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Otorrinolaringología
Carmelo Morales Angulo
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas
Este tema se publica bajo Licencia: Crea=ve Commons BY-‐NC-‐SA 4.0
Tema 5. O66s media: clase y complicaciones
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Iain Fergusson
Patología del oído medio
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• Obstrucción transitoria de la trompa de Eustaquio.
• Secundaria a procesos rinofaríngeos.
• Hipoacusia transitoria, taponamiento y autofonía.
• Otoscopia: retracción timpánica.
• Tto.: descongest./antiflamatorios.
Ototubaritis
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• Diagnóstico frecuente en pediatría.
• Alto coste económico.
• Cualquier edad, pero mucho más frecuente en la infancia.
Otitis media
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• Inflamación del oído medio.
• Puede también afectar la inflamación a la mastoides, apex petroso, y celdas perilaberínticas.
Iain Fergusson
Otitis media: Definición
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• Adultos: - 2/3 anteriores cartilaginosos.
- 1/3 posterior óseo.
- Ángulo de 45 grados.
- Istmo 1-2 mm.
- Orificio nasofaríngeo de 8-9 mm.
• Niños: - Porción ósea más larga.
- Ángulo de 10 grados.
- Istmo más largo.
- Orificio nasofaríngeo de 4-5 mm.
Patogénesis (Trompa de Eustaquio)
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Otitis Media Serosa/Seromucosa
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• Inflamación del oído medio, con acúmulo de mucosidad, en ausencia de sígnos y síntomas de enfermedad aguda.
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• Alta incidencia: la > parte desaparece antes del mes.
• Niños menores de 3 años tienen mucha más OMS persistente.
• Predisponentes: historia familiar, alimentación con biberón, asistencia a guarderías, exposición a tabaco, alergias, reflujo gastro-esofágico, paladar fisurado, S. de Down…
Otitis Media Serosa (OMS)
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• Predisponentes:
- Historia familiar.
- Alimentación con biberón.
- Asistencia a guarderías.
- Exposición a tabaco.
- Alergias.
- Reflujo gastro-esofágico.
- Paladar fisurado.
- S. de Down…
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• 30-50% crecen bacterias en el cultivo (más fr en < 2 años).
• Con frecuencia cepas multirresistentes.
• Microorganismos habituales de otitis media aguda (SP, HI, MC).
Microbiología
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• Ausencia de signos agudos de enfermedad.
• Hipoacusia de transmisión (25 dB de media). Habitualmente transitoria.
• Niños muy pequeños: retraso de lenguaje, habla y habilidades cognitivas.
Sintomatología
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• Otoscopia: - Tímpano mate.
- Retracción timpánica.
- Burbujas retrotimpánicas.
- Tímpano azul.
• Timpanograma.
Diagnóstico
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• Hipoacusia de transmisión.
• Atelectasia.
• Colesteatoma.
• Timpanosclerosis.
Complicaciones
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• La mayor parte no precisa tratamiento.
• Objetivos del tratamiento: - Eliminar el contenido del OM.
- Restaurar la audición y, si es posible.
- Prevenir futuros episodios.
- ¿Evitar complicaciones?
Tratamiento
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• Observación.
• Tratamiento medicamentoso: - Antibióticos (una tanda de 10-14 días).
- ¿Corticosteroides nasales?
• Autoinsuflación: - Perera R et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006285.
• Cirugía: - Miringotomía/tubos de aireación +/- adenoidectomía.
Tratamiento
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• Observación/tratamiento médico:
- Niños sin patología de base e hipoacusia < 20 dB.
- Otitis serosa de < 3 meses de evolución.
Tratamiento
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• Trastornos de la mb timpánica.
• Hipoacusias > 40 dB.
• Niños de riesgo (retraso lenguaje, malformaciones craneofaciales…).
• No hay respuesta al tratamiento > 3 m bil. o > 6 m unil. o antes si hipoacusia importante.
Colocación de drenajes transtimpánicos
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• Riesgos propios de la anestesia general.
• Otorrea postoperatoria.
• Perforación timpánica.
• Atelectasia.
• Timpanosclerosis.
Colocaciones de drenajes transtimpánicos
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• Mucho menos frecuente.
