anÁlisis de la comorbilidad entre el sÍndrome de

1

UNIVERSIDAD CEU SAN PABLO

Facultad de Medicina

ANÁLISIS DE LA COMORBILIDAD ENTRE EL SÍNDROME DE

PROCESAMIENTO AUDITIVO Y EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE

ATENCIÓN EN NIÑOS DE PRIMER CICLO DE PRIMARIA EN

COLEGIOS PÚBLICOS DE LA ZONA SUROESTE DE MADRID.

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Montserrat Díaz Rosell

BAJO LA DIRECCIÓN DE LOS DOCTORES

Pedro Luis Nieto del Rincón

Javier López Martínez

Madrid, 2018

3

Índice de contenidos

Índice de tablas ........................................................................................................................... 9

Índice de figuras ....................................................................................................................... 13

AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................... 17

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ....................................................................................... 19

ABSTRACT AND KEY WORDS ........................................................................................... 21

LISTADO DE ABREVIATURAS ........................................................................................... 23

FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................................................... 27

1. Introducción ......................................................................................................................... 29

2. Breve introducción histórica. La Neuropsicología ............................................................... 45

3. La atención ........................................................................................................................... 49

3.1. Introducción ................................................................................................................... 49

3.2. Modelos teóricos de la atención .................................................................................... 49

3.3. Tipos de atención ........................................................................................................... 53

3.4. Anatomía de la atención. ............................................................................................... 56

3.5. Evaluación de la atención .............................................................................................. 58

3.6. Alteraciones en la atención ............................................................................................ 65

4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. ....................................................... 69

4.1. Introducción. .................................................................................................................. 69

4.2. Evolución histórica del cuadro diagnóstico. .................................................................. 69

4.3. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en la actualidad ................... 72

4.4. Etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ............................ 80

4.5. Comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad .................... 84

4.6. Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ........................ 96

4.7. Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ..................... 106

5. El sistema auditivo ............................................................................................................. 107

5.1. Introducción ................................................................................................................. 107

5.2. Anatomía de la audición .............................................................................................. 109

5.2.1. El hueso temporal ................................................................................................. 109

5.2.2. El oído externo ...................................................................................................... 109

5.2.3. El oído medio ........................................................................................................ 111

5.2.4. El oído interno ...................................................................................................... 113

5.2.5. El conducto auditivo interno ................................................................................. 115

4

5.2.6. La vía auditiva del tronco del encéfalo ................................................................. 116

5.2.7. El colículo inferior ................................................................................................ 117

5.2.8. El núcleo geniculado medio del tálamo ................................................................ 118

5.2.9. Corteza auditiva primaria..................................................................................... 118

5.2.10. Corteza auditiva secundaria ............................................................................... 119

5.3. El desarrollo auditivo en la infancia ............................................................................ 121

5.4. Evaluación auditiva ..................................................................................................... 123

5.4.1. Acumetría .............................................................................................................. 123

5.4.2. Audiometrías ......................................................................................................... 124

5.4.3. Potenciales Evocados Auditivos ........................................................................... 126

5.4.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable ............................................. 127

5.4.5. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media ............................................ 128

5.4.6. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga ............................................. 129

5.4.7. Impedanciometría o Timpanometría ..................................................................... 129

5.4.8. Otoemisiones acústicas ......................................................................................... 131

5.5. Umbrales de audición y déficits auditivos ................................................................... 132

5.6. Tratamiento de la pérdida auditiva .............................................................................. 135

6. El Síndrome de Procesamiento Auditivo ........................................................................... 141

6.1. Hacia la definición del Síndrome de Procesamiento Auditivo (Central) .................... 141

6.2. Conceptualización del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ........................ 145

6.3. Etiología y factores causales del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ........ 153

6.4. Comorbilidad del Síndrome del Procesamiento Auditivo Central .............................. 156

6.5. Evaluación del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ................................... 165

6.5.1. Evaluación psicofísica del procesamiento auditivo central ................................. 166

6.5.2. Evaluación psicométrica del procesamiento auditivo central .............................. 170

6.5.3. Evaluación electrofisiológica del procesamiento auditivo central ...................... 188

6.6. Tratamiento del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central .................................. 190

7. El Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central 193

ESTUDIO EMPÍRICO ........................................................................................................... 201

8. Planteamiento general ........................................................................................................ 203

9. Objetivos e Hipótesis ......................................................................................................... 204

9.1. Objetivos ...................................................................................................................... 204

9.2. Hipótesis ...................................................................................................................... 205

5

10. Metodología ..................................................................................................................... 207

10.1. Participantes............................................................................................................... 207

10.2. Diseño ........................................................................................................................ 209

10.2.1. Variable dependiente .......................................................................................... 209

10.2.2. Variable independiente ....................................................................................... 209

10.2.3. Variables extrañas o contaminadoras ................................................................ 210

10.3. Materiales e instrumentos .......................................................................................... 211

10.3.1. Historia del niño ................................................................................................. 211

10.3.2. Test de Problemas Auditivos Fisher ................................................................... 211

10.3.3. Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH) ...................... 212

10.3.4. Escala de Conners .............................................................................................. 213

10.3.5. Listado de síntomas del TDAH del DSM-5 ......................................................... 214

10.3.6. Audiometría tonal ............................................................................................... 214

10.3.7. Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF) ..................... 216

10.3.8. Escucha Dicótica ................................................................................................ 219

10.3.9. Test de CARAS .................................................................................................... 220

10.4. Procedimiento ............................................................................................................ 221

10.5. Análisis de datos ........................................................................................................ 223

11. Resultados ........................................................................................................................ 224

11.1. Descripción de la muestra.......................................................................................... 224

11.2. Estudios realizados .................................................................................................... 226

11.2.1. Estudio de la presencia de síntomas de déficit de atención en niños con y sin

TDAH de tipo inatento .................................................................................................... 226

11.2.2. Estudio de la presencia de del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo inatento

mediante el umbral de audición de las frecuencias de la audiometría tonal ................. 230

11.2.3. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo

inatento mediante la presencia de errores de localización en la audiometría tonal ...... 234


inatento mediante la medida del tiempo de latencia de respuesta en la audiometría tonal

......................................................................................................................................... 236


inatento mediante las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher ................. 238


inatento mediante las puntuaciones de la Escucha Dicótica de Separación Binaural de

un par de números, dos pares de números y tres pares de números presentados de forma

simultánea por ambos oídos de la prueba de Escucha Dicótica .................................... 240

6


inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio

del test EDAF .................................................................................................................. 243


inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo auditiva

del test EDAF .................................................................................................................. 244


inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de

palabras del test EDAF ................................................................................................... 246


inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF ................................................................................................ 248


inatento mediante las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test

EDAF .............................................................................................................................. 250

11.2.12. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con antecedentes de

embarazo con dificultades .............................................................................................. 251


parto con dificultades ..................................................................................................... 255


otitis de repetición en su historia de desarrollo ............................................................. 259

11.2.15. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con TDAH de tipo

inatento y antecedentes de otitis ..................................................................................... 263

11.2.16. Estudio de la presencia de síntomas de SPAC en el desarrollo del habla ....... 267

11.2.17. Estudio del efecto de la medicación en niños con TDAH de tipo inatento en los

síntomas del SPAC .......................................................................................................... 271

11.3. Contraste de Hipótesis ............................................................................................... 275

11.3.1. Hipótesis 1 .......................................................................................................... 275

11.3.2. Hipótesis 2 .......................................................................................................... 276

11.3.3. Hipótesis 3 .......................................................................................................... 276

11.3.4. Hipótesis 4 .......................................................................................................... 277

11.3.5. Hipótesis 5 .......................................................................................................... 277

11.3.6. Hipótesis 6 .......................................................................................................... 277

11.3.7. Hipótesis 7 .......................................................................................................... 278

11.3.8. Hipótesis 8 .......................................................................................................... 278

11.3.9. Hipótesis 9 .......................................................................................................... 278

11.3.10. Hipótesis 10 ...................................................................................................... 279

7

11.3.11. Hipótesis 11 ...................................................................................................... 279

11.3.12. Hipótesis 12 ...................................................................................................... 279

11.3.13. Hipótesis 13 ...................................................................................................... 280

11.3.14. Hipótesis 14 ...................................................................................................... 280

11.3.15. Hipótesis 15 ...................................................................................................... 280

11.3.16. Hipótesis 16 ...................................................................................................... 281

11.3.17. Hipótesis 17 ...................................................................................................... 282

12. Discusión .......................................................................................................................... 283

12.1. Consideraciones generales ......................................................................................... 283

12.2. Metodología ............................................................................................................... 305

12.3. Participantes............................................................................................................... 307

12.4. Consideraciones finales ............................................................................................. 309

12.4.1. Limitaciones del estudio ..................................................................................... 309

12.4.2. Directrices futuras .............................................................................................. 311

REFERENCIAS ..................................................................................................................... 313

ANEXOS ................................................................................................................................ 386

Anexo 1. Historia de desarrollo para padres .......................................................................... 388

Anexo 2. Ejemplos de preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher ............................. 392

Anexo 3. Ejemplos de preguntas del test EDAH ................................................................... 396

Anexo 4: Ejemplos de preguntas de la escala de Conners para padres .................................. 400

Anexo 5: Ejemplo de preguntas de la lista de síntomas del DSM-5 ...................................... 404

Anexo 6. Ejemplo de registro de audiometría tonal ............................................................... 408

Anexo 7. Ejemplos de la prueba discriminación sonidos del medio del test EDAF .............. 412

Anexo 8. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación sonidos del medio del test EDAF

................................................................................................................................................ 416

Anexo 9. Ejemplos de la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF .... 420

Anexo 10. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación figura-fondo auditiva del test

EDAF ..................................................................................................................................... 424

Anexo 11. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en palabras del test EDAF ...... 428

Anexo 12. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación fonológica en palabras del test

EDAF ..................................................................................................................................... 432

Anexo 13. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en logotomas del test EDAF ... 436

Anexo 14. Ejemplo de la prueba memoria secuencial auditiva del test EDAF ..................... 440

Anexo 15. Ejemplo de test de Escucha Dicótica .................................................................... 444

8

Anexo 16: Ejemplos de ítems del test de CARAS ................................................................. 448

Anexo 17: Modelo de consentimiento informado .................................................................. 452

Anexo 18: Carta de presentación a los centros educativos .................................................... 456

Anexo 19: Modelo de informe a los niños valorados ............................................................. 460

9

Índice de tablas

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión en el grupo experimental ………… 208

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión en el grupo control ………………... 209

Tabla 3. Prueba de normalidad en los test de atención en los grupos control

y TDAH para el estudio 1……………………………………………………….. 227

Tabla 4. Estadísticos descriptivos y contrastes de las pruebas que valoran atención

para grupo control y TDAH para el estudio 1………………………………….. 228

Tabla 5. Prueba de normalidad para las frecuencias del oído derecho del

estudio 2…………………………………………………………………………. 231

Tabla 6. Prueba de normalidad para las frecuencias del oído izquierdo del

estudio 2 ………………………………………………………………………… 231

Tabla 7. Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído derecho

para el estudio 2……………………………….…………………………………. 232

Tabla 8. Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído izquierdo

para el estudio 2 ………………………………………………………………… 232

Tabla 9. Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la variable errores de

localización en la audiometría B tonal en el estudio 3 ………………………… 234

Tabla 10. Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la latencia de respuesta

en la audiometría tonal para el estudio 4 ……………………………………….. 237

Tabla 11. Prueba de normalidad en las puntuaciones del test Fisher para el

estudio 5 ………………………………………………………………………… 239

Tabla 12. Estadísticos descriptivos y contrastes de puntuaciones del test de

Problemas Auditivos Fisher para el estudio 5 ………………………………….. 239

Tabla 13. Prueba de normalidad en la prueba de Separación Binaural de la

Escucha Dicótica para el estudio 6 …………………………………………….. 241

Tabla 14. Estadísticos descriptivos y contrastes de la prueba de Separación

Binaural de la Escucha Dicótica en estudio 6 ………………………………….. 241

Tabla 15. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba

de discriminación fonológica del test EDAF para el estudio 9 …………………. 246

Tabla 16. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones

de la prueba de discriminación fonológica del test EDAF ……………………… 247

Tabla 17. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de

discriminación fonológica de logotomas del test EDAF para el estudio 10……. 248

10

Tabla 18. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba

de discriminación fonológica de logotomas del test EDAF para el estudio 10 …. 249

Tabla 19. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de

memoria secuencial auditiva del test EDAF para el estudio 11 …………………. 250

Tabla 20. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba

de memoria secuencial auditiva del test EDAF para el estudio 11……………… 251

Tabla 21. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas

Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica

para el estudio 12 ……………………………………………………………….. 253

Tabla 22. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,

test de problemas auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del

test de Escucha Dicótica para el estudio 12 ……………………………………. 254


Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha

Dicótica para el estudio 13……………………………………………………… 257


test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test

de Escucha Dicótica para el estudio 13………………………………………….. 258



para el estudio 14 ………………………………………………………………. 261



de Escucha Dicótica para el estudio 14 …………………………………………. 262



para el estudio 13……………………………………………………………….. 265



de Escucha Dicótica para el estudio 15 ………………………………………….. 266


Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha

Dicótica para el estudio 16 …………………………………………………….. 269

11



de Escucha Dicótica para el estudio 16 ………………………………………… 270



para el estudio 17 ………………………………………………………………… 273



de Escucha Dicótica para el estudio 17 …………………………………………. 274

13

Índice de figuras

Figura 1. Anatomía del oído………………………………………………….. 113

Figura 2. Vía ascendente y descendente auditiva……………………………. 120

Figura 3. Audiómetro MAICO 51 …………………………………………… 215

Figura 4. Procedimiento de selección para grupo control……………………. 222

Figura 5. Distribución por sexo en grupo experimental………………………. 225

Figura 6. Distribución por sexo del grupo control……………………………. 225

Figura 7. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo

control del estudio 1…………………………………………………………… 229

Figura 8. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo

TDAH del estudio 1…………………………………………………………….. 229

Figura 9. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo

control …………………………………………………………………………… 233

Figura 10. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo

experimental…………………………………………………………………….. 233

Figura 11. Distribución del porcentaje de la muestra con errores de localización

en la audiometría tonal…………………………………………………………. 235

Figura 12. Distribución del porcentaje de la muestra sin errores de localización

en la audiometría tonal…………………………………………………………. 235

Figura 13. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta

inferior a 5 segundos en la audiometría tonal ………………………………….. 237

Figura 14. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta

superior a 5 segundos en la audiometría tonal …………………………………. 238

Figura 15. Distribución estadísticos descriptivos en grupo control y experimental

para las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher en el estudio 5….. 239

Figura 16. Distribución estadísticos descriptivos del grupo control en la prueba de

Separación Binaural de la Escucha Dicótica para el estudio 6 ……………..…… 242

Figura 17. Distribución estadísticos descriptivos del grupo experimental en la

prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural para el estudio 6 ……….… 242

Figura 18. Distribución de las puntuaciones del grupo control y experimental en la

prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF para el estudio 7.. 244

14

Figura 19. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación figura

fondo auditiva del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para el

estudio 8………………………………………………………………………….. 245

Figura 20. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación

fonológica de palabras del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para

el estudio 9 ………………………………………………………………………. 247

Figura 21. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación

fonológica de logotomas del test EDAF en el grupo control y grupo experimental

para el estudio 10 ……………………………………………………………….. 248

Figura 22. Distribución de las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial

auditiva del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para el

estudio 11 ………………………………………………………………………. 251

Figura 23. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de

Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de

Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 12 ………………………….. 255



Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 12 ……………………. 255



Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 13 …………………………. 258


Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha

Dicótica de grupo experimental para el estudio 13…………………….………… 259



Dicótica de grupo control para el estudio 14……………………………………... 262



Dicótica de grupo experimental para el estudio 14…………………………….. 263

Figura 29. Distribución estadísticos descriptivos para los niños con TDAH sin

antecedentes de otitis para el estudio 15………………………………………..… 266

Figura 30. Distribución estadísticos descriptivos para los niños TDAH con

antecedentes de otitis en el estudio 15 …………………………………………… 267

15



Dicótica de grupo control para el estudio 16 …………………………………….. 271



Dicótica de grupo experimental para el estudio 16 ……………………………… 271



Dicótica de grupo control para el estudio 17 …………………………………….. 275



Dicótica de grupo experimental para el estudio 17 ……………………………….275

17

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, quiero dar las gracias a los doctores Pedro Luis Nieto del Rincón y Javier

López Martínez la dedicación prestada a la elaboración de esta tesis con su constancia,

confianza, apoyo y dedicación.

Agradecer a la dirección y a la asociación de padres y madres del Centro Rural Agrupado

Sierra Oeste de Zarzalejo y Santa María de la Alameda su colaboración, ayuda y apoyo a la

recogida de datos con los niños.

Dar las gracias a los profesionales que me han aportado su experiencia y sabiduría durante el

proceso de elaboración de esta tesis. Zarzalitos por su ayuda logística en la primera parte de

recogida de datos. Sonia Ramirez por su ayuda en la revisión de los test y su invitación a

aprender con ella de la Audiología en el Centro Logros. Noemá Soto por el trabajo de estos

diez años juntas y el aprendizaje con los pacientes del Centro Integral San Lorenzo. Gracias a

Mario Brancal, Karen Anderson, Francisco Alcantud, Eva Aguilar, Mar Ferré, por los aportes

teóricos.

Quiero agradecer a todos los pacientes del Centro Integral San Lorenzo, el gran crecimiento

personal y la valentía que me han demostrado por todo lo que se puede aprender de las

adversidades de la vida y la grandeza del amor por los hijos.

Agradecer a mi gran familia Díaz por su cariño, energía y apoyo desde nuestro amado origen,

Montejo de Bricia en Burgos. Gracias a mi familia Rosell por su apoyo, cariño y orgullo,

especialmente a Raquel, gracias mi pequeña gran luz.

Ofrecer un reconocimiento a los maestros Joseba Abecia e Itxaso de la Fuente por la ayuda en

el diseño de las imágenes y resultado de la edición final de la tesis.

Gracias a mi marido Ramón por su paciencia y amor durante las ausencias de estos años de

estudio y por acompañarme en las pruebas que nos ha puesto la vida durante este camino.

Gracias a mi hijo José Ramón, el motor de mi vida y la luz de mis ojos y la inspiración de esta

tesis.

Gracias a Pablo López por las 33 poesías.

Finalmente, quiero dedicar esta tesis a la memoria de mi padre, José Díaz Isla.

19

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Desde una perspectiva neuropsicológica se ha estudiado dos entidades nosológicas conocidas

por su impacto en el aprendizaje de los niños en edad de adquisición de le lectoescritura. El

Procesamiento Auditivo Central es la capacidad que tiene el cerebro para analizar la

información auditiva que le proporciona el sentido de la audición. El análisis de esa

información necesita de unas condiciones adecuadas, en caso contrario se denomina Síndrome

de Procesamiento Auditivo Central. El Síndrome de Procesamiento Auditivo Central tiene

unos síntomas definidos desde hace unas décadas y que ha despertado el estudio de diferentes

disciplinas como la neuropsicología, la audiología o la neurología. Dentro de la investigación

en el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central la comorbilidad con el Trastorno por

Déficit de Atención con Hiperactividad ha sido un campo de estudio con interesantes

resultados. En este estudio se analiza la relación entre el Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad y el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central en los instrumentos de

valoración psicométricos y psicofísicos utilizados. Del mismo modo, se analizan los posibles

factores etiológicos y las implicaciones en el retraso de la adquisición del habla de los niños.

