Exploración en otorrinolaringología

Juan Esteban Blanco López

R1 de Medicina del Trabajo y Ambiental

Introducción

La nariz, los oídos y la faringe se encuentran en íntima relación La nariz, los oídos y la faringe se encuentran en íntima relación embrionaria, anatómica, fisiológica y patológica.embrionaria, anatómica, fisiológica y patológica.

En la nariz el contacto con el entorno mediante la respiración, En la nariz el contacto con el entorno mediante la respiración, llevándose a cabo en ella y en los senos paranasales procesos que llevándose a cabo en ella y en los senos paranasales procesos que afectan de manera secundaria a la faringe y a los oídosafectan de manera secundaria a la faringe y a los oídos

SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA

Antecedentes Antecedentes Obstrucción nasal Obstrucción nasal Rinorrea anterior y posterior Rinorrea anterior y posterior Alteraciones de la olfacción Alteraciones de la olfacción Dolor de origen nasosinusal Dolor de origen nasosinusal Resequedad de labios y faringe Resequedad de labios y faringe Prurito nasal Prurito nasal Estornudos Estornudos Cefalea o dolor en la cara Cefalea o dolor en la cara Astenia Astenia Epistaxis Epistaxis Fetidez nasal, halitosis, o ambasFetidez nasal, halitosis, o ambas

Obstrucción nasal Obstrucción nasal

La falta de permeabilidad es el síntoma que lleva con más frecuencia al La falta de permeabilidad es el síntoma que lleva con más frecuencia al paciente a la consulta. paciente a la consulta.

El interrogatorio: El interrogatorio: tiempo de inicio del trastorno, tiempo de inicio del trastorno, ¿están afectadas una o ambas fosas nasales?, ¿están afectadas una o ambas fosas nasales?, ¿hay rinorrea? ¿hay rinorrea? ¿Hay antecedentes de traumatismo, de cirugía nasal funcional o estética?, ¿Hay antecedentes de traumatismo, de cirugía nasal funcional o estética?, ¿está en relación con los cambios climáticos? ¿está en relación con los cambios climáticos? ¿Se acompaña de otros síntomas? ¿Se acompaña de otros síntomas?

un cuerpo extraño si la obstrucción es unilateral un cuerpo extraño si la obstrucción es unilateral se acompaña de rinorrea purulenta fétidase acompaña de rinorrea purulenta fétida

RinorreaRinorrea

Inicio unilateral o bilateral, duración, características de la secreción: Inicio unilateral o bilateral, duración, características de la secreción: acuosa, espesa, purulenta, sanguinolenta; se acompaña de costras u otros acuosa, espesa, purulenta, sanguinolenta; se acompaña de costras u otros datos; o se presenta con cambios de temperatura del ambiente. datos; o se presenta con cambios de temperatura del ambiente.

Alteraciones de la olfacción Alteraciones de la olfacción

Antecedentes de traumatismo, Antecedentes de traumatismo, De infecciones de vías respiratorias superiores; aDe infecciones de vías respiratorias superiores; a Ciertos aromas o, Ciertos aromas o, ¿Hay antecedentes de trastornos sinusales? ¿Hay antecedentes de trastornos sinusales? ¿Se acompaña de otros síntomas o cambios corporales? ¿Se acompaña de otros síntomas o cambios corporales?

Otros síntomas como Otros síntomas como resequedadresequedad de labios, de labios, bucal o faríngea están en relación con una bucal o faríngea están en relación con una deficiente función nasal, que obliga al paciente a deficiente función nasal, que obliga al paciente a respirar por la boca. respirar por la boca.

El El prurito nasal y el estornudoprurito nasal y el estornudo indican indican problemas vasomotores riníticos de probable problemas vasomotores riníticos de probable origen alérgico. origen alérgico.

La La epistaxisepistaxis reportada por el paciente puede reportada por el paciente puede llamar la atención de una rinitis agudizada, llamar la atención de una rinitis agudizada, traumatismo digital, desviación del tabique traumatismo digital, desviación del tabique nasal, cuerpo extraño, un proceso infeccioso o nasal, cuerpo extraño, un proceso infeccioso o presencia tumoral maligna.presencia tumoral maligna.

EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección y palpaciónInspección y palpación Rinoscopia anterior Rinoscopia anterior Rinoscopia posterior Rinoscopia posterior Tacto de cavum [cavidad]Tacto de cavum [cavidad] Rinomanometría Rinomanometría Rinomanometría acústica Rinomanometría acústica Endoscopia nasofaríngea Endoscopia nasofaríngea Exploración de órganos vecinos Exploración de órganos vecinos Olfatometría Olfatometría

Metodología de la exploración de la nariz, senos Metodología de la exploración de la nariz, senos paranasales y caraparanasales y cara

Inspección externa y palpaciónInspección externa y palpación

Características de la piel. Características de la piel.

Cambios visibles externos en la estructura Cambios visibles externos en la estructura cartilaginosa u óseacartilaginosa u ósea

Cambios visibles en la bóveda cartilaginosa y Cambios visibles en la bóveda cartilaginosa y ósea debido a deformidades congénitas o ósea debido a deformidades congénitas o adquiridasadquiridas

Ptosis, desplazamiento del globo ocular o Ptosis, desplazamiento del globo ocular o limitación de sus movimientos.limitación de sus movimientos.

Movimientos del ala nasal durante la respiración, Movimientos del ala nasal durante la respiración, colapso o abertura del ala. colapso o abertura del ala.

Crepitación y movilidad de la pirámide nasal ósea. Crepitación y movilidad de la pirámide nasal ósea.

Sensibilidad a la presión en cabeza, abertura Sensibilidad a la presión en cabeza, abertura mandibular, mandibular,

Comportamiento del ala nasal durante la respiración; Comportamiento del ala nasal durante la respiración; inspección del colapso o movimiento del ala. inspección del colapso o movimiento del ala.

En el vestíbulo nasal, el borde anterior del tabique En el vestíbulo nasal, el borde anterior del tabique nasal. nasal.

Palpación en los sitios de emergencia de los nerviosPalpación en los sitios de emergencia de los nervios

Sensibilidad a la presión en el cuero cabelludo, la bóveda craneal, o la Sensibilidad a la presión en el cuero cabelludo, la bóveda craneal, o la mandíbula observando respuesta dolorosamandíbula observando respuesta dolorosa

Masas palpables en estructuras vecinasMasas palpables en estructuras vecinas

Rinoscopia anterior Rinoscopia anterior

Se utiliza un espéculo nasal, una adecuada luz, lámpara frontal, paciente sentado, Se utiliza un espéculo nasal, una adecuada luz, lámpara frontal, paciente sentado, introduciendo ambas hojas en el vestíbulo, sosteniendo el rinoscopio con la mano izquierda, introduciendo ambas hojas en el vestíbulo, sosteniendo el rinoscopio con la mano izquierda, apoyando el dedo índice sobre el lóbulo para evitar una sobredilatación del ala nasal, sin apoyando el dedo índice sobre el lóbulo para evitar una sobredilatación del ala nasal, sin tocar el tabique nasaltocar el tabique nasal

Se puede utilizar para una mejor visualización de la nariz interna la aplicación, fenilefrina al Se puede utilizar para una mejor visualización de la nariz interna la aplicación, fenilefrina al 0.25% esperándose tres minutos por lo menos, lográndose con la vasoconstricción de los 0.25% esperándose tres minutos por lo menos, lográndose con la vasoconstricción de los cornetes cornetes

Presencia de secreciones con su color; características: moco, pus, formación Presencia de secreciones con su color; características: moco, pus, formación de costras, localización de secreciones anormales, de costras, localización de secreciones anormales,

Anormalidades de los cornetes, estrechamiento o ensanchamiento de los Anormalidades de los cornetes, estrechamiento o ensanchamiento de los meatos nasales, aspecto de la superficie de la mucosa incluyendo su color, meatos nasales, aspecto de la superficie de la mucosa incluyendo su color, resequedad,resequedad,

Estado del plexo de Kiesselbach, pigmentación anormal, o color de la Estado del plexo de Kiesselbach, pigmentación anormal, o color de la mucosa, presencia de tejido anormal, ulceraciones, perforaciones, cuerpos mucosa, presencia de tejido anormal, ulceraciones, perforaciones, cuerpos extraños.extraños.

