apepa vacunas fuera de calendario

Vacunas fuera de calendario. Pruebas cien2ficas, polí7cas y é7ca.

JAVIER DÍEZ DOMINGO Investigación en Vacunas, FISABIO-Salud Pública

Alicante, 25 abril 2015

Beneficio riesgo vacuna RV

Alicante, 25 abril 2015

Neumococo ¿2, 3 dosis?

Vacuna varicela. ¿Alguien lo entiende?

Una pincelada de la hepatitis A

RV en España: elevada incidencia Atención Primaria

Díez Domingo J et al. Eur J Pediatr 2011

1. Van Damme P et al. J Infect Dis 2007; 195: S4–S16

More than 50% of hospitalisa0ons for AGE are due to RV

o 50% de hospitalizaciones o 15-30% AP

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Finlandia, EEUU

Finlandia, Sudamérica*

Singapur Ghana, Kenia, Mali

Bangladesh, Vietnam

Malawi, Sudáfrica

Datos tomados de J. Gray. J Intern Med 2011

RV5

RV1

EFICACIA

RVGEA SEVERA 5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Finlandia, EEUU Ghana, Kenia, Mali Bangladesh, Vietnam

RV5

EFICACIA

RVGEA CUALQUIER SEVERIDAD

Datos tomados de J. Gray. J Intern Med 2011

6

ADMINISTRACIÓN

Perez-Vilar, S et al, BMC Infect Dis, 2015

7

Datos tomados de Patel et al. Lancet infec7ous Disease 2012

84-‐100%

51-‐94%

96% 98% 89%

94%

40-‐95%

76%

44%

EEUU Australia* España Francia Israel México Brasil* El Salvador

Nicaragua

RV5

RV1, RV5

RV1

EFECTIVIDAD DE LAS VACUNAS PARA EVITAR:

HOSPITALIZACIONES POR RVGEA 8


EFECTIVIDAD:

HOSPITALIZACIONES POR RVGEA 9

EFECTIVIDAD:

HOSPITALIZACIONES POR RVGEA


10

11

INVAGINACIÓN INTESTINAL

LA VACUNA(S): SEGURIDAD

INVAGINACIÓN INTESTINAL

RV1 63.225 niños 11 países 31 días

RV5 68.038 niños 11 países 42 días

Descartaron la relación* con invaginación SEGURIDAD

Rha et al, Expert review 2014

12

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

Haber et al, 2008 US

Bu`ery et al, 2011 Australia

Shui et al, 2012 US

Carlin et al, 2013 Australia

Carlin et al, 2013 Australia

Yih et al, 2014 US

Yih et al, 2014 US

Weintraub et al, 2014 US

Rela7ve Risk

Standarized Incidence Rate

Rela7ve Incidence

Odds Ra7o

Buttery, JP, Vilar Perez S, et al. Vaccine Safety Quarterly, 2014/3

RV5

DOSIS 1- INVAG. INTESTINAL 13

14

010

2030

40

Rotavir

us va

ccine

dose 1 coverage (%

)

6080

100

120

140

160

IS ho

spita

lization incidence ra

te per 10

0,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Year of admission

Incidence rate Rotavirus vaccine coverage dose 1

Pérez-‐Vilar S. et al., 7th Vaccine & ISV Congress, 2013

INVAGINACIÓN INTESTINAL TASA DE INCIDENCIA DE HOSPITALIZACIÓN <10 MESES

Datos tomados de Rha et al. Expert reviews 2014

BENEFICIO-RIESGO ESTIMACIONES BASADAS EN UNA COHORTE DE VACUNADOS < 5 AÑOS

EVENTOS EVITADOS (ROTAVIRUS)

EVENTOS CAUSADOS (INVAG. INTESTINAL)

HOSPITALIZACIÓN 466 1

MUERTE -‐ -‐

15

Datos tomados de Rha et al. Expert reviews 2014

BENEFICIO-RIESGO ESTIMACIONES BASADAS EN UNA COHORTE DE VACUNADOS < 5 AÑOS



HOSPITALIZACIÓN 322-‐1530 1

MUERTE 28-‐134 1

16

BENEFICIO-RIESGO



HOSPITALIZACIÓN 312-‐375 1-‐3

MUERTE -‐ -‐

Pérez-‐Vilar S et al, Hum Vaccin Immunol. En prensa

17

Prevenar. Iniciamos vacunación en todos los niños.

¿Debemos recomendar una dosis adicional en el primer año de

vida?

¿Para qué?