También se analiza el impacto de la medicación psicotrópica en los niños con TDAH sobre

los síntomas de SPAC. Los resultados sugieren una alta comorbilidad entre ambos

diagnósticos, siendo necesarios estudios más extensos sobre el tema para poder establecer una

entidad diagnóstica propia en el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central y la búsqueda

de herramientas terapéuticas para poder solventar las dificultades en aquellos niños afectados

por ambos trastornos.

PALABRAS CLAVE: Atención; Neuropsicología; Procesamiento auditivo; Audición,

Escucha dicótica; TDAH.

21

ABSTRACT AND KEY WORDS

From a neuropsychological perspective, two nosological entities known for their impact on

the learning of children of reading and writing age have been studied. Central Auditory

Processing is the ability of the brain to analyze the auditory information that gives us the

sense of hearing. The analysis of this information requires adequate conditions, otherwise it is

called Central Auditory Processing Syndrome. The Central Auditory Processing Syndrome

has defined symptoms for a few decades and has awakened the study of different disciplines

such as neuropsychology, audiology or neurology. Within the research on the Central

Auditory Processing Syndrome, comorbidity with Attention Deficit Hyperactivity Disorder

has been a field of study with interesting results. In this study is analyzed the relation between

Attention Deficit Hyperactivity Disorder and the Central Auditory Processing Syndrome in

the psychometric and psychophysical using assessment instruments. In the same way, the

possible etiological factors and the implications in the delay of the speech acquisition of the

children are analyzed. The impact of psychotropic medication in children with Attention

Deficit Hyperactivity Disorder on Symptoms Central Auditory Processing Syndrome is also

analyzed. The results suggest a high comorbidity between both diagnoses, requiring more

extensive studies on the subject in order to establish a diagnostic entity in the Central

Auditory Processing Syndrome and the search for therapeutic tools to solve the difficulties in

those children affected by both disorders.

KEY WORDS: Attention, Neuropsychology, Auditory processing, Hearing, Dichotic

listening, ADHD.

23

LISTADO DE ABREVIATURAS

AAA American Academy of Audiology

ACPT Auditory Continuous Performance Test

ADHD Attention deficit hiperactivity disorder

AEI Prueba de Aptitudes en Educación Infantil

AMPA Asociación de Padres y Madres de Alumnos

APA American Psychiatric Association/Asociación Americana de

Psiquiatría

AREHA Análisis del Retraso del Habla

A-RE-L Análisis del Retraso del Lenguaje

ASHA American Speech Language Hearing Association

BENHALE Batería Evaluadora de las Habilidades Necesarias para el

Aprendizaje de la Lectura y Escritura

BEVTA Batería de Exploración verbal para Trastornos de Aprendizaje

BIC Componente de Interacción Binaural

BLOC-R Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial – Revisada

BRIEF Test de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva

BSA British Society of Audiology

CEG Test de comprensión de estructuras gramaticales

CHAPPS Children’s Auditory Performance Scale

CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y

problemas relacionados con la salud: décima revisión

CISFSLPA Canadian Interorganizational Steering Group for Speech

Language Pathology and Audiology

CONCEBAS Conceptos Básicos para la Educación Infantil y Primaria

24

CSAT-R Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada

CUMANES Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar

CUMANIN Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil

DA Dificultades de Aprendizaje

Db Decibelio

DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles

DSM Diagnostic Stadistic Manual (Manual Diagnóstico Estadístico)

DST-J Test para la Detección de la Dislexia en Niños.

DT Desviación Típica

EDAF Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica

EDAH Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad

EEG Electroencefalograma

ELCE Evaluación del Lenguaje Comprensivo y Expresivo

EVOCA Estimación del Vocabulario

FDT Test de los Cinco Dígitos.

HL Hearing Loss

Hz Hertzio

IGAP Índice Global de Atención y Percepción

ICI Índice de Control de la Impulsividad

ITPA Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas

LIFE-R Listening Inventory for Education-Revised

M Media

MAI Test Memoria Auditiva Inmediata

MMN Mismatch Negativity

25

N Picos secuenciales Negativos de los PEAC

OMS Organización Mundial de la Salud

PAF Prueba de Articulación de Fonemas

P Picos secuenciales Positivos de los PEAC

PEA Potencial Evocado Auditivo

PEAC Potencial Evocado Auditivo Central

PEAEE Potencial Evocado Auditivo de Estado Estable

PEALL Potencial Evocado Auditivo de Latencia Larga

PEALM Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media

PET Tomografía por Emisión de Positrones

PEATC Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral

PECO Evaluación del Conocimiento Fonológico de tipo silábico y

fonémico

PLON-R Prueba de Lenguaje Oral de Navarra

RMN Resonancia Magnética Nuclear

RMf Resonancia Magnética Funcional

SENA Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes.

SNC Sistema Nervioso Central

SPAC Síndrome de Procesamiento Auditivo Central

SPECT Tomografía Computerizada por Emisión de Fotones Simples

SRAA Sistema Reticular Activador Ascendente

SSI-CCM Prueba de Identificación de Oraciones Sintéticas con Mensaje

Contralateral Competitivo

SSW Test Staggered Spondee Word Test

26

TAC Tomografía Axial Computerizada

TAHDI Cuestionario Multifactorial de Diagnóstico de los Trastornos de

la Atención y/o Hiperactividad y los trastornos de Distrés

Infantil

TCE Traumatismo craneoencefálico

TCL Tiempo Cognitivo Lento

TDAH Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad

TEA Trastorno del Espectro Autista

TEL Trastorno Específico del Lenguaje

TEVI Test de Vocabulario en Imágenes

THM Test de Habilidades Metalingüísticas

TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo

TOD Trastorno Oposicionista Desafiante

TPAC Trastorno del Procesamiento Auditivo Central

TP-R Test Toulouse-Piéron-Revisado

TSA El desarrollo de la morfosintaxis en el niño

VADS El Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos

27

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

29

1. Introducción

La Neuropsicología en el estudio de la atención y el procesamiento sensorial ofrece

modelos explicativos sobre los procesos cerebrales subyacentes a los mecanismos de

funcionamiento cerebral necesarios para detectar la señal, procesarla y ofrecer una respuesta.

Desde los postulados más básicos, de principios del siglo XX, que hacen la primera

aportación inicial al estudio del procesamiento sensorial (Jackson, 1932; James, 1890) se ha

avanzado hacia los modelos actuales de la disciplina (Tirapu, Ríos & Maestú, 2012). Todos

los planteamientos teóricos intentan ofrecer respuestas a uno de los grandes retos de la

ciencia: conocer cómo el cerebro procesa y responde a los estímulos exteriores.

Dentro de la Neuropsicología surgen diversas disciplinas que han profundizado en el

conocimiento de nuevos conceptos teóricos. Al mismo tiempo, el descubrimiento de nuevos

fenómenos y procesos psicológicos que han ido teniendo explicación con los hallazgos de las

imágenes del cerebro han ido ampliando el cuerpo teórico.

La Neuropsicología es una disciplina relativamente joven en Neurociencia, aunque sus

raíces históricas son antiguas. Sus postulados básicos tratan de establecer cuáles son las

estructuras que están implicadas en los procesos o habilidades básicas o superiores, es decir,

esclarecer la relación cerebro-conducta. Por ello la Neuropsicología desarrolla modelos

explicativos para la percepción, el lenguaje, la conciencia, la memoria, las emociones, las

funciones ejecutivas, las praxias, el daño cerebral, las adicciones, la esquizofrenia, la epilepsia

y el deterioro cognitivo en adultos y niños, entre otros (Kolb & Whishaw, 2006; Perea, 1991).

En las diferentes áreas de estudio se desarrollan postulados desde la Neuropsicología básica

hacia planteamientos experimentales o la Neuropsicología Cognitiva con las implicaciones en

la comprensión de las redes neuronales de la cognición (Tirapu, Ríos et al., 2012).

30

El recorrido histórico de la disciplina comienza en Descartes y la clásica dicotomía

mente-cerebro, después aparecen los postulados de los autores del siglo XIX como Broca

(Temkin, 1947), Harlow (1993) o James (1890). Ya en el siglo XX, Jackson (1932), Lashley

(1950), Ajuriaguerra y Hècaen (1949) establecen las bases de las conceptualizaciones de la

neuropsicología tal y como la conocemos.

Los avances en técnicas de imagen cerebral estructural mediante Resonancia Magnética

Nuclear (RMN), Tomografía Axial Computerizada (TAC) o técnicas de neuroimagen

funcional como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), la Tomografía

Computerizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT) y la Resonancia Magnética

Funcional (RMf) supusieron un cambio en el paradigma de estudio del cerebro centrándose en

la localización de las funciones (Ellis & Young, 1992). Este planteamiento teórico de

mediados del siglo XX ha dejado paso a los postulados actuales que estudian los procesos

implicados en las habilidades de funcionamiento cerebral (Tirapu, Ríos et al., 2012).

En la evolución de la disciplina han cambiado los planteamientos teóricos y también los

instrumentos de evaluación. Los profesionales han pasado de la observación de los síntomas

en la consulta y en el entorno del paciente (Ellis & Young, 1992) a la observación dinámica

del cerebro en funcionamiento. Todo ello, para observar las funciones que se quieren evaluar

con una imagen en tiempo real del cerebro en ejecución (Maestú et al., 2003; Springer &

Deutsch, 1981).

Tras la introducción al modelo neuropsicológico de trabajo de referencia de la presente

tesis doctoral, se van a pasar a definir los diferentes términos que van a formar parte del

desarrollo teórico.

En primer lugar se va a tratar de explicar la atención y de forma específica un déficit

atencional como es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

(American Psychiatric Association [APA], 2013). En segundo lugar, se va detallar el sentido

31

de la audición, desde su estructura a su funcionamiento y las técnicas de evaluación (Olarieta,

García, Pérez & Rivera, 2015; Salesa, Perelló & Bonavida, 2013). Conocer el sistema

auditivo es relevante para empezar a entender el Síndrome de Procesamiento Auditivo

Central (SPAC) (Katz, Stecker & Henderson, 1992; American Speech Language Hearing

Association [ASHA], 2005a; 2005b). Cuando se hayan detallado cada uno de los conceptos

relativos a la definición y evaluación del SPAC se pasará al siguiente apartado de la parte

teórica. Este último apartado de la parte teórica se va a explicar la relación entre el TDAH de

tipo inatento y el SPAC (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).

Para comenzar a estudiar un trastorno de neurodesarrollo que afecta a la atención como

es el TDAH, no se puede empezar más que por conocer qué es la atención, los modelos

explicativos existentes de la atención (Estévez, García & Junqué, 1997; Schiffrin &

Schneider, 1977; Portellano & García, 2015), las modalidades atencionales, las estructuras

cerebrales implicadas en el proceso atencional, los instrumentos necesarios para valorar la

atención y las repercusiones de los diferentes déficits atencionales (Tirapu, Ríos et al., 2012).

Para describir un trastorno es necesario conocer cuáles son las habilidades y procesos

implicados en esa función alterada y conocer cómo se encuentra afectada (Corbetta, Kincade,

Ollinger, McAvoy & Shulman, 2000; Portellano & García, 2015). La atención, en la

actualidad, se entiende que no es un proceso único, es un conjunto de procesos desde la

percepción, la cognición y la activación motora que pone en conexión diversas estructuras

cerebrales e implica diferentes sistemas perceptivos y funcionales (Portellano & García,

2015). Todo esto llevará a conocer los diferentes déficits atencionales y finalmente al TDAH

(APA, 2013).

Se va a describir el TDAH desde una perspectiva histórica dando a conocer los primeros

estudios en el siglo XIX (Hoffman & Fridgety, 1902) que plantean la existencia de un cuadro

diagnóstico que ha evolucionado en la descripción y terminología a lo largo de su historia

32

(Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921; Still, 1902). A partir de esta relación de las diferentes

aportaciones históricas, se centrará el estudio en la descripción actual del trastorno según el

DSM-5 (APA, 2013). Se pretende realizar un acercamiento a la etiología del TDAH, la

comorbilidad con otros trastornos y a su tratamiento (Hassan, 2015; Millichap, 2010; Sasser,

Kalvin & Bierman, 2016). En la comorbilidad el TDAH se va a incidir en la coexistencia con

el SPAC, cuestión central de la tesis (Chermak & Musiek, 2014).

En este estudio del TDAH se van a hacer aportaciones no sólo del modelo de déficit de

atención, sino que también se va a tratar de explicar los diferentes sistemas comprometidos

cuando un paciente presenta un TDAH. Los modelos simplistas otorgan poca importancia a

las funciones ejecutivas, el desarrollo cognitivo o el aprendizaje de la lectura, por ejemplo.

Sin embargo, cada vez más el modelo explicativo del TDAH se torna complejo y compromete

diversas funciones y estructuras cerebrales (Albert et al., 2016; Hoogman et al., 2017; Lugo-

Candelas & Posner, 2017).

Se tratará de detallar los instrumentos necesarios para la evaluación del TDAH y se

ofrecerán datos estadísticos de las diferentes pruebas para valorar la atención.

Es fundamental, como ya se ha dicho anteriormente, antes de tratar de explicar un

trastorno, hacer una descripción de los componentes de la función que está afectada. Por este

motivo, es importante realizar un aporte teórico al complejo sentido de la audición para poder

comprender la afectación que supone en la función más elevada del proceso sensorial de la

audición que es el procesamiento auditivo de la información (Olarieta et al., 2015; Salesa et

al. 2013).

Se va a describir el órgano sensorial de la audición, el oído, y a continuación todos los

componentes del sistema auditivo hasta llegar a la corteza cerebral. En cada etapa del

procesamiento sensorial se determinará la estructura responsable y la función implicada. Así,

el proceso de la señal auditiva quedará descrito para poder comprender qué ocurre cuando hay

33

dificultades en el procesamiento de la señal, como es el caso del SPAC (Olarieta et al., 2015;

Salesa et al., 2013).

Una vez realizada la descripción de la vía auditiva, se va a pasar a analizar la

maduración que se realiza en la estructura originaria que formará el oído durante la gestación

hasta establecimiento de las conexiones más sofisticadas en las áreas superiores corticales de

la corteza cerebral en la vida adulta (Contreras, Pérez & Amat, 2015; García, 2015; Saroul et

al., 2016). Esto ayudará a comprender la relevancia en el desarrollo de los niños del sentido

de la audición. La necesidad de una maduración adecuada de las áreas sensoriales y corticales

para el desarrollo de otras funciones superiores como el habla.

A continuación se va a detallar una descripción de los instrumentos necesarios para

realizar una valoración de la audición en las diferentes etapas del procesamiento de la señal

para establecer los umbrales de audición adecuados, y en su caso, el tipo de pérdida, la

etiología y la evolución de la posible pérdida auditiva para poder diseñar el tratamiento

rehabilitador o protésico adecuado a las necesidades del paciente con pérdida auditiva (Salesa

et al., 2013).

Una vez finalizado el estudio de la audición, se describirá el SPAC realizando un

recorrido histórico por la descripción de los síntomas y del cuadro hasta la acepción vigente

en la actualidad. También se van a detallar los síntomas necesarios para su diagnóstico de una

forma pormenorizada (American Academy of Audiology [AAA], 2010; 2012; ASHA, 2005a;

2005b; British Society of Audiology [BSA], 2014). Además, se describirán las variables

causales o etiológicas que se han encontrado como posible explicación de la presencia del

SPAC. Se explicarán aquellos trastornos con los que el SPAC muestra una comorbilidad con

los síntomas, dentro de los cuales se encuentra el TDAH. Se describirán los instrumentos

necesarios para realizar la evaluación del procesamiento auditivo central que se van a estudiar

siguiendo la descripción clásica de la ASHA (2005a; 2005b; 2005c). Esta descripción divide

34

la evaluación del SPAC en: evaluación psicofísica, evaluación psicométrica y evaluación

electrofisiológica de los síntomas. De todos los instrumentos de cada modalidad se realizará

una descripción de su funcionamiento, variables que evalúa y su utilidad para el diagnóstico

del SPAC.

Para finalizar la parte teórica del estudio, se va a describir la comorbilidad del TDAH y

el SPAC (Chermak, Bamiou, Iliadou & Musiek, 2017), de forma que todos los síntomas

comunes, factores etiológicos y desarrollo de los síntomas en los pacientes afectados queden

establecidos para poder configurar la relación entre ambos trastornos que será el punto de

partida de la parte empírica de este trabajo. De esta comorbilidad entre el TDAH y el SPAC

hay diferentes investigaciones (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi, Mehrkian, Lotfi,

Faghihzadeh & Sajedi, 2014; Musiek & Chermak, 2014) que señalan la relación de ambos

trastornos en los síntomas nucleares. Estos son: dificultades para mantener la atención en

situaciones comunes de alta demanda; problemas con el manejo de la figura–fondo auditiva;

poca fluidez del discurso; hiperactividad motora; impulsividad; poca fluidez dentro de la tarea

atencional; seguimiento pobre de la señal acústica y análisis de sus características; fatiga en

las tareas auditivas; dificultades en organización del pensamiento; distracciones en entornos

ruidosos; problemas de asociación de información auditiva y escucha activa pobre (Baghdadi,

Towhidkhah & Rostami, 2017; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014;

Vinodhini, Aisha & Swathi, 2016).

La parte empírica de la presente tesis comienza con una descripción de la muestra

seleccionada para la realización de los estudios. Se ha contado con una muestra de 48 niños y

niñas del primer ciclo de educación primaria de colegios de la zona suroeste de la comunidad

de Madrid escolarizados en colegios de zonas rurales. De los 48 niños que forman la muestra,

24 de ellos son niños con un TDAH de tipo inatento diagnosticado por el servicio de

Neurología o Psiquiatría de la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid y 24 niños no

35

tienen diagnóstico de trastorno de desarrollo o TDAH. La muestra de niños seleccionados

tiene unos criterios de inclusión y exclusión en el grupo control y en el grupo experimental

con el objetivo de homogeneizar las muestras y ajustar las características de los niños a los

experimentos que se pretenden poner a prueba.

Dentro de los instrumentos utilizados para los distintos estudios que forman el diseño

experimental se ha realizado una selección de aquellos que ofrecen datos relevantes en otras

investigaciones previas en la evaluación de los síntomas del TDAH de tipo inatento y del

SPAC. Para la valoración del estado general de los niños que forman parte del estudio, sus

antecedentes familiares y personales se ha utilizado una historia de desarrollo que los padres

complementan en el momento que se realiza la valoración de sus hijos (Anexo 1). Además de

este cuestionario, los padres que empezaron a colaborar en el estudio accedieron al mismo

mediante la firma de un consentimiento informado (Anexo 17).

Para valorar los síntomas de TDAH de tipo inatento en los niños se utilizaron los

siguientes instrumentos: Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH)

(Farré & Narbona, 2003); Escala de Conners (Farré & Narbona, 1989); Listado de síntomas

del TDAH del DSM-5 (APA, 2013); y el Test de CARAS (Thurstone & Yela, 2012). Un

ejemplo de cada prueba se encuentra en los Anexos 3, 4, 5 y 16 respectivamente.

Para la valoración de los síntomas de SPAC en los niños se utilizaron los siguientes

instrumentos: Audiometría tonal; Test de Problemas Auditivos Fisher (Fisher, 1976);

Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF) (Brancal, Alcantud, Ferrer y

Quiroga, 2007); Escucha Dicótica mediante una prueba de Separación Binaural de Dígitos

(Zenker et al., 2007). Un ejemplo de cada prueba se encuentra en los Anexos 6, 7, 8, 9, 10, 11,

12, 13, 14 y 15, respectivamente.

