acut 2012 pediatria
DESCRIPTION
Curs Urgències Pediàtriques per metges de familia i infermeres de pediatria dels pirineusTRANSCRIPT
Curs Urgències en Atenció Primària. Mòdul Pediàtric
Dr. Jordi FàbregaMarç 2012
1. Aproximació al nen malalt. Triangle d’Avaluació Pediàtrica
2. Urgències pediàtriques més freqüents
3. Criteris d’Exclusió Escolar
4. Emergències pediàtriques. Estabilitzacióinicial
Índex
1. Aproximació al nen malalt. Triangle d’Avaluació Pediàtrica
Introducció:
� L’avaluació i el maneig del nen greu és difícil, fins i tot per mans expertes.
� Factors de dificultat:- El nen no ens diu el què passa- Poc col�laborador per por o dolor- Variabilitat de les constants vitals segons l’edat- Situació d'estrès ‘emocional’ per part de la família.
Introducció
� Per mitigar el retràs en la identificaciódel nen greu existeixen diferents escales.
� Objectius: - establir el grau de severitat- determinar la urgència d’intervenció
Aquesta avaluació ha de ser ràpida, estructurada i sistemàtica.
Atenció al nen greu
CICLE D’ACTUACIÓ:
Avaluació Intervenció Reevaluació
Introducció:
� MBEG, BEG, AEG, REG, MEG
� NO M’AGRADA !!
NO TÉ BONA PINTA!!
� “Ningú es mor amb les constantsnormals”
TAP• Impressió general• Principal àrea de compromís• Rapidesa d’actuació
ABCDE• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació
Avaluació del nen greu
EXAMEN FÍSIC SECUNDARI I Hº CLÍNICA DETALLADA
PATPaediatric Assessment Triangle
TAPo Eina ràpida (30-60’’), senzilla i útil per totes edats
o Només cal i NO CAL TOCAR!!
o Equival al procés intuitiu propi del personal mèdic ambexperiència pediàtrica
o Identifica: Impressió global: estable/inestableÀrea principal de compromís: SNC/resp/CVDetermina la urgència/rapidesa d’actuació
L’objectiu NO és diagnosticar al pacient sinó respondre a la pregunta: QUÈ NECESSITA EL NEN??
Aspecte general• Reflexa: estat d’oxigenació i ventilació
perfusió cerebralhomeòstasi corporalfunció del SNC
• “Tickles” � TICLS:
•Tone: moviments espontanis, posició adoptada (segonsedat), resistència
•Interactiveness: estat d’alerta, interactua ambient, agafa objectes..
•Consolability: es calma amb el cuidador o plor continu
•Look: manté contacte visual amb examinador
•Speech/cry: paraules adecuades per l’edat, plor fort.
Treball respiratori
Reflexa l’intent de compensar les deficiències de la oxigenació i la
ventilació.
Sorolls anormalsroncs
veu apagada o roncaEstridor INS/ESPIRATORI
queixitsibilàncies
⇑esforç respiratoripostura anormal
FRtiratge
taquipneaaleteig nasal
Perfusió cutània
Palidesa pell/mucoses per hipoperfusió,anemia,hipoxia
Motejat per hipoperfusió/vasoconstricció. Potser normal en el lactant
Cianosi acre (perifèrica): hipoperfusió / VC.
Permet determinar si el GC i la perfusió dels òrgans vitals són
adequats.
AspecteTreball
respiratoriPerfusiócutània
Impresió general de l’estat funcional Exemples
���� ���� ����Disfunció cerebral 1ª
MaltractamentLesió cerebralDisfunció VDVPHipoglucèmiaIntoxicació
���� ���� ����Dificultat respiratòria
Asma lleuBronquiolitisLaringotraqueobronquitisNACAspiració cos extrany
���� ���� ����Insuficiènciarespiratoria Asma greu
Traumatisme pulmonarFerida tòrax
���� ���� ����Xoc compensat Deshidratació lleu-moderada
Hemorràgia externaTaquicardia
���� ���� ���� Xoc descompensat
Deshidratació greuTaquicardia greuSepticèmiaHemorràgia massiva
���� ���� ����Insuficiènciacardiorrespiratòria
Parada cardiorrespiratòria
DISFUNCIÓ CEREBRAL 1ª
INSUFICIÈNCIA RESPIRATORIA
XOC COMPENSAT
DIFICULTAT RESPIRATÒRIA
XOC DESCOMPENSAT
FRACÀS CARDIORRESPIRATORI
TAP
AspecteTreball
respiratoriPerfusiócutània
Impresió general de l’estat funcional Actuació inicial
���� ���� ����Disfunció cerebral 1ª
Oxigen segons necessitatsControl glicèmia!!
���� ���� ����Dificultat respiratòria Posició confort
Oxígen segons necessitatsTto etiològic(broncodilatadors, cortis?)
���� ���� ����Insuficiènciarespiratoria
Posició obertura via aèreaOxígen 100%.Tto etiològicIntubació?
���� ���� ����Xoc compensat Oxigen segons necessitats
Accés vascularSèrumterapiaTto etiològic (antibiòtics?)
���� ���� ���� Xoc descompensat
Oxigen 100%Accés vascularSèrumterapiaTto etiològic (antibiòtics?)
���� ���� ����Insuficiènciacardiorrespiratòria
Posició obertura via aèreaOxígen 100%.RCPTto etiològic: adrenalina, desfibrilació, antibiòtics
TAP
�3 anys, consulta per tos i febre
Aspecte general : ����
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalSibilàncies audibles
DIFICULTAT RESPIRATÒRIA
TAP
�5 anys, consulta per mareig
Aspecte general: hipotònic, poc alerta
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori: ����
DISFUNCIÓ CEREBRAL 1ª
TAP
�2 mesos, portada perquè “s’ofega”
Aspecte general : HipotoniaPlor dèbil
Treball respiratori: Respiració ronca-nasalBalanceig cap
Perfusió cutània: ����
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
TAP
�12 mesos, consulta per vòmits i diarrea
Aspecte general (TICLS): ����
Treball respiratori: ����Perfusió cutània: pàlida, vasoconstreta
XOC COMPENSAT
TAP
� 8 anys, consulta per febre
Aspecte general: obnubilat, paraulesinadecuades, no contacte visual
Treball respiratori: ����Perfusió cutània: pàlid, vasoconstret
XOC DESCOMPENSAT
Atenció al nen greu
CICLE D’ACTUACIÓ:
Avaluació Intervenció Reevaluació
TAP• Impressió general• Principal àrea de compromís• Rapidesa d’actuació
ABCDE
Avaluació del nen greu
EXAMEN FÍSIC SECUNDARI I Hº CLÍNICA DETALLADA
• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació
• TOCAR!! Cts vitals
A. Via aèrea
B. Respiració (Ventilació i Oxigenació)
C. Circulació
D. Exàmen neurològic bàsic
E. Exposició i primer exàmen físic
ABCDE
* En el trauma, A inclou alerta i columna cervical iC inclou control d’hemorràgies.
CONSIDERACIONS FINALS:
- Per tractar s’ha de RECONÈIXER al nen greu.
- S’ha de ser SISTEMÀTIC i ORDENAT: utilitat del TAP i ABCDE.
- Reevaluació constant.
- Hem de conèixer les nostres limitacions i ser responsables del nen fins a l’última intervenció.
TRIATGE EN PEDIATRIA (‘trier’= ordenar)
� Amb urgències pediàtriques atenem un ampli ventall de patologies: des de la vertadera emergència a les “banalitats”.
� El retràs en la identificació del nen greu pot tenir conseqüències importants.
� El sistema de triatge té com a objectius: - identificar ràpidament al pacient d’alt risc - prioritzar l’accés als recursos assistencials - reduir el risc per pacients i professionals - reduir el temps d’espera de les patologies urgents.