La tercera dosis incrementa la protección frente al ST 6B y 23F

*

* Un caso en niños

¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON LA VACUNA DE LA VARICELA?

Un virus, dos enfermedades

•  Infección primaria: Varicela •  Reac7vación→herpes zóster

Sensory fibres

Posterior root Sensory ganglion

Mixed nerves Sensory nerves

Anterior root Motor fibres

Spinal cord

Posterior column

Anterior column

Zoster rash

Varicella rash

Skin

Varicella rash

Infección Universal > 80% en niños

Peña-Rey et al. Epidemiología de la Varicela en España en los períodos pre y post vacunacióm. Rev Esp Salud Pública 2009; 83:711-724

2.8 Galil K et al., Pediatr Infect Dis J, 2002

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

< 1 1 to 4 5 to 9 10 to 19 20+

Age (y)

Num

ber o

f hos

pita

lisat

ions

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Rat

e/10

,000

cas

es

Number of hospitalisations Rate/10,000 varicella cases

Hospitalizaciones infrecuentes. Mayor riesgo en adultos

1988-95

0

50

100

150

200

250

300

< 1 1 to 4 5 to 9 10 to 14 15 to 19 > 20

Age (y)

Num

ber o

f dea

ths

0

5

10

15

20

25

Case

-fata

lity r

ate

/10,00

0 cas

es

Number of deaths Case-fatality rate/10,000 cases

Meyer PA et al., J Infect Dis, 2000

Mortalidad: escasa y en mayores

EEUU 1990-9

Pediatrics 2008

Prác7ca desaparición de los fallos vacunales en los EE.UU.

0

2

4

6

8

10

12

14

2006 2007 2008 2009 2010

Incidencia < 1 año Incidencia > 19 años

García Cenoz M, et al. An Sist Sanit Navar 2011; 34 (2): 193-202

1000 habitantes en Navarra, 2006-2010

Incidencia en vacunados Incidencia en no vacunados

Efecto directo e indirecto de la vacunación universal de varicela en Navarra

NAVARRA

Reducción del 94% Reducción del 92%

Reducción del 89%

¿Qué hace la vacuna?

BENEFICIOS •  Disminuye la varicela •  Disminuye las hospitalizaciones

•  Disminuye la mortalidad

•  Disminuye el HZ en los vacunados

DAÑOS POTENCIALES •  ¿Duración de la inmunidad?

•  Retrasa la enfermedad a edades superiores

•  Evita los contactos de los adultos con la varicela ‘refuerzos inmunitarios naturales’

Se desconoce la duración de la inmunidad y si serán necesarias nuevas

dosis

Ocurre con todas las vacunas

Daños potenciales de la vacuna

Retraso en la edad de padecer varicela:

Campaña vacunación

adolescente

Daños potenciales de la vacuna

Número anual de casos de varicela según pauta vacunal

Número anual de casos de varicela en > 12 años, según pauta vacunal

VACUNACIÓN VARICELA = ¿AUMENTO ZÓSTER?

Modificado de Arvin A. N Engl J Med (2005)

Modificado de Brisson M. Vaccine 2002

↑

-

Asumiendo relación varicela-‐zoster

¿Disminuye la carga de la enfermedad?

Asumiendo relación varicela-‐zoster


La pérdida de avac (qualy) por HZ supera los ganados por varicela

-‐↓

IMPACTO TEÓRICO DE LA VACUNACION SISTEMATICA DE LA VARICELA: posteriormente

(Modelo de Brisson)

Modificado de Arvin A. N Engl J Med (2005)

Modificado de Brisson M. Vaccine 2002

Incidencia países SIN vacuna varicela o cobertura muy baja

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

0 5 10 15

años pasados

Inci

denc

ia(1

000

p/a)

CanadáRUEspañaJapón

Kawai K et al. BMJ Open 2014;4:e004833

Incidencia USA y Canadá, antes y después de vacuna varicela universal

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15

años pasados

Inci

denc

ia(1

000

p/a)


Incidencia USA y Canadá, antes y después de vacuna varicela universal

0

1

2

3

4

5

0 5 10 15

años pasados

Inci

denc

ia(1

000

p/a)


Morant et al. BMC Infect Dis, 2013

herpes zóster en CV: Sin incremento

En ESPAÑA: Tendencia creciente del HZ sin relación con la vacuna

Conocimiento e incer7dumbres

Conocimiento •  Evita varicela •  Evita complicaciones •  Evita hospitalización •  Evita mortalidad •  Disminuye el HZ en sujetos

vacunados •  No brotes en adultos

(EE.UU)

Incer;dumbres •  Puede incrementar el HZ. •  Se desconoce la duración de

la inmunidad.

