appendicitis acut pada anak

8/12/2019 Appendicitis acut pada anak

1/22

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangAppendiks vermicularis merupakan suatu organ limfoid yang terletak pada

pangkal caecum yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan

lender 1-2 ml perhari dan juga meupakan bagian dari system imun yang berperan

dalam membentuk antibodi yaitu immunoglobulin A. Appendiks merupakan suatu

struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal

dari caecum. Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum dengan panjang 3-

15 cm dimana lumennya sempit di bagian proksimal namun melebar pada bagian

distal. Penyumbatan pada lumennya dapat menyebabkan terjadinya inflamasi yang

disebut dengan appendisitis.1

Appendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering

ditemukan. Appendisitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak

umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Appendisitis

akut mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukanpeningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik,

appendisitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap

memiliki angka morbiditas yang signifikan.2

Diagnosis Appendisitis akut pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-

70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka

appendectomy negatif pada pasien anak berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan

penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam

mendiagnosis Appendisitis.2

Lebih dari 70.000 kasus appendisitis pada anak terjadi di Amerika serikat

setiap tahunnya, dimana pada anak laki-laki lebih tinggi angka kejadiannya dari

anak perempuan yaitu 8,7% pada laki-laki dan 6,7% pada anak perempuan. Angka

kejadian appendisitis tertinggi adalah anak usia 6 hingga 18 tahun dan sangat

jarang terjadi pada anak usia di bawah 1 tahun.3


2/22

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi, Fisiologi dan Embriologi

Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara

Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan

Appendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada

Caecum. Awalnya Appendiks berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian

berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses

perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir pada kuadran kanan

bawah abdomen, dari topografi anatomi letak pangkal appendiks berada pada titik

Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak

1/3 dari SIAS kanan.1,4

Appendiks selalu berhubungan dengan Taenia caecalis. Oleh karena itu,

lokasi akhir Appendiks ditentukan oleh lokasi Caecum, letak appendiks 95% nya

adalah intraperitonial dan hanya 5% yang terletak di ekstraperitonial. Panjang

appendix pada anak-anak adalah 3-15 cm. Lumennya sempit di bagian proksimaldan melebar di bagian distal.1,4

Gambar 2.1 Appendiks vermicularis


3/22

3

Posisi letak ujung dari Appendiks memiliki banyak variasi hal tersebut

terjadi akibat rotasi yang terjadi pada caecum saat masa gestasional. Gejala klinis

yang ditunjukkan pada appendisitis tergantung dari letak ujung appendiks itu

sendiri, adapun variasi letak ujung appendiks adalah sebagai berikut:5

a. Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontorium sacri.b. Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasa

retroperitoneal.

c. Antecaecal : appendiks berada di depan caecum.d. Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.e. Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke

atas ke belakang caecum.

f. Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor.

Gambar 2.2 Variasi lokasi Appendix vermicularis

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan

parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika

superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di

sekitar umbilikus.5


4/22

4

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari

a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. Arteri appendikularis

merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena

trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.5

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.1

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian

dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang

dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di

sepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat

efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan

appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan

limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna

dan di seluruh tubuh.1

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu

setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa

dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada

jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi obliterasi lumen apendiks komplit.1

2.2 Etiologi dan Patogenesis Appendisitis

2.2.1 Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendisitis akut. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi Appendiks. Penyebab yang lebih jarang

adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa Appendiks, barium yang

mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama

Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata,

dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella atau akibat

invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis,

Schistosoma, atau Ascaris. Appendisitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus

enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus.

Insidensi Appendisitis juga meningkat pada pasien dengan cystic fibrosis.3


5/22

5

Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi

mukus. Obstruksi Appendiks juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya

jika tumor berlokasi di 1/3proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum

seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendisitis.

Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendisitis adalah trauma, stress

psikologis, dan herediter.3

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.

Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendicitis akut sederhana, sekitar 65%

pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus

Appendicitis akut gangrenosa dengan perforasi.3,4,6,7

Gambar 2.3 inflamasi appendiks akibat obstruksi

Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan

sekresi normal mukosa Appendiks segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen

pada Appendiks normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatanmeningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang

akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-

samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium. 6,7

Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari

pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendiks. Sejalan dengan peningkatan

tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat

menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat.