Rinoscopia posteriorRinoscopia posterior

Se utiliza para examinar la parte posterior de la cavidad nasal, la coana, la parte Se utiliza para examinar la parte posterior de la cavidad nasal, la coana, la parte final de los cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe, el orificio final de los cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe, el orificio de la trompa de Eustaquio. de la trompa de Eustaquio.

Se requiere retracción de la úvula con una sonda Nelaton num. 18, previa Se requiere retracción de la úvula con una sonda Nelaton num. 18, previa anestesia local, un espejo con antiempañante. anestesia local, un espejo con antiempañante.

Con el advenimiento de la exploración endoscópica ha considerado obsoleto.Con el advenimiento de la exploración endoscópica ha considerado obsoleto.

RinomanometríaRinomanometría

Su principal valor es distinguir las alteraciones Su principal valor es distinguir las alteraciones estructurales que disminuyen la permeabilidad estructurales que disminuyen la permeabilidad nasal de las que son asintomáticas y la nasal de las que son asintomáticas y la necesidad de medir resultados de diversos necesidad de medir resultados de diversos tratamientos que buscan mejorar la ventilación tratamientos que buscan mejorar la ventilación nasal. nasal.

Mide la diferencial de presión entre la narina y Mide la diferencial de presión entre la narina y la nasofaringe, estudiando así las resistencias la nasofaringe, estudiando así las resistencias al flujo aéreo, registrándose presiones de al flujo aéreo, registrándose presiones de inspiración y espiración en ambas fosas por inspiración y espiración en ambas fosas por separado.separado.

OLFATOMETRÍA OLFATOMETRÍA

El sentido del olfato es difícil de evaluar de manera objetiva debido a la El sentido del olfato es difícil de evaluar de manera objetiva debido a la existencia de una enorme variación del umbral en las personas normalesexistencia de una enorme variación del umbral en las personas normales

Causada por una diversidad de factores, así como combinación con Causada por una diversidad de factores, así como combinación con

trastornos del gusto; trastornos del gusto;

Pruebas subjetivas utilizando diversas sustancias que estimulan el nervio Pruebas subjetivas utilizando diversas sustancias que estimulan el nervio olfatorioolfatorio: café, chocolate, vainilla, lavanda; odoríferos con un : café, chocolate, vainilla, lavanda; odoríferos con un componente componente trigeminaltrigeminal: mentol, ácido acético, formol, y otras que : mentol, ácido acético, formol, y otras que tienen un componente estimulador del tienen un componente estimulador del gustogusto incluso como el incluso como el cloroformo. cloroformo.

Se deben evaluar dos factores primordialmente: Se deben evaluar dos factores primordialmente:

aa) el umbral olfativo (olfatometría cuantitativa) y ) el umbral olfativo (olfatometría cuantitativa) y

bb) capacidad de discriminación, el cual consiste en ) capacidad de discriminación, el cual consiste en identificar aromas específicos (p. ej., café, canela, identificar aromas específicos (p. ej., café, canela, tabaco, etc.) y se reporta si logra detectarlos, tabaco, etc.) y se reporta si logra detectarlos, discriminarlos e identificarlos. discriminarlos e identificarlos.

Se han descrito diversas objetivas: Se han descrito diversas objetivas:

aa) reflejo olfatotensional (detección de una ligera ) reflejo olfatotensional (detección de una ligera variante en la presión arterial); variante en la presión arterial);

bb) reflejo olfatopupilar (se observa una miosis ) reflejo olfatopupilar (se observa una miosis seguida de midriasis de escasa duración); seguida de midriasis de escasa duración);

cc) reflejo olfatorrespiratorio (se observa aceleración ) reflejo olfatorrespiratorio (se observa aceleración respiratoria).respiratoria).

Exploración física de nariz y senos paranasales

La necesidad de explorar el interior de estas La necesidad de explorar el interior de estas cavidades cavidades in vivo in vivo condujo a los clínicos a utilizar condujo a los clínicos a utilizar instrumentos que facilitaran dicha tarea. instrumentos que facilitaran dicha tarea.