Una vez que se han recogido todos los datos numéricos de los diferentes cuestionarios

se analizan los datos con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 21 (IBM Corp., 2012).

36

La primera hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento

puntúen significativamente menos que el grupo de control en las pruebas que valoran la

atención. En los estudios estadísticos realizados se confirma esta hipótesis. Este hallazgo

confirma no sólo la hipótesis planteada, sino también la división que se ha realizado en los

niños para que formen el grupo control y el grupo experimental en la muestra seleccionada.

Aunque los niños tuvieran un diagnóstico previo por un neurólogo o psiquiatra, se ha

evaluado mediante diferentes instrumentos psicométricos la atención de los niños. De esta

forma, se buscaba la existencia del algún falso positivo entre los niños del grupo experimental

que hubieran sido diagnosticados como TDAH de tipo inatento y no estuvieran afectados por

el trastorno. También con esta valoración de la existencia de TDAH en el grupo de control se

ha pretendido buscar si hubiera algún niño con dificultades atencionales que pudiera ser un

falso negativo.

En la segunda hipótesis del estudio se plantea que no se esperan diferencias

significativas en el umbral de audición de la audiometría tonal entre el grupo de niños con

TDAH de tipo inatento y el grupo de control. En los estudios estadísticos realizados se

confirma esta hipótesis, en este caso la bibliografía consultada apunta en la misma línea,

puesto que una premisa para diagnosticar el SPAC es contar con una audición sin patología

asociada como hipoacusia o hiperacusia (ASHA 2005a; 2005b; AAA; 2010; Chermak &

Musiek, 2014).

La tercera hipótesis de la presente tesis plantea que se espera que los niños con TDAH

de tipo inatento obtengan un significativo mayor número de errores de localización de las

frecuencias valoradas en la audiometría tonal que el grupo de control y en el estudio

estadístico realizado se confirma. Este hallazgo es coincidente con las investigaciones previas

que encuentran mayores dificultades en la localización de sonidos en niños con TDAH

37

(Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016; Chermak & Musiek; 2014; Musiek &

Chermak, 2014).

La cuarta hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento

presenten una significativa mayor latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la

audiometría tonal que los niños del grupo de control. En los estudios realizados se comprueba

que la hipótesis se confirma en línea con los hallazgos de investigaciones previas y la

clasificación diagnóstica de la ASHA (Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016; Chermak

& Musiek; 2014; Musiek & Chermak, 2014).

En la quinta hipótesis se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen

significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas

Auditivos Fisher (1976). En el estudio realizado se comprueba que la hipótesis se confirma.

Este cuestionario tiene una amplia utilización en estudios de SPAC por su rapidez y sencillez

de aplicación para detectar los problemas de procesamiento auditivo (Chermak & Musiek,

2014; Fisher, 1976).

La sexta hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento

puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha

Dicótica en la Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres pares

de números presentados de forma simultánea por ambos oídos. En el estudio realizado se

confirma esta hipótesis. La integración de señales acústicas competitivas es una habilidad

básica del procesamiento auditivo que en los estudios previos se encuentra alterada en el caso

de niños con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).

En la séptima hipótesis se plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo

inatento puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la

prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007). En este

caso, la hipótesis no se confirma. La explicación de esta no confirmación de hipótesis puede

38

ser que los niños con TDAH de tipo inatento han logrado discriminar los sonidos del medio

que le rodean y son capaces de reconocerlos cuando se le presentan sin que esta habilidad

haya estado afectada en estos niños por ser una habilidad básica del procesamiento auditivo

(Brancal et al. 2007).

La octava hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento

puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de

discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). En esta hipótesis

no se confirma el planteamiento inicial. Estos resultados no son coincidentes con la

bibliografía consultada, que indica la presencia de dificultades para manejar la distracción

provocada por el ruido de fondo para escuchar un sonido determinada en los niños con SPAC

y también con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek, 2014; Moosavi et al., 2014;

Musiek & Chermak, 2014).

En la novena hipótesis planteada se espera que los niños con TDAH de tipo inatento


discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis,

tras los contrastes realizados, se confirma. Este hallazgo indica, como se plantea en las

investigaciones previas, que los umbrales de reconocimiento del habla están relacionados con

funciones cognitivas superiores que en niños con TDAH de tipo inatento se encuentran

afectados (Portellano & García, 2015).

La décima hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento


discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis

se confirma y se encuentra dentro de los hallazgos previos que indican la presencia de

dificultades de asociación auditiva (Chermak & Musiek; Musiek & Chermak, 2014).

39

En la undécima hipótesis se plantea que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen

significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de

memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis se confirma

en el estudio realizado y, además, esta prueba se ha mostrado especialmente sensible a los

síntomas de SPAC en niños con TDAH de tipo inatento (Bellis & Ferre, 1999; Chermak &

Musiek, 2014; Hoogman et al., 2017; Musiek & Chermak, 2014; Lanzetta-Valdo, Oliveira,

Ferreira & Palacios, 2017).

Según el planteamiento de la hipótesis duodécima se espera que los niños con

incidencia de embarazo con dificultades presenten una significativa mayor presencia de

síntomas de SPAC. Esta hipótesis se confirma parcialmente. Aunque los estudios sobre la

etiología del SPAC proponen las dificultades del embarazo como un posible indicador de su

presencia (Jansson et al., 2011; Chermak & Musiek, 2014), en el estudio realizado se ha

encontrado que algunas de las pruebas seleccionadas muestran esta relación, mientras que

otras pruebas no.

En la hipótesis decimotercera se espera que los niños con incidencia de parto con

dificultades presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC. Esta hipótesis,

contrariamente a lo que indica la bibliografía (Chermak & Musiek, 2014; Dawes et al., 2008;

Mehta, 2017; Restrepo et al., 2011), no se confirma en el estudio realizado.

En la hipótesis decimocuarta se plantea que se espera que los niños con incidencia de

otitis de repetición presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC. En el

estudio realizado se confirma parcialmente, puesto que no hay diferencias estadísticamente

significativas entre ambos grupos estudiados excepto en la prueba de memoria secuencial

auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).

La hipótesis decimoquinta plantea que se espera que los niños con otitis de repetición y

diagnóstico de TDAH de tipo inatento presenten una significativa mayor presencia de

40

síntomas de SPAC que el grupo de control. En el estudio realizado se confirma parcialmente,

puesto que sólo en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al.,

2007) se encuentran diferencias estadísticas. Los hallazgos indican que la prueba de memoria

secuencial auditiva es sensible a la incidencia de otitis de repetición en los niños. En este

caso, además, tenían un diagnóstico de TDAH de tipo inatento (Bellis & Bellis, 2015; BSA,

2014; Darouie et al., 2017).

En la hipótesis decimosexta se espera que los niños con incidencia de retraso en la

adquisición del habla presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC que

el grupo de control. En el estudio realizado se confirma la hipótesis en la mayoría de las

pruebas realizadas. Las investigaciones previas indican que la presencia de un retraso en la

adquisición del habla en los niños puede indicar la sospecha de un procesamiento de la

información auditiva con dificultades, aunque en este estudio no se ha encontrado

(Asbjørnsen et al., 2005; Baghdadi et al., 2017; Bartlett et al., 2017; Chermak & Musiek,

2014; Darouie et al., 2017).

En la hipótesis decimoséptima se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y

tratamiento con metilfenidato presenten una significativa menor incidencia de síntomas de

SPAC que el grupo de niños con TDAH de tipo inatento sin tratamiento con metilfenidato.

Esta hipótesis en el estudio realizado se confirma parcialmente. En los estudios al respecto se

plantea la incidencia del efecto de la medicación en los niños con TDAH de tipo inatento en

una mejora en los síntomas atencionales y del SPAC (Lanzetta-Valdo et al., 2017), aunque en

este estudio realizado sólo algunas pruebas muestran mejores resultados.

Tras la realización de todos los contrastes de las diferentes hipótesis planteadas se

realizará una discusión sobre los diferentes hallazgos encontrados en la presente memoria con

los estudios previos sobre cada aspecto de los planteamientos teóricos realizados.

41

Como conclusiones de todo el trabajo de investigación realizado se puede plantear que

se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo inatento diagnosticados previamente en las

pruebas de atención muestran peores resultados que los niños del grupo control que no tienen

TDAH de tipo inatento, como era de suponer, debido a sus dificultades de atención que han

motivado su diagnóstico previo.

Los niños con TDAH de tipo inatento y los niños del grupo control no muestran

diferencias en el umbral de audición y, por tanto, no tienen diferencias en la detección de

sonidos mediante una audiometría tonal.

Los niños con TDAH de tipo inatento comparados con los niños del grupo control

presentan mayor número de errores de localización de las frecuencias y mayor latencia de

respuesta en la audiometría tonal. Por tanto, su capacidad de conexión interhemisférica se

encuentra con dificultades para el procesamiento del foco de la fuente de sonido y la

organización de una respuesta hacia los estímulos auditivos.

El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) puede ser utilizado como un instrumento

de detección básica de dificultades de procesamiento auditivo en niños con TDAH de tipo

inatento. Su aplicación sencilla y breve que realizan los padres y profesores de los niños

puede ofrecer datos de interés para un posible filtrado de casos en el medio escolar y en un

primer acercamiento al diagnóstico clínico del SPAC.

El test de Escucha Dicótica de Separación Binaural de números presentados de forma

simultánea por ambos oídos es una herramienta de valoración del SPAC que en niños con

TDAH de tipo inatento puede indicar la presencia de dificultades asociadas a su propio

trastorno como es la integración cerebral de las señales competitivas. Esta prueba ha resultado

ser la más sensible a cualquier condición asociada a los problemas auditivos en niños con

TDAH de tipo inatento.

42

Este instrumento de valoración se puede considerar parte de un protocolo de valoración,

como una ayuda importante para poder realizar un diagnóstico adecuado de los dos trastornos,

y, además, poder ofrecer datos para un diagnóstico diferencial entre ambos. Si el test de

Escucha Dicótica de Separación Binaural de números se aplica de forma conjunta con el test

de Problemas Auditivos Fisher (1976) y la prueba de memoria secuencial auditiva del test

EDAF (Brancal et al., 2007), se puede realizar una primera aproximación al diagnóstico

diferencial, antes de la aplicación de pruebas electrofisiológicas.

El test EDAF (Brancal et al., 2007), en las diferentes pruebas que lo componen, puede

ser un instrumento interesante para la realización del diagnóstico del SPAC, aunque hay que

considerar que no todas las pruebas que contiene este test muestra diferencias entre los niños

del grupo control y los niños del grupo TDAH de tipo inatento. Así, en la prueba de

discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007) y en la prueba de

discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) no se obtienen

diferencias entre ambos grupos de niños valorados; mientras que la prueba de discriminación

fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007), la prueba de discriminación

fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) y la prueba de memoria

secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) proporcionan diferencias

estadísticamente significativas entre los niños con TDAH de tipo inatento y los niños del

grupo control. Esta prueba no es un instrumento de valoración que se pueda utilizar de forma

aislada en un diagnóstico de SPAC, sino que son necesarias más pruebas psicofísicas o

electrofisiológicas para la realización de diagnóstico, como indica la bibliografía.

No se ha podido establecer cuáles son las posibles causas etiológicas del SPAC en el

estudio realizado. Aunque algunas pruebas de las realizadas muestran diferencias en los niños

con antecedentes de embarazo, parto u otitis de repetición, no se ha podido establecer una

relación causal. Así, los niños nacidos después de un embarazo con dificultades, comparados

43

con niños nacidos de embarazos sin dificultades, muestran diferencias en algunas pruebas de

las realizadas. Sin embargo, los niños nacidos en parto con dificultades comparados con los

niños nacidos en parto sin dificultades no muestran diferencias en las pruebas escogidas para

valorar la presencia de SPAC. En el caso de los niños que han tenido en sus antecedentes la

presencia de otitis de repetición sólo se encuentra en la prueba de memoria secuencial

auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) diferencias en las puntuaciones, comparados con

los niños que no han tenido otitis de repetición. Si, además, los niños han tenido otitis de

repetición y están diagnosticados de TDAH los resultados de los estudios muestran, de nuevo,

que la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) presenta

diferencias estadísticamente significativas entre estos niños con TDAH y otitis de repetición y

los niños del grupo control.

El antecedente del retraso en el desarrollo del habla en los niños parece ser un indicador

de la presencia de síntomas de SPAC en la mayoría de las pruebas realizadas para el contraste

de hipótesis. Aunque no se puede afirmar que haber tenido un retraso del lenguaje pueda ser

indicador temprano de la presencia de un SPAC, sí que existe peor puntuación en las pruebas

valoradas en los niños con antecedentes de retraso en la adquisición del habla.

Los niños diagnosticados de TDAH de tipo inatento con tratamiento farmacológico de

metilfenidato, en el estudio realizado, no muestran diferencias estadísticamente significativas

en todas las pruebas realizadas para la valoración de los síntomas, con respecto a los niños

con TDAH sin tratamiento farmacológico. Son necesarios estudios longitudinales para valorar

el impacto que puede tener la instauración de la medicación en los síntomas del SPAC.

El estudio realizado muestra limitaciones por el pequeño tamaño de la muestra

escogida, la necesidad de realizar estudios complementarios para profundizar en el

diagnóstico de síntomas del SPAC de tipo electrofisiológico para poder realizar conclusiones

más sólidas. Las pruebas psicométricas escogidas tienen un recorrido en la bibliografía que

44

puede considerarse como una limitación, puesto que, aunque el test de Problemas Auditivos

Fisher (1976) tiene una amplia aceptación como instrumento diagnóstico, los estudios son

antiguos y con escasos datos estadísticos.

Las directrices futuras que surgen de este estudio van en la línea de: 1) Investigación y

diseño de instrumentos de valoración de los síntomas del SPAC. 2) Realización de estudios

con muestras más amplias y en diferentes rangos de edad del test de Problemas Auditivos

Fisher (1976) para poder establecer los datos estadísticos en la población española. Otras

directrices futuras serían: 3) El diseño de un protocolo de pruebas para realizar un diagnóstico

diferencial entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento. 4) La puesta en marcha de mecanismos

de detección en el medio escolar en alumnos de educación infantil para solventar las

dificultades de acceso a la lectura que puedan ocurrir como consecuencia de un SPAC. 5) La

información a pediatras y médicos de atención primaria del SPAC. 6) La necesidad de

instaurar medidas de seguimiento en los casos de niños con otitis de repetición. 7) La

investigación con niños con dificultades lectoras o dislexia para estudiar la relación de los

síntomas de la lectura con el SPAC.

Para finalizar esta introducción, se plantea como línea de investigación en un futuro la

necesidad de diseñar un tratamiento en estos casos de niños con SPAC y TDAH de tipo

inatento, destinado a solventar las dificultades que implica la presencia de ambos trastornos y

poder realizar estudios de eficacia de algunos de los tratamientos actuales con terapias

auditivas en estos casos.

45

2. Breve introducción histórica. La Neuropsicología

El estudio del cerebro, desvelar su funcionamiento y los diferentes acercamientos

teóricos a sus mecanismos de acción han sido el motor de la investigación en Neurociencia

(Beaumont, 2008; Mitrushima, 2005; Tirapu et al., 2012).

Descartes plantea la dicotomía mente-cuerpo, y los teóricos posteriores han encaminado

los planteamientos del estudio cerebral hacia modelos de localización de las funciones

cerebrales. En el siglo XIX, Gall establece la correlación entre carácter y fisonomía craneal

(Temkin, 1947). De este primer enfoque teórico se pasó a la experimentación de Broca sobre

las áreas del lenguaje con pacientes lesionados que buscaba dar respuesta a la localización de

las funciones del cerebro (Gould, 1996).

En la línea de los estudios de Broca, Wernicke (1885) también busca dar respuesta a los

síntomas de los pacientes que trata. Sus estudios se centran en localizar el área cerebral

dañada que llevaría más tarde su nombre. Además, va más allá, al exponer de forma detallada

la relación entre las lesiones entre las distintas áreas y los distintos síndromes afásicos.

Empiezan, así, los primeros pasos del asociacionismo.

El estudio de Harlow de 1868 sobre el paciente Phineas Gage a mediados del s. XIX

vuelve a activar la importancia de la teoría de la localización sobre el estudio de los síntomas

de los adultos lesionados para conocer la estructura cerebral implicada (Harlow, 1993).

A finales del siglo XIX, William James publica Principios de Psicología (1890) obra

que se configura como punto de inflexión en el estudio de la mente humana. En su

revolucionaria obra establece los principios de la fenomenología, contextualismo y el análisis

hermenéutico.

Jackson en 1911 propone el modelo teórico de la estructuración cerebral que dio paso al

estudio de las funciones afectivas y los instintos (Jackson, 1932). A mediados del siglo XX,

46

Luria (1983a), considerado el padre de la Neuropsicología Moderna, establece en sus

primeras obras la estructuración anatómica del cerebro que se correspondería con tres

unidades funcionales básicas de la organización cerebral (Luria, 1970). Su estudio del cerebro

avanza con nuevas investigaciones que dan lugar a publicaciones en las que profundizan en la

organización cerebral.

El fundador del primer laboratorio de neuropsicología fue Lashley en 1930, y unió las

doctrinas de la Neurología y la Psicología. Su obra (Lashley, 1950) explora la localización de

las funciones básicas en el cerebro alejándose del modelo estructural previo. Su principal

aportación es la teoría denominada “acción de masa”. Para Lashley lo importante en la

función cerebral no son los componentes ni las estructuras. Así, los déficits encontrados en los

pacientes después de lesiones en la corteza cerebral, no dependerían de la localización o

estructura afectada, sino de la cantidad de tejido lesionado.

A mediados del siglo XX, Ajuriaguerra y Hècaen (1949) publican la obra La corteza

cerebral. Esta obra supone un salto en el estudio de la topografía y funcionalidad de las áreas

corticales que se van especificando. Hècaen (1972, p. XI) perfila la primera definición de

neuropsicología: “La neuropsicología es la disciplina que trata de las funciones mentales

superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales”.

En sus trabajos sobre lesiones cerebrales corticales, Goldstein (1950) pone énfasis en el

funcionamiento del cerebro no lesionado para explicar la conducta del paciente. También

estudia la implicación de las lesiones cerebrales en la visión, lectura, percepción de colores y

lenguaje, entre otras. Reflexiona sobre la extrapolación de los resultados de los test a la vida

cotidiana del paciente evaluado y las distintas estrategias de rehabilitación (Poser, Kohler &

Schönle, 1996).

En la Segunda Guerra Mundial la neuropsicología avanza hacia la experimentación. La

gran cantidad de pacientes lesionados, objetivo potencial de estudio, hace aflorar teorías sobre

47

el tipo, la estructura, el daño y los síntomas del daño cerebral, todo ello dentro de la corriente

teórica conductista del momento (Gil, 2001). Estos estudios limitados en el contexto teórico

restrictivo del conductismo (Carmon & Benton, 1969), buscan la localización de la función

(Warrington & Rabin, 1970).

En la década de los 60 y 70 del siglo XX la neuropsicología se articula entre los

experimentos con pacientes tratados con lesiones quirúrgicas con el objetivo de mejorar su

epilepsia (Scoville & Milner, 1957) y los estudios de Sperry (1961) sobre la diferenciación

hemisférica. Así, la experimentación básica y la localización de funciones en áreas cerebrales

desarrollan la disciplina de la neuropsicología experimental con autores como Springer y

Deutsch (1981) y Kolb y Wishaw (2006).