ESTADIS T màx espera Reevaluació TAP
- I: Ressuscitació:risc vital 0’ continua 3
- II: Emergència:Disfunció greu 15’ 15’ 2
- III: Urgent:Disfunció lleu 30’ 30’ 1
- IV: Menys urgent 60’ 60’ 0
- V: No urgent 120’ 60’ 0
TAP
�16 mesos, consulta per febre, mucositat i tos
Aspecte general (TICLS): ����
Treball respiratori: ����Perfusió cutània:
NORMALITAT
���� 95% Nens
Doncs seguim !!
Dubtes, preguntes, comentaris....
2. Urgències Pediàtriques més freqüents
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
SSÍÍNDROME FEBRILNDROME FEBRIL
• Anamesis / Epidemiologia /Antecedents personals• Exploració física:• +/- Exploracions complementàries:
(Confirmar el dx)• Analítica•Tira reactiva d’orina (sediment d’orina)• Rx Tòrax/Sinus...• Serologies / Cultius
Presència de etiologia TRACTAMENT ESPECÍFIC
No evidenciem etiologia: SÍNDROME FEBRIL SENSE FOCO
Temperatura rectal > 38’5 ºC i axil·lar > 38ºC .
Falses febres:• sobreabrigament• deshidratació•Fàrmacs (þ-lact)
BUSCAR ETIOLOGIA DE LA FEBRE:
SSÍÍNDROME FEBRIL SENSE FOCUS:NDROME FEBRIL SENSE FOCUS:
YIOS (Young Infant Observation Scale: < 3 mesos)
YALE OBSERVATION
SCALE (3-36 mesos)
SSÍÍNDROME FEBRIL SENSE FOCUS:NDROME FEBRIL SENSE FOCUS:
Risc bacterièmia Edat:< 1m: 21%1-2 m: 13 %2-3 m: 4%
Aspecte sèptic: irritable, letàrgic, mala perfussió, cianosis, hipo/hiperventilació, apnees, hipotèrmia
SSÍÍNDROME FEBRIL SENSE FOCUS:NDROME FEBRIL SENSE FOCUS:
≤≤≤≤ 15 dies:
INGRÉS+ESTUDI COMPLERT SÈPSIA+AB EMPÍRIC
• Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu• Punció lumbar• Rx Tòrax si clínica respiratòria• AB ev empíric: AMPICILINA + CEFOTAXIMA
16 dies – 3 Mesos:
• Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu• Rx Tòrax• Punció lumbar si clínica meningitis
Criteris Rochester:• Clínics: Bon estat general
Estat de Salut previ SANo infecció local
• Analítics: 5000 – 15000 leucòcitsbandes < 1500leucòcits orina < 10/camp
Criteris de Baix Risc: Alta sense AB + Control en 12-24 h (Si < 1 mes ingrés)
No Criteris de Baix Risc: Ingrés
• No signes clínics de gravetat: +/- AB + Control analític 8-12 h.• Signes clínics de gravetat: Estudi complert de sèpsia
AB empíric
Resum < 3 mesos + febre
3 mesos – 3 anys:
1. Bon estat general i febre < 48 h.:• Antitèrmics• Tira reactiva d’orina• Observació domiciliària (Control petèquies i sensori)• control pediatre en 12/24 h.
2. Bon estat general i febre > 48 h. :• En funció de la temperatura (40ºC) i la vacunació antipneumocòccica
3. Mal estat general: INGRÉS
• Paracetamol: Apiretal® VO10-20 mg/kg/6 hores
Pes x 0.15• Ibuprofé: Junifen® / Dalsy®10-30 mg/kg/6 hores
Pes / 3 (Pes/2 si >39ºC)
•Proparacetamol: Perfelgan®15 mg/kg/6 hores
ANTITÈRMICS
� Si NO hi ha component inflamatori:
. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horesrectal 25 mg/kg/dosise.v.: 15 mg/kg/dosis
- Contraindicat si insuficiència hepàtica
� Si existeix component inflamatori:
. IBUPROFÈ 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral- NO recomanat en < 3 mesos- Efecte “sostre”.- Vigilar efectes secundaris AINEs
Conclusió : L’administració d’acetaminofen o ibuprofè ha
Demostrat un perfil de seguritat clínica similar
PERFIL DE SEGURIDAD
DOSIFICACION ADECUADA
Conclusió: Més de la meitat dels cuidadors enquestats
administren dosis inadequades d’acetaminofè o ibuprofè
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
INFECCIONS RESPIRATORIINFECCIONS RESPIRATORIEESS
VVIIA AEREA SUPERIOR A AEREA SUPERIOR
1. CVA.2. Faringoamigdalitis3. Otitis4. Sinusitis5. Obstrucció Aguda ViesRespiratòries Altes
TAP
�16 mesos, consulta per febre,
mucositat i tos
Aspecte general (TICLS): ����
Treball respiratori: ����Perfusió cutània:
NORMALITAT
����
1. CVA:
Clx: Congestión y secreción nasalEstornudosConjuntivitis
Etiología: VÍRICA
• rinovirus• VRS• parainfluenzaevirus• coronavirus
Tto: SINTOMÁTICO(Analgésicos y antitérmicos)
Video rentats nasals 2
TAP
�6 anys, consulta per febre d’inici brusc fins39’6ºC, cefalea, dolor abdominal i odinofàgia
Aspecte general (TICLS): ����
Treball respiratori: ����Perfusió cutània:
NORMALITAT
����
NO SUPURATIVAS:- Glomerulonefritis postestreptocòccica- Febre Reumàtica
• Complicaciones supuradas:
1. Absceso periamigdalar y retroamigdalar:• > 8 años,fiebre alta, dolor +++dificultad para hablar, trismustortículis• Tumefacción amigdalarasimétrica, linfadenitis2. Absceso retrofaríngeo y faríngeo lateral:• < 3 años, fiebre alta, aspecto tóxico,dolor intenso, dificultad para deglutir y respirar,babeo e hiperextensión del cuello
• Tumefacción en pared postero-lateral de lafaringe linfadenitis y meningismo.
Tto: IngresoAmoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día ev (c/8 h)Valoración ORL para valorar Drenaje Quirúrgico.
Foto Rx abcès
• Mononucleosis infecciosa:
Virus Ebstein-BarrSdr. Mononucleósido: CMV, TXP,
hep A, VIHClx: Incubación: 1-2 semanas
Prodrómica: 1-2 semanas: Malestar, fatiga, cefalea, nauseas, dolor abdominal.
Estado: 2-4 semanas: Fiebre alta, faringoamigdalitis conexudado blanco-grisáceo, linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia,hepatomegalia, exantema maculo papuloso (80% si amoxicilina),odinofagia + halitosis.Dx: leucocitosis con linfocitosis > 50%y > 10% linfocitos reactivos
Serología VEB: Paul Bunell y Ac específicos ; CMV
Tto: SINTOMÁTICOIngreso si complicaciones: dificultad respiratoria, gran
esplenomegalia, meningitis, encefalitis, mielitis, Guillain-Barré, anemia hemolítica. Corticoides 1-2 mg/kg/día
TAP
�14 mesos, consulta perque en el context d’un quadre
catarral amb tos i mocs, sense febre inicia otàlgiaesquerra de matinada
Aspecte general : ����
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori: ����
NORMALITAT
3. OTITIS
Martillo
Triángulo luminosoPars tensa
Pars fláccida
3.1 OTITIS EXTERNA
Infección CAE
+ fc: verano / piscinas
Clx: edema, otalgia, otorreano fiebre ni MEG
Otoscopia: edema y eritema del CAEcon secreción amarillo-verdosa
• Etiología: Pseudomona aeruginosa (90%)S. Aureus, Streptococcus, Herpes zoster
• Tto: TÓPICO: lavados suero salino hipertónicoácido acético al 2%gotas con antibiótico + corticoide
Colircusí Genta-dexa®; Otix®
Tapón de Cerumen:
• Masa amarillenta o marrón por secreción de las glándulas sebáceasy ceruminosas, epidermis, pelos y partículas de suciedad.
