---Difteroides 10% ---Streptococo pneumoniae 6% Morraxella catharralis 6%, S. aureus 4%, S. pyogens 3% CRONICIDAD: membrana timpnica adhesiva adherente (martillo adhesivo, huesecillos, promontorio) Antibioticoterapia > ----1ero: Amoxicilina 40mg/kg/da dividida en 2 3 dosis por lo menos 10-14d ----2ndo Amoxicilina + c. Clavulnico --TMP/SMZ TX Mdico> -Ejercicios tubricos de ventilacin: inflar globos, masticar chicle, lquidos con popote, TX QX> Miringotoma con sin tubo de ventilacin. Adenoidectoma, Tx de las alergias.

OTITIS MEDIA RECURRENTE Muchos episodios de OMA: 3 episodios en 6 meses 4 ms en 1 ao.

OTITIS MEDIA CRNICA (>3meses) S&S> Otorrea crnica continua intermitente Hipoacusia Acufenos Vrtigo (NO OTALGIA) Signos caractersticos> -Otorrea ftida -Prdida de la anatoma normal -Colesteatoma -PERFORACIN TIMPNICA -Destruccin de la cadena oscicular -Hipoacusia sensoria Evaluacin> Interrogatorio, EF otorrinolaringolgica completa, Audiometra, TC Bacteriologa> ---Aerobios: P. aeruginosa, S. aureus, Streptococo spp. ---Anaerobios: Bacteroides, Peptoccocus, Peptostreptococcus spp. Antibioticoterapia > TPICOS ***siempre que la membrana timpnica este perforada y haya otorrea: SIEMPRE ab tpicos ----Polimixina, Neomicina + Corticoesteroides (no dar gotas con anestsico porque duele) -SISTMICOS: Quinolonas TX QX> -Timpanoplasta: injerto en memb. Timpnica. -Aticotoma: se quitan las celdillas ---Mastoidectomia: Simple (solo mastoides), Radical (quitar todo) + timpanoplasta.

COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA O.M. no tratada

INTRATEMPORALES -Perforacin timpnica -Retraccin timpnica -Timpanoesclerosis (engrosamiento de la mucosa de la caja timpnica) -Destruccin oscicular -Mastoiditis -Petrositis -Laberintitis -Parlisis VII -Colesteatoma

EXTRATEMPORALES -Absceso retroauricular (post mastoiditis) Absceso cigomtico -Absceso de Bezold (m. ECM, riesgo de irse a mediastino trax).

INTRACRANEALES -Meningitis (30% cursan con hipoacusia sensorial) -Absceso cerebral -Trombosis del Seno Lateral -Infarto Venoso Cerebral.

HIPOACUSIAS Las ms frecuentes: Presbiacusia, Ototoxicidad, Trauma acstico AUDIOMETRIA: gold estndar del dx de hipoacusias. En menores de 6 aos se utilizan los potenciales vocales auditivos. Miden la Frecuencia (Hz) longitud de ondas.

GRADO DE HIPOACUSIA UMBRAL AUDITIVO DEFICIT AUDITIVO

I Audicin normal 0-20 db Normal

II Prdida leve (superficial) 20-40 db Dificultad de conversacin en voz baja a distancia

III Prdida moderada 40-60 db Conversaciones a no ms de 1m 1.5m

IV Prdida severa 60-80 db Requiere conversaciones con voz fuerte y a 30 cm

V Prdida profunda >80 db Oye sonidos fuertes pero no puede usar los sonidos como medio de comunicacin

PRESBIACUSIA Enfermedad coclear ms frecuente. / 25 % de los mayores de 60 aos la padecern. Lesin del rgano de Corti (cel. cliliadas de la espina BASAL) > Acufenos AGUDOS Inicialmente peor en frecuencias AGUDAS superiores a 2000Hz, cuando existe una prdida superior a 30 db en frecuencia, las conversaciones interrumpidas producen repercusin social. S&S>Hipoacusia NEUROSENSORIAL BILATERAL simtrica progresiva Acufeno Agudo Se quejan de no entender, ms no de no or. TX> prtesis auditivas, entrenamiento auditivo y labiolectura.

TRAUMA ACSTICO Exposicin coclear a un ruido muy intenso en forma aguda crnica.

Forma AGUDA: nica exposicin superior a 140db,

Forma CRNICA: es en hipoacusias profesionales por exposicin mantenida a >80db Se lesionan primero las cel. Ciliadas externas, luego las internas y por ltimo las fibras nerviosas y el ganglio de Corti. S&S> Acufeno e Hipoacusia NEUROSENSORIAL con cada de 4000Hz que se va profundizando a todas las frecuencias agudas con una curva descendente. Unilateral si es AGUDO y bilateral si es CRNICO. Puede haber lesiones timpnicas y osciculares en agudos. TX>prtesis auditivas y prevencin laboral.

OTOTOXICIDAD Alteraciones transitorias definitivas de la funcin coclear Vestibular provocadas por frmacos sustancias no farmacolgicas.

COCLEOTOXICIDAD: 1ero ACUFENO AGUDO y continuo, luego hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica, con cada de los tonos agudos en general.

VESTIBULOTOXICIDAD: Es ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo dado que son lesiones bilaterales. FRMACOS QUE PRODUCEN OTOTOXICIDAD: Aminoglucsidos:

-Lesiones cocleares (Cel. ciliadas ext.): Neomicina, Amikacina, Kanamicina, Dihidroestreptomicina (1pal Ototoxico) -Lesiones vestibulares (mpula y mculas): Estreptomicina, Gentamicina y Kanamicina.

Antineoplsicos: Cisplatino y Carboplatino (solo cocleotxico)

Diurtico de asa: daan la estra vascular coclear: Furosemida (tmb. lesionan el vestbulo), Ac. Etacrinico

Antipaldicos derivados de la quinina: son los nicos COCLEOTXICOS IRREVERSIBLES. COCLEOTXICOS REVERSIBLES:

-Eritromicina IV en dosis altas -Vancomicina -Salicilatos (Ac. Acetilsaliclico) en altas dosis

****En IR, la UREA produce una hipoacusia fluctuante. **A veces se sobreagregan patologas: ejm. Presbiacusia + Ototoxicidad.

VRTIGO VERTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

Es el vrtigo postural ms frecuente, producido por: Canalitiasis: porciones de las otoconias del utrculo que flotan en la endolinfa de un CSC y q originan un

movimiento de la endolinfa que estimula anormalmente la cresta ampular. Cupulolitiasis: otolitos de la macula del utrculo que se adhieren a la cresta ampular del CSC. El CSC posterior es el ms afectado (y ms comn que sea UNILATERAL). La mayora son idiopticos, pero puede haber Antecedentes de traumatismo craneal, laberintitis neuronitis Vestibular. Ms frecuente en ANCIANOS (>65) S&S> crisis de vrtigo provocadas por movimientos ceflicos y de corta duracin (seg 1 minuto mximo) DX> induccin del vrtigo y el nistagmo con la maniobra TEST DE DIX-HALLPIKE El nistagmo tiene un periodo de latencia, se agota tras 30seg, tiene habituacin fatiga, si se repite la maniobra, es reversible y se dirige hacia el odo ms declive. nistagmos geotroficos dirigen a la tierra: son el componente rpido del Nistagmo Maniobra: 1) paciente sentado, girarle 45 la cabeza al lado afectado, 2) tumbar al paciente manteniendo su cabeza girada y extendida, poniendo la cabeza a 30 por debajo del plano de la cama. 3) si el VPPB est presente, el nistagmo sobreviene en segundos. TX> Maniobras de reubicacin canalicular: MANIOBRAS DE EPLEY Y SEMONT Efectividad en resolucin sintomtica cercana al 80%.

Maniobra EPLEY: 1) repetir pasos 1 y 2 de el test de Dix-Hallpike, y esperar que se quite el nistagmo. 2) se gira la cabez 90 al lado No afectado y esperar 30 seg hasta que se quite el nistagmo. 3) Girar la cabeza junto con el cuerpo del mismo lado otros 90 por 30 seg hasta que se quite el nistagmo. 4) sentar al paciente, Maniobra SEMONT: 1) Paciente inicia sentado viendo 45 al lado afectado. 2) recostar repentinamente al lado opuesto. 3) Levantarlo y recostarlo repentinamente al lado contrario.

NEURONITIS VESTIBULAR -2nda causa ms frecuente de vrtigo perifrico Neurontis VIRICA del nervio Vestibular, causada por el VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Antecedentes de infecciones de vas respiratorias altas. Crisis NICA e INTENSA de vrtigo espontneo por arreflexia

hiporreflexia Vestibular que durar varios DIAS. --Audicin NORMAL En RMI se puede ver hipercaptacin del N. VIII S&S presenta nuseas y vmitos mayores que en otros vrtigos. TX> sedantes vestibulares y antiemticos. Recuperacin completa en 50% de los casos, el otro 50% tiene como secuela: PARESIA VESTIBULAR: Inestabilidad crnica recurrente episodios de Vrtigo postural. OTROS TX: ejercicios vestibulares (centro-derecha-centro-izq.) 20 ciclos cada 8 hras.

