RabdomióliseGrupo 6

Disciplina de Farmacologia Aplicada IProfa. Paula Rubya

Componentes

• Ana Katarina

• Anny Reziery

• Fernanda Petrovich

• Igor Lôbo

• Lunna Borges

• Mariana Sarmento

• Rebecca Correia

• Tiago Diniz

Caso Clínico

• IDENTIFICAÇÃO: Homem, 47 anos da raça negra

• QP: Dor torácica, que começou 50 minutos depois de sua última dose de cocaína e crack.

• HDA: O paciente estava em uma “farra” de cocaína nos últimos três dias, perdido nas ruas e usando toda a cocaína que ele poderia comprar. Ele teve um episódio de dor torácica semelhante há dois anos, depois de usar cocaína.

Caso Clínico

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: história pregressa de hipertensão arterial sistêmica (HAS), aneurisma de aorta abdominal (AAA), aneurisma de aorta torácica, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar, estado pós câncer de cólon ressecação e colostomia, DPOC demência.

• HÁBITOS DE VIDA: Usuário de crack, cocaína e tabaco.

Caso Clínico

• EXAME FÍSICO: Sonolento, mas despertado e orientado. PA 177/101.

...POSTERIORMENTE...

Caso Clínico

• Internado no hospital, foi administrado ao paciente aspirina, O2, Nitroglicerina e Metoprolol (antes que ele contasse ao médico que ele tinha usado cocaína). Ele estava livre da dor torácica após a admissão.

• O exame toxicológico de urina foi positivo para a cocaína.

Caso Clínico

• Houve alterações inespecíficas no eletrocardiograma.

• CK voltou para maior do que 1800 U/L, CK-MB foi de 14 ng/µl (alto) e troponina foi negativa.

Rabdomiólise

• CONCEITO: síndrome caracterizada pelo comprometimento da integridade metabólica dos miócitos ocasionando a liberação de seus constituintes intracelulares para a circulação.

CAUSAS:

• lesão muscular direta;

• drogas e toxinas;

• desordens genéticas causando diminuição na produção de energia;

• infecções;

• atividade muscular excessiva;

• isquemia;

• distúrbios eletrolíticos, endócrino e metabólico;

• doenças imunológicas.

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CAUSAS TÓXICAS: 

• Etanol, metanol, etilenoglicol e isopropanol

• Heroína e metadona

• Cocaína, barbitúricos, anfetaminas, MDMA (Ecstasy), LSD Monóxido de carbono

• Mordedura de serpentes, aranhas (viúva negra) e abelhas.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

• Mialgia em intensidades variáveis.

• Mioglobinúria (evidenciada clinicamente pelo escurecimento da urina).

• Elevações nos níveis séricos das enzimas musculares.

• Insuficiência Renal Aguda.

• Desequilíbrio eletrolítico.

Rabdomiólise

Rabdomiólise

Qual o diagnóstico mais provável? Dor torácica induzida por cocaína ou doença

arterial coronária por aterosclerose?

O diagnóstico mais provável é uma dor torácica induzida por cocaína

Ana Katarina

Rabdomiólise

Descartamos doença arterial coronariana por aterosclerose como causa da dor torácica por uma associação de fatores descritos no caso:

• O ECG apresentou alterações inespecíficas

• Troponina foi negativa

• Paciente em uso exagerado de cocaína nos últimos três dias

Ana Katarina

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Causas de elevações da troponina não relacionadas a infarto agudo do miocárdio:

• Embolia pulmonar aguda

• Pericardite aguda

• Miocardite

• Sepse

• Insuficiência Renal

Ana Katarina

Rabdomiólise

Dor torácica é frequente em usuários de cocaína, pois essa promove:

• Vasoconstricção coronária

• Aterosclerose prematura

• da agregação plaquetária

• Rutura de placa e a trombose coronária

Ana Katarina

Rabdomiólise

• Aumenta atividade simpática por bloqueio de captação de norepinefrina

o nível destes neurotransmissores

taquicardia, midríase , da temperatura, estado de alerta, diminuição do apetite, aumento da energia e vasoconstrição.

Ana Katarina

Rabdomiólise

• O aumento da CPK/CPK-MB decorrente a rabdomiólise crônica que está presente nos usuários crônicos de cocaína (o que aconteceu no paciente do caso/CK-MB elevada).

Ana Katarina

Rabdomiólise

• Qual o motivo da CK elevada?• Enzima reguladora do metabolismo de tecidos

contráteis.

• Liberada quando há morte de células musculares.

Fernanda Petrovich

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Lesão muscular

Influxo de cálcio

Contração persistente

Esgotamento das

reservas energéticas

Morte celular

Fernanda Petrovich

Rabdomiólise

Lesão muscula

r

- Recruta neutrófilos

- Produz/libera radicais livres

- Libera proteases

Reação inflamatória

miolítica

Fernanda Petrovich

Rabdomiólise

• Morte celular implica em aumento da CK sérica

• Marcador sensível, pouco específico

• CK aumenta 12h após a lesão inicial

• Duração 1-3 dias

Fernanda Petrovich

Que avaliação laboratorial você sugere?