6/22

6

Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata.

Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendiks dan peritoneum parietal

pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ.6,7

Mukosa gastrointestinal termasuk Appendiks, sangat rentan terhadap

kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan

arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami

kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan

vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah infark

di batas antemesenterik.6,7

Di awal proses peradangan Appendiks, pasien akan mengalami gejala

gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan

kebiasaan BAB, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada

diagnosis Appendisitis, khususnya pada anak-anak.6

Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri

tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual

dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah

timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.3,6

Appendiks yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal,

terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal

tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendiks. Akhirnya,

peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi

Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendiks, infark,

dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix, diikutidemam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena

iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendiks

berhubungan dengan peritoneum pariental, serabut saraf somatik akan teraktivasi

dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendiks, khususnya di titik Mc

Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului

nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendiks yang berlokasi di retrocaecal atau di

pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai


7/22

7

peritoneum pariental sebelum terjadi perforasi Appendiks dan penyebaran infeksi.

Nyeri pada Appendiks yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung

atau pinggang. Appendiks yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau

pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri

pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica urinaria akibat

penyebaran infeksi Appendisitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau

nyeri seperti terjadi retensi urine.3,4,6

Perforasi Appendiks akan menyebabkan terjadinya abses lokal atau

peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah

perforasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut.

Tanda perforasi Appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC,

leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat

tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48

jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi

tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang

melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak

yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abses. Abses

tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat

pemeriksaan fisik.3,4,6

Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering

dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat

iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya

abses pelvis.4,6

2.2.2 BakteriologiFlora pada Appendiks yang meradang berbeda dengan flora Appendiks

normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendisitis didapatkan

bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi

Appendiks yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme yang

menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan

tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan


8/22

8

peranan penting pada perubahan Appendisitis akut ke Appendisitis gangrenosa

dan Appendisitis perforata.6,7

Appendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus

didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang

mengalami perforasi. Flora normal pada Appendiks sama dengan bakteri pada

Colon normal. Flora pada Appendiks akan tetap konstan seumur hidup kecuali

Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri

yang umumnya terdapat di Appendiks, Appendisitis akut dan Appendisitis

perforasi adalah Eschericia coli danBacteriodes fragilis.Namun berbagai variasi

dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.6,7

Tabel 2.1 Organisme yang paling sering ditemukan pada appendisitis

Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob

Batang Gram (-)

Eschericia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella sp.

Coccus Gr (+)

Streptococcus anginosusStreptococcus sp.

Enteococcus sp.

Batang Gram (-)

Bacteroides fragilis

Bacteroides sp.

Fusobacterium sp.

Batang Gram (-)

Clostridium sp.Coccus Gram (+)

Peptostreptococcus sp.

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendisitis

perforata dan non perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur

selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang

dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob

secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien

dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat-obatan atau penyakit lain,

dan pasien yang mengalami abses setelah terapi Appendisitis. Perlindungan

antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendisitis non perforata. Pada

Appendicitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga

leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi

antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih

kontroversi.4,6,7


9/22

9

2.2.3 Ras dan Diet

Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat

dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan

berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendisitis, penyakit

Divertikel, carcinoma colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di

atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan

serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada

perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai

kecenderungan untuk timbul fecalith.7

2.3 Manifestasi Klinis

Gejala Appendisitis akut umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai

dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama Appendisitis akut

adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu

menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-

12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi

di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi Appendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri,

sebagai contoh appendiks yang panjang dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ

menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendiks di daerah pelvis menyebabkan

nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri testicular.6,7,8

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendiks,

biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh

meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendisitis. Pada

75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.

Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnyagejala Appendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah

mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendisitis diragukan. Muntah yang

timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.6,7,8

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan

banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul

pada beberapa pasien terutama anak-anak. Diare dapat timbul setelah terjadinya

perforasi Appendiks.8


10/22

10

Tabel 2.2 Gejala Appendisitis akut

Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ

kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Anak-anak dengan Appendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring

dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada

akhirnya jarang didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan

Appendisitis letak retrocaecal. Pada Appendisitis letak retrocaecal, terjadi

perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik

renal.4

Penderita Appendisitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha

kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang.

Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah appendiks sehingga nyeri perut

berkurang. 4

Gambar 2.4 Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut


11/22

11

Appendiks umumnya terletak di sekitar McBurney. Namun perlu diingat

bahwa letak anatomis Appendiks sebenarnya dapat pada semua titik, 360o

mengelilingi pangkal caecum. appendisitis letak retrocaecal dapat diketahui dari

adanya nyeri di antara costa 12 dan spina iliaca posterior superior. Appendisitis

letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal.4

Secara teori, peradangan akut Appendiks dapat dicurigai dengan adanya

nyeri pada pemeriksaan rektum (Rectal toucher). Namun, pemeriksaan ini tidak

spesifik untuk Appendisitis. Jika tanda-tanda Appendisitis lain telah positif, maka

pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi.4

Secara klinis, dikenal beberapa manuever diagnostik:6

a. Mc Burneys signJika RLQ atau Mc Burneys point di tekan akan menimbulkan rasa nyeri.

Gambar 2.5 Mc Burneys point

b. Rovsings signJika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi

peritoneum. Sering positif pada Appendisitis namun tidak spesifik.

Gambar 2.6 Rovsings sign pada Appendisitis


12/22

12

c. Psoas signPasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut

pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan

pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini

menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi

langsung yang berasal dari peradangan Appendiks.

Gambar 2.7 Cara melakukan manuever Psoas sign

Gambar 2.8 Dasar anatomis terjadinya Psoas sign

d. Obturator signPasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki

kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa

memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae

dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien

merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini

menunjukkan adanya perforasi Appendiks, abscess lokal, iritasi


13/22

13

M.Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia

obturatoria.

Gambar 2.9 Cara melakukan maneuver Obturator sign

Gambar 2.10 Dasar anatomis Obturator sign

e. Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan

positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ.f. Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral arah

jam 9 dan 12.

g. Dunphys sign (nyeri ketika batuk)


14/22

14

2.4 Pemeriksaaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium4,6,7

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya

didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai

predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal

tidak ditemukan shift to the leftpergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta

harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm 3

pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah

tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau

tanpa abscess.

CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis

oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai

meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan.

Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung

leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan

spesifisitas 90.7%.

Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari

saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari

iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi

Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan

ditemukan bakteriuria.

2.4.2 Ultrasonografi4,6,7

Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis

Appendicitis. Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur,

bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Dengan penekanan

yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian

dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm

atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran

USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur

akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan

diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak

terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis


15/22

15

Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain

dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada

wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan

pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan

penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis

Appendicitis acuta dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96%

dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan

wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.

USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada

pemakai. Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya

periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing

(inspissated stool) yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas

Appendix mungkin tidak tertekan karena proses inflamasi Appendix yang akut

melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu dapat terjadi bila

Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal, Appendix

dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix mengalami

perforasi oleh karena tekanan.

Gambar 2.11 Ultrasonogram pada potongan longitudinal Appendisitis


16/22

16

2.4.3 Pemeriksaan radiologis4,6,7

Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi

dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien

Appendicitis acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus,

hal ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada

foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. Foto thorax kadang

disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus

kanan bawah.

Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan

radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat

daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT

Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan

percutaneousdrainage secara tepat.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada

penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan

Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara

50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek Appendicitis harus

dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda

atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.

Gambar 2.12 Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendix

(panah) dengan appendicolith1)


17/22

17

2.5 Diagnosa Banding

Diagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis

dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk

suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan

fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari

berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang

mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendisitis akut.2,6

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada

umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh

Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan

menjadi lebih buruk dengan pembedahan.2,6

Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi

anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai

yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. 2,6

1. Adenitis Mesenterica Akut

Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada

anak-anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi

sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan

rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada

Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis

Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit yang self

limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi segera.6

2. Gastroenteritis Akut

Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah

dibedakan dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah

satu infeksi akutself limiteddari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan

adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului

terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal.6

3. Penyakit urogenital pada laki-laki.

Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai

diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis,


18/22

18

epididimitis akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal

pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai

Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri

Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaanRectal toucher.6

4. Diverticulitis Meckel

Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip

Appendicitis acuta. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak

penting karena Diverticulitis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang

sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi

segera.6

5. Intususseption

Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting

untuk membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya

sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang

dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya

terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang

berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi

yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah

barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien

Appendicitis acuta sangat berbahaya.6

6. Chrons enteritis

Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih,

dan leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat

diare dan anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan

diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis

acuta.6

7. Perforasi ulkus peptikum

Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika

cairan gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi

secara spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.6


19/22

19

8. Epiploic appendagitis

Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon

sekunder dari torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen

yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit,

jarang terjadi mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat

nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25% kasus, nyeri berlangsung

terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami infark dioperasi.6

9. Infeksi saluran kencing

Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat

menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo

vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk

membedakan keduanya.6

10. Batu Urethra

Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan

Appendicitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis,

hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu.

Pyelografi dapat memperkuat diagnosis.6

11. Peritonitis Primer

Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex

namun dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus

sekunder yang disebabkan oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan

dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan

Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obat

obatan. Bila ditemukan bermacammacam bakteri, peritonitis tersebut adalah

peritonitis sekunder.6

12. Purpura HenochSchonlein

Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi

Streptococcus. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol,

namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan.6


20/22

20

13.Yersiniosis

Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik,

termasuk adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta.

Umumnya infeksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat

terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak diobati.

Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena

secara klinis Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat

dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus

Appendicitis acuta disebabkan oleh infeksi Yersinia.6

2.6 Tatalaksana

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

appendectomy dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan

appendectomy sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau

perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.

Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.9

Penatalaksanaan awal pada pasien Appendisitis yaitu:9

1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinisdehidrasi atau septikemia.

2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral.3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani operasi appendectomy.

Penggunaan antibiotik untuk penatalaksanaan appendisitis jelas sangat

bermanfaat. Pemberian antibiotik seperti ampicilin, gentamisin dan clindamysin

atau metronidazol secara intravena selama sepuluh hari merupakan gold standart

pada terapi komplikasi appendisitis.4


21/22

21

2.7 Prognosis

Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000

pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang

menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana

diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan

darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi

tepat sebelum terjadi perforasi.


22/22

22

BAB III

KESIMPULAN

Appendisitis adalah peradangan pada Appendiks vermicularis. Appendiks

merupakan derivat bagian dari midgut, yang lokasi anatomisnya dapat berbeda

tiap individu. Appendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling

sering ditemukan. Faktor-faktor yang menjadi etiologi dan predisposisi terjadinya

Appendisitis meliputi faktor obstruksi, bakteriologi, dan diet. Obstruksi lumen

adalah penyebab utama pada Appendisitis akut.

Gejala klinis Appendisitis meliputi nyeri perut, anorexia, mual, muntah,

nyeri berpindah, dan gejala sisa klasik berupa nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang

tidak terlalu tinggi. Tanda klinis yang dapat dijumpai dan manuver diagnostik

pada kasus Appendicitis adalah Rovsings sign, Psoas sign, Obturator sign,

Blumbergs sign, Dunphys sign, Defence musculare, nyeri pada daerah cavum

Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis, nyeri

pada pemeriksaan rectal toucher.

Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis Appendisitis adalah pemeriksaan

laboratorium,ultrasonografi, dan radiologi. Diagnosis banding Appendicitis antara

lain; Adenitis Mesenterica Acuta, Gastroenteritis akut, penyakit urogenital pada

laki-laki, Diverticulitis Meckel, Intususseption, Chrons enteritis, perforasi ulkus

peptikum, Epiploic appendagitis, infeksi saluran kencing, batu urethra, peritonitis

primer, Purpura HenochSchonlein, Yersiniosis, serta kelainankelainan

ginekologi.

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Appendicitis adalah perforasi,

peritonitis, Appendicular infiltrat, Appendicular abscess,shock Septic, mesenterial

pyemia dengan Abscess hepar, dan perdarahan GIT. Penatalaksanaan pasien

Appendicitis acuta meliputi; pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala

klinis dehidrasi atau septikemia, puasakan pasien, analgetika harus dengan

konsultasi ahli bedah, pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani

laparotomi.

appendicitis acut pada anak

Documents