El cambio de corriente teórica dominante en el siglo XX hacia la psicología cognitiva

dejó a un lado la neuropsicología clásica y experimental y comenzó a desarrollar la

neuropsicología cognitiva. El objetivo era proporcionar explicaciones sobre el funcionamiento

de los procesos cognitivos a partir del estudio de pacientes con lesiones cerebrales (Ellis &

Young, 1992). La premisa del sistema cognitivo como un conjunto de componentes

disociados entre sí es el supuesto teórico de modularidad actual. Este concepto se basa en la

hipótesis de la modularidad cuyo principal defensor es Fodor en la década de los 80 del siglo

XX (Fodor, 1983).

Este avance supone la confluencia de distintas aproximaciones teóricas de la

neuropsicología. Ellis y Young (1992) unifican la idea de localización y organización

funcional hacia la relación de los componentes de los procesos cognitivos con las habilidades.

Además, se plantea la idea de la individualización del estudio de cada caso más que la

unificación de síntomas o grupos de pacientes para el desarrollo de nuevas teorías.

En las últimas décadas se ha avanzado hacia la neuropsicología clínica, estableciendo

un diagnóstico y un marco de trabajo cada vez más preciso gracias a las técnicas de

48

neuroimagen estructural, como la RMN o la TAC o técnicas de neuroimagen funcional como

el PET, el SPEC o la RMf. Esto ha permitido la evolución de la valoración neuropsicológica

que se ha establecido como disciplina importante para el tratamiento posterior, no tanto por

conocer el déficit, sino las habilidades preservadas en el paciente (Lezak, 1995).

La neuropsicología hoy se sitúa entre los modelos más mentalistas y los más

neurobiológicos, buscando un movimiento de convergencia entre psicología y ciencia

(Springer & Deutsch, 1981). En este sentido, la necesidad de nuevos planteamientos teóricos

en el estudio de los trastornos mentales se ha beneficiado del acercamiento de la

neuropsicología a la psicología básica (Wilson, 1998).

Actualmente la neuropsicología (Muñoz & Tirapu, 2001) centra sus estudios en el

proceso más que en la localización (Maestú et al., 2003). El futuro se articula en la necesidad

de seguir avanzando en técnicas de neuroimagen, la aparición de nuevos instrumentos de

valoración y las explicaciones teóricas fundamentadas en estudios funcionales (Tirapu, Ríos

et al., 2012).

Los campos de aplicación de la neuropsicología en la actualidad se centran en la

confluencia de la investigación básica y aplicada, la neuropsicología experimental y clínica y

la neuropsicología del desarrollo y del adulto (Ellis & Young, 1992). Todo ello lleva a la

existencia de distintas ramas dentro de la neuropsicología como la neuropsicología de la

percepción, neuropsicología de la atención, del lenguaje o de las praxias (Perea, 1991; Perea,

Ladera & Echeandía, 2006)

49

3. La atención

3.1. Introducción

La atención se ha considerado un sistema funcional selectivo o actividad cognitiva

selectiva que favorece el procesamiento de la información de estímulos internos y externos

(Gil, 2001). De este primer acercamiento al término, a mediados del siglo XX, se derivan los

conceptos selectividad, intensidad y carácter dinámico que fueron los primeros conceptos

objeto de estudio en las primeras aproximaciones a la atención (León, 1995). En los últimos

años se centra el estudio de la atención sobre los análisis de los automatismos y el

procesamiento semántico no consciente (Perea et al., 2006).

3.2. Modelos teóricos de la atención

La definición del concepto atención ha generado una controversia importante alrededor

de su definición terminológica (Moray, 1959). La atención no es un proceso único, sino que

es un conjunto de procesos interactivos y confluentes durante la percepción, la cognición y la

actividad motora (Parasuraman, 1998).

Luria define la atención como “el proceso selectivo de la información necesaria, la

consolidación de los programas de acción elegibles y el mantenimiento de un control

permanente sobre ellos” (Luria, 1983b, p. 7). De esta definición ya subyace la idea de un

sistema complejo que se desarrollará en las siguientes aproximaciones teóricas.

El primer acercamiento histórico al concepto desde la psicología lo realiza James

(1890). Este autor distingue atención sensorial de atención voluntaria. Cherry (1953)

profundiza en el estudio de la atención selectiva auditiva desarrollando el paradigma de

50

escucha dicótica. Broadbent (1958) concibe la atención como un filtro en estadios iniciales

del procesamiento del estímulo. Treisman (1960) introduce el modelo de filtrado en jerarquía.

Para este planteamiento teórico, primero se reconocen las características físicas y después se

realiza el reconocimiento semántico del estímulo. Sus críticos (Deutsch & Deutsch, 1963)

introdujeron la importancia de la motivación y las emociones en este primer modelo

jerárquico.

De esos primeros modelos jerárquicos del mecanismo atencional, se avanza hacia el

modelo de “capacidad limitada de atención” (Kahneman, 1973; Norman, 1968) que propone

la existencia de mecanismos de reparto de la energía disponible para el procesamiento inicial

del estímulo.

Los planteamientos previos de jerarquía en la capacidad atencional se modifican con la

aportación de Neisser (1976). Este autor propone estudiar el mecanismo implicado en la

selección del estímulo. Desde ese planteamiento los distintos autores interesados en estudiar

la atención buscan distinguir entre procesamiento automático y controlado (Schiffrin &

Schneider, 1977; Schneider & Schiffrin, 1977).

El cúmulo de teorías y definiciones de la atención es numeroso. Cada medida de la

atención parece plantear un nuevo constructo, pero bien es cierto que en la actualidad las

teorías postulan muchos menos mecanismos atenciones (Periáñez, 2005; Tirapu, Ríos et al.,

2012).

El sistema fronto-diencefálico-troncoencefálico propuesto por Stuss (1995; 2006)

plantea un modelo con niveles tónicos de alerta. Incluye el Sistema Reticular Activador

Ascendente (SRAA), proyecciones difusas hacia el tálamo y el sistema fronto-talámico. El

SRAA en su proyección difusa hacia el tálamo estaría implicado en los cambios del nivel de

alerta.

51

En la década de los 80 del siglo XX, Mesulam (1981) propuso un modelo para explicar

la atención. Postulaba un sistema cerebral para la atención selectiva espacial con cuatro

componentes: reticular, relacionado con el mantenimiento del nivel de activación; límbico,

regulando la distribución espacial de la motivación; frontal, con los campos visuales frontales

y coordinando los programas motores; y posterior parietal, que proporciona un mapa sensorial

interno (García, 1997).

Autores como Posner y Petersen (1990) proponen un modelo de atención con

interconexiones jerárquicas entre estructuras cerebrales difusas. Así, las conexiones

posteriores del circuito neural córtico-estriado-talámico serían responsables de la orientación

y la localización visual automática involuntaria. Mientras que el sistema anterior se encargaría

del control consciente y voluntario de la atención (Posner & Driver, 1991).

Diversos teóricos que no estudian de forma específica la atención, hacen

aproximaciones a la definición y sustrato neuronal implicado. Este es el caso de Millner

(2000) que plantea la existencia de mecanismos neuronales específicos para encauzar

pensamientos y actos hacia un fin. Este procesamiento se realizaría con diversas conexiones

implicando a diferentes áreas cerebrales, pero teniendo a la corteza prefrontal como director

principal de la respuesta observable (Estévez et al., 1997).

La incorporación de la neurofisiología animal y la neuroimagen funcional en humanos

aporta un nuevo enfoque teórico al estudio de la atención. Corbetta y Shulman (2002)

plantean el modelo de control atencional. Proponen dos redes de sistemas cerebrales que, de

forma independiente y complementaria, controlan la atención. Las estructuras cerebrales

implicadas son zonas frontoparietales responsables de conectar información de estímulos

sensoriales relevantes y representaciones de componentes motores, por un lado y mecanismos

de alerta, por otro (Finger, 1994; Häger et al., 1998).

52

La necesidad de ahondar en el funcionamiento de la atención para poder ofrecer nuevos

planteamientos teóricos, ha llevado a un nuevo campo de estudio sobre pacientes con

patologías atencionales. Este acercamiento no es novedoso; ya a principios del siglo XX se

hicieron estudios neuropsicológicos sobre supervivientes de la gripe que asoló Europa y

supervivientes de la Primera Guerra Mundial (Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921).

Pero, las nuevas aproximaciones teóricas buscan acercar la clínica y la evaluación a

planteamientos teóricos y no sólo ofrecer diagnósticos y rehabilitación. En esta línea, Kinsella

(1998) plantea la existencia de cuatro componentes atencionales a evaluar para poder

determinar en la intervención clínica la existencia de un cuadro de afectación atencional. La

crítica a este modelo es el limitado acercamiento a los componentes atencionales, puesto que

olvida la velocidad de procesamiento (Duncan & Owen, 2000). Esta diferenciación teórica

entre la evaluación y el tratamiento se encuentra en los modelos atencionales de Sohlberg y

Mateer, de 1987 y 2001, y de Ríos, Periáñez y Muñoz, de 2004.

Muchos autores enfatizan la importancia de conocer los mecanismos fisiológicos y

estructurales que se han ido planteando a lo largo de la historia sobre la atención. Pero

también, en la profundización del estudio de la atención se critican, por algunos autores, los

modelos experimentales del estudio de la atención (Perea et al., 2006). Esta crítica proviene

de la constatación de que la mayoría de las pruebas de exploración neuropsicológica

existentes en la actualidad no tienen en cuenta los fundamentos teóricos que subyacen a estas

(Tudela, 1992). El rendimiento del sujeto de estudio y la existencia de un problema de

atención se evidencia por la observación de su conducta y la ejecución en las pruebas

aplicadas olvidando el constructo teórico sobre el cual se basan esas pruebas (Sanz, Moreno,

Ballabriga, Lienas & Trasmonte, 1993).

Aglutinando práctica clínica y explicación teórica, autores como Ríos et al. (2004)

realizan un importante avance en este sentido. De sus estudios con sujetos con lesión cerebral

53

por Traumatismo Craneoencefálico (TCE) y sujetos normales en pruebas atencionales

clásicas, plantean cuatro componentes de los mecanismos atencionales: velocidad de

procesamiento, control de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria operativa. Los

tres últimos términos pueden agruparse en el control atencional (Ríos et al., 2004). Este

acercamiento a la evaluación de los mecanismos atencionales centra el énfasis en la necesidad

de evaluar estos componentes para conocer el rendimiento atencional en cualquier

investigación sobre la atención.

En conclusión, se ha de considerar la atención como un sistema complejo cuya función

es seleccionar un estímulo, filtrando lo irrelevante de la información ambiental, para poder

realizar acciones a distintos niveles con la información seleccionada (Goldberg, 2002;

Portellano & García, 2015). Las características de la atención son: sistema neural complejo,

sistema multimodal, filtro selectivo, sistema jerárquico, sistema dinámico y supervisión de la

actividad mental.

3.3. Tipos de atención

Dentro del constructo general de la atención se pueden encontrar diferentes tipos de

atención: atención pasiva, que se divide en estado de alerta y respuesta de orientación; y

atención activa, que se divide en atención focalizada, atención sostenida, atención selectiva,

atención alternante y atención dividida (Cicerone, 2002; Portellano & García, 2015; Tirapu,

Ríos et al., 2012). Todas ellas son necesarias para mantener el estado de alerta del sujeto,

enfrentarse a situaciones novedosas, analizar de forma general y al detalle nuevos estímulos

del medio de cualquier modalidad sensorial y focalizar ante un estímulo todos los recursos

atencionales necesarios para resolver una situación.

54

Se va a detallar el modelo funcional de Sohlberg y Mateer (1987; 2001), que se utiliza

en el entorno clínico y ha servido para realizar diseños de instrumentos de valoración y

tratamiento de alteraciones en la atención. Describe los fenómenos relacionados con los

procesos atencionales. El modelo plantea una jerarquía funcional asumiendo cada nivel el

correcto funcionamiento del anterior. Comienza en el arousal, pasando a la atención focal,

atención sostenida, atención selectiva, atención alternante y finalmente la atención dividida.

Se ha añadido a este modelo la atención pasiva que implica el estado de alerta y la respuesta

de orientación, puesto que forman parte de los primeros momentos de respuesta del sistema

atencional.

Arousal: Es la capacidad de estar despierto y mantener el estado de alerta. Es la

activación general del sujeto que permite la capacidad de seguir órdenes o estímulos.

Atención Pasiva: Es la atención más general y básica, no está asociada a la motivación

o necesidad del sujeto. Se divide en:

a) Estado de alerta: Es la base del sistema atencional, el nivel primario y elemental,

supone un nivel de activación para iniciar el acceso a los estímulos. Es un sistema que

produce la primera recepción del estímulo interno o externo. Se divide en alerta fásica y alerta

tónica. La alerta fásica es el estado transitorio de preparación para procesar un estímulo.

Supone una rápida elevación del estado de activación en un periodo de tiempo corto. Por otro

lado, la alerta tónica supone cambios más lentos en la disposición para procesar estímulos y se

prolonga a lo largo del tiempo. Es una alerta sostenida en el tiempo (Maestú, Ríos &

Cabestrero, 2008; Portellano & García, 2015).

55

b) Respuesta de orientación: Prepara al sujeto para responder a cualquier estímulo

externo no esperado, lo que dispara una respuesta de alerta. Incluye varios niveles de

atención: temporal, espacial, autopsíquica, alopsíquica, topográfica y reconocimiento derecha-

izquierda (Portellano & García, 2015; Smith & Kosslyn, 2008).

Atención activa: Es la atención consciente movida por la intención y motivación del

sujeto y con una meta. Tiene varias modalidades:

a) Atención focalizada: este tipo de atención activa se centra en un objetivo, resiste a la

fatiga y las distracciones. Requiere un nivel de alerta activo, aunque depende de la

motivación. Hay discrepancias en los autores sobre su origen: sensorial, en las primeras fases

del proceso; o perceptivo, tras la selección estimular (Posner & Boier, 1971; Tirapu et al.,

2008a, 2008b; Tirapu, García, Ríos & Ardila, 2012).

b) Atención sostenida: el objeto de atención se mantiene activo durante un periodo de

tiempo determinado, resistiendo fatiga y distractores. De esta forma, la eficacia de la atención

durante la tarea propuesta se mantiene (Mackworth, 1948; Zimmerman & Leclercq, 2002).

c) Atención selectiva: es la capacidad de mantener la atención en un objeto filtrando de

forma selectiva los distractores que compiten con el estímulo diana. Es una capacidad de

requiere flexibilidad mental, resistencia a la interferencia y capacidad de inhibición. Una

modalidad es la atención excluyente que se manifiesta cuando hay un estímulo distractor muy

potente y se responde de forma adecuada al estímulo diana, a pesar de la distracción (Tirapu,

García et al., 2012; Zimmerman & Leclercq, 2002).

56

d) Atención alternante: es la capacidad de cambio de la atención desde un estímulo a

otro de forma voluntaria o ante demandas externas que lo requieran. Necesita flexibilidad

cognitiva, inhibición y memoria de trabajo. Es una atención voluntaria de alto nivel por los

recursos atencionales focalizados y sostenidos que maneja (Kietzman, Sutton & Zubin, 1975;

Tirapu, García et al., 2012).

e) Atención dividida: requiere prestar atención al menos a dos estímulos al mismo

tiempo. Se realiza el reparto de los recursos atencionales del sujeto para realizar una tarea

compleja. Necesita de la memoria operativa, la resistencia a la interferencia y la flexibilidad

mental (Lane, 1982; Zimmerman & Leclerq, 2002).

3.4. Anatomía de la atención.

La atención involucra a diversas estructuras del Sistema Nervioso Central (SNC). Más

allá de las diversas teorías que han postulado diferentes sistemas corticales y subcorticales

implicados en el mecanismo atencional, el desarrollo de técnicas de imagen de la actividad

cerebral ha supuesto una expansión de la literatura sobre la atención a nivel funcional en el

cerebro y la determinación de las estructuras implicadas en los diversos procesos atencionales

(Tirapu, García et al., 2012).

Se ha constatado que tras la recepción del estímulo foco de atención, que su

procesamiento comienza en el tronco cerebral y acaba en la corteza de asociación. La atención

involuntaria depende de las áreas basales, mientras que la atención más sofisticada depende

de áreas corticales de asociación (Maestú et al., 2003; Portellano & García, 2015).

Dentro de las estructuras subcorticales, el papel de la formación reticular es primordial

por su papel de regulación del estado de alerta. El tálamo, mediante sus núcleos anterior y

mediodorsal, dirige cada estímulo hacia su canal perceptivo adecuado y regula la intensidad

57

de los estímulos (García, 1997). Los ganglios basales funcionan como un sistema activador

para permitir el procesamiento selectivo y focalizar la atención y se conectan con el sistema

límbico para integrar emoción y atención (Casey et al., 2000). El giro cingulado regula la

fluidez de las tareas de atención en actividades de cambio atencional y actividades motoras. El

sistema límbico determina el valor emocional del estímulo, participa en la detección,

exploración y búsqueda para la habituación o inhibición.

El córtex frontal dorsolateral contribuye a los procesos atencionales en el

mantenimiento activo y manipulación de la información y en la inhibición de planes de acción

en curso no deseables (Menon, Adleman, White, Glover & Reiss, 2001; Periáñez & Barceló,

2004). El córtex cingulado anterior se encargaría del control de la atención selectiva y el

mantenimiento de la información activa o atención dividida (Ojeda et al., 2002). Algunos

autores han postulado su papel en la monitorización y supervisión de la conducta en

situaciones de conflicto entre esquemas de percepción y de acción mediante el control

atencional ante situaciones nuevas (Periáñez & Barceló, 2004). El área motora suplementaria

parece estar implicada en la regulación atencional junto con estructuras de los lóbulos

frontales (Mesulam, 1990). La corteza parietal tiene un papel de construcción de un mapa

interno del mundo exterior determinante para la orientación de la atención (Mesulam, 1998),

así como en la reorientación de la atención (Corbetta et al., 2000).

El hemisferio derecho parece tener un papel mucho más relevante que el izquierdo en

las tareas de atención. Numerosos estudios parecen apoyar este planteamiento, puesto que la

formación reticular es más densa en sus fibras en este hemisferio, las lesiones en este

hemisferio parecen causar más trastornos de la atención, alteran más los tiempos de reacción y

los núcleos de la formación reticular del hemisferio derecho se activan cuando se pasa de

sueño a vigilia (Maestú et al., 2008; Young & Young, 2001).

58

3.5. Evaluación de la atención

La atención se evalúa bajo diferentes enfoques teóricos y dependiendo del motivo de

exploración del paciente. En este apartado no se pretende realizar una exhaustiva relación de

todas las pruebas que valoran el estado y desempeño atencional del sujeto, pero se va a

realizar una breve mención a las pruebas más reseñables para la valoración del estado

atencional del sujeto.

La historia de desarrollo. Es el punto de partida que indican diversos estudios para

comenzar a poder plantear una hipótesis diagnóstica. Debe incluir los antecedentes familiares,

médicos y quirúrgicos del paciente y todos los datos relativos a establecer un adecuado primer

acercamiento a los síntomas atencionales del paciente (Portellano & García, 2015).

La observación del sujeto. Aporta información sobre el nivel de alerta y conciencia,

capacidad de concentración, fatigabilidad, distractibilidad, capacidad para orientarse en el

espacio y tiempo, velocidad del procesamiento de la información, respuestas motoras,

lenguaje, etc. (Portellano & García, 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zaidat & Lerner, 2003).