SNDROME DE MENIERE (HIDROPS ENDOLINFTICO) De etiologa desconocida, afecta el odo interno. S&S> -Hipoacusia de al menos 20db. Flucutante (variacin de 10-15db) -Plenitud aural -Acufenos Crisis de vrtigo espontneo recurrentes de al menos 20 min. con signos vegetativos e inestabilidad. -Audiometrias con alteraciones fluctuantes Causa> distensin del laberinto membranoso debido a aumento de la endolinfa (hidrops laberintico) Idioptica: Enfermedad de Meniere. Otras causas: sfilis congnita, malformaciones congnitas otacas, traumatismos. 20% son bilaterales en adultos de entre 30 y 50 aos. SIN predileccin de sexo.

-Crisis paroxsticas y recurrentes de Vrtigo espontneo: -Acufenos -Hipoacusia neurosensorial coclear -Sensacin de plenitud aural

En Audiometra: afecta ms las frecuencias GRAVES (igual que en OM Serosa y Enf. Meniere) curva ascendente TX>

EPISODIO AGUDO: sedantes vestibulares y antiemticos.

MANTENIMIENTO: dieta hiposdica y diurticos (Acetazolamida, Hidroclorotiazida)

Ablacin de la funcin Vestibular QX si va ms de 1 ao de evolucin con vrtigo incapacitante.

Uso de frmacos VESTIBULOTXICOS: Gentamicina Estreptomicina IV, realizando Miringocentesis.

QX: neurectoma Vestibular Laberintectoma.

TUMORES DE ODO MEDIO PARAGANGLIOMA/TUMOR GLMICO QUEMODECTOMA

Tumor ms frecuente del odo, mayor incidencia en MUJERES. 10% presentan antecedente familiar (autosmico dominante) Benigno, aunque tiene capacidad de erosionar. No da metstasis 10% se asocia a otros tumores Crecimiento lento en h. temporal (timpnico y timpanicomastoideo) y en la base del crneo (infratemporal intracraneal) Muy vascularizado por las ramas de la Art. Cartida externa (A. farngea ascendente) Originado de las cl paraganglionares neuroectodrmicas de la CRESTA NEURAL. Hay 3 tipos:

GLOMUS TIMPNICO: Frecuente en el plexo timpnico de Jacobson, a nivel del promontorio. Acufenos unilateral, pulstil, sincrnico con el pulso y objetivo con el Signo de Brown (disminuye al comprimir la

cartida aumentar la presin del CAE) Hipoacusia de transmisin con sensacin de presin tica Timpanograma plano pulstil (por ocupacin de la m. timpnica) Otorragia 20% cursan con sta. Otoscopia se ve masa rojiza PULSTIL en OM localizacin hipotimpanica. Parlisis VII

GLOMUS YUGULAR: a nivel del golfo de la yugular Sx del Agujero Yugular Rasgado Posterior de Vernet (IX, X, XI) Sx Condileo Rasgado Posterior de Collet-Sicard (IX, X, XI, XII)

GLOMUS CAROTIDEO: raros, a nivel de los cuerpos carotideos. DX> RM TC, Arteriografas. TX> Qx con embolizacin previa (48hrs preqx) Radioterapia en extirpaciones incompletas y contraindicaciones qx.

CA EPIDERMOIDE Infrecuente y Maligno Originado en el LMITE entre el CAE y el O. Medio. Pacientes ancianos con OM Crnica Produce OTALGIA, OTORRAGIA y PARALISIS VII >>es Ca epidermoide hasta no demostrar lo vs. Mal Pronstico pese al tx. TX> Qx amplia (Petrosectoma total) y Radioterapia

ESTUDIOS OTOLGICOS DE GABINETE

RX SIMPLE: en desuso, solo til para valorar la colocacin de IMPLANTES bilaterales, ya que tienen un electrodo intracoclear que estimula al nervio directamente.

TC: para odo medio, cavidad neumatizada, fx, lesiones del h. temporal.

RMI: alteraciones de tej. blandos y estructuras neurolgicas: CAI, angulo pontocerebeloso, O. Interno y recorrido de nervio VIII

PARLISIS FACIAL Existe central y perifrica dependiendo del sitio de la lesin. Bell 60% / Traumtica 25% / Tumores 7% / Ottitca 7% / Ramsay Hunt 7% / Otras

PARLISIS DE BELL/IDIOPTICA (60%) Idioptica, es la ms frecuente (60%) / 23 casos por cada 100,000 personas al ao. 1 de cada 70 personas a lo largo de su vida la presentarn. Se cree que se asocia a: --Neuritis Vrica (VHS y CMV)>>el virus crea un edema perineural que causa compresin isqumica del nervio. Factores de riesgo>DM, HTA, embarazo. Se instaura en 48 HORAS / Suele asociarse a OTALGIA leve retroauricular. TX Mdico> corticoides: acortan el tiempo de recuperacin. (PDN 1mg/kg/d por 10 das, en nios 7d,: Dosis de reduccin. Y dosis >14d en adultos >10d en nios. --Antiviricos: Aciclovir --Proteccin ocular: por riesgo de lceras corneales. TX QX> Descompresin del N. VII, indicado en persistencias y mala evolucin. Electroneurorrafa con degeneracin axonal mayor a 60% (Indicacin relativa) degeneracin axonal mayor a 90% (indicacin absoluta) PX> Bueno 70% con recuperacin completa (aunque lenta) 15% con paresia residual (alguna alt. para mover alguna parte de la cara) 15% con espasmo postparalitico y sincinesias. ***Presencia de parlisis VII incompleta en la 1era semana, es el factor px ms favorable.

PARLISIS FACIAL TRAUMTICAS (25%) Fx del h. temporal y heridas faciales. TX> Qx del ngulo pontocerebeloso y de la partida Qx de odo medio.

PARLISIS FACIAL POR SNDROME DE RAMSAY HUNT ZOSTER TICO (7%) Reactivacin de una infeccin del g. Geniculado por el virus de H. Zoster (siempre inicia con dolor luego con vesculas en el mismo dermatoma y no se generaliza). Produce OTALGIA INTENSA. Despus de 2 a 4 das, ya hay VESICULAS en pabelln y CAE (rea de Ramsay Hunt) as como en farnge. La Parlisis tiene PEOR PX si aparecen:

- Febrcula - Astenia - Anorexia - Afeccin del VIII par - Vrtigo, hipoacusia y acufenos.

TX> Antiviricos (Aciclovir) ideal a las primeras 24-72hrs Pueden usarse analgsicos potentes para la otalgia (Gabapentina, Lyrica, Carbamazepina) similar a tx de neuralgias.

PARLISIS FACIAL POR TUMORES (7%) Tumores del angulo pontocerebeloso (neurinomas) Tumores del Hueso temporal (paragangliomas, Ca epidermoide, Colesteatomas) Tumores parotdeos (Adenoma pleomrfo: benigno, aunque rara vez da par. VII) ****Las causas tumorales dan parlisis faciales de INSTAURACIN PROGRESIVA (das, meses)

PARLISIS FACIAL OTTICA (4%) Complicacin de un COLESTEATOMA: exige QX URGENTE Secundario a OM Aguda y mastoiditis Frecuente en nios por conducto de Falopio (del VII) dehiscente Requiere Antibioticoterapia, miringotoma (sacar pus y colocar drenajes) Si persiste puede hacerse Mastoidectoma. Otitis externa MALIGNA (por P. aeruginosa, DM, Inmunosuprimidos por VIH, CA)

PARLISIS FACIAL por SX DE MELKERSSON ROSENTHAL (Infrecuente) Parlisis VII RECURRENTE y EDEMA HEMIFACIAL Ipsilateral Inicialmente es reversible y luego es permanente Fundamentalmente el edema es en el labio. Lengua geogrfica (surcada)

PARLISIS FACIAL por SX DE HEERFORDT/FIEBRE UVEOPAROTIDEA (Infrecuente) Forma extrapulmonar de SARCOIDOSIS Parlisis VII que puede ser bilateral, fiebre, uvetis anterior y parotiditis. Parlisis VII es es signo neurolgico + habitual en la SARCOIDOSIS.