• Hipoacusia si obstrucción completa del CAE• TTO: No perforación timpánica: LAVADO A 37 º ©
Perforación: Instrumental por OrlReblandecer antes con gotas óticas: Agua oxigenada 3%; Otocerum®
SensaciSensacióónn de de ocupaciocupacióónn y y molestiamolestia
SobreinfecciSobreinfeccióónn: : OtalgiaOtalgia y Otorreay Otorrea
TTO: TTO: ExtracciExtraccióónn cuerpocuerpo extraextraññoo ( ( sedacisedacióónn o anestesia general)o anestesia general)
Si Si insectoinsecto: : primeroprimero alcohol o alcohol o ééterter para para matarlomatarlo..
Cuerpo extraño ótico:
3.2 OTITIS MEDIA AGUDA: Infección Oido medio
Muy frecuente: 66% 1er episodio < 1 año> 90% niños 1er episodio < 1 año66 % > 3 episodios en < 5 años
+ fc: 6 – 12 mesesguardería, lactancia artificial, fumadores família
- fc: > 4 años
Clínica:
OJO !
• Fiebre: Sens. 69% CVA: Sens. 96%Esp. 23% Esp. 8%VPP 38%VPN 53%
• Otalgia: Irritabilidad / Rechazo alimento / InsomnioSigno trago
• Otorrea
•Otoscopia: Abombamiento o “llenado” timpánico
Fase congestiva Fase de abombamiento
Fase de perforación
Etiología: • VÍRICA 30%: VRS, VRS, parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae A/B, A/B, enterovirus, enterovirus, rhinovirusrhinovirus, adenovirus, adenovirus
•• BACTERIANA 70% :BACTERIANA 70% : S. Pneumoniae ( 30S. Pneumoniae ( 30--40%)40%)H. Influenzae (15H. Influenzae (15--27%)27%)S. S. PyogenesPyogenes (3(3--5%)5%)
moxarellamoxarella catarhaliscatarhalis, S. , S. aureusaureus, E. coli, P. , E. coli, P. aeruginosaaeruginosa, , mycoplasma p,mycoplasma p,chlamydiachlamydia
Tratamiento:
StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae Sensible R. Mod. ResistenteAmoxicilina (CMI< 1mg/ml) 38.5% 32.9% 28.6%Amoxicilina (CMI>2mg/ml) 87.6% 6.2% 6.2%Amoxicilina-Clavulánico 88.2% 5.6% 6.2%Cefalosporinas 51.5% 7.5% 41%Macrólidos 48% ----- 52%Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae ((BetalactamasaBetalactamasa + 23%)+ 23%)Amoxicilina-clavulánico 99.5%Cefalosporinas 99.8%Macrólidos 89.4% 9.2% 1.4%StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenesPenicilina, ampicilina, amoxicilinaAmox-clav,cefalosporinas 100 %Macrólidos 79.5 % ----- 20.5%
1.Amoxicilina 80 mg/kg/día c/8 h. (8% fracaso)2.Amoxicilina-Clavulánico 80 mg/kg/día (100/12.5)
3.Alergia a Alergia a BetalactBetalactáámicosmicos: : JosamicinaJosamicina 50mg/kg/d50mg/kg/díía c/12 h.a c/12 h.
3.2 OTITIS MEDIA AGUDA:
Tratamiento:
1.Amoxicilina 80 mg/kg/día c/8 h. (8% fracaso)2.Amoxicilina-Clavulánico 80 mg/kg/día (100/12.5)
3.Alergia a Alergia a BetalactBetalactáámicosmicos: : JosamicinaJosamicina 50mg/kg/d50mg/kg/díía c/12 h.a c/12 h.
Si > 2 Si > 2 anysanys, , AfebrilAfebril i i ambamb BEG (++++ VBEG (++++ Víírica)rica)
IbuprofIbuproféé 48 48 horeshores (c/8 (c/8 horeshores) i revalorar) i revalorar
3.3: OMA COMPLICADA:
1. Mastoiditis:2. Mastoiditis + osteítis3. Complicaciones intracraneales:(< 2%) Absceso epidural
Empiema subduralAbsceso cerebralMeningitis
4. Embolización séptica senos profundos:Trombosis seno lateral/arteria carótida
0.2 %
Plan: Ingreso y Ab evTAC mastoides (+ TAC craneal si Osteítis)+/- Cirugía
Amox-Clav 100 Cefotaxima 200+ Cloxacilina 100
Cefotaxima 300+ Cloxacilina 150-200
6-8 semanas
4. SINUSITIS
Clínica: Antecedentes de CVA / procesos alérgicos vías altasFiebre + Cefalea + Obstrucción nasal +Rinorrea purulentaDolor a la presión del seno afecto
Rx senos: opacidad, nivel hidroaéreo, engrosamiento de mucosa (> 4mm)
AG: leucocitosis + desviación I ;pcr alta
TAC senos (Osteítis) TAC craneal (Comp. Intracraneales)
Senos maxilares(4) y etmoidales (2) :Nacimiento - 4 añosSenos esfenoidales (5) : 2 años – 6 añosSenos frontales (1): 6 años – 10 años
Tratamiento:StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae Sensible R. Mod. ResistenteAmoxicilina (CMI<2mg/ml) 87.6% 6.2% 6.2%Cefalosporinas 51.5% 7.5% 41%Macrólidos 48% ----- 52%Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae ((BetalactamasaBetalactamasa + 23%)+ 23%)Amox-clav / Cefalos. 99.5%Macrólidos 89.4% 9.2% 1.4%StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenesPeni, Amox, Cefalos. 100 %Macrólidos 79.5 % ----- 20.5%
• Amoxicilina (+/-clavulánico) 80 mg/kg/día c/8h vía oral 15 d• Vasoconstrictores tópicos nasales• Mucolítics i Analgésicos
Etiología: •VÍRICA 10%: adenovirus, adenovirus, parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae A/B, A/B, enterovirus, enterovirus, rhinovirusrhinovirus
•• BACTERIANA 90% : BACTERIANA 90% : S. Pneumoniae ( 30S. Pneumoniae ( 30--40%)40%)H. Influenzae (15H. Influenzae (15--27%)27%)S. S. PyogenesPyogenes (3(3--5%)5%)
moxarellamoxarella catarhaliscatarhalis, S. , S. aureusaureus, E. coli, , E. coli, P. P. aeruginosaaeruginosa, mycoplasma ,chlamydia, mycoplasma ,chlamydia
• FÚNGICA : aspergillusaspergillus, c, cáándidandida ((ImmunodeprimidosImmunodeprimidos))
Sinusitis + OsteítisCelulitis Orbitaria: Preseptal
Postseptal
Intracraneal: meningitisabsceso epiduralempiema subduralabsceso cerebraltrombosis seno
cavernosoPlan: Ingreso + Tto endovenoso
TAC órbita +/- craneal
Amoxi-Clav 100 ev(hasta apirexia)
Cefotaxima 300 ev+ Cloxacilina 100 ev
+/- cirugía
Cefotaxima+ Cloxacilina+ Metronidazol+/- cirugía
Complicaciones:
TAP
�3 anys, consulta per tos i afonia
Aspecte general : ����
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalEstridor audible i tos perruna
DIFICULTAT RESPIRATÒRIA
5.1 LARINGITIS: Estridor inspiratorio, tos perruna, afonia3 – 6 % niños < 6 años (2 años) 21 – 5 horas
• Croup espasmódico: + brusco, sin fiebre, nocturna, recurrenteetiología ?