Escala de Glasgow. Este instrumento de Teasdale y Jennett de 1974 es el más utilizado

para evaluar el nivel de conciencia del sujeto en el ámbito médico. En el planteamiento

original de los autores se utilizó para valorar el estado de conciencia de las personas con

traumatismo craneal. Su sencillez y rapidez de utilización le han convertido en la herramienta

más utilizada para evaluar el coma en los pacientes con traumas cerebrales. Valora tres

componentes: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Las puntuaciones oscilan

entre 3 en los casos de coma profundo y 15 en los casos sin pérdida de conciencia. Establece

cuatro niveles: estado normal o alerta, obnubilación, sopor y coma (Ardila & Ostrosky, 2012;

59

Portellano & García, 2015). En una revisión del año 2014 se proponen nuevos criterios en la

evaluación mediante la realización de nuevos pasos en la valoración (Teasdale, Maas, Lecky,

Manley, Stocchetti & Murray, 2014).

Escucha Dicótica. Esta prueba tiene un largo historial en los estudios sobre atención.

Aunque se empezó a utilizar para conocer la dominancia hemisférica en el lenguaje (Cherry,

1953), actualmente se utiliza en la valoración de la atención puesto que los procesos de toma

de decisiones están regulados por la actividad atencional. Consiste en la presentación de dos

estímulos auditivos diferentes en cada oído de forma simultánea. En un ejemplo cásico de este

tipo de prueba, los estímulos auditivos son verbales y no verbales, se presentan 20 grupos de 6

palabas (3 en cada oído) de manera consecutiva y después se pide al sujeto que diga todas las

palabras que recuerde haber escuchado (Moray, 1959; Portellano & García, 2015). Una

descripción más detallada sobre su uso en la valoración del SPAC se realiza en el apartado

6.5. del presente trabajo.

Prueba de Atención del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil

(CUMANIN). Este test perteneciente al CUMANIN de Portellano, Mateos y Martínez Arias

del año 2000 es una típica prueba de cancelación, sirve para evaluar la rapidez atencional y

perceptiva, conociendo la competencia en tareas de atención focalizada y sostenida en niños

de tres a seis años.

Consiste en pedir al niño que tache el mayor número de figuras (cuadrados) dentro de

una plantilla de varias formas geométricas durante un periodo de tiempo de 30 segundos. Se

relaciona con la información que puede proporcionar la formación reticular y la corteza

prefrontal. Los niños con problemas de atención suelen tener puntuaciones bajas, cometer

errores o bien tener dificultad para centrar la atención en la tarea.

60

Con la puntuación obtenida por el niño se compara con su grupo de edad de referencia y

se obtiene una puntuación centil.

Los valores del coeficiente α de Cronbach obtenido por los autores del instrumento se

sitúan entre 0,83 y 0,98. La saturación de las distintas escalas se sitúan entre el 0,51 y el 0,79

en el coeficiente α de Cronbach.

Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil

(CUMANIN). Este test, incluido en el CUMANIN de Portellano, Mateos y Martínez Arias

del año 2000 evalúa el sentido del ritmo de los niños de tres a seis años. El sentido del ritmo,

la secuenciación y la melodía son habilidades de las áreas temporales. También involucra al

SRAA como responsable del control atencional necesario para reproducir la secuenciación

rítmica.

El examinador muestra la tarea al niño golpeando la mesa con un lapicero. Hay siete

series. Se realiza cada serie de golpes espaciando unos dos segundos entre cada secuencia de

uno, dos o tres golpes consecutivos y estos a razón de un golpe por segundo. Después el niño

reproducirá cada serie que será valorada con un punto si está bien realizada, hasta un total de

7 puntos si se realizan las siete series correctamente.

Con la puntuación obtenida por el niño se compara con su grupo de edad de referencia y

se obtiene una puntuación centil (Portellano et al., 2000).

Los valores del coeficiente α de Cronbach obtenido por los autores del instrumento se

sitúan entre 0,83 y 0,98. La saturación de las distintas escalas se sitúan entre el 0,51 y el 0,79

en el coeficiente α de Cronbach.

Test de CARAS. Esta prueba de Thurstone y Yela del año 2012 evalúa las aptitudes

perceptivas y atencionales de los sujetos entre los seis y los dieciocho años mediante dibujos

61

esquemáticos de caras con trazos elementales. Consiste en determinar cuál de las tres caras de

cada elemento es diferente de las otras dos. Por el tipo de planteamiento de la tarea que

plantea, es una prueba de cancelación. En la primera versión del test se establecía como única

medida del rendimiento el número total de aciertos obtenidos por el sujeto evaluado. En la

revisión de la prueba, se estipula como medida principal del rendimiento del sujeto el número

de aciertos netos (aciertos – errores), ya que esta medida corregida mide la eficacia real del

sujeto al penalizar los errores o las posibles respuestas al azar. También se puede medir el

nivel de aciertos sin errores y se ha establecido como novedad indicar el Índice de Control de

la Impulsividad (ICI), que aporta información sobre la respuesta impulsiva del sujeto.

Esta prueba ha sido estudiada en numerosos análisis factoriales. Los resultados indican

que su varianza se distribuye principalmente entre los factores rapidez de percepción e

inteligencia espacial. Así, su validez como medida de coordinación motora, rapidez de

percepción e inteligencia espacial es alta. Su fiabilidad se sitúa entre 0,94 y 0,97 en el α de

Cronbach en la población escolar de 1º a 3º curso (Thurstone & Yela, 2012).

Test de Atención d2. Este test (Brickenkamp, 2004) es una medida de la atención

selectiva visual y la concentración para sujetos entre ocho y ochenta y ocho años. El concepto

de atención que subyace a este test se refiere a una selección de estímulos visuales enfocado

de un modo continuo a un resultado. Los aspectos de la atención que evalúa se refieren a la

velocidad o cantidad de trabajo, que detalla el número de estímulos que se han procesado en

un determinado tiempo. En segundo lugar, evalúa la calidad del trabajo desarrollado, el grado

de precisión, que está inversamente relacionado con la tasa de errores. Y, por último, la

relación entre la velocidad y la precisión de la actuación, que permite establecer conclusiones

sobre grado de actividad, estabilidad y consistencia, fatiga y eficacia de la inhibición

atencional.

62

La tarea consiste en revisar de izquierda a derecha el contenido de catorce líneas y

marcar todas las letras “d” que tengan dos pequeñas rayitas (las dos arriba, las dos abajo o una

arriba y otra abajo). Las demás combinaciones (las letras “p”, “b” o “q” y las “d” con

ninguna, una, tres o cuatro rayitas) se consideran errores. Cada línea se cronometra durante 20

segundos durante los cuales el sujeto tiene que marcar el mayor número posible de letras

diana. Para la corrección se cuentan los ítems marcados obteniendo puntuaciones de: total de

respuestas, número de elementos intentados en las catorce líneas; total de aciertos, número de

elementos relevantes correctos; omisiones, número de elementos relevantes intentados pero

no marcados; comisiones, número de elementos irrelevantes marcados; efectividad total en la

prueba (la resta del total de respuesta menos el número de omisiones y comisiones); el índice

de concentración (la resta del total de aciertos menos el número de elementos irrelevantes

marcados); la línea con mayor número de elementos intentados; la línea con el menor número

de elementos intentados; y, por último, el índice de variación o diferencia, que proviene de la

resta de la línea con el mayor número de elementos intentados menos la línea con el menor

número de elementos intentados.

Este test tiene una excelente consistencia interna (r>0,90), buena fiabilidad en los

diferentes grupos de edad (0,86-0,98 en el α de Cronbach) y aceptable validez (t=2,8 con

p<0,01) (Brickenkamp, 2004).

DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles. Pretende identificar niños

entre seis y doce años con dificultades de rendimiento escolar debidas a problemas

atencionales (Santacreu, Shih & Quiroga, 2011). Permite identificar problemas de atención y

discriminar patrones evolutivos fuera de lo normativo en función del rendimiento general de

la prueba, el número de errores por comisión, el número de errores por omisión, la

63

distracción-precipitación en la ejecución y el grado de organización con el que se lleva a cabo

la tarea.

Los índices de fiabilidad son altos (0,83-0,96 en el α de Cronbach) y la validez de sitúa

en valores aceptables (r=0,25-0,47) (Quiroga, Santacreu, Montoro, Martínez-Molina & Shih,

2011).

CSAT-R. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada. Es un test para

niños entre seis y diez años basado en tareas de ejecución continua para la evaluación de la

capacidad de atención sostenida en niños (Servera & Llabrés, 2003). La tarea se aplica por

ordenador y consiste en presionar la barra espaciadora del teclado cada vez que aparece en

pantalla una secuencia de números determinada. Proporciona diferentes puntuaciones sobre

aspectos concretos de la ejecución del evaluado: número de aciertos, número de errores de

comisión y tiempo de reacción. Además, se obtienen dos índices de la capacidad de atención

sostenida y de estilo de respuesta conservador o impulsivo. El test presenta estudios para su

consistencia interna con valores en el α de Cronbach de 0,61 en Comisiones, 0,67 en Tiempo

de reacción y 0,80 en Aciertos (Servera & Llabrés, 2003).

TP-R. El test Toulouse-Piéron-Revisado. Permite evaluar las aptitudes de percepción

y atención a partir de los diecisiete años y en adultos (Toulouse & Piéron, 2013). Evalúa la

capacidad de atención sostenida, de concentración, de rapidez y agudeza perceptiva, así como

la resistencia a la fatiga. Consiste en identificar qué figuras son iguales a dos modelos dados.

El test ofrece datos para su consistencia interna con un valor del α de Cronbach de 0,95 para

el Índice Global de Atención y Percepción (IGAP) y un valor del α de Cronbach de 0,67 para

el Índice de Control de la Impulsividad (ICI). Además, tiene valores de r= 0,35-0,55, lo que

ofrece datos de validez aceptables (Toulouse & Piéron, 2013).

64

Formas Idénticas-R. Este test de Thurstone (2013) permite evaluar las aptitudes

perceptivas y de atención desde los nueve y doce años y desde los doce a los cincuenta años.

Está compuesto por 60 conjuntos de elementos gráficos y consiste en identificar qué figura es

igual a un modelo. El test obtiene coeficientes de fiabilidad entre 0,76 y 0,90 en el α de

Cronbach (Thurstone, 2013).

Test de los Cinco Dígitos (Five Digits Test, FDT). Permite evaluar la velocidad de

procesamiento cognitivo, la capacidad para enfocar y reorientar la atención y la capacidad de

hacer frente a la interferencia a partir de los siete años (Sedó, 2007). Se basa en el conocido

efecto Stroop, pero en lugar de utilizar como estímulo palabras y colores se utilizan cifras o

dígitos. El test presenta cuatro condiciones diferentes en orden de dificultad creciente. En

cada una de estas situaciones se le presenta al individuo una lámina con 50 estímulos

distribuidos en cinco columnas con diez filas cada una. El test ha mostrado una buena

fiabilidad (0,86-0,94 en el α de Cronbach) y una adecuada validez (0,65-0,71 en el coeficiente

de correlación de Pearson) (Sedó, 2007).

Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Este test, que fue diseñado

inicialmente para evaluar razonamiento abstracto (Heaton, Cheline, Talley, Kay & Curtiss,

1981), constituye hoy una medida de la habilidad requerida para desarrollar y mantener las

estrategias de solución de problemas desde niños entre seis años y medio hasta adultos de

ochenta y nueve años. Diversas investigaciones (Monchi, Petrides, Petre, Worsley & Dagher,

2001) han mostrado que resulta especialmente sensible a las lesiones que afectan a los lóbulos

frontales, por lo que se ha convertido en una de las pruebas de referencia para evaluarlas.

Resulta de gran utilidad para discriminar entre lesiones frontales y no frontales. Muestra una

65

consistencia interna buena (0,89 en el α de Cronbach), una fiabilidad test-restest buena (0,88-

0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson) y una validez de constructo que explica en

los análisis factoriales el 70% de la varianza (Heaton et al., 2001).

Stroop. Test de Colores y Palabras. La prueba consiste en tres tareas: lectura de

palabras, denominación de colores e interferencia en sujetos de siete a ochenta años (Golden,

1978). La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres tareas permite evaluar los

efectos de la interferencia en el sujeto y su capacidad de control atencional. La sencillez de los

estímulos y su breve tiempo de aplicación permiten usar esta prueba en casos muy diversos

(daños cerebrales, abuso de sustancias, demencia, psicopatología, estrés, etc.)

independientemente del nivel cultural del sujeto. En diferentes investigaciones se ha

comprobado que esta prueba tiene una buena consistencia interna (0,663 en el α de

Cronbach), buena fiabilidad (0,71-0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson) (Golden,

2001; Leverett, Lassiter & Buchanan, 2002).

3.6. Alteraciones en la atención

Los distintos trastornos de atención se han estudiado a través de la patología

sobrevenida y los modelos teóricos que han intentado dar una explicación a los síntomas

atencionales que se observan en estos pacientes (Freides & Soler, 2002; Portellano & García,

2015).

En los pacientes con TCE se debe determinar el alcance de la lesión y los sistemas

neurales afectados (Zimmerman & Leclercq, 2002), pero hay un amplio consenso en

concretar la presencia de problemas atencionales en estos pacientes. Pueden encontrarse

pacientes con un estado atencional prácticamente ausente, como es el caso del coma, hasta

66

dificultades en centrar y mantener la atención. Todas estas dificultades atencionales se deben

valorar de forma adecuada para establecer un diagnóstico adecuado a cada paciente.

En la esquizofrenia hay controversia a la hora de determinar si los trastornos de

atención asociados a la sintomatología psicótica son previos al inicio de la propia enfermedad

(Kietzman et al., 1975). El déficit atencional se postula como consecuencia del origen

genético del trastorno y por ello, se presentan los trastornos atencionales en el brote psicótico

y en periodos de remisión del trastorno. Aunque hay otros autores que postulan que el déficit

atencional puede formar parte del núcleo de síntomas de la enfermedad psicótica (Fuentes,

2001).

En los trastornos del estado de ánimo (APA, 2013) se encuentran como criterios

diagnósticos la alteración cognitiva relacionada con la atención (Harmer, Clark, Grayson,

Grayson & Goodwing, 2002). Diversos estudios apuntan a la presencia de dificultades de

atención en fases agudas, tanto maniacas como depresivas y en la remisión del cuadro (Bora,

Vahip & Akdeniz, 2006).

En trastornos de ansiedad y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (APA, 2013)

también se han encontrado trastornos de atención asociados a la patología y la selección

estimular que realiza el paciente de los estímulos del medio y la escasa discriminación, lo que

causa problemas en la atención selectiva (Khan, Faucett, Morrison & Brown, 2013).

En las demencias se han encontrado alteraciones en diversos circuitos neurales

encargados de la atención que, dependiendo del tipo de afectación (cortical o subcortical),

provocan presencia temprana de los trastornos atencionales o apariciones más tardías y

67

diferente sintomatología atencional (Ko et al., 2005; Schenck, Boeve & Mahowald, 2013). La

principal característica suele ser la alteración en la capacidad de alternancia atencional

(Levinoff, Saumier & Chestkow, 2005).

En el envejecimiento no patológico también se encuentran signos de déficits

atencionales cuya causa es el propio declive en el rendimiento provocado por la edad

(Periáñez & Barceló, 2004). El enlentecimiento del procesamiento de la información y las

dificultades para la atención selectiva y el enlentecimiento en los cambios de foco atencional,

son los síntomas más frecuentes (Pereiro, Juncos & Rodríguez, 2001).

Finalmente, el Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad (TDAH) (APA,

2013) cuestión central de este trabajo.

69

4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.

4.1. Introducción.

El TDAH es considerado un trastorno neurobiológico que describe un conjunto de

síntomas acuñados actualmente por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) que, en su

último manual diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-5

(APA, 2013), realiza una revisión en su concepción los síntomas y criterios diagnósticos,

modificando algunos criterios con respecto a la edición anterior DSM-IV-TR (APA, 2000).

Aunque son numerosos los autores que han catalogado el TDAH como un trastorno

fruto de la sociedad actual y de su sistema educativo, la historia de investigaciones previas,

las descripciones de síntomas y los autores que han tratado de delimitar su etiología y

sintomatología desde la medicina y psicología, no es de nuevo cuño (Brown, 2015; Millichap,

2010).

4.2. Evolución histórica del cuadro diagnóstico.

En el siglo XIX Hoffman (un poeta y médico alemán) junto a Fidgety (1955)

describieron el caso de un niño que no podía permanecer sentado. En 1902, Still, en la revista

Lancet, realizó la primera referencia a este tipo de pacientes con hipercinesis. En su artículo

hizo una descripción de las características de los pacientes con hipercinesia como un “fallo en

el control moral” (Still, 1902, p. 1078). Se compilaban en este nuevo concepto las corrientes

psicológicas y moralistas del momento. Still postulaba la predisposición genética de este

trastorno, haciendo así una diferenciación entre ambientes familiares estructurados, donde

70

puede aparecer este trastorno, de ambientes familiares caóticos, donde la causa de la conducta

es el ambiente poco estructurado.

En la década de los años 20 varios autores describieron pacientes con síndrome de

conducta hipercinética bastante similares al descrito por Still, como resultado de un daño

cerebral o bien encefalitis después de la epidemia de gripe que sufrió Europa en 1918

(Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921). Estos autores encontraron conductas de hipercinesis

y desatención que denominaron “impulsividad orgánica” (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,

1924). Los pacientes descritos tenían muchos más síntomas asociados a la hipercinesis o la

desatención, como la discapacidad intelectual o trastornos de conducta, que se alejan de los

síntomas de los niños diagnosticados en la actualidad. La descripción de los síntomas más

graves de inquietud, desatención y escaso control del impulso se asoció con anomalías

cerebrales (Kahn & Cohen, 1934), mientras que los menos graves se atribuían a prácticas

educativas laxas y dinámicas familiares disfuncionales.

En los años 40, Strauss y Lethinen (1947) describen el “Síndrome de Strauss” causado,

según los autores, por una lesión cerebral exógena. Los síntomas que incluían en el síndrome

eran hiperactividad, impulsividad, labilidad emocional, escasa atención y dificultades

perceptivas. Fueron pioneros en definir las recomendaciones necesarias para tratar a los niños

en el medio escolar, que todavía sin apoyo científico sólido que las avalen, continúan en vigor

en algunos medios escolares. Estas recomendaciones son, entre otras, clases menos

numerosas, mayor control estimular, etc.

El auge en la investigación en neurociencia mediante las medidas electrofisiológicas y

de imagen cerebral auspició el desarrollo de teorías e investigaciones sobre los mecanismos

neurológicos y neurofisiológicos de las manifestaciones sintomáticas del síndrome. Laufer y

Denhoff (1957) fueron los mayores estudiosos del trastorno hipercinético en esta época, desde

la psiquiatría y neuropediatría respectivamente. Atribuyeron a un fallo del tálamo un papel

71

determinante para explicar los síntomas fundamentales del trastorno (hiperactividad, atención

escasa, impulsividad y dificultades escolares). Mientras que, la patología asociada del

síndrome tendría una causa biológica y social. En la década de los 50 del siglo XX la

concepción de la hiperactividad como un síndrome asociado a un daño cerebral estaba

extendida, aunque la solidez de la evidencia al respecto fuera escasa. Los pronósticos eran

negativos y el tratamiento era puramente educativo. Pero Clements (1966) trabajó desde el

Departamento Americano de Salud por un cambio de esta concepción hacia el término de

“disfunción cerebral mínima” definida como un trastorno de conducta y del aprendizaje que

experimentan los niños con una inteligencia normal y que aparece asociado a disfunciones del

SNC. Dibujaba un conjunto de síntomas centrales (hiperactividad, desatención, impulsividad)

y síntomas asociados (dificultades relacionales y de aprendizaje), junto con irregularidades en

el registro del Electroencefalograma (EEG) que enfatizaba la importancia de los mecanismos

neurológicos para explicar el cuadro diagnóstico. Así, se pretendía alejar de la explicación de

la teoría psicoanalítica que enfatizaba el valor de lo ambiental y familiar. Y, de esta manera,

se incluyó en el primer Manual Diagnóstico Estadístico (DSM) de la APA en 1952. Pero el

apoyo empírico no sostuvo este planteamiento y se canalizó la descripción del cuadro como

un trastorno del comportamiento dentro de la corriente teórica del momento que era el

conductismo, como se describe en el DSM-II (APA, 1968) cuya denominación "Reacción

Hiperkinética en la Infancia” deja clara la influencia conductual.