PARLISIS FACIAL POR OTRAS CAUSAS

Enf. de Lyme sobre todo en nios. Sx de Guillan Barr puede ser bilateral Lepra

Infartos Pontinoscausar parlisis facial central. S&S PARLISIS VII PERIFRICA>

1) Parlisis motora de la hemicara. 2) Desviacin de la comisura de la boca a la parte sana 3) Babeo en el lado de la lesin 4) Prdida de las arrugas frontales 5) Cierre incompleto del prpado. 6) Epfora

FENMENO DE BELL: al intentar forzar el cierre de los prpados, en el lado afectado se desva la mirada hacia arriba. DISGEUSIA DE LOS 2/3 ANT. DE LA LENGUA IPSILATERAL E HIPOSIALIA: lesin antes del n. cuerda del timpano, si es despus no hay perdida del gusto. ALGIACUSIA: lesin proximal al nervio del m. del estribo. DISMINUCIN DE LA SECRECIN LAGRIMAL: lesin proximal al ganglio Geniculado.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES PIRAMIDE NASAL

SEA Huesos propios o nasales Apfisis ascendentes de los maxilares

CARTILAGINOSA Cartlagos laterales superiores o triangulares (2 de cada lado) Cartlagos laterales inferiores o alares (2 de cada lado)

FOSAS NASALES Separadas por el septum o tabique nasal que tiene 2 porciones:

(SEPTUM ANT) Cartlago: cuadrangular

(SEPTUM POST) Hueso: vmer, lamina perpendicular del etmoides, espina nasal anterior del maxilar y premaxila (hueso maxilar)

Narinas: comunican con el exterior Coanas: comunican con nasofaringe

Relaciones Superior: fosa craneal anterior Inferior: paladares duro y blando Laterales: senos paranasales y aparatos lacrimales Dentro de la fosa nasal

Cornetes Inferiores Medios Superiores Cornetes accesorios de Santorini y Zuckerkandl (pueden o no

estar, tmb les llaman supremos xq estn en la pared lateral hasta arriba)

Meatos y orificios (drenan a) Inferiores: conductos lacrimonasales Medios: senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores Superiores: senos etmoidales posteriores Recesos esfenoidales: senos esfenoidales

SENOS PARANASALES

Cavidades areas dentro del macizo facial, Prolongaciones de la cavidad nasal (comunicados en los meatos por los ostium orificios de drenaje de los senos)

Es en pares, A veces su tamao es asimtrico (frontales)

Orden de desarrollo de los senos 1. Etmoidales 2. Esfenoidales 3. Maxilares *El mayor tamao lo alcanzan los senos maxilares 4. Frontales

IRRIGACIN

Cartida interna: Arterias etmoidales (anterior y posterior) derivadas de a arteria oftlmica

Cartida externa: Arteria facial (rama colateral 1-6)>>>Labial superior Arteria maxilar interna (rama terminal 1-2)>>Esfenopalatina, Palatina mayor o descendente

PLEXO DE KIESSELBACH Zona anterioinferior del septum Origen de la mayora de la epistaxis Confluencia de arterias

Etmoidal anterior Esfenopalatina (ramas septales) Palatina mayor o descendente Labial superior

INERVACIN ********Mucosa olfatoria: En el techo de las fosas nasales (atravesando la lamina cribosa del etmoides), rgano perifrico de la olfaccin

Primeras neuronas de la va olfatoria Sus axones forman el nervio olfatorio (IPC)

Inervacin sensitiva Dos primeras ramas del trigmino (V1 y V2)

Inervacin vasomotora Simptico cervical vasoconstriccin Nervio Vidiano (parasimptica) proviene del nervio intermediario del facial y del petroso superficial

mayor y da vasodilatacin y rinorrea

FISIOLOGA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES ESTRUCTRAS OLFATIVAS Las clulas receptoras del olfato estn ubicadas en lo alto de la cavidad nasal, en una zona especializada de la membrana mucosa llamada epitelio olfativo. Las fibras de estas cellas se extienden hacia el bulo olfatorio, conectado con las zonas olfatorias del cerebro. VIA OLFATORIA: Molculas de gas (hidrosolubles, voltiles y liposulobles) > cilios olfatorios > cl. Olfatorias (1N)> Neuronas del bulbo olfatorio (2N) > Tracto Olfatorio > Corteza Olfatoria (reas 28 y 34 de Brodman) en el uncus y circunvalacin parahipocampal (Lbulo Temporal) LAS FOSAS NASALES Son entrada de aire necesario para a respiracin y tambin un filtro un rgano que calienta el aire a la temperatura necesaria.

X lo tanto 3 funciones paso de aire, calienta el aire, olfaccin. PROPEDUTICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

RINORREA Flujo de origen nasal. Causas:

Expulsin de sangre (Epistaxis) Expulsin de mucosidad clara, fluida a veces casi acuosa (Rinorrea hialina)

-Rinitis o corizas alrgicas (1pal) -Rinitis infecciosas -Intoxicaciones por yodo, bromo y arsnico -Gases o atmosferas irritantes: amoniaco, formol cido clorhdrico

Expulsin de mucosidad espesa, amarillenta mucopurulenta (Rinorrea mucupurulenta) -Estados catarrales agudos o crnicos (infeccioso) -Difteria -Sinusitis crnica -Cuerpos extraos

Eliminacin de lquido cefalorraqudeo (rinorraquia) -Fractura de la base del crneo (Rinorraquia salida de LCR por la lmina cribosa) datos de Fx de piso Anterior: ojos de mapache, datos de Fx del piso medio: Signo de Battle.

EPISTAXIS Hemorragia por las fosas nasales

CAUSAS LOCALES Inflamacin:

Infeccin aguda, Reaccin alrgica, Reaccin parasimptica, Enfermedad granulomatosa (Wegener y de la lnea media que es un tipo de linfoma), Vasculitis, Estados autoinmunes.

Traumatismos:

Resequedad excesiva (rinitis atrfica): Mucosa atrfica, Anomalas anatmicas

Tumores

Cuerpos extraos

Telangiectasias

Insuficiencia vascular CAUSAS GENERALES HTA

Enfermedad hemorragparas: Anemia aplsica, Leucemia, Trombocitopenia, Hepatopatas

Enfermedad renal crnica

Enfermedad de Rendu-Osler-Weber (telangiectasias en septum nasal y hemorrgica hereditaria)

OBSTRUCCIN NASAL Causas extranasales (pirmide): Defectos seos, cartilaginosos y de narinas Causas intranasales: Defectos septales, laterales y de coanas Defectos nasofarngeos: Hipertrofia de adenoides y fibromas.

EXPLORACIN DE NARIZ

Algunas de las enfermedades q podemos Dx al momento de la exploracin de nariz son Resfriado comn, catarro comn o coriza aguda

Rinitis alrgica: hipertrofia cornetes, edema, puentes hialinos (rinorrea hialina) mucosa plida. Puede cursar con plipos.

Obstruccin nasal crnica

Sinusitis rinorrea mucupurulenta Rinitis atrfica (propia del paciente geritrico)

Traumatismos RINOSCOPIA ANTERIOR

Lo que necesitas es: 1. Rinoscopio (hay muchos tamaos) 2. Fuente de luz (lmpara frontal o de mano)

Lo que se hace es colocar el rinoscopio con las valvas una arriba y una abajo, con la cabeza del paciente hacia atrs, abrir aluzar y observar (se vera cornete inferior y medio), las mucosas, tabique. ENDOSCOPIA RIGIDA Un endoscopio que introduces x nariz y ya observas en la pantalla, tiene fuente de luz. Con ello podemos entrar hasta la coana, entonces podemos valorar la parte posterior. El paciente est consciente. Puedes poner unos tapones con oximetazolina (afrin), para hacer vasoconstriccin en cornetes y pasar libremente. ENDOSCOPIA FLEXIBLE Tambin tienes vista posterior. Lo adicional al rgido es q con l podemos pasar hasta nasofaringe y laringe y todo. Xq son flexibles :p tambin puedes usar tapones con Afrin

ESTRUCTURAS NORMALES TABIQUE, CORNETE INFERIOR, CORNETE MEDIO CUERPOS EXTRAOS NASALES

Comn en nios y pacientes con retraso mental.

Rinorrea: Unilateral, pulstil, ftida, con obstruccin.

Descartar Ca nasosinusal en adultos DX>Rinoscopia (en pac. Crnicos) Endoscopia (pac. Recientes) RX: calcificada (rinolitos) metlicos (ejm. tuercas) Sitio de atoramiento comn: en vestbulo nasal, en la VALVULA NASAL EXTERNA por el orificio del cornete inferior. Cuidado con introduccin de pilas de Hg por riesgo a dar sinequias necrosis. TX> extirpacin:

Arrastrarlos hacia afuera con instrumentacin adecuada: - Ganchos abotonados - No usar pinzas

Nunca empujarlos - Puede usarse un aspirador como en el odo.

RINITIS RINITIS AGUDA INESPECFICA, CORIZA CATARRO INESPECFICO, GRIPA COMN.

Causada por RINOVIRUS ms frecuente S&S> fiebre, malestar general, obstruccin nasal, rinorrea acuosa y despus viscosa, disminucin transitoria del olfato. Rinoscopia: marcada congestin mucosa (hiperemia de mucosa, vasos inflamados, cornetes edematizados e hiperemicos) TX> Sintomtico: descongestionante, Antiinflamatorios, Analgesicos y Antitermicos. **Antihistaminicos (no apropiado) porque secan la mucosa y enmascaran el alivio del paciente cuando aun hay virus presentes y si persiste el tx con stos (ejm Afrin) mas de 5 dias puede causar: Sinusitis. La loratadina es la ms usada de los antihistamnicos. -Los anithistaminicos de 1era Generacion causan mas somnolencia (ejm Clorfenamina) -Los nuevos son ms seguros, no causan somnolencias, menos histeria (ejm Desloratadina, Cetirizina) -El astemizol causa dao cardiaco.