• Laringotraqueobronquitis viral: + tórpida, síntomas CVA (fiebre,rinorrea...) Virus Virus parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae
Score de Taussig: 0 1 2 3Estridor No Leve Moderado GraveRetracción No Leve Moderado GraveHipoventilación No Leve Moderada GraveColor Normal (0 p.) CianosisConciencia Normal Intranquilo Agitado Deprimido
leve: < 5 moderado 5–8grave > 8
Dexametasona 0’15 mg/kg dosis única voBudesonida nebulizada. 2 mg + Dexametasona voAdrenalina nebulizada 4 mg (dosis rep.) + Dexa vo
5. OBSTRUCCI5. OBSTRUCCIÓÓ AGUDA VIES RESPIRATÒRIES ALTESAGUDA VIES RESPIRATÒRIES ALTES
5.2 TRAQUEÍTIS BACTERIANA:
• Muy infrecuente pero muy grave
• S. Aureus, S. Aureus, H. Influenzae, H. Influenzae, pneumococopneumococo, , estreptococoestreptococo, M. , M. CatarrhalisCatarrhalis
•• Inicio igual Inicio igual peropero no no respuestarespuesta al al ttotto con con fiebrefiebre alta,alta,aspectoaspecto sséépticoptico y y dificultaddificultad respiratoriarespiratoria gravegrave..
•• Leucocitosis y Leucocitosis y desviacidesviacióónn a la a la izquierdaizquierda con pcr altacon pcr alta
•• UCI +/UCI +/-- IntubaciIntubacióónn // Ab ev
5.3 EPIGLOTITIS:
•Obstrucción grave y progresiva de la vía aérea superior
• mortal sin tto (Emergencia)
••Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae tipotipo b, b,
Estreptococo, S. Aureus
•Rx cuello: inflamación epiglotis (dedo pulgar)
• Leucocitosis, pcr alta
• HE +
Epiglotitis:
•MEG, fiebre+++, disnea y estridor inspiratorio +++, no afonia ni tos
• Disfagia, odinofagia, babeo
y postura en trípode
(hiperextensión cabeza, boca
abierta y protusión de la lengua)
• UCI , Intubación* • Ceftriaxona o Cefotaxima ev
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
INFECCIONES RESPIRATORIASINFECCIONES RESPIRATORIAS
VVÍÍA AERA AERIIA A INFERIORINFERIOR
1. Bronquitis/Crisis asmàtica.2. Bronquiolitis3. Pneumònia
TAP
�3 anys, consulta per tos i febre
Aspecte general : ����
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalSibilàncies audibles
DIFICULTAT RESPIRATÒRIA
BRONQUITIS / CRISIS ASMBRONQUITIS / CRISIS ASMÀÀTICA:TICA:
•ASMA: Malaltia inflamatòria crònica de les vies aèries amb obstrucció variable i reversible del flux aeri i hiperreactivitatbronquial, que cursa amb episodis recurrents de sibilàncies, dificultat respiratòria i tos. (GINA 95)
Prevalença: 6 – 14 %
•CRISIS ASMÀTICA: Empitjorament progressiu, en un espai breu de temps, d’alguns o tots els símptomes relacionats amb l’asma (tos, dispnea, sibilàncies i opressió toràcica) que s’acompanyen d’una disminució en el flux aeri espiratori.
Stein R et al. Thorax 1997
Fenotips d’asma. Història natural de l’asma pediàtric.
Nens 6-15% 60% 20% 20%
Adults 4-5%
Sibilants Persistents Asmàtics transitoris no atòpics Persistentsprecoços atòpics
Duració sibilàncies < 3 anys fins pubertat > 11 anysTabac matern prenatal +++ +/- +Infec respiratòries +++ ++ +/-Germans / Guarderia +++ + -AF atòpia/al·lèrgia - - +++
Funció pulmonar:•Naixement molt baixa +/- normal•6 anys baixa +/- baixa•11 anys baixa +/- molt baixa
HRB metacolina - - +++Variabilitat PEF - + ++Resposta broncodilatadora - ++ +
Índex Predictiu d’asma modificat per Guilbert
≥ 4 episodis de sibilàncies amb ≥ 1 confimada pel metge
Criteris majors: • Història parental d’asma• Diagnòstic mèdic de dermatitis atòpica• Sensibilització al·lèrgica a ≥ 1 pneumoal·lergè
Criteris menors: • Sensibilització al·lèrgica a llet, ou o nous• Sibilàncies no relacionades amb quadres catarrals• Eosinofília ≥ 4%
1 criteri major o 2 menors: OR 4,3 – 9,8 tenir asma als 6 i 13 anys
IPA negatiu: 95 % no tindran asma a edat adulta
Guilbert TW el al. J Allergy Clin Immunol 2004
Marxa al·lèrgica0 any Dermatitis atòpica
1-3 any Al�lèrgia alimentaria
3 anys- adolescent: Asma
Adolescent – adult: Rino-conjuntivitis
ASMA PERSISTENT ATÒPIC
IgEespecífica ou
Valoració clínica de la crisis
Pulmonary Score + Sat Hb
No cortis Cortis
Sistemes de Inhalació
Teràpia inhalatòria:•Velocitat sortida aerosol:més velocitat = més dipòsit orofaringe (90%)
•Tamany de la partícula d’aerosol(MMAD 3-5 mcm)
Nebulitzador: 3-10 mcmMDI + Càmara: 2’8 – 4’3 mcmPols seca
•Apnea postinspiratòria•Capacitat de la via aèria
Dipòsitpulmonar:
1 – 7 %10 – 20%25-40%
Sistemes de inhalació en nens
EdatEdat PreferentPreferent AlternativaAlternativa
< 4 anys Inhalador pressuritzat amb càmeraespaïadora i mascareta facial
Nebulitzador amb mascareta facial
4-6 anys Inhalador pressuritzat amb càmeraespaïadora
Nebulitzador ambmascareta facial
> 6 anys Dispensador de pols sec Nebulitzador amb boquilla
> 6 anys
� Video pols seca
� Video accuhaler
� Video Novolizer
> 6 anys
Ttmt MantenimentNo fase aguda
TAP
�2 mesos, portada perquè “s’ofega”
Aspecte general : HipotoniaPlor dèbil
Treball respiratori: Respiració ronca-nasalBalanceig cap
Perfusió cutània: ����
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
BRONQUIOLITIS: BRONQUIOLITIS: • Episodi de dificultat respiratòria amb sibilants o subcrepitantsen el lactant de <1 any (Obstrucció a nivell bronquíol).
• Etiologia: VRS : novembre – febrer //Adenovirus, Influenzae...Lactant amb quadre catarral de 1 setmana d’evolució
dificultat respiratòria, tos, taquipnea, tiratge, febrícula o afebrilsibilants, subcrepitants, irritable, rebuig de l’aliment
0 1 2 3Sibilàncies: No Teleespiratoris Panespiratoris Ins+espiratorisTiratge: No Sub+Intercostal Inf. +Supracclav +aleteig nasal +SupraesternalFR: < 30 31-45 46-60 >60 FC: < 120 >120Ventilació: Bona Regular Molt disminuïda SilentCianosis: No Si
Escala Wood-Downes modificada per Ferrés
Lleu: < 3 Moderada: 4-7 Greu: > 8 Ingrés > 3
Factors de risc mala evolució: displàsia broncopulmonar, prematurs, cardiopates, apnea prèvia, immunodeficències, < 6 setmanes (risc apnees)
Diagnòstic: CLÍNIC/Detecció ràpida VRS +/- EAB segons clínicaRxTòrax / Analítica general: Si sospita Sobreinfecció Bacteriana
Criteris d’ingrés:1.Edat < 6 setmanes (per alt risc d’apnees) 2. Nens de risc de mal pronòstic: displàsia broncopulmonar, prematurs,
cardiopates, història d’apnea prèvia i immunodeficències.3. Dificultat respiratòria: Escala de Wood-Downes modificada per Ferrés > 3 4. Hipòxia: cianosis, letargia, agitació, alteració de la consciència , Sat Hb < 94 % 5. PCO2 capil·lar > 50 mmHg.6. Presència d’apnees.7. Signes de infecció bacteriana associada. 8. Rebuig de l’aliment.9. Ambient familiar incapaç de col·laborar amb el tractament.10. Visites repetides (major o igual a 3) al servei d’urgències en el mateix episodi ?.