En el siglo I se creó el espéculo nasal en Pompeya y En el siglo I se creó el espéculo nasal en Pompeya y en 1806 Philip Bozzini diseño un instrumento para en 1806 Philip Bozzini diseño un instrumento para explorar la membrana timpánica, cavidad nasal y explorar la membrana timpánica, cavidad nasal y laringe, el cual requería de luz solar y un sistema de laringe, el cual requería de luz solar y un sistema de espejos para su funcionamientoespejos para su funcionamiento

El examen clínico de la nariz externa inicia con la exploración de la cara.

Hay líneas descritas que utilizan puntos anatómicos de la cara y cráneo, finalidad ubicar a la nariz dentro de la línea media y su relación armónica con estructuras adyacentes.

Es importante realizar un examen de la piel que recubre la pirámide nasal

se deben explorar cinco aspectos básicos: la forma, dorso, lóbulo, base y ángulo nasolabial.

Las alteraciones osteocartilaginosas rinoseptales Las alteraciones osteocartilaginosas rinoseptales pueden ser muy evidentes; éstas desvían con pueden ser muy evidentes; éstas desvían con frecuencia la pirámide nasal al lado opuesto de la frecuencia la pirámide nasal al lado opuesto de la obstrucción. obstrucción.

Los problemas graves del presenta por lo general Los problemas graves del presenta por lo general respiración bucal al momento de la exploración. respiración bucal al momento de la exploración.

En la edad pediátrica, es común identificar facies y En la edad pediátrica, es común identificar facies y signos característicos de rinitis alérgicasignos característicos de rinitis alérgica

La palpación también permite corroborar las La palpación también permite corroborar las desviaciones del tabique y puntos dolorosos. desviaciones del tabique y puntos dolorosos.

Rinoscopia anterior

Constituye la exploración sistemática de las fosas nasales. Es sencilla de realizar y muy objetiva.

Con el paciente sentado cómodamente, el rinoscopio se introduce suavemente en el vestíbulo nasal apoyado el dedo índice del explorador sobre el lóbulo de la nariz.

El ángulo ideal debe ser de 45° y la abertura del rinoscopio depende del tamaño de la narina

Se puede observar el vestíbulo nasal en su totalidad, área valvular, Se puede observar el vestíbulo nasal en su totalidad, área valvular, tabique anterior cartilaginoso, cabeza de los cornetes medio e inferior y tabique anterior cartilaginoso, cabeza de los cornetes medio e inferior y el aspecto de la mucosa de las porciones anterior y superior de ambas el aspecto de la mucosa de las porciones anterior y superior de ambas cavidades nasales. cavidades nasales.

La misma maniobra se realiza después de aplicar un vasoconstrictor La misma maniobra se realiza después de aplicar un vasoconstrictor local, con el objeto de valorar la función de ambos cornetes, local, con el objeto de valorar la función de ambos cornetes, permitiendo así una mejor visualización de las áreas posteriorespermitiendo así una mejor visualización de las áreas posteriores

Las desviaciones del tabique y trastornos turbinales, limitan este Las desviaciones del tabique y trastornos turbinales, limitan este procedimiento con cierta regularidad. procedimiento con cierta regularidad.

En la primera infancia puede ser práctico utilizar un otoscopio para En la primera infancia puede ser práctico utilizar un otoscopio para realizar este tipo de exploración.realizar este tipo de exploración.

Debe efectuarse en el siguiente orden: Debe efectuarse en el siguiente orden:

1.1. posición del tabique nasal, posición del tabique nasal, 2.2. aspecto y color de la mucosa, aspecto y color de la mucosa, 3.3. existencia de pólipos, existencia de pólipos, 4.4. presencia de secreciones y sus características macroscópicas e presencia de secreciones y sus características macroscópicas e 5.5. hipertrofia de corneteshipertrofia de cornetes.

ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma)

La palpación con un hisopo puede ser de ayuda para determinar el La palpación con un hisopo puede ser de ayuda para determinar el edema de la mucosa nasal, la consistencia y sitio de implantación de edema de la mucosa nasal, la consistencia y sitio de implantación de tumoraciones.tumoraciones.