RINITIS ALRGICA Presente en el 25% de la poblacin. Se clasifica en:

Estacional (Intermitente)

Persistente (Perenne) Los NEUMOALERGENOS: son tambin clasificados en:

Estacionales: plenes

Perennes: caros (el ms comn la cucaracha), polvo domstico, pelo de animales, alimentos. S&S> estornudos en salvas (pistolas de salva que disparan rpido) Obstruccin nasal intermitente bilateral Rinorrea acuosa (hialina) Prurito nasal y/u ocular Rinoscopia: mucosa plida e hipohidratada Cornetes hipertrficos Rinorrea y PUENTES HIALINOS (signo patognomnico de la R. alrgica) DX> Clnico principalmente. Otras tcnicas ms precisas pero costosas:

- Eosinofilia en sangre y exudado nasal - Aumento de la IgE en sangre tanto total como especifica (RAST) - Pruebas cutneas alrgicas (PRICK-TEST)****gold estndar para Dx de R. alrgica, ya que se da

un Tx especifico vs el alrgeno (INMUNOTERAPIA) se hace vacuna vs el alrgeno. TX> EVITAR LA EXPOSICIN AL ALERGENO y LUBRICACION PREVENTIVO

- Descongestionantes - Antihistaminicos - Corticoides intranasales - InmunoTerapia vs el alrgeno. - Mas tiempo: Esteroides tpicos nasales (Fluticasona, Mametasona, etc,) Antihistaminicos nuevos.

RINITIS VASOMOTORA

-Presente en edades medias de la vida, -Causada por hiperfuncin del sistema parasimptico (N. Vidiano, proveniente del n. intermediario del VII y del petroso superficial mayor, causa vasodilatacin y rinorrea). S&S> episodios de obstruccin nasal (no tan marcada como en R. alrgica) Rinorrea CLARA (mas predominantemente) No puentes hialinos Desencadenantes Inesfecficos> Son irritantes sustancias que desencadenan el SNA PS, No neumoalergnos -Cambios bruscos de T -Corrientes de aire -Olores irritantes -Frmacos (como la reserpina, aspirina, anticonceptivos orales, vasoconstrictores y beta bloqueadores), cualquier frmaco con efecto parasimpaticomimetico colinrgico. -Alt. Hormonales como el embarazo el hipotiroidismo. DX > Pruebas de laboratorio (-) -Es por exclusin TX> supresin de irritantes factores desencadenantes, -medidas sintomticas (para rinorrea> Antihistaminicos, para la congestin> descongestionantes= -anticolingergicos (Atroben nasal: bromuro de hipratropio, puede usarse el oral para enf. pulmonares :/) -actuacin sobre el N. Vidiano -en casos resistentes: Neurectoma, Coagulacin Criocirugia)

OTRAS RINITIS RINITIS SICA: por el medio ambiente, causada por Klebsiella rinoesteromatis TX lubricacin nasal.

SINUSITIS Inflamacin de la mucosa que tapiza tanto las fosas nasales, como los senos paranasales, debera llamarse mejor RINOSINUSITIS como trmino ms apropiado. Patogenia> obstruccin del ostium/orificio del seno (es diferente el ostium que el meato, este es individual) especfico: puede ser por plipo antropoanales, deformidad, etc. -dificultad en la ventilacin y drenaje del mismo -disminucin de la presin de 02 de la cavidad -favorecimiento del crecimiento BACTERIANO Factores desencadenantes>

FACTORES LOCALES: desviaciones septales, poloposis, taponamientos nasales

FACTORES GENERALES: DM, alteraciones Electrolticas (Na,K),

FACTORES AMBIENTALES: disminucin de la T, sequedad ambiental, contaminacin como irritante Bacterias> (Segunda causa)

AGUDAS (dura 12sem) -Anaerobios: Veillonella spp., Peptoccoucus spp, Corynebacterium acnes.

Micticas> (tercera causa) -Aspergillus fumigatus -Mucor (afecta la circulacin formando mbolos, causando isquemia y necrosis) lesin inicial negra luego cambia, tx con Anfotericina B, tx inmediato Qx tardio. 1er trasplante de cara fue x Mucor. Virales> (1ER CASUSA) -RHINOVIRUS (el ms comn) -Otros: Parainfluenza, Influenza, Virus Resp. Sincitial, Enterovirus, Adenovirus. Localizacin> En nios> seno etmoidal (por ser el 1ero en desarrollarse) Adultos> maxilar, etmoidal, frontal, esfenoidal PARASINUSITIS: todos. Afectacin del meato medio: frontal, maxilar, etmoidal ant. S&S> ***AGUDA: cefalea, posible dolor facial, rinorrea purulenta, dolor selectivo sinusal (Senos: esfenoidal: retroorbitario ms raro., etmoidal: periorbitario, maxilar en el sitio = el frontal), halitosis (referida por el paciente mas no percibida x el dr.), fiebre de ms de 38.3, anosmia. ***CRNICA: (puede haber crnicas agudizadas, la ms comn es la Rinosinovitis Alergica que se agudiza) rinorrea, obstruccin nasal DX> interrogatorio, exploracin: -rinoscopia -palpacin de senos (Signo de Valerie) -exploracin de orofaringe (rinorrea descarga post de material purulento procedente de fosas nasales). -Endoscopia nasal: DATO CONFIRMATORIO de RINOS. BACTERIANA: RINORREA EN EL MEATO MEDIO (100% certeza de Sinusitis aunque est asintomtico) Causas de Obstruccin del meato> edema de mucosa, veladura del seno (se ve radioopaco con nivel hidroareo) RX>(en desuso por muchos falsos (-)) TAC> mtodo Rx de ELECCION, ms usado actualmente Simple, cortes axiales y coronales Cuidado con la lmina papircea y cribosa.

TX Mdico> 1) Antibioticoterapia Amoxicilina +/- c. Clavulnico 10-14 das (Amoxicilina 40mg/kg/da) dividido en 2 3 dosis (menos de 10-14 das no sirve), si es alrgico Clindamicina (15-30 mg/kg), Cefalosporinas 2nda 3er Generacin (NOquinolonas en nios) 2) Mejorar la ventilacin de los senos Aerosoloes liquidos para lavar la nariez (agua de mar), vasoconstrictores (descongestionantes>Afrin) Corticoides (esteroides tpicos), NO usar Antihistaminicos porque empeoran el cuadro al alterar la motilidad ciliar 3) Analgsicos 4) Antiinflamatorios no esteroideos esteroides sistmicos (Betametasona IV tpica) TX Qx> Ciruga endoscpica nasosinusal (pedir previa TC simple con cortes axiales y coronales) Indicaciones:

- Sinsusitis crnica que no mejora con tx mdico - Sinusitis aguda que no mejora con tx mdico - Complicaciones

COMPLICACIONES:

OCULARES: 1) Celulitis palpebral 2)Celulitis orbitaria 3)Abscesos subperiosticos 4)Abscesos orbitarios 5)Trombosis SVCavern.

INTRACRANEALES 1) Meningitis (origen etmoidal, esfenoidal) 2) Absceso epidural (frontal) Otros)Osteomielitis, abscesos cerebrales, empiema subdural.

EPISTAXIS Hemorragia por las fosas nasales Clasificacin

Anteriores sangrado por narinas plexo de Kieselbach Posteriores sangrado hacia faringe x a. esfenopalatina **Limite es la unin osteocartilaginosa Frecuencia

90% anteriores nios y adultos jvenes 10% posteriores 3era edad Etiologa

Traumticas Fx Erosiones

Neoplasias Benignas Nasoangiofibroma (exclusivo de hombres), hemagioma Malignas Ca epidermoide, linfomas

Inflamatorias Rinitis

Aguda: infecciosa Crnica: alrgicas

Hematolgicassangran de diferentes puntos en capas Prpura trombocitopnica Hemofilia Otros ts sanguneos

((Incluso mielomas, leucemias, anemia anaplsica, etc.))

Vasculares: Enfermedad de Osler Webe Rendu, Vasculitis, aneurismas

Otras Medicamentos: AAS, anticoagulantes orales, antineoplsicos Diferencias vitamnicas Insuficiencia heptica

Factores predisponentes

Aire seco, Calor excesivo, Desviacin septal, Irritacin qumica, Contaminacin Valoracin inicial

Va area permeable

Vigilancia del estado hemodinmico

Sentarse e inclinarse hacia adelante levemente, taparse las fosas nasales con los dedos (de 10 a 15min) y respirar con la boca, si no cede a esto utilizar un algodn con constrictor tpico como oximetasolina.