• Causa: catarros, alergias…
• Si es unilateral y persistente: descartar carcinoma de nasofaringe: esta cae en examen todos los años.
Otitis serosa en el adulto
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• Definición: presencia de líquido en oído medio acompañado de signos de enfer-medad aguda y, signos y síntomas de in-flamación de oído medio.
Otitis media aguda
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• Incidencia 80-90% antes de los 3 años.
• Disminución progresiva con la edad.
• Poco frecuente en niños mayores: bacteriología similar.
Epidemiología
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• Edad (6-18 meses).
• Raza/etnia.
• Guarderías.
• Estación del año.
• Genética.
• Alimentación con biberón.
• Exposición al tabaco.
• Uso del chupete.
Factores de riesgo (los mismos que la Otitis serosa)
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• Paladar fisurado.
• Síndrome de Down.
• Disfunción ciliar.
• Inmunodeficiencias: - SIDA.
- Esteroides, QMT.
- Deficiencia IgG.
• Obstrucción: - Sonda ng.
- Intubación NT.
- Hipertrofia adenoidea.
- Tumores malignos.
Factores de riesgo (patología subyacente)
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Infección de vas.
Congestión de la mucosa respiratoria.
Obstrucción de la porción más estrecha de la trompa, el istmo.
Presión negativa en oído medio y secreción mucosa.
Acúmulo de secreciones en oído medio.
Colonización por virus o bacterias.
Patogénesis
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• En un 92% de los exudados se aislan bacterias.
• En un 70%, virus.
• En un 66%, ambos, virus y bacterias.
• Ruohola et al. Clinic Infect Dis 2006;43:1423.
Microbiología
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• St. Pneumoniae: (30-35%).
• H. Influenzae: (20-25%).
• Moraxella Catarrhalis: 2-15%.
• Streptococcus del grupo A: Niños > complicaciones más frecuentes.
• Bacilo gram: primeros meses de vida.
• MICROBIOLOGIA VÍRICA: virus sincitial respiratorio - 74%.
Microbiología bacteriana
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1. Fase de colección: otalgia e hipoacusia. 2. Fase de otorrea: supuración e hipoacusia.
• Inespecíficos (fiebre, cefalea, apatía, anorexia, vómitos,diarrea...).
• 32-41% de los niños < 2 años no tienen síntomas óticos (fiebre, cefalea, lloro…). Otitis del lactante.
Sintomatología
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• Otitis-conjuntivitis: OMA y conjuntivitis purulenta. Más frecuente por HI.
• Miringitis bullosa: bullas en la membrana asociadas a OMA. Bacteriología similar a OMA sin bullas.
Síndromes clínicos de OMA
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• Cuadro agudo.
• Signos y síntomas de inflamación del oído medio (eritema u otalgia).
• Presencia de líquido en el oído medio.
Diagnóstico
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• Sintomatología (dolor/tocarse el oído/fiebre): moderada sensibilidad.
• Hallazgos otoscópicos: abombamiento timpánico y enrojecimiento.
• Coker et al. JAMA 2010;304:2161-9.
Diagnóstico
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• Otitis externa.
• Ototubaritis.
• Otitis seromucosa.
• Patología dentaria.
• ……
Diagnóstico diferencial
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• Analgésicos: ibuprofeno, acetaminofén...
• Antibióticos: - «To treat, or not to treat. That is the question».
Tratamiento
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• Siempre inmediato en: - Niños menores de 6 meses. - Mayores de 6 meses: niños con enfermedad
«severa» (otalgia moderada/severa o fiebre > 39º en las 24 horas previas) o con certeza de OMA, OMA bilateral u otorrea.
• Observación: mayores de 6 meses con enfermedad leve o no certeza de OMA.
• Antibióticos: amoxicilina 60-90 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días.
Tratamiento
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• Segunda línea en: - Amoxicilina/ácido clavulánico.
- Cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxona (50 mg/kg im, en unidosis).
- Macrólidos - Claritromicina, Azitromicina. (35% de neumococo
resistente, no erradica HI generalmente).
Tratamiento
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• Tres o más episodios de OMA bien docu-mentados en 6 meses o cuatro o más en 12 meses.
• Predisponentes: - Déficit inmunológicos permanentes o transitorios.
Lo más frecuente: subclases de IgG.