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

NIÑOS SANOS

ADULTOS ‘ENFERMOS’

NIÑOS ENFERMOS

ADULTOS ‘MÁS SANOS’

UTILITARISMO

NIÑOS SANOS


NIÑOS ENFERMOS


“El máximo bienestar para el máximo número’

UTILITARISMO: La pregunta

NIÑOS SANOS


NIÑOS ENFERMOS




La pérdida de avac por HZ supera los ganados por varicela

Desde el punto de vista del utilitarismo, la vacunación de la

varicela no debería usarse SI provocara aumento de zóster.

CONTRACTUALISMO

NIÑOS SANOS


NIÑOS ENFERMOS


Contrato original entre humanos, por el cual se acepta una limitación de las libertades a cambio de leyes que

garanticen la perpetuación y ciertas ventajas del cuerpo social.

CONTRACTUALISMO

La justificación moral de una decisión no se basa en valorar las consecuencias (efectos sobre la salud) sino

por un hipotético ‘contrato social’

•  Contrato entre todos los individuos, que así deciden las reglas de deben gobernar la sociedad.

•  El contrato debe realizarse entre ‘iguales en poder’ (no dominantes).

•  Las partes contratantes deben ser racionales y razonables.

CONTRACTUALISMO

Para la vacunación de varicela

•  El punto relevante NO es que el beneficio sea superior al sacrificio, SINO:

•  Si la introducción de la vacuna será aceptada por todos, incluyendo aquellos que pueden tener pérdidas de salud: adultos y ancianos

CONTRACTUALISMO

Consideraciones relevantes

•  Libertad y responsabilidad entre los contratantes. •  Libertad de proteger la salud individual mediante

vacunación •  Responsabilidad de quien puede tener pérdidas

para disminuir el riesgo: Hay una vacuna de HZ que protege 60% y sin riesgos conocidos. La negativa a vacunarse hace que su demanda de solidaridad (no vacunar al niño) pierda fuerza.

CONTRACTUALISMO


•  Sacrificios inaceptables: •  No se debe acordar un principio que suponga

grandes pérdidas en un pequeño número de individuos por el beneficio de un gran número (≠ utilitarismo).

•  HZ tiene mayor impacto individual que varicela pero no conduce a la muerte o a discapacidades

•  Otros contextos han considerado esto aceptable (ej: tráfico, seguridad alimentaria, etc.)

CONTRACTUALISMO


•  Incertidumbres •  Un contratista imparcial valoraría la prudencia y

minimización de riesgos en materia de salud. •  Los refuerzos naturales de inmunidad de VVZ

existen pero se desconoce el efecto sobre la incidencia de zóster.

•  Los beneficios de prevención de zóster están claros

•  Es razonable darle mayor peso a lo conocido que a las hipótesis.

CONTRACTUALISMO


•  Hechos y omisiones: •  No vacunar resulta en una lesión (‘natural’) por

omisión. •  Vacunar puede resultar en una lesión

(‘provocada’) •  Daño por omisión ≠ daño por acciones

Actores implicados

Protección de dos frágiles

Contractualismo: Resumen

Difícil de defender con principios porqué los niños deben proteger al adulto con su propio sufrimiento (varicela) en vez de protegerse a sí mismos.

El adulto se puede defender en cierta medida con vacuna .

En el adulto el HZ no produce muerte ni secuelas

El impacto de los refuerzos naturales es desconocido La preferencia de la epidemiología ‘natural’ frente a la ‘artificial’ no es universal y es una visión metafísica sobre la naturaleza

Contractualismo: Resumen

Difícil de defender con principios porqué los niños deben proteger al adulto con su propio sufrimiento (varicela) en vez de protegerse a sí mismos.

El adulto se puede defender en cierta medida con vacuna .

En el adulto el HZ no produce muerte ni secuelas

El impacto de los refuerzos naturales es desconocido La preferencia de la epidemiología ‘natural’ frente a la ‘artificial’ no es universal y es una visión metafísica sobre la naturaleza

Desde el punto de vista del contractualismo, la justificación de

no vacunar de la varicela no se mantiene.

Conclusión

•  El ‘tema’ de la vacuna de la varicela requiere no sólo más datos sino también más discusión pública,

•  Desde el punto de vista del u7litarismo es posible que no haya que vacunar

•  Desde el punto de vista del contractualismo la vacunación puede estar más que jus7ficada

apepa vacunas fuera de calendario

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