EF (Hasta despus de control del sangrado)

Interrogatorio

Exploracin armada: Rinoscopia anterior Endoscopia rgida Nasofibroscopia flexible

Tx

CAUTERIZACIN QUMICA (nitrato de plata, esta es la ms fcil para consultorio siempre y cuando veamos el vaso que

ocasiona la hemorragia, si es difuso mejor taponamiento)

TRMICA (con lser aunque ps no est muy disponible) ELCTRICA (electrocauterio monopolar o bipolar, esta es ms selectiva para vasos)

TAMPONAMIENTO NASAL ANTERIOR Aspiracin Localizacin sangrado Colocacin de taponamiento: serpentinas de gasas, con Antibitico en ungento Un vasoconstrictor tpico podra ser til mientras

TAMPONAMIENTO NASAL POSTERIOR Vigilar estado hemodinmico Aspiracin Colocacin de taponamiento con gasa y sonda (la sonda es mejor y menos molesto)

Se mete la sonda hasta orofaringe, q abra la boca y la sacamosle amarramos las gasas y traccionamos hacia atrs hasta

nariz, asi quedan hilos en boca y nariz. O mejor con la sonda llenas con agua el globo de 10-15cc . Estos pacientes se quedan en el hospital con un oximetro y controlar q no se le vaya a ir la gasa. Tmb se debe hacer el taponamiento anterior. Que quede TODO taponado. En la anterior le pones un rollito entre nariz y boca. Los taponamientos en promedio son de 5 dias con antibiticos sistmicos. QX

Exploracin microscpica Exploracin endoscpica Septoplasta (en desviaciones septales) Dermoplasta (injertos en septos= Ligadura de arterias: maxilar interna (incisin gingivomaxilar por la fosa pterigopalatina), etmoidales (insicin

de Linch, entre el canto interno y la nariz)

TX EXTREMO: Ligadura de la art. Cartida externa.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE FARNGE Y LARNGE FARINGE

Canal musculomembranosos, punto de cruce de la va area y digestiva. Tiene 3 regiones: 1) NASOFARINGE/RINOFARINGE/CAVUM: va de la base del crneo a la cara posterior del paladar blando) Amgdala farngea (adenoides vegetaciones) Amgdala tubrica Coanas Fosita de Rossenmuller Apertura de la trompa de Eustaquio (torus tubario)

2) OROFARNGE/BUCOFARNGE: De la cara posterior del paladar blando al borde libre de la epiglotis Amgdala palatina (Angnas) y sus pilares (anterior: msculo palatogloso y posterior: palatofarngeo) Base de la lengua Vallculas Cara anterior del paladar blando

3) HIPOFARINGE/LARINGOFARINGE: va deL borde libre de la epiglotis al limite inferior del cricoides Senos piriformes Pared posterior Regin retrocricoidea

MSCULOS: M. Constrictores (Superior, medio e inferior= M. Elevadores (Palatofaringeo, Estilofaringeo y Salpingofaringeo) M. tensor del velo (M. Periestafilino Externo) y elevador del Velo del paladar ( Periestafilinos Interno)

ANILLO DE WALDEYER (tejido linfopoytico asociado a mucosas de la pared faringea) componen 5:

Amgdala farngea Amigdala tubricas Amgdalas palatinas Amigdalas linguales (en base de la lengua) Ndulos linfticos de la pared posterior

Desarrollo progresivo con la edad:

1) Amgdala Faringea (1era infancia hasta los 5 aos) 2) Amgdala Palatina (2nda infancia) 3) Amgidala Lingual (Adultos)

IRRIGACIN E INERVACIN: Art. Faringe ascendente Venas Faringea (drena a la V. Yugular interna) Linfticos: G. yugulares profundos y retrofaringeos Inervacin MOTORA: IX (m. estilofaringeo), V3 (m. tensor del velo) y X el resto SENSITIVA: plexo farngeo (IX y X)

LARINGE Cuenta con 3 regiones: 1) SUPRAGLOTIS VESTIBULO LARINGEO Del borde libre de la epiglotis por delante, pliegues aritenoepigloticos lateralmente y escotadura interaritenoidea por detrs. Hasta los ventrculos de Morgagni. Partes: Epiglotis Repliegues aritenoepigloticos Bandas ventriculares cuerdas vocales falsas Ventrculos de Morgagni (entre las bandas ventriculares y las cuerdas

vocales verdaderas) 2) GLOTIS Desde los ventrculos de Morgagni hasta la cara inferior de las cuerdas vocales.

Cuerdas vocales verdaderas Aritenoides

3) SUBGLOTIS Desde la cara inferior de las cuerdas vocales verdaderas al borde inferior del cartlago cricoides.

ESQUELETO LARINGEO Cartilago tiroides, cricoides, epiglotis, aritenoides (2), corniculados (2) y cuneiformes (2) MEMBRANAS Tirohioidea / Cricotraqueal / Cricotiroidea (sitio de acceso en urgencias respiratorias) MSCULOS

DILATADORES de glotis: Cricoaritenoideo Posterior Posticus) CIERRAN la glotis: Cricoaritenoideo Lateral, Tiroaritenoideo Lateral e

Interaritenoideo

TENSAN la glotis: Cricotiroideo Anticus y Tiroaritenoideo Medial (M. Vocal) IRRIGACIN E INERVACIN: Art. Larngea superior y larngea AnteroInferior (ramas de la Tiroidea superior)

Art. Laringea Posteroinferior (rama de la Tiroidea Inferior) N. larngeo superior (rama externa) al m. cricotiroideo Inervacin SENSITIVA: N. larngeo superior (rama interna) a supraglotis y glotis & N. larngeo inferior recurrente a la Subglotis.

PROPEDUTICA FARNGELARNGOLGICA FARINGE & LARINGE

INTERROGATORIO:

ODINOFAGIA: dolor causado por la deglucin DISFAGIA: dificultar en la deglucin (esfago) Causas: amigdalitis / faringitis / laringitis / abscesos retrofaringeos

DISFONA: alteracin en las propiedades acsticas de la voz Causas: plipos de las cuerdas vocales / ndulos/ parlisis de las cuerdas vocales / lceras (por trauma intubacin) / laringitis (laringotraqueitis aguda) / Cncer larngeo (Ca epidermoide de cel . escamosas)

EXPLORACIN FARNGE (Con abatelenguas y fuente de luz)

Faringitis aguda

Amigdalitis aguda

Difteria

Abscesos periamigdalinos En el 1/3 posterior son comunes los granulomas y lceras traumticas y en el 1/3 anterior los plipos y ndulos

EXPLORACIN LARNGE (laringoscopia, endoscopia directa rigida flexible)

Polipos de cuerdas vocales (trauma por esfuerzo de voz, cantantes, nicos en la unin del 1/3 anterior con el medio y son unilaterales.

Ndulos de cuerdas vocales (son bilaterales y ms blancos) entre el 1/3 ant. y el medio) tx terapia fontica

lceras de contacto y granulomas

Epiglotitis aguda

Parlisis de cuerdas vocales

Carcinoma

ANATOMA Y FISIOLOGA DE AMGDALAS Y ADENOIDES ADENOAMIGDALTIS

Uno de los motivos ms frecuentes de consulta. La patologa de sta regin puede afectar todo el tracto respiratorio superior (nariz, SPN, faringe) e incluso odo. ANILLO DE WALDEYER (tejido linfopoytico asociado a mucosas de la pared farngea) componen 5: Amgdalas farngea (Adenoides) Amgdalas tubricas (Bandas farngeas laterales Bandas de Gerlach) Amgdalas palatinas (anginas) Amgdalas linguales (en base de la lengua) Ndulos linfticos de la pared posterior farngea

Mononucleosis Infecciosa (VEBar)

Faringitis Crnica

Carcinomas

Abscesos retrofarngeos

NASOFARNGE

Gua el aire inspirado y espirado.

Conduce loas secreciones de la nariz y los SPN

Caja de resonancia de voz

Drenaje de ventilacin de la trompa de Eustaquio.

ANATOMA DE LAS ADENOIDES (AMGDALAS FARNGEAS) Tej. Linfoide nico de forma piramidal en la pared posteroinferior de la nasofarnge. Tiene PLIEGUES en sus superficies, ms NO criptas. Irrigacin: Art. PALATINA ASCENDENTE (rama de la Art. Facial) y Art. FARINGE ASCENDENTE. Inervacin: IX y X. No hay linfticos AFERENTES, los eferentes drenan a los g. retrofaringeos y cervicales profundos. HISTOLOGA Tiene 3 tipos de epitelios:

Cilindrico pseudoestratificado columnar

Escamoso estratificado

Transicional

ANATOMA DE LAS AMGDALAS PALATINAS (ANGINAS) Elemento linfoide par, oval, se localizan en las paredes laterales de la orofaringe. Se situan en la fascia del M. CONSTRICTOR SUPERIOR, entre los msculos palatogloso (pilar anterior) y m. palatofarngeo (pilar posterior). Contiene 10-30 CRIPTAS (invaginaciones) (ah se aloja el casium que son los restos de comida) NO tiene linfticos AFERENTES. HISTOLOGA Tiene 1 tipos de epitelios:

Epitelio Escamoso FLORA NORMAL DE LA CAVIDAD ORAL

Estafilococo Estreptococo No hemoltico Lactobacilos Actinomicetos Bacteroides

INMUNOLOGA Es parte del sistema inmune 2ndario. Expuesto a antgenos INHALADOS e INGERIDOS que pasan por su cubierta epitelial. Su estructura inmunolgica se divide en 4 compartimentos de exterior a interior:

EPITELIO RETICULAR DE LA CRIPTA

REA EXTRAFOLICULAR

ZONA PERIFRICA DEL FOLCULO LINFOIDE

CENTRO GERMINATIVO DEL FOLCULO LINFOIDE. Las clulas epiteliales y las CPA participan en el transporte del antgeno de la superficie al folculo. El antgeno es presentado a los LINFOCITOS T HELPER, los cuales inducen a los LINFOCITOS B a la produccin de AB. La IgA secretoria es el 1er AB producido, involucrado en la inmunidad local. No se ha demostrado deficiencia inmunolgica posterior a una Amigdalectoma.