Tractament:
• Oxigenoteràpia si hipòxia• Fisioteràpia respiratòria i aspiració secrecions• Monitor d’apnees ? • Humidificació i fluidoteràpia (en fase secretora)• Salbutamol: realitzar prova terapéutica i valorant resposta• L-Adrenalina nebulitzada (1/1000) 1 cc + 3 cc SF c/3-8 h)• SSH 3’5% nebulitzat (+/- Salbutamol)•Antibiòtics (amoxi-clàv/Cefotaxima): Si sobreinfecció
bacterianaAltres: • Corticoides : NO• Teofilina /Bromur d’Ipatropi: NO• Ribavirina: Només en pacients de risc• Anticossos IgG monoclonals (Palvizumab®): PREVENCIÓ /NO TTMT
• VM / Heliox
PNEUMONIAPNEUMONIA
Etiologia:< 3 anys: VIRUS (VRS); pneumococ ; chlamydia, haemophilus�3 anys: PNEUMOCOC; mycoplasma ; VRS ; chlamydia; haem.� 10 anys: MYCOPLASMA; chlamydia; pneumococ
Diagnòstic: CLÍNIC – RADIOLÒGIC+/- hemograma/pcr/mantoux/serologies/hemocultiu
Dx diferencial:
BACTERIANA ATÍPICAFebre alta/brusca BEGDolor punta costat Febre < 39’5ºCAuscultació focal Auscultació generalitzadaExpectoració purulenta Rx sense broncograma/consolidació
Rx condensació Analítica normalLeucocitosis + neutrofilia
Tractament:
< 3 anys: Simptomàtic> 3 anys: Macròlids (Azitromicina 3d)
Amoxicilina 80-90 mg/kg/día voSi ingrés: Amox-clav ev (100 mg/kg/día)
Citar en 48 h pediatre capçalera(+ mantoux)
1. Edat < 6 mesos (recomanable entre 6–12 mesos)2. Malaltia de base important: immunodeficiència, cardiopatia, fibrosis quística, malnutrició...3. Signes clínics de gravetat: insuficiència respiratòria, hipòxia, afectació de l’estat general,
inestabilitat hemodinàmica, sèpsia, convulsions ... 4. Complicacions pulmonars: afectació multilobular, embassament pleural, pneumotòrax, abscés,
cavitació...5. Intolerància a la antibiotecoteràpia oral: vòmits...6. Ambient familiar incapaç de col·laborar amb el tractament.7. Falta de resposta al tractament oral.
Criteris d’ingrés
Dubtes, preguntes, comentaris....
30 minuts de descans ?
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
GASTROENTERITIS AGUDAGASTROENTERITIS AGUDA
Etiologia:
• Secretora: E.Coli, Adenovirus, Rotavirus, V. Cholerae...• Invasiva: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium,
Yersinia, E.Coli enteroinvasor...
Tardor/hivernEstiu
VALORAR ESTAT D’HIDRATACIÓ• Clínica
+/- Analítica
COPROCULTIU: Invasiva / > 1 setmana / malaltia base< 6 mesos / deshidratació/ sèpsia
Ingrés: Deshidratació moderada/greu; Intolerància oral;Inestabilitat hemodinàmica / Ambient familiar no coŀlaborador
Molt controvertits els canvis de dieta actualment, per lo que actualment no s’aconsella el canvi a llet sense lactosa, ni variar les concentracions dels biberons; només indicat la rehidratació amb sueros ( Sueroral®, Oralsuero®, Citorsal®)
No emprar Primperan© (major risc d’efectes extrapiramidals).Si vòmits incoercibles:Ondansetron (0’15 mg/kg ev, màxim 8 mg)No emprar medicacions antidiarreiques.
Es pot utilitzar Tiorfan© ( racecadrotilo), en diarrees intenses en que es insuficient la rehidratación, per afavorir l’absorció hidrica del budell.
Tractament: REHIDRATACIÓ (ORAL)
Alimentació ORAL precoç Antibiòtic: NO INDICAT
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
TAP
�6 mesos, consulta per febre
Aspecte general : ����
Perfusió cutània: ����
Treball respiratori: ����
NORMALITAT
Infecció d’orina. Introducció
� Es un problema freqüent en lactants i nens (prevalença 2-5 %)
� Al final de l’edat pediàtrica, 8-10% nenes i 2-3 % nens han tingut una ITU verificada amb cultiu
� En menors de 6 m, mes freqüent en nens 5/1
� A partir de 3 anys , mes freqüent en nenes 10/1
� El RVU es detecta en el 20-30% de nens/es menors de 2 anys desprès de la primera ITU
� Factors de risc pel desenvolupament de cicatriu renal
�Menors de 2 anys�Retard en el tractament� ITU recurrent�RVU >grau III�Uropatia obstructiva
Infecció d’orina. Introducció
ITU: Etiologia
1-2%
2-5%
3-8%
1-2%
0,5-6%
0,5-6%
1-8%
75-90%
Percentatge
Altres
Nadons .Staf.saprophyticus en noiesEstafilococ
Enterococ
Pseudomona aeruginosa
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Klebsiella sp.
Algunes soques de E.Coli presenten factors d’adhesióvesical
Escherichia Coli
Microorganisme
ITU: Patogenia
� Via ascendent: bacteri intestinal que a traves uretra, colonitza la bufeta
� A partir de la colonització de la bufeta , la possibilitat de que hi hagi ITU dependrà de:
�Factors del pacient�Factors microbians
Manifestacions clíniques de ITU
Febre alta / calfredsMolesties urinàries( disuria polaquiuria , tenesme)Dolor lumbarOrina terbola i mala olor
Febre >38 sense focusDolor suprapubic.Micció dolorosa. Orina terbola i mala olor
Febre >38,5. Irritabilitat. Afectació estat generalIctericia perllongadaAntecedents familiars.Eco prenatal anormal.
Importants
Dolor abdominal difusVomitsHematuria
Vomits. DiarreaEstancament ponderalConvulsió febrilAnorexiaIrritabilitat / apatia
Corba de pes plana.Rebuig aliment. Vomits .
Inespecifiques
> 2 anys
3 a 24m
<3m
Edat
DIAGNOSTIC ITU
� PROBABLE:
� TIRA REACTIVA PATOLÓGICA
� DEFINITIU:
� CULTIU POSITIU D’UNA MOSTRA BEN RECOLLIDA
Mètodes d’obtenció d’orina
� Raig miccional mig�En nens i nens continents�Mètode:
• Mantenir un interval prolongat entre dos miccions per afavorir el creixement bactèria
• Rentar genitals amb aigua ,esbandir amb aigua i eixugar l'àrea periuretral
• Recollir l’orina amb el meat “descobert”–Posició de peus–Retirar prepuci o obrir els llavis majors
• Iniciar la micció , rebutjant la primera part • Recollir una mostra de l’orina següent• Refrigerar a 4º , fins arribar al laboratori
Mètodes d’obtenció d’orina
� Bossa adhesiva�En nens i nenes no continents�Contaminació elevada : amb tècnic adequada el
10% de les mostres de nens sans mostraran >50.000ufc/ml
�Alt VPN: útil per descartar ITU en < 2 anys�Mètode:
• Rentat de genital amb aigua i sabó• Esbandir amb aigua abundant i eixugar amb
gasa estèril• Posar la bossa• Mantenir el nen aixecat• Retirar la bossa immediatament que el nen ha
orinat• Refrigerar a 4º fins el transport al laboratori
Mètodes d’obtenció d’orina
� Cateterisme vesical�Nens i nenes no continents�Tècnica estèril
•Rentats de genitals amb aigua , sabó i eixugar amb gases estèrils
•Rentat quirúrgic de mans i guants estèrils
•Catèter: sonda d’alimentació o sonda Lee ( 4-6 ff)
•Recollir mostra per TR i per urocultiu
Mètodes d’obtenció d’orina
� Punció suprapubica�Nens i nens <12 mesos , amb un % d'èxits
variable ( 30-80%) segons l'experiència del professional.