En los años 70, Douglas (1972) dedicó los esfuerzos de sus investigaciones a enfatizar

la necesidad de una redefinición del cuadro diagnóstico mediante la experimentación. La

amplia recogida de datos empíricos que realizó esta autora buscaba demostrar el peso de la

atención y la impulsividad en el diagnóstico, poniendo el foco de atención y estudio en estos

aspectos, más allá de la hiperactividad. Fue tan fuerte la evidencia empírica y tan robustos los

resultados de los estudios de esta autora que suscitaron la redefinición del cuadro diagnóstico

72

provocando un cambio en la nomenclatura del manual DSM-III (APA, 1980), hacia

“Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad”, subrayando la dimensión atencional

del síndrome. La insuficiente autorregulación explicaría, según Douglas (1989), la mayoría de

los problemas asociados al TDAH. Esta reinterpretación de la hiperactividad supuso un

retorno al planteamiento de Still (1902) que, ya planteaba a principios del siglo XX, la

inadaptación social de estos niños por "fallos en el control moral” (Posner & Rafal, 1987).

La influencia de Douglas (Koziol, Budding & Chidekel, 2013) llega hasta la actualidad

y es evidente en la interpretación del trastorno que se ha recogido en los últimos Sistemas de

Clasificación Internacionales, el DSM-IV (APA, 1994), DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10

(Clasificación Internacional de Enfermedades) (Organización Mundial de la salud [OMS],

1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016).

4.3. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en la actualidad

En la actualidad se definen dentro de los trastornos del neurodesarrollo en el DSM-5

(APA, 2013). Este manual de clasificación diagnóstica define los trastornos de

neurodesarrollo como:

(…) son un grupo de afecciones con inicio en el periodo del desarrollo. (…) se

manifiestan de manera precoz en el desarrollo, a menudo, antes de que el niño empiece

la escuela primaria y se caracteriza por un déficit del desarrollo que produce

deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. (…) varía

desde limitaciones muy específicas del aprendizaje o del control de las funciones

ejecutivas hasta deficiencias globales de las habilidades sociales o de la inteligencia.

Los trastornos del neurodesarrollo concurren frecuentemente. (….) Para algunos

73

trastornos, la presentación clínica incluye síntomas por exceso además de los debidos al

déficit y al retraso en el alcance de los hitos esperados (APA, 2013, p. 31).

En el DSM-5 se realiza una descripción de los criterios diagnósticos del TDAH que se

plantea como:

A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere

con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante

al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta

directamente las actividades sociales y académicas/laborales: NOTA: Los síntomas no

son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o

fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos

(a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido

se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por

ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con

precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o

actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en

clases, conversaciones o lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por

ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier

distracción aparente).

74

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los

quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas, pero se distrae

rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo,

dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y

pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del

tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas

que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, tareas escolares o quehaceres

domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar

formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo,

materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo,

gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para

adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas,

hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar

las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e Impulsividad. Seis (o más) de los siguientes síntomas se han

mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de

desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,

desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para

75

adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de

5 síntomas.

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el

asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca

sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en

situaciones que requieren mantenerse en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.

(Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto).

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades

recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por

ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo

prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está

intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una

pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una

cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en

las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras

personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o

adelantarse a lo que hacen los otros).

76

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes

antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos

o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o

familiares; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento

social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la

esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno

mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno

disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio

A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero

no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2

(hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los

últimos 6 meses (APA, 2013, pp. 59-60).

Los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) son muy similares a los del DMS-IV

(APA, 1994). Se mantienen los 18 síntomas divididos en torno a dos categorías principales:

inatención e hiperactividad-impulsividad. Las principales novedades que se han incorporado

son: se han incluido ejemplos para facilitar el reconocimiento de los síntomas en diferentes

etapas de la vida; los criterios deben estar presentes antes de los 12 años en lugar de los 7; los

77

subtipos de TDAH han sido reemplazados por presentaciones que se corresponden con esos

subtipos anteriores; incluye el diagnóstico de comorbilidad del TDAH con el espectro autista;

se ha limitado a 5 la presentación de síntomas en la edad adulta, en lugar de los 6 que se

exigen para la infancia, tanto en déficit de atención como en hiperactividad-impulsividad; y,

se ha incluido el TDAH dentro del capítulo de Trastornos del neurodesarrollo.

El TDAH en la CIE-10 (OMS, 1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad, 2016) se denomina trastorno de la actividad y atención, y está incluido dentro del

grupo de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y

la adolescencia. Se incluye de forma específica dentro de los trastornos hipercinéticos, que

diferencia: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético disocial,

otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin especificación.

El DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 1995) tienen coincidencias en las tres

características básicas de este trastorno: déficit de atención, definido como una conducta de

cambio frecuente en las actividades; hiperactividad, definida con exceso de actividad o

movimiento en situaciones que requieren calma o inapropiadas; y la impulsividad que se

refiere a un estilo de conducta demasiado rápido y precipitado. Coinciden el DSM-5 (APA,

2013) y la CIE-10 (OMS, 1995) en la exigencia de mantenimiento de las conductas durante

un cierto tiempo (los seis últimos meses) y situaciones diferentes con desajustes clínicamente

significativos en al menos dos contextos sociales distintos, como la escuela, el trabajo, el

hogar o parientes.

La diferencia entre CIE-10 (OMS, 1995) y DSM-5 (APA, 2013) en la aproximación al

diagnóstico se encuentra, en primer lugar, en los criterios de exclusión. El DSM-5 (APA,

2013) resalta la comorbilidad con otros trastornos. Así, la sintomatología no se contempla

como trastorno diferenciado independiente, sino que se puede presentar de forma comórbida

con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de ansiedad o la depresión mayor, siendo

78

criterio de exclusión en la CIE-10 10 (OMS, 1995) la presencia de estos otros cuadros

diagnósticos.

La segunda diferencia en el diagnóstico entre DSM-5 (APA, 2013) y CIE-10 10 (OMS,

1995) se encuentra en la cantidad de síntomas positivos para el diagnóstico. En el primer caso

se requieren seis o más síntomas de inatención y seis o más de hiperactividad-impulsividad;

en la CIE-10 10 (OMS, 1995) se precisan al menos seis síntomas de inatención, al menos tres

de hiperactividad y al menos uno de impulsividad.

De la diferenciación del DSM-5 (APA, 2013) se extrapolan tres diferentes subtipos de

Trastornos por Déficit de Atención:

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad, de presentación combinada: Se

cumplen al menos seis síntomas del criterio de inatención y al menos seis síntomas del

criterio de hiperactividad-impulsividad durante los últimos seis meses. Los niños con un

TDAH de tipo combinado plantean generalmente mayor gravedad en sus síntomas. Afecta no

sólo a su conducta, también a su aprendizaje y puede suponer mayor riesgo de desajustes

personales y sociales. Tienen más comorbilidad de trastornos de conducta y presentan

labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración e irritabilidad con mayor frecuencia

(Barkley, 2003; Millichap, 2010). Estos niños tienen dificultades en la atención, pero también

problemas de impulsividad que les limitan el acceso a recursos de atención para las tareas

escolares. Los profesores evalúan las dificultades de atención relacionando más estos

síntomas con la impulsividad (pasar de una tarea a otra, sin terminar la primera) que con la

propia inatención.

79

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, presentación predominante

con falta de atención: Se cumplen al menos seis síntomas del criterio de inatención, pero no

se cumple el criterio de hiperactividad-impulsividad durante los últimos seis meses. Este

subtipo de TDAH de predominio inatento, presenta una dificultad en la focalización de la

atención, la atención selectiva y la discriminación selectiva de estímulos auditivos (Chermak,

Somers & Seikel, 1998; Chermak, Tucker & Seikel 2002; Gomes, Duff, Flores & Halperin,

2013; Gómez-Betancur, Pineda & Aguirre-Acevedo, 1999; Orinstein & Stevens, 2014;

Romero, Capellini & Frizzo, 2015; van Mourik, Sergeant, Heslenfeld, Konig, & Oosterlaan,

2011). Presentan conducta social con dificultades en las habilidades sociales, aunque con

menores dificultades por el control emocional y la impulsividad (Millichap, 2010).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, presentación predominante

hiperactiva-impulsiva: Se cumplen al menos seis síntomas del criterio de hiperactividad-

impulsividad, pero no se cumple el criterio de inatención durante los últimos seis meses. Este

subtipo, según describen los diversos autores, suele estar presente de forma predominante en

el grupo de menor edad (Barkley, 2003), niños de educación infantil, y parece ser el

precedente evolutivo de la presentación combinada del trastorno que se encuentra con mayor

prevalencia en niños de primaria (Millichap, 2010; Orjales, 2000).

Esta presentación del trastorno se incluyó por primera vez en el DSM-IV (APA, 1994) y

en su revisión posterior DSM-IV-TR (APA, 2000). Diversos autores sugieren que los niños

con presentación hiperactiva-impulsiva presentan una alteración en su comportamiento tan

importante como los niños con presentación combinada. Así, parece ser que más del 80% de

los casos con hiperactividad-impulsividad tienen asociados problemas de conducta

(Millichap, 2010). Mientras que, los niños con presentación hiperactiva - impulsiva no se

alejan significativamente del nivel de aprendizaje de niños sin este trastorno (Barkley, 2003).

80

4.4. Etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Las posibles causas del TDAH son desconocidas, y el propio trastorno se considera a

veces como idiopático, puesto que los síntomas aparecen de forma espontánea sin una causa

conocida. La sintomatología está asociada a un funcionamiento cerebral atípico y se

presuponen las causas genéticas o familiares (Freitag et al., 2012; Smith, 2012).

La evidencia de la existencia de un substrato neurofisiológico en el TDAH se basa en el

estudio de casos clínicos y en la actualidad se explora en las pruebas de imagen cerebral

(Blanco, Vázquez-Justo & Fernandes, 2017; Moreno, Delgado, de Rey, Meneres & Servera,

2015). En los estudios que pretenden localizar la lesión cerebral que subyace al cuadro

diagnóstico hay consenso en responsabilizar a varias estructuras cerebrales de forma reiterada

en diversos estudios desde los años 90 del siglo XX (Coull, 1998; Kaheman, 1973).

El lóbulo frontal, y de forma más específica el córtex prefrontal derecho, se sugiere

como una de las estructuras implicadas en la presencia de los síntomas de inatención e

impulsividad (Duncan & Owen, 2000; Fuster, 1999; Tirapu, García et al., 2012; Tirapu, Ríos

et al., 2012; Verdejo & Bechara, 2010). Otros autores apuntan a la presencia de lesiones en

los ganglios basales o el córtex estriado (Donnelly, 2006; Periañez & Barceló, 2004).

En los estudios actuales se profundiza en la inmadurez de las funciones de las

estructuras cerebrales diversas, por lo que no se busca determinar a priori diferencias

estructurales sino funcionales (Hassan, 2015; Sasser et al., 2016).

En numerosos estudios se pone de manifiesto la presencia de TDAH en padres, madres

o familiares directos durante su infancia, aunque en la vida adulta ya no presenten esos

síntomas o estén mitigados (Millichap, 2010). Discriminar entre causas naturales y

ambientales es muy difícil; se postula que los factores genéticos y adquiridos están presentes

de forma combinada en la mayoría de los casos, habiendo varios agentes causantes del cuadro

de síntomas (Sullivan et al., 2015).

81

La prevalencia del TDAH en la población se estima en el 5% en niños y 2.5% en

adultos (APA, 2013). Hay mayor riesgo de padecer el trastorno en familiares de primer grado

comparado con la población normal (Godinez et al., 2015; Zhang & Sun, 2015). En un

estudio de gemelos monocigóticos comparados con gemelos dicigóticos se constata el papel

determinante de la genética en el trastorno, puesto que la prevalencia es mayor en gemelos

monocigóticos que en dicigóticos; siendo similar la prevalencia entre gemelos dicigóticos y

familiares de primer grado (Perry & Faraone, 2015). Todos estos datos dan soporte a la

naturaleza hereditaria del TDAH y parecen confirmar la existencia de un subtipo familiar del

trastorno. Además, la existencia de antecedentes familiares de TDAH parece ser un factor

predictor de la severidad de los síntomas (Choi, Kwon, Lim, Lim & Ha, 2016; Godinez et al.,

2015; Petterson et al., 2015; Sayal, Mills, White, Merrel & Tymms, 2015).

Las anomalías cromosómicas parecen ser raras en pacientes con TDAH, aunque

pacientes con síndrome de X Frágil o síndrome de Turner pueden tener síntomas asociados al

TDAH (Artigas & Brun, 2004; Chromik et al., 2015; Grefer, Flory, Cornish, Hatton &

Roberts, 2016).

Las evidencias de factores ambientales como causa del TDAH parece ser más potentes

en los estudios de la etiología del trastorno que las evidencias de factores genéticos, aunque

en este aspecto no hay consenso entre los autores (Freitag et al., 2012; Nikolas, Klump &

Burt, 2015; Stergiakouli et al., 2015). Los factores prenatales y perinatales que se han

analizado como posibles causas de TDAH son la ingesta por parte de la madre de alcohol y

drogas durante el embarazo, incluido el tabaco (Han et al., 2015; Heilbrun et al., 2015;

Knopic et al., 2015; Kovess et al., 2014; Obel et al., 2015), la anemia de la madre gestante

(Berner, Kamal, Bener & Bhugra, 2015; Gow, 2013; Nigg, Elmore, Natarajan, Friderici &

Nikolas, 2016), el parto de nalgas (Halmøy, Klungsøyr, Skjaeven & Haavik, 2012; Russell,

Rodgers, Ukoumunne & Ford, 2014), la prematuridad y el bajo peso al nacer, por debajo de

82

1.500 gramos (Fevang, Sommerfelt & Hysing, 2015; Giordiano et al., 2015; Johnson, Healy,

Dooley, Kelly & McNicholas, 2015; Krasner et al., 2015; Linsell et al., 2016; van Mil et al.,

2015), la encefalopatía hipóxico isquémica (Getahum et al., 2013; Miguel et al., 2015; Smith

et al., 2014), la microcefalia (Harris, 2013; Mahmoud & Siddiqui, 2013; Pearl, Weiss & Stein,

2015), el hipotiroidismo (Pearce, 2015) o la déficit de yodo (van Mill et al., 2012)

Las enfermedades de la infancia que se han asociado con la etiología del TDAH son

infecciones víricas, meningitis (Wait, Stanton & Schoeman, 2002), encefalitis (Chou, Lin &

Kao, 2015), otitis de repetición (Silva, Colvin, Hagemann, Stanley & Bower, 2014), anemia

(Cortese & Angriman, 2014; Doom, Geogieff & Gunnar, 2015), problemas cardiacos (Sharma

& Couture, 2014), hipo o hipertiroidismo (Andersen, Laurberg, Wu & Olsen, 2014; Mathew,

Mukherjee, Sukumar & Bhadada, 2015), epilepsia (da Costa, Oliviera, Gomes & Maia Filho,

2015; Idiázabal & Kosno, 2012), trastornos autoinmunes (Verlaet, Noriega, Hermans &

Saverkoul, 2014) y metabólicos (Cortese & Angriman, 2014).

Otras circunstancias de la infancia que pueden ser factores etiológicos del TDAH son

traumatismos craneales en los lóbulos frontales (Krasner et al., 2015), drogas (Womersley,

Kellaway, Stein, Gerhardt & Rusell, 2016), tóxicos (Kern et al., 2015; Liew, Olsen, Cui, Ritz

& Arah, 2015) y trastornos nutricionales (Koss, Milner, Donzella & Gunnar, 2016; Verlaet et

al., 2014), que se consideran factores de riesgo añadido.

Ambientes familiares problemáticos con presencia de psicopatología paterna, bajo

estatus socioeconómico, estrés psicosocial o negligencia en las prácticas familiares se

encuentran como factores que exacerban los síntomas del TDAH (Dutta & Sanyal, 2015;

Jiang, Jia, Mikami & Hohnston, 2015; Miranda, Tárraga, Fernández, Colomer & Pastor,

2015; Sasser et al., 2016; Schoenfelder & Kollins, 2015; van Steijn, Oerlemans, van Aken,

Buitelarr & Rommelse, 2015).

83

En niños adoptados se ha mantenido la creencia, sin fundamentación teórica avalada, de

la presencia de mayor número de problemas de conducta y TDAH (Helder, Mulder &

Gunnoe, 2016; Koprowski, 2015; Koss et al., 2016; Schwarzwald, Collins, Gillespie &

Spinks-Frankin, 2015; van Ginkel, Juffer, Bakermans & van Ijzendoorn, 2016).

El estrés en la gestante por un embarazo no deseado y las expectativas de futuro de ese

niño (casa de acogida o adopción) parecen ser las causantes del mayor número de casos de

TDAH en niños adoptados (LeGris, Boylan, Sead, Beyfuss & Chan, 2016). Se postula así que

el ambiente familiar de la familia de acogida o adoptiva, no es tan relevante para el niño como

las condiciones de la gestación (Godinez et al., 2015).

La anomalía bioquímica del cerebro de los niños con TDAH ha sido la base del

tratamiento farmacológico con metilfenidato y dextroanfetaminas. Si bien hay numerosos

estudios que avalan esta explicación causal del trastorno, por una regulación deficiente de la

dopamina, norefrina y serotonina, son necesarios más estudios para poder explorar no sólo la

comprensión de la neurobiología del TDAH, sino las causas del desequilibrio de estos

neurotransmisores (Perry & Faraone, 2015).

En un estudio con más de 3.000 sujetos publicado en febrero de 2017 por el equipo de

trabajo para el TDAH ENIGMA (Hoogman et al., 2017), han encontrado diferencias

estadísticamente significativas en el volumen bilateral de estructuras cerebrales en individuos

con TDAH, siendo menor en estos niños que en el grupo control. Las estructuras afectadas

son el núcleo acumbens, la amígdala, el núcleo caudado, el hipocampo, el putamen y el

volumen intracraneal total que se encuentra reducido. Sin embargo, no se encuentran

diferencias en el volumen ni tamaño en el núcleo pálido y en el tálamo. Estos autores sugieren

que la hipótesis del retraso en la maduración del cerebro de los niños con TDAH puede estar

en el camino de confirmarse, puesto que han encontrado un retraso importante en los niños

con TDAH no sólo en el tamaño, sino también en la maduración del núcleo acumbens, la

84

amígdala, el núcleo caudado, el hipocampo, el putamen y en el volumen intracraneal total.