PATOLOGA DE AMGDALAS Y ADENOIDES ADENOIDTIS AGUDA (*comn que se presente jungo a Amigdalitis, raro solo adenoiditis)

Es difcil diferenciar de un cuadro gripal, en general, existe mayor ataque al estado general. Se puede acompaar de:

Rinorrea purulenta

Ronquido

Fiebre

OTITIS MEDIA

ADENOIDES (Amgdalas Farngeas Vegetaciones)

Tej. linfoide de aspecto triangular que se localizan en la pared posterior de la nasofaringe.

Se forman entre la 3era y 7ma dcada de la embriognesis.

Crecen durante la infancia y habitualmente involucionan en la pubertad (pico 4 aos, declinan a los 7 aos.

AMDALAS PALATINAS Irrigacin por 4 arterias:

Art. FARNGEA ASCENDENTE

Art. PALATINA ASCENDENTE (rama de la a. facial)

Art. AMGDALINA SUPERIOR (rama palatina ascendente)

Art. AMIGALINA INFERIOR (rama a. facial)

Art. AMIGDALINA ANTERIOR (rama a. lingual dorsal)

Virus: Myxovirus Adenovirus Picornavirus Coronavirus

Rx lateral de cuello en HIPEREXTENSIN y en inspiracin, tcnica de Tej. Blando (trazar lnea ente la silla turca y el mentn y ah es el sitio) masa radioopaca, puede verse la hipertrofia adenoidea: GRADOS de OBSTRUCCION:

I:

ADENOIDTIS CRNICA

Rinorrea anterior

Respiracin Oral

Ronquido

Voz nasal (gangosa)

Obstruccin nasal crnica

Asociacin frecuente a OTITIS MEDIA HIPERTROFIA ADENOIDEA (sin presentar sintomatologa)

Hipodesarrollo facial cara d pajarito

Respiracin Oral

Ronquido nocturno

A la visin endoscpica no se ve moco, pus ni nada, solo agrandadas las adenoides. INDICACIONES DE ADENOIDECTOMA

4 o ms episodios de rinorrea purulenta en los ltimos 12 meses

S&S de adenoidtis persistente a pesar de 2 cursos de manejo Ab (beta lactmicos por 2 semanas)

Alteraciones del sueo por obstruccin nasal persistente durante al menos 3 meses.

Hipetrofia obstructiva adenoidea grados III y IV

Voz hiponasal

OM Serosa de 3 meses de evolucin

OM. Serosa en nios mayores de 4 aos.

Hipetrofia que causa maloclusin dental que afecta el crecimiento orodental, documentado por el ortodoncista.

Hipertrofia que causa obstruccin a la va area, disfagia severa, tr. del sueo, complicaciones cardiopulmonares. AMIGDALTIS AGUDA

Cuadro clnico:

Odinofagia

Disfagia

Cefalea

Sequedad de boca

Hipertermia

Adenopatas cervicales

Otalgia (2nd a la Faringoamigdalitis) ***El CC nos distingue si es Viral bacteriana. CAUSA VIRAL:

Fiebre de bajo grado

Menor cuenta leucocitaria con tendencia a LINFOCITOS

MENOR exudado amigdalino ESTADIOS AMIGDALITIS AGUDA (Grado clnico y % de obstruccin en relacin al dim. Farngeo)

1. INTRAVLICOS >al deglutir no se juntan 3. REBASAN EL PILAR 50-75% >>al deglutir se juntan 4. CONTACTANTES >75% ***Se categorizan por cada una.

Bacteriologa-Amigdaltis Aguda VIRAL: Adenovirus (causa ms frecuente Virus de Ebstein-Barr (Mononucleosis inf.) BACTERIANA: Streptoccocus Beta hemoltico del grupo A(75% de las Amigdalitis bacteriana) S. pneumonie S. aureus, H. influenzae, Borraxiela catharralis, B. melaninogenicus Actinomices MICTICAS: Cndida albicans (raspar con abatelenguas, si queda con hiperemia sangra si es candida, solo pus no) TB Microbiologa: hay interaccin con bacterias productoras de Beta lactamasa (infecciones mixtas) asociadas a resistencias a PENICILINA. Hay aumento de la adherencia y colonizacin por bacterias entricas Gram- y S. aureus durante el curso de las infecciones virales de va area superior. Bacterias capsuladas (H. influenzae) producen estearasas (enzimas) especficas ocasionalmente causan deficiencia relativa de IgA.

Debe diferenciarse de SINUSITIS CRNICA (Rx lateral de cuello)

Grados III IV pueden obstruir la va area.

La Hipertrofia Obstructiva Adenoidea (grados III y IV, indicada la Qx)

Exploracin Fsica:

Amgdalas hipertoficas

Rojas virales Blancas bacterianas? (diferenciar del casium son bolitas)

Edema Velopalatino

CAUSA BACTERIANA

Mayor cuenta leucocitaria con tendencia a los NEUTROFILOS

MAYOR exudado amigdalino.

EXUDADO FARNGEO

Eficaz??? No mucho, ya es raro que se pida ste estudio, ya que se confunde con la flora normal.

Diagnsticos diferenciales-Amigdalitis:

Difteria (Bacilo de Klebs Lffler> hay placas blanquecinas que cubren las amigdalas)

Fiebre escarlatina (hay rash cutneo)

Mononucleosis infecciosa (enf. del beso, por VEBarr)

Neoplasias (hay obstruccin) HIPERTROFIA AMIGDALINA UNILATERAL Sospechar siempre de NEOPLASIA, especialmente LINFOMAS de Infeccciones ATPICAS (Mycobacterium Tb, Actinomicosis). Hacer TX con Amigdalectoma BILATERAL. TX Mdico Amigdalitis bacteriana: el tx antibitico disminuye la incidencia de complicaciones, se recomienda Documentar la infeccin bacteriana antes de iniciar la Antibioticoterapia.

Penicilina 40,000-80,000 U/kg/da por 10 das en 1, 2 3 dosis al dia (para Estreptococo beta hemoltico del grupo A, la penicilina BENZATINICA es la nica que se puede dar en dosis nica en adultos de 1,200,000 U y en nios de 600,000 U cubriendo la dosis ya que viene la mpula de 600,000.)

Amoxicilina con c. Clavulnico 40 mg/kg/dia por 10 dias

Clindamicina 15-30 mg/kg/da por 3 dias (en pacientes con resistencia que no responde al tx)

Eritromicina / Clindamicina (en alrgicos a la penicilina, poco efectivo) AMIGDALECTOMA Indicaciones:

Recurrencia: 3 cuadros de faringoamigdalitis al ao en los ltimos 3 aos 5 cuadros de f.a. al ao en los ltimos 2 aos 7 o ms cuadros de f.a. en el ltimo ao

Hipertrofia obstructiva Grado IV

Absceso periamigdalino recurrente

Posibilidad de malignidad (sospecha de Hipetrofia Amgidalina unilateral)

Pacientes portadores de Difteria

Amigdalitis sintomtica con Convulsiones. COMPLICACIONES Se dividen en supuradas y no supuradas

NO SUPURADAS

FIEBRE REUMTICA: Incidencia 0.3% espordica (zonas no endmicas) y 3% epidmicas

GMN POSTESTREPTOCCCICAS: 1% de las cepas farngeas son nefrogenas (nefrotxicas). Hay dolor articular, falla renal oligurica, 10 dias despus de la faringitis. TX de eliminacin de la infeccin y de soporte de la fallar renal. Excelente Px en nios, no en adultos.

SUPURADAS

**ppal ABSCESO PERIAMIGDALINO: Formados afuera de la cpsula amigdalina es decir, en el espacio periamigdalino (entre la cpsula y el M. CSF), en las glndulas salivales menores de Weber.

LINFADENITIS CERVICAL SUPURADA

ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO (nios por la faringoamigdalitis, adultos por infecciones dentales) S&S de ABSCESOS (quitar hasta que se desinflame la amgdala 6-8 sem. despus, drenar 1ro, ideal 3meses despus) Fiebre/ Dolor farngeo/ Disfagia/ Aumento de volumen unilateral abombado del paladar blando, desviando la vula contralateralmente/ secreciones/trismus (limitacin de la apertura bucal por contraccin de los m. masticadores lo normal es >3cm d apertura, y en trismus es

PATOLOGA DE LARINGE EPIGLOTITIS / LARINGTIS SUPRAGLTICA / SUPRAGLOTITIS

Es la ms GRAVE (por comienzo insidioso y obstructivo) Causada por H. influenzae (85%), estreptococo y s. aureus. Nios de entre 2 -6 aos DX: RX simple lateral cervical para partes blandas Se ve el engrosamiento epiglotico (signo del dedo pulgar finger print) Contraindicada exploracin farngea con abatelenguas y laringoscopia (pueden provocar espasmos y ms disnea) TX: (inmediato) Asegurar la va area (intubacin orotraqueal traqueotoma) Antibitico: ceftriaxona (IM IV) tx hospitalario. Corticoides IV (nios 10d, adultos 14d) por 10 das. Remiten mximo en 72 hrs,

CRUP / LARINGITIS GLOTOSUBGLOTICA Es la ms FRECUENTE. 80% de los episodios de disnea en nios mayores de 1 ao Etiologa ms comn es la VIRAL: Parainfluenza, Influenza Ay B Comn en nios menores de edad (1-2 aos). DX: RX simple A-P cervical en Inspiracin Afilamiento de la columna de aire en forma de punta de lpiz TX: (inmediato) Adrenalina racemica en aerosol / Corticoides / Profilaxis antibitica (si duran ms de 48 hrs: Amoxicilina+Ac.Clav) No suele requerir intubacin.