• Níveis de CK (H: 55-170 > 5x) – 1800U/L;• Mioglobinúria (não ocorre na ausência de

rabdomiólise);• Aldolase e anidrase carbônica III - origem

muscular esquelética da CK;• Hipocalcemia;• Hiperfosfatemia;• Creatinina e uréia séricos – complicações renais.

RabdomióliseAnny Reziery

Rabdomiólise

Qual é a precisão do teste de urina para a cocaína?

Teste de Cocaína

• Objetivo: Detecção qualitativa do metabólito da cocaína ( Benzoielcgonina);

• Sensibilidade: 300ng/mL de benzoielcgonina.

• Especificidade:

− 300ng/mL de benzoielcgonina;

− 500ng/mL de cloridrato de cocaína;

− 1000ng/mL de cloridrato de ecgonina.

Mariana Sarmento

RabdomióliseQuanto tempo permanece a cocaína ou outras

drogas na urina?

• Valores variáveis;

• A detecção depende: • Qualidade do produto;• Metabolismo de cada droga; • Superfície corpórea; • Uso concomitante de outras drogas;• Ingestão de alimentos;• Tempo de uso;• Doenças agudas e crônicas coexistentes.

Rebecca Correia

• Pode ser detectada de 2 a 8 horas depois do uso.

• Após este período, detecta um derivado da cocaína (benzoilecgonina) que permanece na urina de 2 até 4 dias após o uso.

• Cocaína• Uso ocasional: 2-4 dias• Uso crônico: 10-14 dias

RabdomióliseRebecca Correia

Rabdomiólise

Qual a frequência de rabdomiólise em usuários de cocaína?

A frequência de rabdomiólise em usuários de cocaína chega a até 50%.

Tiago Diniz

- Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Anti-inflamatórios não-esteroides (AINE) - Anti-inflamatório - Antipirético - Analgésico

COX-1 (ou fisiológica)Plaquetas (tromboxana A2)Endotélio vascular (prostaglandina E2 - PGE2)

Igor Lobo

Metoprolol (betabloqueador)

• Receptores β1 Aumento do débito cardíaco Liberação de renina nas células

justaglomerulares. Lipólise do tecido adiposo.

• Bloqueio da ação tóxica noradrenalina sobre os miócitos cardíacos.

• Redução da liberação de noradrenalina nas sinapses cardíacas.

Igor Lobo

Nitroglicerina

Mecanismos

energéticos das células

Enzima que libera oxido nítrico (NO)

Relaxamento dos vasos

Igor Lobo

Tratamento

• Cocaína: análogo a catecolamina, com a habilidade de ativar o SNS. Estimula a liberação e inibem o bloqueio na recaptação, tanto no SNC como nas terminações simpáticas, de neurotransmissores como a noradrenalina e a dopamina.

Tratamento

• Efeito no SNC e cardiovascular.

• Intoxicaçao catecolaminérgica pode causar varias emergencias cardiovasculares: taquiarritmias, hipertensão, dor precordial, IAM, dissecção de aorta, AVE e morte súbita.

• O tratamento é de suporte cardiovascular.

Tratamento

• Metaprolol X Cocaína

• Evitar usar β- bloqueadores isoladamente em emergências relacionadas à cocaína, pois podem, paradoxalmente, piorar a vasoconstricção.

 

Tratamento

• Aspirina X Cocaína

• A administração de heparina, aspirina, ticlopidina não se assenta em estudos clínicos, mas sim no risco de a cocaína promover um estado pró-coagulante devido à ativação plaquetária.

Tratamento

• Nitroglicerina X Cocaína

• Deve ser associada em edema agudo de pulmão e nas síndromes coronarianas agudas.

• O uso de nitroglicerina visa a reverter os espasmos das artérias coronárias.

Tratamento

• Benzodiazepínicos: Como regra geral é o agente de escolha, não só para ansiedade, agitação, convulsões, mas também para as síndromes coronarianas, taquicardia e para as emergências hipertensivas.

Tratamento

• Rabdomiólise

• Objetivo: prevenção de fatores que potencializam a IRA, isto é, depleção de volume, obstrução tubular, acidúria e liberação de radicais livres.

• Hidratação vigorosa• Acalinização da urina: bicarbonato de sódio.• Manitol• Diálise

Obrigado!

Referências

• OGA, S. - Fundamentos de Toxicologia. Cannabis pg. 319-328. Ed Atheneu - São Paulo - SP 1996.

• AACC - Professional Practice in Toxicology: A Review. pg. 209 e 210. American Association for Clinical Chemistry - E.U.A 1994.

• Emergencia clinicas: abordagem pratica / herlon saravai martins. 7 ed. Rev e atual. Barueri, sp : manoel, 2012.

• Silva, penildo, 1921- farmacologia/ penildo silva. - 8 ed - rio de janeiro: guanabara koogan, 2010.

• Nasi L. Dor torácica de causa vascular não-coronariana. Rev AMRIGS. 2002; 46 (1,2): 13-16.

• ROSA, Nuno Guimarães et al. RABDOMIÓLISE. Acta Méd Port, Lisboa, v. 18, p.271-282, 2005. Bimestral.

• Goldman, D Ausiello (eds.) Cecil Tratado de Medicina Interna. Tradução da 22º ed. Rio de Janeiro: Elsevier editora, 2005.

Referências