Además, estas diferencias de menor volumen de las estructuras son mayores en los niños y no

así en los adultos. Entre niños y adultos con TDAH, no se encuentran diferencias entre el

volumen del núcleo pálido o el tálamo. Este estudio plantea, además, que la medicación

utilizada en los casos con TDAH, los diferentes trastornos comórbidos con los que se presenta

y la severidad de los síntomas de los pacientes con TDAH no influyen en los resultados

encontrados.

Este estudio sugiere la idea de profundizar en los estudios con imagen para poder

confirmar el diagnóstico de los síntomas del TDAH que se realiza en la actualidad. Además,

la heterogeneidad del trastorno que se plantea como motivo de rechazo por parte de algunos

expertos de la existencia del trastorno (García, González & Pérez, 2014), con las pruebas de

imagen puede cerrar la discusión sobre la existencia o no del trastorno. Además, este estudio

abre la vía a los estudios longitudinales para conocer la implicación de la medicación, las

medidas terapéuticas y los factores de riesgo en el desarrollo del trastorno (Lugo-Candelas &

Posner, 2017).

4.5. Comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

El TDAH, no tiene una presentación aislada, sino que suele estar asociado con distintos

cuadros diagnósticos y problemas de distinta índole (Jensen, Martin & Cantwell, 1997;

López, 2012).

En 1999, Kadesjo y Gillberg realizaron un estudio longitudinal en población escolar

sueca con TDAH y encontraron que un 87% de los niños evaluados tenían uno o más

diagnósticos comórbidos asociados y un 67% al menos dos. Las patologías más frecuentes

eran el trastorno negativista desafiante y el trastorno de coordinación motora. En los alumnos

85

sin TDAH estas patologías se situaban en el 17% y 3% respectivamente (Vaquerizo &

Cáceres, 2006).

Diversos estudios han puesto el énfasis en la comorbilidad con el trastorno negativista

desafiante (Harvey, Breaux & Lugo-Candelas, 2016) y los trastornos del estado de ánimo

(Pliszka, 2015).

El reto del estudio de la comorbilidad del TDAH radica en los estudios a largo plazo

(Abram, Zwecker, Hershfield, Dulcan & Teplin, 2015). Los niños muestran psicopatologías

asociadas que constituyen una variable determinante en su trayectoria y pronóstico. Pero los

estudios en adolescentes y adultos con TDAH son muy importantes para conocer la evolución

de los distintos subtipos del trastorno, las patologías asociadas y la evolución de las mismas.

Esto supone poder acotar mejor los tratamientos a largo plazo y poder evaluar su efectividad

(Chang, D’Onofrio, Quinn, Lichtenstein & Larsson, 2016; Hinshaw, 1992; Jackson &

MacKillop, 2016; Schuler et al., 2012).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastorno negativista

desafiante. Un porcentaje importante de los niños diagnosticados con TDAH presentan

trastorno negativista desafiante. Algunos estudios sobre esta comorbilidad la sitúan en torno

al 35% - 60% (Cannon, 2013). Hay factores que parece que influyen en esta alta

comorbilidad, por ejemplo, la historia familiar de alcoholismo y conducta antisocial

(Koprowski, 2015).

En el año 2000, Schachar, Mota, Logan, Tannock y Klim estudiaron niños con TDAH y

trastorno de conducta. Plantearon que si el TDAH ocurre junto con trastorno de conducta

puede ser una fenocopia del trastorno de conducta y no tanto una variante del TDAH. Pero un

trabajo de Clark, Prior y Knisella, también del año 2000, confirma la especificidad del déficit

86

en el funcionamiento ejecutivo únicamente en el TDAH y no así en el trastorno negativista

desafiante.

La regulación emocional parece explicar mejor el trastorno negativista desafiante según

Cavanagh, Quinn, Duncan, Graham y Balbuena (2014). La amígdala parece tener una

estructuración y funcionamiento específicos en el trastorno negativista desafiante y en el

trastorno de conducta, comparados con el TDAH. Así, se establece el correlato entre un

funcionamiento atípico en la amígdala y los síntomas del trastorno negativista desafiante y el

trastorno de conducta. La función de la amígdala en el procesamiento emocional, la

monitorización del error, la solución de problemas y el autocontrol parecen relacionarse más

con el núcleo central de los déficits conductuales implicados en el trastorno negativista

desafiante y el trastorno de conducta que en el TDAH (Laufer, Denhoff & Solomons, 1957;

Noordermeer, Luman & Oosterlaan, 2016).

Los niños con TDAH también pueden presentar trastorno negativista desafiante. Su

conducta irascible, discutidora y resentida con sus iguales y los adultos hace que se enfaden

con mayor frecuencia y desafíen con molestias deliberadas (Orjales, 2000). Hay que valorar el

ambiente frustrante que puede marcar diferencias para el desarrollo de este tipo de conductas.

La retroalimentación negativa o la ausencia de retroalimentación positiva del profesorado o de

los padres con respecto a su conducta puede ser inicio y elemento mantenedor del trastorno de

conducta (Brown, 2015; Freitag et al., 2012; Hirshbein, 2013).

El trastorno de conducta es un trastorno más grave por las implicaciones antisociales y

delictivas. Se caracteriza por la violación repetida de los derechos de los demás y/o de

importantes normas sociales adecuadas a la edad del niño (APA, 2013). Pueden presentar

conductas que causan daños físicos o amenazar con ese daño a otras personas o animales,

comportamientos que causan pérdidas o daños a la propiedad, fraudes, robos y violaciones

graves de las normas. Se trata de un trastorno grave, con repercusiones mucho más

87

importantes que el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) (Owens & Hinshaw, 2016) La

comorbilidad con el TDAH se encuentra en la cuarta parte de los niños con TDAH (APA,

2013).

Los niños con TDAH que tienen problemas de agresividad asociados, están en una

situación de riesgo de desajuste social (Owens & Hinshaw, 2016; Paidipati & Deatrick, 2015).

La alta intensidad emocional ante los conflictos sociales, la escasa regulación de sus

emociones con la tendencia a focalizar en aspectos difíciles del conflicto dificulta la

capacidad de tranquilizarse y regular las emociones de forma adecuada (Helseth et al., 2015;

Ruiz & Sicachá, 2015). Entornos estructurados y reglados como los escolares y este estilo de

afrontamiento de las situaciones, pueden causar rebeldía frente a las órdenes o desobediencia.

Estos patrones de respuesta son relevantes porque los indicadores del control de las

emociones tienen un componente aprendido, no así los componentes de reactividad

emocional, relacionados con el temperamento (Melnick & Hinshaw, 2000). Estos niños con

TDAH y agresividad tienen mayor número de síntomas depresivos y peor autoestima que los

niños con TDAH sin agresividad y que los grupos control (Treuting & Hinshaw, 2001).

Los niños con TDAH presentan problemas interpersonales desde una edad temprana

debido a sus conductas impulsivas e irreflexivas. Son rechazados por sus iguales y son

considerados impopulares. Este rechazo social persiste por sus escasas habilidades sociales.

Su estilo de interacción molesto, interrumpiendo y no cooperando con sus iguales, es la causa

fundamental de este deterioro social temprano (Brinkman, Epstein, Auinger, Tamm &

Froehlich, 2015; Erskine et al., 2013). Cuando se relacionan con los otros niños tienen

habilidades de comunicación social escasas, tienden a perder el control fácilmente o se sienten

frustrados ante situaciones sociales sencillas y cuando consiguen entrar en dinámicas de juego

tienden a violar las reglas establecidas (Northover, Thapar, Langley & van Goozen, 2015;

Yoshida & Uchiyama, 2004). En momentos que se introducen en grupos nuevos de juego, sin

88

la reputación previa negativa, no tardan en ser rechazados, por esas escasas habilidades

sociales y comunicativas (Brunia, 1999; McGough, 2015).

La presencia de agresividad verbal o física acentúa los problemas sociales de los niños

con TDAH. Las conductas sociales suelen ser el predictor más potente del rechazo de los

compañeros (Abram et al., 2015). La escasa comprensión de los indicadores sociales, llave de

muchas interacciones sociales, es un factor importante, puesto que supone superar el

egocentrismo, que en muchos niños con TDAH resulta difícil. Los problemas son costosos de

superar con claves sociales ambiguas o cambiantes donde la rigidez de respuesta no permite

adecuarse a las demandas flexibles de la situación (Carr, 2013).

Las estrategias sociales de los niños con TDAH con niños más pequeños que ellos o

adultos son mejores, puesto que las dificultades que supone un igual en estas situaciones, son

más sencillas o están reguladas por los adultos (Orjales, 2000).

La empatía hacia los otros niños es menor en niños con TDAH. Este dato está

refrendado por padres, profesores y compañeros en los diferentes estudios (Serra-Pinheiro et

al., 2013). La regulación emocional es mejor en el polo positivo que en el polo negativo del

componente. Así, socialmente es menos aceptada la falta de control del afecto negativo, lo

que tiene consecuencias negativas para el niño (Barkley, 2003; Goldstein & Scwebach, 2004).

El poder predictivo del estatus social negativo sobre el ajuste personal en la

adolescencia y vida adulta es trascendente. El abuso de drogas, el abandono escolar y la

delincuencia pueden iniciarse como conductas desajustadas desde el inicio de la

escolarización (McGough, 2015; Pringsheim, Hirsch, Gardner & Gorman, 2015a; 2015b;

Saylor & Amann, 2016).

Los tratamientos en este grupo de niños con TDAH y trastorno de negativista desafiante

y/o trastorno de conducta deben enfocar sus esfuerzos a las habilidades básicas de

socialización, control emocional y resolución de conflictos (Arora & Joshi, 2015).

89

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos afectivos. Las

dificultades escolares, de socialización y valoración de los niños con TDAH provocan

síntomas de falta de control e indefensión aprendida (Bora et al., 2006). Esto generará una

percepción de la autocompetencia personal y dañará la autoestima de los niños, generando

síntomas depresivos (Melegari, Sacco, Manzi, Vittori & Persico, 2016).

Los problemas de relación social son en gran medida los causantes de los problemas en

el estado de ánimo en el TDAH (Chang et al., 2016; Harmer et al., 2002). Hay estudios

epidemiológicos al respecto que resaltan la importancia del diagnóstico y tratamiento

combinado. En estos casos de coexistencia del TDAH y los síntomas depresivos la

intervención combinada farmacológica y psicoterapéutica debe dirigir sus esfuerzos hacia los

síntomas del trastorno afectivo (Khan et al., 2013).

El trastorno bipolar se ha relacionado con el TDAH en diversos estudios (Chen et al.,

2015; Donfrancesco et al., 2014; Pataki & Carlson, 2013). La gravedad de esta comorbilidad

subyace de la necesidad farmacológica más compleja y la existencia de otras patologías

subyacentes que implican mayor dificultad en el abordaje terapéutico (Fevang et al., 2015;

Silva et al., 2014).

En otros estudios (Beriault et al., 2015; Krone & Newcorn, 2015) se ha encontrado un

fuerte vínculo entre los trastornos de ansiedad y el TDAH en niños. Dentro de todos los

componentes clínicos de la ansiedad, la presencia de ansiedad de separación, la fobia social y

las fobias simples son los que tienen mayor prevalencia (Northover et al., 2015). El subgrupo

de TDAH con trastornos hipercinéticos parece ser el que presenta más ansiedad (Sullivan et

al., 2015).

La presencia de varios tipos de ansiedad como elemento común en los TDAH parece

mantenerse en el tiempo, según estudios longitudinales (Sasser et al., 2016). Un estudio de

Rajendran, O’Neill, Marks y Halperin de 2015 determina que los niños sin TDAH presentan

90

un nivel de ansiedad bajo en edad preescolar y este nivel se mantiene en el tiempo, mientras

que en niños con TDAH el nivel de ansiedad permanece alto desde el principio, o incluso

puede aumentar.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos de la

alimentación. En este aspecto de la comorbilidad no existe acuerdo entre las distintas

investigaciones que se han desarrollado sobre el tema. Autores como Energin, Rakiciogulu y

Kiliç (2015) encontraron que el nivel de distintos nutrientes en niños con TDAH era

significativamente menor que en grupos sin TDAH, y, además, sus medidas antropométricas

eran más bajas. Mientras que en el año 2014, Cortese y Angriman postulan la mayor

presencia de obesidad en niños con TDAH relacionada con la presencia de impulsividad y

trastornos de ansiedad. Sin embargo, un nuevo estudio no ha revelado ninguna asociación

fiable de TDAH y el índice de masa corporal en ninguna edad (Nigg, Johnstone et al., 2016).

Asimismo, se asocia la obesidad sólo en las adolescentes con TDAH, pero no en la infancia.

La comorbilidad entre el TDAH y trastornos de la alimentación ha sido estudiada por

Bleck, DeBate y Olivarda (2015) encontrando que los sujetos con TDAH son más propensos

a experimentar atracones y/o conductas de purga y comportamientos restrictivos. En este

sentido, el estudio de Sonneville et al., (2015) indica el papel potencial de la hiperactividad

y/o falta de atención en el desarrollo de conductas de ingesta excesiva e ingesta compulsiva.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y abuso de sustancias. La

impulsividad y la escasa evaluación de los riesgos son dos de los factores más importantes

que ponen en predisposición al abuso de sustancias en adolescentes con TDAH. El riesgo

aumenta en pacientes que además presentan trastorno bipolar (Goldstein & Schwebach, 2004;

Serra-Pinheiro et al., 2013). Los adolescentes medicados para los síntomas de TDAH han

91

presentado tasas más bajas de abuso de alcohol y tabaco que adolescentes que no habían sido

medicados (Millichap, 2010). Brinkman et al. (2015), encontraron que el riesgo de TDAH y

trastorno de conducta predispone a un consumo temprano de alcohol y tabaco. En este

sentido, coinciden con el planteamiento de McCough (2015) sobre la asociación entre TDAH,

trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta y abuso de sustancias.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastornos del Espectro

Autista. El TDAH y los Trastornos del Espectro Autista (TEA) presentan criterios

excluyentes según el DSM-5 (APA, 2013). Sin embargo, el TDAH y el cuadro de síntomas

que antes era conocido como síndrome de Asperger y que ahora se incluye dentro de los TEA,

suelen tener una comorbilidad alta en el componente atencional y relacional (Kern et al.,

2015; Martínez, 2015). Síntomas como las DA, la memoria y la impulsividad forman parte de

ambos cuadros diagnósticos. Estos datos han sido validados por diversos estudios que

relacionan factores genéticos similares en ambos cuadros diagnósticos (Andersen et al., 2014;

Antshel, Zhang & Faraone, 2013; Pinto, Rijsdijk, Ronald, Asherson, & Kuntsi, 2015).

Las dificultades de relación social y la escasa flexibilidad de los niños con TDAH y los

niños TEA generan situaciones de estrés en las relaciones familiares, escolares y sociales.

Estos climas familiares y escolares han sido estudiados y se ha podido establecer que las

medidas de contención familiar y escolar en ambos casos han demostrado ser efectivas

(Miranda et al., 2015; van Steijn et al., 2015).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos por tics y

trastorno de la Tourette. En niños con TDAH los tics pueden ser causados por la

medicación que habitualmente se introduce como primera opción farmacológica para tratar

los síntomas hipercinéticos, como es el metilfenidato o la atomoxetina (Párraga, Párraga &

92

Harris, 2007). Determinados estimulantes como el café, té, chocolate o refrescos de cola

pueden exacerbar los tics, pero el mayor causante es la medicación (Cohen et al., 2015).

El TDAH es la comorbilidad más común en pacientes con el síndrome de Tourette. En

estos casos hay un mayor deterioro social y psicopatología asociada (Gadow, Sverd, Nolan,

Sprafkion & Schneider, 2007). La comorbilidad entre síndrome de Tourette y TDAH parece

tener una patogenia compleja con la implicación de factores genéticos, ambientales y

neurobiológicos (El Malhany, Gulisano, Rizzo & Curatolo, 2015).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y convulsiones. Las

alteraciones en el EEG en niños con TDAH se han encontrado en varios estudios,

estableciendo una coexistencia entre convulsiones y TDAH (Coull, 1998; da Costa et al.,

2015; Monroy & Montes, 2015; Nordli, 2004; Tan & Appleton, 2005). La mayor prevalencia

de convulsiones en niños con TDAH (Castaneda, Lorenzo & Caro, 2003; Fonseca et al., 2008;

Hemmer, Pasternak, Zecker & Trommer, 2001; Laporte, Sebire, Gillerot, Guerrini &

Ghariani, 2002) parece indicar la inmadurez de las funciones ejecutivas y su sustrato

anatómico a nivel cerebral que se ha postulado como factor etiológico principal del TDAH

(Cardo & Amengual, 2015; Donnelly, 2006; Hessen, Lossius, Reinvang & Gjerstad, 2006;

Moreno et al., 2015).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y dificultades del

aprendizaje y dificultades de lenguaje. La peculiaridad de problemas cognitivos y

motivacionales de los niños con TDAH ponen de manifiesto las dificultades a la hora de

responder a la pregunta que se hacen muchos docentes de si pueden tener mejor rendimiento

académico estos niños. La respuesta es difícil y presenta numerosas valoraciones (Arcos,

2015; Pastor & Reuben, 2008; Rubiales, Bakker, González & Russo, 2013; Tannock, 1998).

93

La mayoría de los niños con TDAH tienen un bajo rendimiento escolar con peores

calificaciones y necesidad de mayor ayuda específica de apoyo psicopedagógico en el aula.

Los problemas de autocontrol y autorregulación de los niños con TDAH son un factor

importante que puede determinar el seguimiento escolar adecuado (Douglas, 1972; Hassan,

2015; Jiang et al., 2015; Pineda, 2000).

El estilo de atribución de sus logros y fracasos escolares presenta numerosos errores en

los niños con TDAH, así sus éxitos son, según ellos, fruto de la suerte, mientras que los

fracasos son achacados a falta de esfuerzo (Hoza, Pelham, Waschbusch, Kipp, & Sarno, 2001;

Schaywitz & Schaywitz, 2008; Tannock & Brown, 2010).

Una prevalencia alta de dificultades en la lectura, escritura y cálculo (Czamara et al.,

2013; Lee, Sibley & Epstein, 2016) es además un factor añadido a sus problemas de

rendimiento escolar. La asociación entre TDAH y dislexia es una fuente de estudios en

diversas líneas de investigación. La dislexia parece no ser consecuencia directa del TDAH,

sino de problemas lingüísticos que interfieren en el establecimiento de las asociaciones que

implica el aprendizaje de un sistema simbólico de letras y sonidos. Distintos estudios señalan

la coexistencia de las dificultades lectoras con el TDAH (Hoeft et al., 2006; Ruiz & Sicachá,

2015). Los niños con TDAH, además, muestran peores resultados en pruebas de atención,

desempeño lector, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas que pueden predecir su

diferencia en velocidad lectora y en rendimiento escolar (Cardona & Varela, 2017).

Las dificultades para el aprendizaje de las matemáticas se reflejan en los niños con

TDAH en diversos síntomas (Gómez & Condon, 1999; González, 2013; Hal & Fiorello,

2004). El cálculo mental supone el procedimiento de asociación, control y manejo de la

numeración en la memoria. Las operaciones matemáticas requieren atención y supervisión

continua de la información. Todas estas habilidades son dependientes de las funciones

ejecutivas que en los niños con TDAH se ejercen con dificultad por la impulsividad y su

94

propio trastorno atencional. Estas características del control ejecutivo causan errores típicos

en las operaciones: olvido de signos, cambios de algoritmos, respuesta a los problemas sin

analizar el enunciado en profundidad, falta de información y estrategias de resolución

inadecuadas (Carmona et al., 2015; Ruiz & Sicachá, 2015).