LARINGITIS CATARRAL Suele ser de origen VIRAL Rinovirus, Parainfluenza, Influenza y Adenovirus. TX: (5 dias prom) Reposo vocal Evitar irritantes (tabaco, alcohol), humedificacion nebulizaciones. Expectorantes (ambroxol, carbocisteina), Antiinflamatorios Antibioticos amoxicilina (profilaxis) en la mayora no necesario.

PATOLOGA DE LA CAVIDAD ORAL LCERAS VIRALES

Lesiones vesiculares en la mucosa oral. Evolucionan a LCERAS. Causada por los virus: VHS1, Varicela Zoster y Coxsackie A. VIRUS HERPES SIMPLE 1 Primoinfeccin>> gingivoestomatitis herptica en nios de 1-5 aos. TX: sintomtico, Aciclovir tpico y oral: disminuye el dolor y la duracin (en la mitad de tiempo: 5 das), las recurrecncias se producen en adultos con clnicas menos flcida. VARICELA-ZOSTER Varicela>>Exantema (inflamacin de mucosas) que puede Llegar a producir vesculas. Zster: afecta a V2 y V3. Placas eritematosas que confluyen con vesculas que se rompen Y dejan ulceras muy dolorosas TX: Aciclovir Famciclovir COXSACKIE A HERPANGINA (Coxsackie A4) **Respeta amgdalas y lengua lo que hace elx diferencial con gingivoestomatitis herptica. Mejora en pocos das. ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA (Coxsackie A16) Vesculas en cavidad oral, manos y pies. Sin afeccin general.

LCERAS BACTERIANAS SFILIS en sus 3 estadios

1) Chancro de inoculacin 2) Exantema con placas planas redondeadas erosivas con costras 3) Goma con lceras profundas.

CC: presentacin brusca Fiebre, malestar general. DISNEA con ESTRIDOR INSPIRATORIO (rugidos), odinofagia, voz de papa caliente

CC: comienzo progresivo ESTRIDOR con predomino INSPIRATORIO (puede ser bifsico), Tos perruna, disnea, disfona No cursa con disfagia, ni con odinofagia intensa. Menos dineizante y mejor edo.general que la epiglotitis.

CC: disfona, tos seca e irritativa y dolor. Ms frecuente en pacientes adultos. EXPLORACIN: laringe roja, edematosa y con secreciones.

CC de la primoinf.: fiebre, malestar general, adenopatas, vesculas por toda la mucosa oral (incluyendo amgdalas), se transforman en lceras muy dolorosas, curan en 10 das.

Neuralgia postherptica como secuela

CC fiebre, malestar general, vesculas y lceras en pilares amigdalinos y paladar blando.

TB lcera nica, muy dolorosa, fondo necrtico**, afectacin pulmunar muy bicililera?

AFTAS, AFTOSIS ESTOMATITIS AFTOSA lceras en la mucosa oral. Brotes recurrentes (ms de 4 al ao). Tamao variable, redondeadas, DOLOROSAS. Halo inflamatorio (eritema) y centro blanco. Idiopticas.

ENFERMEDADES CUTNEAS Penfigoide, Penfigo vulgar, Liquen Plano, Eritema puntiforme Epidermolisis ampollosa, Epidermolisis ampollosa adquirida

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES MAYORES Y MENORES ANATOMA DE LA GLNDULA PARTIDA

La mayor de las glndulas salivales,regin retroauricular. Secrecin SEROSA, paso del nervio VII por sus lbulos. Irrigacin arteria facial Transversa. / Drenaje linftico: G. superficiales y profundos que drenan al Sistema cervical superficial y profundo.

ANATOMA DE LA GLNDULASUBMANDIBULAR/SUBMAXILAR 2nda en tamao. Secrecin SEROSA y MUCOSA. El triangulo submandibular lo forman: la mandbula y los vientres anterior y posterior del m. digstrico. Inervacin: simptica y parasimptica. / Irrigacin por la Art. Facial / D. linftico: ndulos entre la glndula (fascia capsular) que drenan a la cadena cervical profunda.

ANATOMA DE LA GLNDULA SUBLINGUAL Localizadas por debajo de la mucosa del piso de la lengua. Secrecin MUCOSA. / Irrigacin arteria facial

ANATOMA DE LA GLNDULAS SALIVALES MENORES Secrecin MUCOSA, SEROSA y MIXTA / Inervacin parasimptica: N. Lingual. Son de 600 a 1000 glndulas menores, concentradas en la regin bucal, labial, palatina y lingual.

FISIOLOGA DE LA SALIVA Compuestos orgnicos: mucina, amilasa, lisozima, IgA secretoria Compuestos inorgnicos: electrolitos (Na. K. Ca) / Inervacin simptica y parasimptica. Aumentan su secrecin: la masticacin, el olor a comida, et. FUNCIONES: humedad de la boca, transmitir info. del gusto, digestin de COH (lisozima) Buffer contra cidos, actividad antibacteriana.

PAROTIDITIS (Paperas) Causada por PARAMYXOVIRUS. / Infeccin viral ms COMN de las g.salivales. / Mayor incidencia: 4-6aos Periodo de inoculacin: 2 a 3 semanas. DX: demostrar anticuerpos vs el virus Aislamiento de virus en la orina. DX diferenciales: CMV, Coxsackie A, Echovirus, Influenza A Complicaciones: Hipoacusia sbita, pancreatitis, meningitis, orquitis. Tx: Sintomtico: (5dias a 1 semana ya esta sano, aislar a la persona porque es contagioso).

SIALOADENITIS AGUDA SUPURATIVA Mayor frecuencia en G. PAROTIDA. 30-40% en pacientes postoperados. En pacientes ambulatorios, clculos y estrechez ductal son F. predisponentes. Periodo de inoculacin: 2 a 3 semanas. CC: crecimiento difuso y repentino de la glndula Induracin y dolor, Saliva Purulenta. 20% bilateral. ABSCESO en glndula: precedido de sialoadenitis. TX: hidratacin, higiene oral, masaje. / Antibioticos IV vs Estafilococo (oral diclofenaco, iv cefalosporinas) Si no mejora en 24-48 hrs hay que hacer incisin y drenaje qx.

SIALOADENITIS CRNICA Etiologia: disminucin de la secrecin salival y estasis. Ms comn en la G. PARTIDA. Fisiopatologa: infeccin aguda>>Sialectasia>>Ectasia ductal>>Destruccin acinar e infiltrado linfoctico. Historia de inflamacin recurrente EF: saliva espesa. Xerostoma permanente 80% Buscar F. predisponentes: clculos y estrechamientos ductales

Tx corticoides tpicos, anestsicos locales, corticoides sistmicos (en casos severos por 1 semana).

Son de origen inmunolgico, afectan mucosa oral. Tx especfico.

Conducto de Stenon/Stensen se abre a nivel del 2NDO MOLAR SUPERIOR:

Conducto de Warthon se abre intraoral en el piso de la boca.

Conducto de Rivinus drena al piso de la boca.

Secrecin normal 500 a 1500 ml al da

CC fiebre, ataque al edo. general, mialgias, cefalea. Edema en la regin carotidea.

Causa ESTASIS de salida, Deshidratacin, Mala higiene bucal.

M.O. involucrados S. aureus/S. pneumoniae/E. coli/H. infl Bacteroides melaninogenicus.

TX sialogogos (alim que aumentan la secrecin: lquidos, ctricos), masaje, antibiticos en exacerbaciones. Sino mejora incisin y drenaje qx.

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES TB: generalmente 1ria, simula a enf. inflamatoria aguda. ENF. POR ARAAZO DE GATO: bacilo gram sensible a Gentamicina. SARCOIDOSIS: SX HEERFORDT (Parlisis VII, crecimiento parotideo y uvetis)

ENFERMEDADES AUTOINMUNES DE LAS GLNDULAS SALIVALES SX DE SJOGREN: destruccin de gl. exctinas: Xerostoma, Queratoconjuntivitis sicca, 2ria a enf. autoinmune (+comun). Mujeres de la 5ta decada de la vida. Forma 1ria o enf. 2nria a enf. autoinmunes. Laboratorios: Hipergammaglobulinemia policlonal / Factor Reumatoide (70-90%) AB antinucleares (55-70%) / Predisposicin gentica HLA DR3, RDWS2, DR2.