- Malformaciones anatómicas (paladar fisurado...).
- Guarderías, biberón, chupete, tabaco…
OMA de repetición
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• Evitar predisponentes: - Evitar guarderías o cambiar a una con menos niños.
- No fumar en el entorno familiar
- No utilizar el chupete.
- Lactancia materna (futuros hijos).
Tratamiento OMA de repetición
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• Vacuna antineumocócica: impacto modesto. Reduce la necesidad de drenajes transtimpánicos.
• Vacuna antigripal: impacto modesto.
Tratamiento OMA de repetición
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• Opciones: 1. Tratar solo los brotes.
2. Quimioprofilaxis: de forma continuada en otoño, invierno y primer mes de primavera. Amoxicilina (40 mg/kg/día).
3. Cirugía.
Tratamiento OMA de repetición
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• Cirugía: - Colocación de drenajes transtimpánicos.
Disminuye la frecuencia y severidad de la OMA.
- Adenoidectomía.
Tratamiento OMA de repetición
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• Otitis media crónica simple.
• Otitis media crónica colesteatomatosa: - Congénito: muy raro. Niños. Sin infección previa.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0911270
- Adquirido.
Otitis media crónica
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Otitis media crónica simple
• Inflamación crónica de la mu-cosa del oído medio: afecta sobre todo a la mb. Timpánica y Trompa de Eustaquio.
• Gram -, St aureus, tracto respi-ratorio superior.
• Síntomas: hipoacusia y otorrea (ésta en fases de actividad).
• Tratamiento: timpanoplastia.
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Otitis media crónica colesteatosa
• También llamado colesteatoma.
• Presencia de piel con capacidad erosiva en lugar inadeacuado (oído medio).
• Síntomas: hipoacusia, supuración de oído de repetición (otorrea).
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• Complicaciones más mucho más frecuentes que en otitis crónica simple: parálisis facial, vértigo, infeccio-nes intracraneales…
Colesteatoma
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• Por su comportamiento destructivo siempre precisa cirugía.
• Cirugía: mastoidectomía.
Colesteatoma
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• Secuela de proceso inflamatorio crónico.
• Infiltración blanquecina de la membrana timpánica/huesecillos.
• Hipoacusia si afecta a huesecillos.
• Con frecuencia no se trata.
Timpanosclerosis
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• Retracción timpánica severa por disfunción tubárica.
• Hipoacusia de transmisión.
• Tto.: quirúrgico o audioprótesis.
Otitis adhesiva
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Complicaciones de las otitis
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• Intratemporales: - Mastoiditis: Complicación más frecuente de la OMA (niños). - Petrositis. - Laberintitis. - Parálisis facial.
• Intracraneales: meningitis, absceso, tromboflebitis de seno sigmoide o lateral.
Complicaciones
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• Infección mastoidea con osteolisis.
• Lo más frecuente tras OMA del niño.
• Puede ser: coalescente (lo más habitual) o exteriorizada.
• Tto.: antibióticos ev. Timpanocentesis (miringotomía) si no hay otorrea. Ocasionalmente mastoidectomía.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1205007
Mastoiditis
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• Muy, muy rara.
• Afectación del apex petroso.
• Puede dar un Síndrome de Gradenigo: dolor en área orbitaria de V y diplopia por VI con otorrea.
Petrositis
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• Poco frecuente.
• Puede ser: - Difusa: serosa (irritativa) o purulenta (destrucción de
oído interno: hipoacusia profunda unilateral y vértigo con otorrea).
- Circunscrita: habitualmente secundaria a colesteatoma (sígno de la fístula).
Laberintitis
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• Puede aparecer en OMA en niños: antibióticos, corticoides, timpanocentesis.
• Más frecuente en OMC colesteatomatosa: corticoides, antibióticos y cirugía urgente.
Parálisis facial
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• Meningitis otógena (St pneumonie, HI).
• Abscesos: subdural, extradural y cerebral.
• Tromboflebitis de seno sigmoide o lateral.
• Sospechar en casos de aparición de signos sistémicos o neurológicos en el contexto de OM.
Parálisis facial
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• Tratamiento: < 3 años: antibiótico oral = OMA.
> 3 años: ciprofloxacino/corticoide tópico.
Otorrea en niños con tubos de aireación