Cavidad oral

La boca es de fácil exploración por estar al alcance directo del explorador

Los principales síntomas que se presentan son ardor, dolor, alteraciones en la oclusión dental, secreción salival, gusto, halitosis y algunas otras sensaciones inespecíficas.

En el examen físico se incluyen labios, dientes, encías, lengua, piso de la boca, paladar duro y blando, glándulas salivales, músculos de la masticación, articulación temporomandibular y exploración sensitiva y motora.

Dientes - se cuentan las piezas, las faltantes y las cariadas; se Dientes - se cuentan las piezas, las faltantes y las cariadas; se investigan cambios de coloración; la percusión de los mismos investigan cambios de coloración; la percusión de los mismos puede desencadenar dolor, problemas como caries o enfermedad puede desencadenar dolor, problemas como caries o enfermedad periodontalperiodontal

Las encías cubren los bordes laterales de los alvéolos y el cuello Las encías cubren los bordes laterales de los alvéolos y el cuello de los dientes; sus bordes se denominan bordes gingivales , se de los dientes; sus bordes se denominan bordes gingivales , se debe buscar la presencia de sangrado, exudados, líneas de plomo debe buscar la presencia de sangrado, exudados, líneas de plomo o de bismutoo de bismuto

La ausencia de dientes puede deberse a alteraciones de la La ausencia de dientes puede deberse a alteraciones de la nutrición, infecciones, anomalías del desarrollo, tabaquismo, nutrición, infecciones, anomalías del desarrollo, tabaquismo, higiene bucal deficiente, traumatismos. higiene bucal deficiente, traumatismos.

Al revisar los labios, se buscan trastornos como el labio leporino, Al revisar los labios, se buscan trastornos como el labio leporino, queilitis, úlceras, herpes, neoplasias; se evalúa la función del facial al queilitis, úlceras, herpes, neoplasias; se evalúa la función del facial al pedirle que infle las mejillas y que no permita la fuga de aire. pedirle que infle las mejillas y que no permita la fuga de aire.

En la población geriátrica son relativamente comunes, padecimientos En la población geriátrica son relativamente comunes, padecimientos hepáticos, renales, enfermedades diseminadas, medicamentos, hepáticos, renales, enfermedades diseminadas, medicamentos, radiaciones, quimioterapia, alergia a medicamentos, enfermedades radiaciones, quimioterapia, alergia a medicamentos, enfermedades crónicas, síndromes paraneoplásicos crónicas, síndromes paraneoplásicos

La halitosis es un reflejo de la higiene bucal deficiente, puede ser La halitosis es un reflejo de la higiene bucal deficiente, puede ser

secundaria a infecciones, neoplasias, alimentos, enfermedades secundaria a infecciones, neoplasias, alimentos, enfermedades generalizadas, microorganismos, detritos acumulados lengua y generalizadas, microorganismos, detritos acumulados lengua y amigdalas. amigdalas.

Las glándulas salivales parótidas son evaluadas por palpación, localizan externas al ángulo de la mandíbula y por delante y detrás de la parte inferior del pabellón auricular; su examen incluye inspección y palpación del conducto de Stenon hasta la desembocadura a nivel del segundo molar superior; la glándula crece en ciertas alteraciones

Normalmente, las glándulas salivales elaboran entre 800 y 3000 ml de Normalmente, las glándulas salivales elaboran entre 800 y 3000 ml de saliva en 24 horas, se observan hiposalivación o ptialismo saliva en 24 horas, se observan hiposalivación o ptialismo

Se requieren guantes de látex, una fuente o lámpara de luz y Se requieren guantes de látex, una fuente o lámpara de luz y abatelenguas, abatelenguas,

Verificándose a través de observación y palpación el tamaño de la Verificándose a través de observación y palpación el tamaño de la lengua, movilidad, asimetrías, desviaciones, recubrimiento de la lengua, movilidad, asimetrías, desviaciones, recubrimiento de la superficie, lesiones locales, úlceras, glositis, neoplasias, entre otros. superficie, lesiones locales, úlceras, glositis, neoplasias, entre otros.