SIALOLITIASIS 80% en la G. SUBMAXILAR. 19% en la g. partida y 1% en la g. sublingual. / 75% son nicos. Mas frecuente en los HOMBRES, etapa media de la vida. Asociada a SIALOADENITIS CRNICA. 90% de los litos en la g. submaxilar son radioopacos. / 90% litos de la g. parotida son radioLUCIDOS. Hay historia de edema y dolor recurrente asociada a Alimentos. / infecciones presentes no. Clculos palpables, glndula aumentada de tamao, dolor moderado. Salivda ESPESA y MUCOPURULENTA (por el estancamiento n por la infeccin). DX Rayos X en g. submaxilar (til en 90% de los casos, en g. partida no vale la pena pedirla) SIALOGRAFIA 100% efectiva / TC, USG. TX Reseccin transoral (recurrencia 18%) en el orificio de salida de las glndulas submax y partida Reseccin de glndula involucrada. ( parcialmente como en la partida)

SIALOADENITIS Aumento de volumen de las glandulas Salivales no inflamatorias, no neoplsicas. Asintomtico. Ms frecuente en la G. PARTIDA. Etiologia desconocida. Asociado a desnutricin / embarazo / uremia / cirrosis heptica / hipotiroidismo

NEOPLASIAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES 80% en las G. PAROTIDAS / 10-15% en la g. Submaxilar 95% se presentan en los adultos. 80% de las neoplasias en la partida son BENIGNAS 50% en la submaxilar son BENIGNAS y 40% de las neoplasias en la g. sublingual son BENIGNAS. Factores Etiologicos: Tabaquismo (asociado al tumor de Whartin) / Radiacin a dosis bajas con tumores parotideos Virus de Ebstein Barr en Ca indiferenciados / Radiacin UV con neoplasias malignas HC masas asintomticas, crecimiento lento no doloroso / En g. salivales menores, S&S de acuerdo localizacin. Dolor No es indicador de maignidad (asociados a invasin neural y mal px) EF: palpacin bimanual Masas nicas solitarias, mviles, no fluctuantes / Evaluar funcin del n. facial (indicador de malignidad) Masas mltiples, invasin a tej. adyacentes y linfadenopatas, sospechar malignidad. Biopsia con aspiracin con aguja fina (BAAF) simple y segura Sensibilidad 85.5-90%, especificidad 96-100%. til para plan tx y dx.

N E O P L A S I A S B E N I G N A S ADENOMA PLEOMORFO

65% de todas las neoplasias de las g. salivales, ms frecuente en la g. PAROTIDA. Alta tasa de recurrencia. Requiere reseccin con mrgenes adecuados. Rara su transformacin maligna (Carcinoma ex Adenoma pleomorfo).

TUMOR DE WHARTIN 2nda neoplasia ms comn de la PAROTIDA (6-10%) casi exclusivo de sta glandula. Comn en hombres 4ta-7ma decada vida Asociado al tabaquismo/ visible con Tc99. TX: PAROTIDECTOMA SUPERFICIAL.

CC sensacin de quemazn oral y ojo seco / Hepatoesplenomegalia (ms frec. en forma 1ria.) Aumento de volumen de la gl.ndula salival (80% en forma 1ria , 30-40% en forma 2nria. Neumontis intersticial, piel seca, fenmeno de Raynaud

Tumor suave, lobulado, encapsulado (limitado, no entra la la glndula. Estroma Mixoide, Condoide, Fibroide Osteoide. Presenta pseudpodos microscpicamente.

Tumor masa de crecimiento progresivo en la cola de la partida. 10% son bilaterales. Liso y encapsulado, al corte presenta mltiples espacios qusticos. Originado de epitelio ductal ectpico.

N E O P L A S I A S M A L I G N A S CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Neoplasia maligna ms frec. de la PAROTIDA y 2nda de las gl. submaxilares. / 6-9% de neoplasias d g.s.mayores 70% en PAROTIDA, seguido del paladar. Bajo y alto grado de malignidad.

CARCINOMA ADENOIDEO QUISTICO 6% de las neoplasias de g. salivales (30% de ellas en g. salivales menores / 15-30% en g. submandibular / 2-15% en g. partida / Compun en 5ta decada de la vida, igual en hombres y mujeres.

TRAQUEOTOMA Apertura traqueal para permitir mejorar la ventilacin pulmonar. Se realiza del 2ndo al 3er anillo traqueal. Nunca en el primero para evitar ESTENOSIS SUBGLTICA postraqueotoma. Indicaciones 1) OBSTRUCCINES DE LA VA AREA Tumores / Hemangiomas masivos / Inflamaciones agudas (epiglotitis, abscesos) 2) INTUBACIN PROLONGADA Ms de 10 dias. 3) DISMINUCIN DEL ESPACIO MUERTO (porcin de la va area en que no se realiza hematosis) En patologas pulmonares severas. 4) MAL MANEJO DE SECRECIONES Riesgo de aspiraciones (alt. del centro tusgeno 2rio a ACV, traumas.)

CRICOTIROIDECTOMA Apertura de la membrana cricotiroidea (subglotis). Indicacion en casos de Emergencia extrema. Genera graves secuelas: ESTENOSIS SUBLOTICA la ms peligrosa.

TRAUMATOLOGA NASOFACIAL Mayor frecuencia en varones (10-40 aos) Causas: Accidentes trafico / Agresiones / Accidentes causales DESVIACIN SEPTAL: causa ms frecuente de insuficiencia resp. en el adulto, 2ndria consecuencia de 1 trauma nasosinusal. CLASIFICACIN FX DEL 1/3 SUPERIOR Fx del hueso frontal y del techo orbitario: Rinolicuorrea / Hematomas / Enfisema subcutneo / Alt. oculomotoras / Epistaxis FX DEL 1/3 MEDIO FACIAL *****Fx con Afectacin ORBITARIA: -del malar y cigoma: hundimiento malar, enoftalmos, hematoma infraorbitario, diplopia -del suelo de la rbita: desplazamiento ocular al seno maxilar -de la pared interna: enfisema, enoftalmos, diplopa, hipoestesia infraorbitaria *****Fx NASALES: (Fx faciales ms frecuentes) -deformidad (Laterorrinea: nariz desviada y hundimiento) Hematomas / dolor / obstruccin nasal / epistaxis. DX Inspeccin (deformidad, hematoma, epistaxis), Palpacin / Crepitacin / Enfisema subcutneo / Hundimiento Fragmentos angulados en picos, hueso irregulares / Rinoscopa anterior: luxacin del cartlago, hematoma septal (ms comn unilateral) es una masa dolorosa septal AInferior, requiere drenaje inmediato por riesgos (Infeccin, tromboflebitis del SVCavernoso/ Necrosis cartilaginosa que deja deformidad en silla de montar). RX lateral de huesos propios (PERFILOGRAMA) Tiene muchos falsos, es normal en 50% de las FX, se solicita para evitar problemas medico legales TAC 100% dx de FX nasofaciales. FX TRANSFACIALES DEL MAXILAR SUPERIOR -Inestabilidad de 1/3 medio facial: maloclusin/mordida abierta Equimosis esceroconjuntival / Epistaxis

CLASIFICACIN DE LE FORT

LE FORT I / FX HORIZONTAL DEL MAXILAR SUPERIOR Reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario del resto del maxilar.

LE FORT II / FORMA PIRAMIDAL Sutura cigomaticomaxilar, maxilar superior, raiz nasal, pared interna de la orbita, apofisis pterigoides.

LE FORT III / DISYUNCIN CRANEOFACIAL Sutura cigomaticofrontal con el maxilar superior.

TX 1) reparar los defectos blandos (piel abierta, heridas septales, Fascias separadas, unirlas, etcl) 2) corregir alteraciones seas: **FX desplazadas: reduccin local, con sin fijacin rigida con miniplacas. **FX nasales: 1eras 48-72hrs. despus de 7 das. / Qx correctiva ms adelante **FX no desplazadas: inmovilizar la fx con frula durante 10 das para que consolide. Antibiticos, anestsicos, reposo para evitar epistaxis.

ALGIAS FACIALES NEURALGIA: dolor que se irradia por el trayecto de un nervio especfico. Causas: Desconocidas / irritacin quimicas / inflamacin traumtica / compresin por otras estructuras (neoplasias,aneurism)

NEURALGIA DEL TRIGEMINO (V) Es la + frecuente. Causa en general desconocida, por posibles: aneurismas, tumores (neurinomas), EM, DM, Artritis CC dolor que se irradia por la cara (en V2 y V3, raro afeccin de V1), dolor en ataques Sbitos y cortos. Dolor muy intenso causa muecas faciales (tic doloroso) Factores desencadenantes masticar / hablar / tragar / tocar un rea de la cara DX HC, electromiograma, estudios de lab de (DM, Artritis, Sifilis, deficiencias vitamnicas), Puncin lumbar, RMN TX NO SE QUITA; SE CONTROLA Especifico para cada causa, analgsico asociado a codena, anticonvulsivos (carbamazepina, fenitoina, gabapentina) Antidepresivos: amitriptilina. / Capsaisina tpica. QX (no radical, efectos 2nrios y persistentes) Bloqueo del nervio (iny. local de anestsico) / QX: destruccin del nervio: Radiofrecuencia local, termocoagulacin, compresin con baln, inyeccin de qumicos (glicerolisis)