�Guiada per ecografia, millora el rendiment al 90-95%
�Tècnica estèril• Confirmar almenys una hora des de la darrera micció• Desinfecció de la zona de punció ( povidona ,clorhexidina)• Rentat quirúrgic de mans i guants estèrils • Xeringa de 2.5, amb agulla de 22G i 2,5 cm • Evitar la micció durant el procediment: pressió penis • Lloc de la punció : 1-2 cm a la línia mitja per sobre de la
sinfisi pubiana, amb angle de 10-20º.• Introduir l’agulla 2.5 cm, màxim, aspirant durant la
introducció fins l’obtenció d’orina• Recollir mostra per TR i per urocultiu
Mostres d’orina en nens/es no continents
UrinalisiNo Urocultiu
UrinalisiFrotis ( Gram)Urocultiu
UrinalisiFrotis ( Gram)Urocultiu
Indicacions
Taxa alta de contaminacióExploracions addicionals, innecessàries, molestes ,amb risc i alt cost
InvasiuRisc de trauma uretralRisc de contaminació(bacteris de d'introit uretral)
InvasiuCal experiènciaÈxit variable (50-70%
Desavantatges
Senzill, no invasiuMolt exacteEl mes exacteRàpid i segur
Avantatges
BossaCateterismePPS
Estratègia de recollida
� SOSPITA ITU: Bossa adhesiva
Tira reactiva ALTERADA
REPETIR RECOLLIDA PER PSP O SONDA
No curseuurocultiuper bosseta (mai)
METODES DE DIAGNOSTIC RAPID
� TIRA REACTIVA ( N-Multixtix)�Nitrits�Estearasa
leucocitaria
� SEDIMENT�Bactèries : Gram�Leucòcits : 5LxC
Test NITRITS +
� Detecta la presència de nitrits a l’orina
� Bacteris ( E. Coli) redueixen els nitrats (provenen del metabolisme normal) a nitrits.
� Falsos negatius:en nens petits menor presència de nitrats i menor període d’incubació a la bufeta .
� Mínim 4 hores a la bufeta
Test estearasa leucocitaria
� Detecta leucòcits a l’orina
� Detecta la estearasa dels leucòcits lisats o intactes.
� Si les estearasas son en quantitat suficient (+ de 5LxC) es produeix una reacció colorimetrica.
� Mes color lila, mes leucocituria
UROCULTIU.
� És el diagnòstic definitiu � No iniciar el tractament d’una probable
ITU sense cursar abans un cultiu per mètode estèril.
� Pielonefritis: ITU febril + leucocitosis + PCR/PCT alta
� Cistitis: Síndrome miccional sense febre i amb analítica normal.
Pielonefritis vs Cistitis
ITU vies baixes. Cistitis
� Amoxi/Clav; Cefal.1ªG (Cefalexina, cefaclor, cefadroxilo),
Fosfomicina, TPM/SMX
� Via Oral
� 3-5 dies
ITU febril. PNA
� Cursar urocultiu mètode estèril
� Si BEG i > 3 mesos: �Cefixima (8 mg/kd/dia c/12 hores) via oral
10- 14 dies�Amoxi/Clav (50 mg/kg/dia c/8 hores) via oral
10-14 dies
� Si < 3m, MEG, malformacions urològiques, vòmits: Derivar a hospital per analítica i valorar ttmt ev.
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
DERMATOLOGIADERMATOLOGIA
DERMATITIS ATÓPICA:
• Curs crònic i recidivant 10-15% població• Lactant: 3 m galtes, front i cara (respecta triangle nasolabial)
tòrax, dors mans i peus• Infantil: flexures antecubital i poplítea, nuca, mans i tronc
• Hidratació abundant : Sabó d’avena / Banys oleosos• Exacerbació: Cortis suaus: hidrocortisona / fluocortina
Antihistamínics vo /AB vo si sobreinfecció• Dermatòleg: Cortis vo / Immunosupressors tòpics
DERMATITIS SEBORREICA:
• 2 setmanes – 3 mesos Pityosporum ovale• Costra làctia: placa en cuir cabellut amb escames groguenques
• Banys amb sabons d’avena• Rentats capil·lars amb olis d’oliva o d’ametlles• Si + imp.: Corticoides suaus:Hidrocortisona al 1% (Lactisona loción®)
• Antimicótics en crema: Crema/Xampú de ketoconazol 2%
(Ketoisdin tòpic®)
DERMATITIS DEL BOLQUER
• 50% nens / 9-12 mesos• Multifactorial: Irritants, Sobreinfecció: Càndida, S. Aureus
• Higiene: Canvis freqüents bolquer / Deixar al aire• Pasta al aigua (òxid de zenc) /Pasta Lassar /Eryplast®• Si no milloria: Cortis suaus: hidrocortisona/fluocortina (Peitel®)• Si sobreinfecció per Candida: Nistatina tòpica
URTICARIA:
• Lesions evanescents (< 24 hores)eritemato-edematoses amb important prurit.
Urticària
Angioedema
Anafilàxia
• 70 % Idiopàtiques • Virasis resp, estreptococ, llet de vaca, peix, fruit secs, marisc,additius, penicil·lines, aspirina, antiepilèptics, plantes, animals...
• Tractament: Antihistamínics:.Hidroxicina diclorhidrato Atarax® , Dexclorfeniramina Polaramine®,
•Si anafilàxia: Adrenalina IM 1/1000: 0.01 mg/kg (màx. 0.5 ml)
GINGIVOESTOMATITISPER HERPES SIMPLE:
IMPETÍGEN:
PITIRIASIS ROSADA
ERITEMA INFECCIOSO:
1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.
3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.
4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives
ÍÍNDEX:NDEX:
Fulls informatius pares SEUP
Fulls informatius pares SEUP
www.seup.org
www.pediatriadelspirineus.org
www.pediatriadelspirineus.org
www.pediatriadelspirineus.org
3. Criteris d’exclusió escolar
Seguim, això és curtet !
Normalidad = 3 deposicions/dia – 3 deposiciones/setmama
5 minuts de descans
Dubtes, preguntes, comentaris....
4. Emergències Pediàtriques. Estabilizació Inicial.
TAP• Impressió general• Principal àrea de compromís• Rapidesa d’actuació
ABCDE• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació
• TOCAR!! Cts vitals
Avaluació del nen greu
EXAMEN FÍSIC SECUNDARI I Hº CLÍNICA DETALLADA
A. Via aèrea
B. Respiració (Ventilació i Oxigenació)
C. Circulació
D. Exàmen neurològic bàsic
E. Exposició i primer exàmen físic
ABCDE
* En el trauma, A inclou alerta i columna cervical iC inclou control d’hemorràgies.
És vital assegurar la via aèreai respiració
VALORACIÓ:
Color (Cianosi)Freqüència respiratòriaPatró respiratoriTreball respiratoriSorolls respiratorisAuscultació
Pulsioximetria
ABCDE
Freqüència respiratòria:Nounat: 30-60 rpmLactant: 20-40 rpmNens <5a: 20-30 rpmNens >5a: 12-20 rpm
Signes de risc de PCR:
ABCDE
o Augment de la FR (>60rpm) i treball respiratori
o Bradipnea (<20 rpm en <5a i <12 rpm en >12a), apnea i respiració “gasping”
o Disminució dels sorolls respiratoris
o Oximetria < 90% tot i 100% O2
o Hipercapnia i acidosi
o Vulnerabilitat de la via aèrea del nen: més estreta, més colapsable.