Exploración de la faringe e hipofaringe

El estudio de la faringe incluye: pilares anterior y posterior del paladar, El estudio de la faringe incluye: pilares anterior y posterior del paladar, fosa amigdalina, amígdala palatina, úvula, pared posterior de la faringe fosa amigdalina, amígdala palatina, úvula, pared posterior de la faringe y anillo linfático de Waldeyer (en jóvenes). y anillo linfático de Waldeyer (en jóvenes).

La úvula es un órgano muscular, cuya longitud y espesor es variable; La úvula es un órgano muscular, cuya longitud y espesor es variable; puede ser bífida; en consecuencia se debe buscar de manera puede ser bífida; en consecuencia se debe buscar de manera intencionada la presencia de paladar hendido submucoso. intencionada la presencia de paladar hendido submucoso.

El tamaño del paladar blando y las estructuras adyacentes como la base El tamaño del paladar blando y las estructuras adyacentes como la base de la lengua es de suma importancia de la lengua es de suma importancia

La clasificación de Mallampatti es de ayuda para determinar el grado de La clasificación de Mallampatti es de ayuda para determinar el grado de obstrucción en bucofaringe y el diagnóstico definitivo se realiza obstrucción en bucofaringe y el diagnóstico definitivo se realiza mediante una polisomnografía. mediante una polisomnografía.

Las amígdalas palatinas en circunstancias normales no sobresalen más Las amígdalas palatinas en circunstancias normales no sobresalen más allá de los pilares; cuando se agrandan, pueden salir de los pilares allá de los pilares; cuando se agrandan, pueden salir de los pilares anteriores, e incluso ir más allá de la línea media; puede haber criptas anteriores, e incluso ir más allá de la línea media; puede haber criptas profundasprofundas

En la pared posterior de la faringe, es normal la existencia de zonas En la pared posterior de la faringe, es normal la existencia de zonas ligeramente hiperémicas, así como pequeños puntos irregulares de tejido ligeramente hiperémicas, así como pequeños puntos irregulares de tejido linfático de color rojo o rosa. linfático de color rojo o rosa.

Las bandas faríngeas laterales son de color rosa y están por detrás de los Las bandas faríngeas laterales son de color rosa y están por detrás de los pilares posteriores; tienen un trayecto descendente desde la nasofaringe pilares posteriores; tienen un trayecto descendente desde la nasofaringe hasta la base de la lengua; están compuestas de tejido linfático. hasta la base de la lengua; están compuestas de tejido linfático.

En el examen de la faringe, el abatelenguas se coloca en el tercio medio En el examen de la faringe, el abatelenguas se coloca en el tercio medio de la lengua para deprimirla y llevarla hacia adelante al mismo tiempo de la lengua para deprimirla y llevarla hacia adelante al mismo tiempo

La exploración de la nasofaringe, es mediante un fibroscopio La exploración de la nasofaringe, es mediante un fibroscopio flexible a través de las fosas nasales permitiendo al explorador flexible a través de las fosas nasales permitiendo al explorador observar con detenimiento y precisión cambios que presentará el observar con detenimiento y precisión cambios que presentará el paciente en la superficie, movilidad del paladar blando, grados paciente en la superficie, movilidad del paladar blando, grados de obstrucción por crecimiento adenoideo o neoplasias en la de obstrucción por crecimiento adenoideo o neoplasias en la desembocadura de la trompa de Eustaquio como en la luz de la desembocadura de la trompa de Eustaquio como en la luz de la nasofaringe. nasofaringe.

La exploración armada, se puede realizar mediante una fuente y La exploración armada, se puede realizar mediante una fuente y lámpara de luz, abatelenguas y un espejo laríngeo, observándose lámpara de luz, abatelenguas y un espejo laríngeo, observándose las papilas caliciformes, amígdalas linguales, fositas las papilas caliciformes, amígdalas linguales, fositas glosoepiglóticas o valéculas, senos piriformes y la epiglotis glosoepiglóticas o valéculas, senos piriformes y la epiglotis

Exploración de la laringe

Para la exploración armada, se puede realizar de dos tipos: Para la exploración armada, se puede realizar de dos tipos: mediante una laringoscopia indirecta con la ayuda de un espejo mediante una laringoscopia indirecta con la ayuda de un espejo laríngeo y una lámpara frontal, la cual permite en manos de un laríngeo y una lámpara frontal, la cual permite en manos de un experto visualizar un 80% de la laringe, y mediante telescopia experto visualizar un 80% de la laringe, y mediante telescopia flexible o con endoscopio rígido de 70 o 90°.flexible o con endoscopio rígido de 70 o 90°.

Mediante la laringoscopia, las cuerdas vocales se aprecian de Mediante la laringoscopia, las cuerdas vocales se aprecian de coloración blanquecina y con borde muy agudo; su color real es coloración blanquecina y con borde muy agudo; su color real es rosado y sus bordes redondeados; en estado patológico, el rosado y sus bordes redondeados; en estado patológico, el aspecto se modifica; si hay inflamación, el color varía entre rojo aspecto se modifica; si hay inflamación, el color varía entre rojo violáceo y rosa; se engruesan y pierden su brillantez violáceo y rosa; se engruesan y pierden su brillantez

Laringoscopía indirecta: Laringoscopía indirecta: para realizarla se para realizarla se requiere de espejo frontal, fuente de luz y requiere de espejo frontal, fuente de luz y espejos laríngeos de diferentes tamaños.espejos laríngeos de diferentes tamaños.

El operador, luego de administrar anestesia El operador, luego de administrar anestesia local y traccionar firmemente la lengua, local y traccionar firmemente la lengua, rodeada con gasa, introduce el espejo laríngeo rodeada con gasa, introduce el espejo laríngeo colocándolo en la faringe o zona posterior del colocándolo en la faringe o zona posterior del velo del paladar. velo del paladar.

Previamente se calienta el espejo para evitar Previamente se calienta el espejo para evitar que se empañe.que se empañe.

Con el espejo frontal y la fuente de luz se ilumina la región laríngea Con el espejo frontal y la fuente de luz se ilumina la región laríngea obteniéndose una imagen invertida de la laringe.obteniéndose una imagen invertida de la laringe.

Exploración física del oído

La exploración física del oído, al igual que la exploración La exploración física del oído, al igual que la exploración de otras partes del cuerpo, comprende inspección, de otras partes del cuerpo, comprende inspección, palpación y auscultación. palpación y auscultación.

La inspección se inicia al observar el pabellón auricular, La inspección se inicia al observar el pabellón auricular, poniendo atención en el tamaño, la forma y su posición en poniendo atención en el tamaño, la forma y su posición en la cabeza, así como características de la piel la cabeza, así como características de la piel

El conducto auditivo externo inspección se realizará con El conducto auditivo externo inspección se realizará con aparatos que amplifican las estructuras aparatos que amplifican las estructuras

Antes de introducir el otoscopio, se tiene que rectificar el conducto Antes de introducir el otoscopio, se tiene que rectificar el conducto tirando del pabellón hacia arriba y hacia atrás. tirando del pabellón hacia arriba y hacia atrás.

Se observará en busca de las características del conducto, la coloración Se observará en busca de las características del conducto, la coloración de la piel, si hay cerumen, secreciones o tumoraciones.de la piel, si hay cerumen, secreciones o tumoraciones.

el exceso de cerumen no permite la exploración adecuada, el exceso de cerumen no permite la exploración adecuada,

La membrana timpánica normal tiene una coloración grisácea o La membrana timpánica normal tiene una coloración grisácea o translúcida. translúcida.

Una forma adecuada de iniciar la inspección de ésta será tratar de Una forma adecuada de iniciar la inspección de ésta será tratar de visualizar el anillo desde su porción posterior hasta su porción visualizar el anillo desde su porción posterior hasta su porción anterior; anterior;

Porción fláccida, la cual puede presentar perforaciones o Porción fláccida, la cual puede presentar perforaciones o retracciones. retracciones.

La porción tensa; se observa la apófisis corta y el mango del La porción tensa; se observa la apófisis corta y el mango del martillo; la integridad de la membrana martillo; la integridad de la membrana

El color y la presencia de masas proveerá información para El color y la presencia de masas proveerá información para realizar diagnósticos diferenciales realizar diagnósticos diferenciales

Diapasones

El examen con diapasones sigue siendo una excelente herramienta clínica y debe formar parte de toda exploración otológica.