INTERVENCIÓ:
ABCDE
Maniobra obertura VA:Maniobra front mentó*Tracció mandibularAspiració secrecionsCànula orofaríngea (Guedel) * Excepte si trauma cervical
Bossa autoinflableamb reservori
Cànules nasals(FiO2 0.24-0.40)Fluxe 3-6 lpm
Mascareta simple(FiO2 0.30-0.60)Fluxe 5-8 lpm
“TOT NEN GREU HA DE REBRE PRECOÇMENT O2 A LA MÀXIMA FIO2
DISPONIBLE”
Mascareta ambreservori
(FiO2 0.55-1)Fluxe 10-15 lpm
Mascareta Venturi
(FiO2 0.24-0.60)Fluxe 8-10 lpm
ABCDE
INTERVENCIÓ:
ABCDE
Maniobra avançada:
Intubación orotraqueal¿ Quan intubar?• Parada respiratòria o
cardiorrespiratòria• Via aèrea obstruida o no
sostenible• Compromís respiratori• Compromís circulatori• Glasgow < 8• Anticipació pre-trasllat
Seleccionar el material més adequat pel pacient:
Lactant (250mL)Infantil (450mL)Adult (1,6-2 L)
MATERIAL PER LA VIA A ÈREA I VENTILACIÓ
ABCDE
VALORACIÓ:
Freqüència cardíaca 1ºPerfusió cutània 2ºPolsos perifèrics i centrals 3ºPressió arterial 4ºAuscultació
Gasometria ALERTA!!LA PRESSIÓ ARTERIAL ÉS
L’ULTIM A ALTERAR-SE
ABCDE
ABCDE
Signes de risc de PCR:
o Taquicardia: >180 bpm en <5 a>160 bpm en >5 a
o Bradicardia: <60 bpm
o Polsos dèbils: central +, perifèric- TAs: 90-50
o Hipotensió arterial: <70 mmHg en lactants<70 + (2 x edat en anys) en nens
o Ritmes anormals
o Acidosi metabòlica
ABCDE
INTERVENCIÓ:
ACCÉS VASCULAR:Via perifèricaVia intraòsea
OPTIMITZACIÓ DE LA VOLEMIA (15-20 mL/Kg):o CRISTALOIDES: SSI*, Ringer Lactat®, Plasmalyte®o COLOIDES: Gelatines, albúmina, Almidons (Voluven®)
VALORAR FÀRMACS INOTRÒPICS SI XOC DESCOMPENSAT
*Si TCE valorar Sèrum Salí Hipertònic al 6% (SSH 6%) 4 ampolles de NaCl 20% en 100 mL SSI
< 8 años
> 8 años
• Consciencia inicial(conscient, obnubilat o coma)
• Reacció pupil·lar
• Escala de Glasgow
Ojo període postcrític
ABCDE
VALORACiÓ:
Glucèmia capilar
o Disminució de consciència
o Pèrdua del to muscular
o Anisocoria/midriasi
ABCDE
Signes de risc de PCR:
TRACTAMENT ESPECÍFIC:
Hipoglucemia � SG 10% 2 mL/Kg ev
Convulsions �Diacepam 0’3 mg/kg rectal
Midazolam 0,15-0,2 mg/Kg in Diacepam o Midazolam 0,1-0,15 mg/kg ev
HIC � SSH 6% 2 mL/Kg ev
Hiperventilación
ABCDE
INTERVENCIÓ:
o Despullar al nen
o Visualització general i detecció de grans lesions
o Control ambiental: ¡Vigilar la hipotèrmia!
ABCDEEXPOSICIÓ:VALORACIÓ + INTERVENCIÓ:
AVALUACIÓ SECUNDÀRIA:una vegada estabilitzat al pacient
o Anamnesi completa i dirigida al problema
o Exploració física completa
o Exploracions complementàries
necessàries
o Intervencions: Tractament
específic
CIAP 2009
CONSIDERACIONS FINALS:
- Per tractar s’ha de RECONÈIXER al nen greu.
- S’ha de ser SISTEMÀTIC i ORDENAT: utilitat del TAP i ABCDE.
- Reevaluació constant.
- Hem de conèixer les nostres limitacions i ser responsables del nen fins a l’última intervenció.
5.1. Emergències Pediàtriques. Estabilizació Inicial.
ConvulsiConvulsióónn
• Emergencia pediátrica más frecuente (convulsiones febriles)
• Motivo importante de angustia en la familia y de estrés en el personal que lo atiende
• La mayoría de veces cederá espontáneamente en menos de 5-10 minutos
• La convulsión por ella misma no representa un peligro inminente para la vida del niño.
ConvulsiConvulsióónn
• A: Aspiración de secreciones + cánula Guedel
• B: Oxígeno
• C: Monitorización + Vía Venosa
• D: Diazepam rectal o Midazolam intranasal(0’3 mg/kg) (0’15 mg/kg)
• Si estabilidad hemodinámica/respiratoria: Traslado hospital (valproato ev)
Fernandez Y. Crisis Epilépticas. En: Benito J et al. Tratado de Urgencias en Pediatría. Ed. Ergon 2005.Pág. 486-489.
AnafilaxiaAnafilaxia
AdrenalinaAdrenalina(0,01 (0,01 mgmg//kgkg IM)IM)((mmááxx 0,5 0,5 mgmg))
• A: permeable
• B: Oxígeno
• C: Monitorización + Adrenalina + Vía Venosa
• D: OK
Si broncoespasmo: Salbutamol nebulizadoSi no mejora: Carga volumen SF 20 ml/kg
+ adrenalinaChowdhury BA, Meyer RJ. Intramuscular versus subcutaneous injection of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:720
TAP
� 8 anys, consulta per febre
Aspecte general: obnubilat, paraulesinadecuades, no contacte visual
Treball respiratori: ����Perfusió cutània: pàlid, vasoconstret
XOC DESCOMPENSAT
Shock frío o hipodinámico:
• Hipotermia
•Piel pálido-grisácea / cianótica (aumento gradiente térmico)
•Relleno capilar enlentecido +++
•Taquicardia
• Taquipnea Depresión respiratoria
•Hipotensión +++(pulsos débiles, pinzamiento arterial)
• Oligoanuria
• Obnubilación Coma
Shock caliente o hiperdinámico:
• Fiebre
•Piel seca y caliente (mínimo retraso en el relleno capilar)
•Taquipnea
•Taquicardia
•Aumento de la presión diferencial(pulsos saltones; presión diastólica baja)
•Diuresis normal o disminuida
•Cambios en el estado mental(obnubilación e irritabilidad)
¡ Diagnóstico fase precoz !
Shock sShock séépticoptico
Asegurar vía aérea. OxígenoPulsioximetría. Monitorización
Acceso ev (vía periférica/Intraósea)
20 ml/kg SF en 5-10 minutos
(Si es posible: Recoger hemocultivo)
Antibiótico: Cefotaxima / Ceftriaxona
Traslado a hospital / llamar SEM-P
Shock sShock séépticoptico
Fàbrega J. Estabilización del paciente grave. Shock Séptico. ¿Qué hacer durante la primera hora de asistencia? X Reunión Anual de la sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Abril 2005. Libro de ponencias; 21-23
TAP
�12 anys, portada perquè “s’ofega”
Aspecte general : HipotoniaPlor dèbil
Treball respiratori: Respiració ronca-nasalBalanceig cap
Perfusió cutània: ����
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
Crisis AsmCrisis Asmááticatica
• Debe ser diagnosticada y tratada rápidamente, puesto que de su precocidad en el inicio de las maniobras terapéuticas depende, en gran parte, su correcta evolución posterior
• Oxigenoterapia
• Salbutamol nebulizado + Bromuro de ipatropio3 dosis cada 15 minutos
• Corticoides: Hidrocortisona ev
Castro-Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67(4):390-400.