Los diapasones dan información cualitativa

Existen una gran cantidad de pruebas y variantes de éstas

Consejos prácticos.

1. Use diapasones de aluminio, las frecuencias de 512 cps y 1,024 cps.

2. Realice las pruebas con el diapasón de 512 cps, el de 1,024 es usado para complementar información, principalmente para valorar si hay una brecha aéreo-ósea suficiente.

3. Para estimular el diapasón golpéelo en la rodilla o el codo, cerca del tercio medio a tercio distal de las ramas del mismo.

4. Cuando el diapasón se estimula poco, la conducción del sonido se referirá al oído no afectado, con una estimulación máxima el diapasón usualmente se escuchará en el oído con patología

5. Siempre recuerde que el paciente se quite sus anteojos, pues las patas de éstos pueden provocar modificaciones en las respuestas.

6. Durante las pruebas, el paciente deberá mantener la cabeza fija en el descanso, para evitar movimientos que modifiquen las respuestas.

7. En la prueba de Weber las mejores localizaciones para colocar el diapasón son los huesos nasales o los dientes (arcada dental superior)

Prueba de Weber.

Ayuda a definir el tipo de pérdida auditiva cuando ambos oídos están dañados en diferente grado.

Técnica: Habiendo activado el diapasón, colocar la base de éste en la línea media del cráneo y presionar firmemente, se recomienda el vértex, o la arcada dental superior.

Se le pide al paciente que indique en cual oído escucha el sonido.

Prueba de Weber.

En las pérdidas auditivas unilaterales, la lateralización al oído afectado indica que la lesión es de tipo conductivo en ese oído.

La lateralización al oído sano sugiere que la afección del oído contrario es de tipo sensorineural.

En pérdidas mixtas asimétricas habrá que interpretar bajo estas mismas bases, de manera cuidadosa y en estrecha relación al resultado del interrogatorio efectuado

Prueba de Rinne.

Esta prueba valora las diferencias en la percepción de la intensidad del sonido entre la vía aérea y la vía ósea. El nombre es alemán y debe acentuarse en la primera sílaba (Rin-neh).

Técnica: Colocar el diapasón de manera adecuada es de vital importancia.

Para explorar la conducción ósea, coloque la base del diapasón activado firmemente sobre el “área perforata” de la mastoides, lo más próximo del borde posterosuperior del conducto auditivo externo.

Para explorar la vía aérea sostenga el diapasón activado aproximadamente a 3 cm del trago, las ramas del diapasón se deben de colocar paralelas al plano frontal del cráneo

Prueba de Rinne.

Interpretación: Cuando el mecanismo de conducción es normal (audición normal o pérdida sensorineural) la conducción aérea será mejor escuchada que la conducción ósea.

En alteraciones del mecanismo de la conducción, la conducción ósea se escuchará mejor que la aérea.

Los resultados de la prueba se describen habitualmente como Rinne positivo cuando la vía aérea es mayor que la vía ósea o negativo cuando está invertido

Prueba de Schwabach.

Esta prueba fue descrita para valorar la conducción ósea.

Técnica: Colocar el diapasón en la mastoides y pedir alpaciente que avise al dejar de escuchar el sonido, inmediatamente plicar el diapasón en la mastoides del explorador y verificar si se escucha el sonido.

Se compara cuánto tiempo el sonido fue escuchado por el paciente y por el examinador.

Los resultados se expresan como aumentado, disminuido o igual; Sheehy recomienda expresarlo como VO< VO propia, VO > VO propia o VO = VO propia

Resultados de los diapasones. Comparación entre elreporte convencional y el reporte internacionalmente propuesto

Cuadro tomado de Tuning Fork Tests in Modern Otology. Arch. Otolaryngology-Head Neck Surg, 19718

Bibliografía

Durand. Pruebas clínicas mediante diapasones: Una excelente herramienta diagnóstica. Rev Fac Med UNAM 2000 43,01, 16-18

Otorrinolaringología. Cirugia de cabeza y cuello. McGraw-Hill. K.J Lee

Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. . McGraw-Hill. Rodríguez Perales