E
Vía aérea y columna cervical
Respiración (oxigenación y ventilación)
Circulacióny control
hemorragias
Evaluación neurológicaExposición
Primer examen físico
PolitraumatismoPolitraumatismo
ComaComa
• A: Permeabilidad vía aérea: aspiración de secreciones, cánula de Guedel… Si TCE: collarín cervical
• B: Oxigenoterapia • C: Monitorización: pulsioximetría +/- MCR continua
Instaurar vía venosa + glucemia capilar • D: Breve anamnesis: AP (enfermedad base, alergias); fármacos
•Si Glasgow < 8: Intubación Orotraqueal. •Si hipoglucemia: Suero Glucosado al 25%: 2 ml/kg ev•Si hipoventilación y/o miosis: Naloxona ev (o IM) •Si sospecha de intoxicación por benzodiazepinas: Flumazenil(Anexate®)
• Traslado al hospital Frías M, Comas E. En: Pérez-Navero JL, Camino R. Urgencias neuropediátricas. 1ª edición 2005. Ed. Ergon. Madrid. Pág 27-38.
IntoxicacionesIntoxicaciones
ABCD: • asegurar la apertura de la vía aérea• administrar oxígeno• ventilar con bolsa autoinflable o intubación si es necesario• canalizar vía venosa + glucemia capilar
• Si hay compromiso circulatorio: líquidos si existe hipotensión o adrenalina/atropina si bradicardia y maniobras de RCP si PCR
Tipo de tóxico, vía de administración, dosis, tiempo desde su ingesta y sintomatología.
Instituto Nacional de Toxicología de Madrid (telf 91 562 04 20)
Carbón activado
IntoxicacionesIntoxicaciones
EtanolEtilenglicol, Metanol
AtropinaOrganofosforados
Azul de metilenoMetahemoglobinemia
Vitamina KDicumarínicos
Glucagónß-bloqueantes
Biperideno (Akinetón®)Metoclopramida
Flumazenil (Anexate®)Benzodiacepinas
NaloxonaOpiáceos
OxígenoMonóxido de Carbono
N-acetilcisteínaParacetamol
AntídotoTóxico
Mendoza A, Martín MJ. Accidentes e intoxicaciones. En: Muñoz MT et al. Pediatría extrahospitalaria. Aspectos básicos en atención primaria. 3ª edición. 2001. Ed. Ergon. Madrid. Pág: 493-6.
Aturada Cardiorespiratòria
Rcp
Accés a desfibrilador
Tipus “PEDIÀTRIC”
Ventilació i compressions
toràciques
Tipus “ADULT”
PCR asfícticaPCR cardíaca
Tipus de parada cardiorrespiratòria
DESFIBRIL�LADOR EXTERN AUTOMÀTIC (DEA)
• Edat > 8 anys• Utilització de DEA
d’adult
• Edat 1-8 anys• Utilització d’electrodes i
reductor de dosis pediàtrics (si no estàdisponible: DEA d’adults)
• Edat < 1 any• La seva utilització és
raonable, preferiblementamb un reductor de dosis
SVA
SUPORT VITALSUPORT VITALSUPORT VITALSUPORT VITAL BBBBÀÀÀÀSICSICSICSIC PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.
HI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMA
Continuar fins respiraciContinuar fins respiraciContinuar fins respiraciContinuar fins respiracióóóó normalnormalnormalnormal
Arribada SEMArribada SEMArribada SEMArribada SEM
AnAnAnAnAnAnAnAnààààààààlisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritme
DESFIBRILDESFIBRILDESFIBRILDESFIBRIL����LAR 1 XOC LAR 1 XOC LAR 1 XOC LAR 1 XOC 150J Bif150J Bif150J Bif150J Bifààààsic o atenuadors sic o atenuadors sic o atenuadors sic o atenuadors
pedipedipedipediààààtricstricstricstrics
XOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICAT XOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICAT
RCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 min5 5 5 5 CICLESCICLESCICLESCICLES 30/230/230/230/2
10 10 10 10 CICLESCICLESCICLESCICLES 15/215/215/215/2
RCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 min5 5 5 5 CICLESCICLESCICLESCICLES 30/230/230/230/2
10 10 10 10 CICLESCICLESCICLESCICLES 15/215/215/215/2
RCP RCP RCP RCP RCP RCP RCP RCP FINSFINSFINSFINSFINSFINSFINSFINS DEADEADEADEADEADEADEADEA PREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARAT
Obre la via aObre la via aObre la via aObre la via aèèèèriariariariaNO RESPIRANO RESPIRANO RESPIRANO RESPIRA
5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS
NO RESPON ?NO RESPON ?NO RESPON ?NO RESPON ? CRIDA: AJUDACRIDA: AJUDACRIDA: AJUDACRIDA: AJUDA
ACTIVA ACTIVA ACTIVA ACTIVA
112/061 112/061 112/061 112/061 si la si la si la si la
parada es de sobte i parada es de sobte i parada es de sobte i parada es de sobte i
presenciada, sinpresenciada, sinpresenciada, sinpresenciada, sinóóóó al al al al
minut de RCPminut de RCPminut de RCPminut de RCPRCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2
RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (adultadultadultadultadultadultadultadult o o o o o o o o pobpobpobpobpobpobpobpob.).).).).).).).)
DEA: RITME NO DESFIBRIL�LABLEDesfibril�lador manual: ASISTÒLIA, BRADICÀRDIA SEVERA, ACTIVITAT ELÈCTRICA SENSE POLS, Bloqueig A-V complert
Optimitzar RCP : oxigenar, ventilar, intubar, vies...Bicarbonat: 1mEq/Kg si PH<7.10 o RCP>10 minutsLíquids: 20cc/Kg en: Hipovolèmia. Sempre en AESP
En la AESP descartar: Hipovolèmia, pneumotòrax a tensió, taponament cardíac, intoxicacions, hipotèrmia, alt. electrolítiques
BRADICÀRDIA I BLOQUEIG AVvalorar a més: Atropina 0,02 mg/Kg (mínim 0,1 mg) Marcapàs
SEQÜÈNCIA BÀSICA: cada cicle igual a l’anterior, però Adrenalina cada 3-5’: A CICLES ALTERNS
15:2
Si via aèria segura no interrompre compressions toràciques durantventilació!
ALGORITMESSVA
ACR RCE
2’ 2’ 2’ 2’ 2’
Adrenalina10 mcgr/Kg
Adrenalina10 mcgr/Kg
1 2 3 4 5
Ventilar/OxigenarAccès IO/IVFàrmacsIntubació
Adrenalina10 mcgr/Kg
DEA: RITME DESFIBRIL�LABLE
Desfibril�lador manual: FIBRIL�LACIÓ VENTRICULAR, TAQUICÀRDIA VENTRICULAR SENSE POLS
ALGORITMESSVA
ACR RCE1 2 3 4 5 6 7
2’ 2’ 2’ 2’ 2’ 2’ 2’
Ventilar/OxigenarAccès IO/IVFàrmacsIntubació
Adrenalina10 mcgr/Kg
Amiodarona5 mg/Kg
Adrenalina10 mcgr/Kg
Amiodarona5 mg/Kg
Adrenalina10 mcgr/Kg
No interrompre el massatge mentre es carrega el desfibril·lador
15:2
� Video RCP musical
Guies i
Protocols
Guías - Protocolos
Guías - Protocolos
Moltes Gràciesper la vostra atenció
preguntes, dubtes i/o comentaris…
Agraïments
• Tots els membres (pediatres i infermers) de Pediatria dels Pirineus
• Dra. Anna Fàbregas (Urgències Pediàtriques HMIVH)
• Dra. Imma Caubet (Espitau Vielha)
• Dr. Jose Mª Toboso (SEM adults HUGTiP)
• You Tube (+ Dr. Pablo Ercoli)
Algú s’anima a practicar les
maniobres amb els ninos?