La coexistencia del TDAH con retraso en la adquisición del lenguaje parece ser un

factor que puede relacionarse con la inmadurez cognitiva de los niños con TDAH (Hirshbein,

2013; Periañez & Barceló, 2004; Tirapu, Ríos et al., 2012).

El estudio de Ygual (2003) apunta que los niños con TDAH tienen una ejecución

significativamente peor en todos los componentes del lenguaje causado por las dificultades

atencionales.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos de sueño. Los

trastornos del sueño se encuentran en torno al 25-55% de los niños con TDAH. Se encuentra

con mayor prevalencia en niños con TDAH, el insomnio, somnolencia diurna, terrores

nocturnos, síndrome de piernas inquietas, trastornos del ritmo circadiano, trastornos

respiratorios del sueño y sonambulismo (Willoughby, Angold & Egger, 2008). Los casos de

niños con TDAH y trastornos de sueño suponen una mayor irritabilidad en los niños, lo cual

exacerba los síntomas de hiperactividad, impulsividad e inatención (Walters, Silvestri,

Zucconi, Chandrashekariah & Konofal, 2008). Además, la comorbilidad del TDAH con

trastornos psiquiátricos puede suponer mayor incidencia de desajustes en el sueño (Chamorro,

Lara, Insa, Espadas, & Alda-Díez, 2017).

Un efecto secundario de la medicación con la que se trata el TDAH es el insomnio de

conciliación, siendo esto un problema para el ajuste farmacológico en los niños (Shang, Pan,

Lin, Huang & Gau, 2015).

95

Los problemas de sueño suponen un impacto sobre el rendimiento académico, ajuste

social, salud y vida familiar del niño con TDAH. Por ello, se indica la necesidad de valorar las

características del sueño en niños con TDAH antes del inicio del tratamiento farmacológico,

puesto que se pueden agravar los trastornos del sueño por el efecto rebote del tratamiento con

psicoestimulantes (Chamorro et al., 2017).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos perceptivos y

motores. Hay distintos estudios que relacionan la presencia de disfunción motora en niños

con TDAH (Fevang et al., 2015). El desarrollo psicomotor de los niños con hiperactividad

puede ser deficiente por sus características propias de inmadurez (Koprowski, 2015). Se

encuentran con frecuencia movimientos rígidos, problemas en la coordinación motora,

equilibrio y escritura. Los problemas de motricidad fina son una constante en los niños con

TDAH (Krasner et al., 2015).

Las caídas, golpes, choques y accidentes son frecuentes en los niños con TDAH. Las

causas son variadas, por un lado, su propia hiperactividad y la inatención causan dificultades

motoras. Son niños con dificultades en la motricidad gruesa que exacerban el problema de los

accidentes (Schuler et al., 2012; Silva et al., 2014). Además, en numerosos casos la

integración del patrón motriz y la diadocosinesia están desajustadas.

La coexistencia con dificultades para centrar la atención en estímulos visuales, realizar

un procesamiento adecuado y determinar el objeto sobre el cual centrar la atención se ha

recogido en estudios de Mackworth (1948) y Ruiz y Sicachá (2015).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Tiempo Cognitivo Lento.

El Tiempo Cognitivo Lento (TCL) es un grupo de síntomas distintos del TDAH con una

prevalencia del 5-6%, pero se estima que el 60% de los afectados con TCL tiene síntomas de

96

TDAH. Los síntomas del TCL son opuestos a los síntomas clásicos del TDAH, puesto que los

pacientes con TCL muestran un déficit de atención relacionada con el procesamiento y

análisis de la información y la memoria de trabajo activa, no tanto con la focalización de

recursos atencionales, como en el TDAH. Además, presentan mayores dificultades con la

autoorganización y resolución de problemas comparados con los sujetos con TDAH (Tirapu-

Ustárroz, Ruiz-García, Luna-Lario, Hernáez-Goñi, 2015).

El diagnóstico de los niños con TCL es tardío y no está reconocido en manuales

médicos diagnósticos estandarizados, como DSM o CIE, así que normalmente se recogen

estos casos como pacientes con TDAH de tipo inatento, pero por sus diferencias en la

sintomatología se estima que, aunque coexisten en el 39-59% de los casos, son trastornos

distintos (Tirapu-Ustárroz et al., 2015).

La medicación utilizada en los niños con TDAH en el caso de los niños con TCL parece

no tener los mismos beneficios, lo cual sugiere una prueba más de la diferencia en el fenotipo

entre ambos trastornos.

La comorbilidad con dificultades auditivas será la cuestión de la que se hará referencia

en este trabajo.

4.6. Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

El principal problema para el diagnóstico del TDAH es la evaluación sobre los síntomas

de comportamiento y no requiere, en principio, una evaluación neuropsicológica como

procedimiento necesario para confirmar el diagnóstico (APA, 2013). No se pueden determinar

los problemas de atención de un niño con sospecha de TDAH desde la psicometría, porque el

diagnóstico principal se realiza en base a una lista de síntomas conductuales (Barkley, 2003).

97

Además, el constructo de la atención es amplio y complejo, por ello, lo que se supone un

signo de problemas de atención, podría ser una consecuencia de las diferentes funciones

ejecutivas (Arcos, 2015; Fernández, 2014; López, Campos, Miernau & Quintero, 2015;

Rodríguez et al., 2015; Salomone, Fleming, Bramham, O’Conell & Robertson, 2016; Vélez-

van-Meerbeke et al., 2013).

Por otro lado, diversos autores consideran el TDAH como un trastorno de

autorregulación (Brown, 2015; Conners, 2015) en detrimento de la consideración como un

trastorno atencional. Los niños con TDAH tienen déficits en otras funciones ejecutivas,

siendo requisito de una adecuada evaluación neuropsicológica la determinación de otros

síntomas subyacentes (González, 2013).

Además, se tiene que tener en cuenta la “baja sensibilidad de los test neuropsicológicos

de atención en el diagnóstico de TDAH” (Fernández, 2014, p.17). La sensibilidad de una

prueba psicométrica es el porcentaje de individuos con un diagnóstico determinado que están

correctamente identificados con su diagnóstico. En el caso de pacientes TDAH, sería el

porcentaje de individuos con TDAH que tienen puntuaciones por debajo del rango normal en

una prueba de atención.

La heterogeneidad del trastorno debido a la existencia de los tres subtipos que señala el

DSM-5 (APA, 2013) hace más difícil esclarecer la metodología de evaluación

neuropsicológica. Actualmente el DSM-5 define la presencia del TDAH con predominio del

déficit de atención cuando existen seis o más síntomas de falta de atención, pero menos de

seis síntomas de hiperactividad-impulsividad durante un periodo de al menos seis meses. El

TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo requiere la presencia de seis o más síntomas de

hiperactividad-impulsividad, pero menos de seis síntomas de falta de atención durante al

menos seis meses. El TDAH de tipo combinado requiere la presencia de seis o más síntomas

98

de falta de atención y seis síntomas o más de hiperactividad-impulsividad durante un periodo

de al menos seis meses (Adler, Spencer & Wilens, 2015).

A pesar de que los problemas en la atención son la base del diagnóstico del TDAH, el

síndrome incluye síntomas conductuales y cognitivos que es necesario conocer para la

definición del cuadro diagnóstico (Fernández, Castro, Areces, Cueli & Pérez, 2014).

Cada vez hay mayor número de estudios que proponen combinar la evaluación

psicométrica con la psicofisiológica para lograr un diagnóstico que vaya más allá de los

componentes conductuales del trastorno. Las pruebas de imagen se han demostrado que

pueden ofrecer diferencias estructurales en los niños con TDAH. Los potenciales evocados

cognitivos también se pueden considerar interesante a la luz de los resultados de los nuevos

estudios (Medici & Morales, 2017).

A continuación, se van a exponen algunos de los instrumentos utilizados en

neuropsicología para la valoración de la atención. Se ha tratado se realizar la selección

teniendo en cuenta la frecuencia de uso que se ha dado a lo largo de la historia de estos

instrumentos y la novedad en la aportación teórica y práctica que han supuesto en la

exploración de la atención.

La historia de desarrollo. Conocer los antecedes familiares, el embarazo, parto y

primera infancia puede ofrecer un primer acercamiento a los diversos factores etiológicos del

TDAH. Se debe recoger información de la familia y el centro escolar sobre la conducta, las

dificultades atencionales y la regulación emocional en diversos ambientes donde el niño se

relaciona con los adultos y los iguales (Garrido, Rubio & Ferrer, 2014; Portellano & García,

2015; Zhang & Sun, 2015).

99

La observación del sujeto. Aporta información sobre el nivel de alerta y conciencia,

capacidad de concentración, fatigabilidad, distractibilidad, capacidad para orientarse en el

espacio y tiempo, velocidad del procesamiento de la información, respuestas motoras,

lenguaje, etc. (Portellano & García, 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zaidat & Lerner, 2003).

Tiempo de reacción. Las características descriptivas de esta prueba se encuentran en el

apartado 3.5. del presente trabajo.

Los potenciales evocados. Las características descriptivas de este conjunto de test se

encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.

Escucha Dicótica. Las características descriptivas de este test se encuentran en el


Escalas de Conners. En origen fueron diseñadas por Conners en 1969 para evaluar

atención y trastorno de conducta en niños con TDAH que iniciaban tratamiento con fármacos

(Farré & Narbona, 1989). Sin embargo, en la actualidad se utilizan para el diagnóstico del

TDAH mediante la información proporcionada por padres y profesores. Las escalas cuentan

con dos versiones, una para padres y otra para profesores. Constan de 10 preguntas que dan

lugar al índice de hiperactividad describiendo las conductas típicas del niño hiperactivo.

Los resultados que ofrece esta prueba en cuanto a su fiabilidad, validez y consistencia

interna son fruto de discrepancias en varios estudios (Calleja & Rosales, 2012). La evidencia

científica sobre la fiabilidad del test como herramienta de diagnóstico presenta en diferentes

estudios rangos entre el 0,38 y el 0,94 en el α de Cronbach. Por este motivo, las guías de

100

práctica clínica no la recomiendan como instrumento de valoración única e independiente del

TDAH (Calleja & Rosales, 2012).

Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH). Es un cuestionario

de Farré y Narbona (2003) que consta de 20 preguntas para padres y profesores que permite

evaluar la presencia de TDAH en cuatro escalas: déficit de atención, hiperactividad, trastorno

de conducta e hiperactividad con déficit de atención. Se aplica a niños de seis a doce años en

la versión inicial y un estudio posterior de Sánchez, Díaz y Ramos (2010) prolonga la edad de

aplicación hasta los 16 años.

La escala permite establecer los límites entre el TDAH y el trastorno de conducta y

plantea si los segundos son, per se, una entidad propia. Puede utilizarse como un screening

que permite realizar hipótesis sobre el diagnóstico o utilizarla como medida de los efectos

terapéuticos de la medicación. Es un instrumento psicométrico sencillo, rápido y fácil de

utilizar que ha tenido y tiene una gran utilización en medio escolar y clínico. Permite una

evaluación cuantitativa y cualitativa.

La fiabilidad de este test en las diferentes subescalas, hiperactividad, déficit de atención,

trastorno de conducta e hiperactividad con déficit de atención y en la escala global es igual o

superior a 0,90 en el α de Cronbach. En cuanto a su validez convergente mediante las

correlaciones entre la escala EDAH y los criterios del DSM-IV (APA, 1995) se hallaron

valores por encima de 0,74 (Farré & Narbona, 2003).

Prueba de Atención del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil

(CUMANIN). La descripción de este test se encuentra en el apartado 3.5. del presente

trabajo.

101

Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil

(CUMANIN). Las características descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5.

del presente trabajo.

Test de CARAS. Esta prueba y sus características se encuentran descritas en el


Test de Atención d2. Este test y sus características se encuentran en el apartado 3.5. del

presente trabajo.

DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles. Las características

descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5 presente trabajo.

CSAT-R. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada. Las características

descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.

TP-R. El test Toulouse-Piéron-Revisado. La descripción de este test se encuentran en

el apartado 35.del presente trabajo.

Formas Idénticas-R. Su descripción se en el apartado 3.5. del presente trabajo.

Test de los Cinco Dígitos (Five Digits Test, FDT). Las características descriptivas de

este test se encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.

102

Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Este test encuentra descrito en el


Stroop. Test de Colores y Palabras. La descripción de la prueba se encuentra en el


SENA. Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes. Es un test dirigido a la

detección de problemas emocionales y de conducta en población de tres y dieciocho años

(Fernández-Pinto, Santamaría, Sánchez-Sánchez, Carrasco & del Barrio, 2016). Tiene tres

tipos de cuestionarios para padres, escuela y autoinforme. Recoge información sobre

problemas interiorizados: depresión, ansiedad, ansiedad social, quejas somáticas, obsesión-

compulsión y sintomatología postraumática. Problemas exteriorizados: hiperactividad e

impulsividad, problemas de atención, agresividad, conducta desafiante, problemas de control

de la ira, conducta antisocial. Problemas específicos: retraso en el desarrollo, problemas de la

conducta alimentaria, problemas de aprendizaje, esquizotipia, consumo de sustancias. Y

detectar áreas de vulnerabilidad como problemas de regulación emocional, la rigidez, el

aislamiento, la búsqueda de sensaciones o las dificultades de apego. Este test (Fernández-

Pinto et al., 2016) indica una buena consistencia interna (0,86 en el α de Cronbach en la

muestra normal y 0,87 en el α de Cronbach en la muestra clínica) y buena fiabilidad test-retest

y buen coeficiente de estabilidad (0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson)

(Fernández-Pinto et al., 2016).

Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar

(CUMANES). Esta prueba se encuentra descrita en el apartado 3.5. del presente trabajo.

103

Escalas Magallanes de Detección de Déficit de Atención en Niños. Permiten evaluar

la presencia de los síntomas característicos del TDAH, como: déficits atencionales,

hiperactividad, déficit de reflexividad e impulsividad. Se presenta en una forma para padres y

otras para profesores (García, Magaz, García & Sandín, 2000). Los distintos elementos que

constituyen cada escala están seleccionados de la siguiente forma: déficit de atención con

hiperactividad, déficit de atención sin hiperactividad, agresividad, retraimiento social,

ansiedad y rendimiento escolar. Los índices de consistencia interna son excelentes (0,48-0,93

en el α de Cronbach), la fiabilidad es buena (0,70-0,90) y muestra una validez adecuada (0,80-

0,96 en el coeficiente de correlación de Pearson (García et al., 2000).

Test CLARP-TDAH versión padres y profesores. Permiten evaluar limitaciones en la

actividad y restricciones en la participación mediante un perfil de funcionamiento en términos

de dificultades en la realización de diversas actividades familiares y escolares de la vida diaria

(Salamanca, Naranjo, Méndez & Sánchez, 2014). El cuestionario de padres está constituido

por 14 ítems, distribuidos en 2 dominios que incluyen: tareas y demandas generales y

autocuidado. El cuestionario CLARP-TDAH profesores está constituido por 20 ítems

distribuidos en 4 dominios que incluyen: aprendizaje, tareas y demandas generales,

movilidad, interacciones y relaciones interpersonales y, por último, vida comunitaria, social y

cívica con 3 ítems. Ambos cuestionarios contienen preguntas que califican el grado de

dificultad de los niños para la realización de actividades familiares y escolares. Este test tiene

una excelente consistencia interna (0,7 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,8) y

aceptable validez (0,6-0,7 en el Coeficiente de correlación de Pearson) (Salamanca et al.,

2014).

104

Test Multifactorial de Diagnóstico de los Trastornos de la Atención y/o

Hiperactividad y los Trastornos de Distrés Infantil. TAHDI. Pretende facilitar el

diagnóstico diferencial entre los Trastornos de Atención con o sin Hiperactividad y el distrés

infantil, incluyendo los cuadros de estrés postraumático (Ferré, 2004). Presenta 5

cuestionarios para conocer las dimensiones del trastorno. Estos son: Cuestionario para saber

cuál es el riesgo de TDA-H para la prevención; Cuestionario para valorar el temperamento del

niño; Cuestionario para el diagnóstico diferencial de los síntomas de TDA-H; Cuestionario

tablas de detección de problemas neuromotrices, visuales y auditivos; y Cuestionario para el

diagnóstico del distrés infantil.

En el manual no se ofrecen datos estadísticos, puesto que según indica el autor “es muy

difícil cuantificar las emociones, medir y atribuir una cifra al grado de bloqueo del Sistema

Límbico. Por eso, al elaborar este cuestionario, no hemos pretendido construir un instrumento

de medida cuantitativa, porque tampoco lo hacemos en la práctica clínica” (Ferré, 2004, p.

13). En el mismo sentido también en el manual del test el autor manifiesta que:

Este cuestionario de diagnóstico diferencial lo hemos planteado como un

instrumento abierto y poco estructurado, no como unas tablas de valoración

cerradas. Eso tiene ventajas e inconvenientes… He querido apartarme de los

instrumentos que proporcionan una gran seguridad al explorador, pero encorsetan

al niño... nuestra forma de trabajo en la práctica clínica diaria, se ajusta mucho

más a este formato y queremos compartir el resultado de nuestra experiencia

clínica (Ferré, 2004, p. 5).

AULA. Este instrumento de valoración de la atención en niños entre seis y dieciséis

años (Climent & Bánterla, 2016) utiliza la realidad virtual mediante una tarea de ejecución

continua. Gracias a las gafas de realidad virtual con sensores de movimiento y auriculares se

105

logra sumergir al niño en una realidad simulada que representa una clase escolar. Mientras el

niño realiza la tarea que le pide el profesor virtual se analizan sus respuestas a los estímulos y

sus movimientos de cabeza. Esta prueba valora la atención sostenida, la atención dividida, la

actividad motora excesiva, la impulsividad, la tendencia a la distracción y la velocidad de

procesamiento. El valor del coeficiente en el α de Cronbach expresa una alta fiabilidad de la

escala en las distintas pruebas con valores entre 0,96 y 0,98 y una excelente consistencia

interna. Los datos de la validez convergente se obtuvieron datos con el test d2 y el test de

CARAS con valores de 0,96. Con la validez factorial se encuentran datos de 0,90 en el

coeficiente de correlación de Pearson (Climent & Bánterla, 2016).

Escalas Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scales (ADHD RS-IV). Estas

escalas se componen de 18 ítems coincidentes con el listado de síntomas del criterio A del

TDAH del DSM-IV (APA, 1994). Por tanto, constan de una subescala de inatención, otra de

hiperactividad/impulsividad y la total. Cada ítem es puntuado de 0 a 3 puntos. Las

puntuaciones más elevadas son indicativas de presencia de la conducta problema. Las

puntuaciones directas se transforman en percentiles en función del evaluador (maestro o

padre), la edad del sujeto y el sexo. En la baremación en población española se ha encontrado

una consistencia interna con un α de Cronbach de 0, 95 y 0,90 en la escala inatención en

maestros y padres, respectivamente. En la escala de hiperactividad se han encontrado una

consistencia interna con un α de Cronbach de 0,94 y 0,85 en las escalas de maestros y padres

(Servera & Cardo, 2007). Estos estudios avanzan los hallazgos en la publicación de Vallejo,

Díez, de Castro, Martín y Soutullo (2016). Este estudio busca amoldar los criterios del test a

los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) por los autores y se encuentra una

consistencia interna de la prueba con un α de Cronbach para la escala total de 0,94 y para las

subescalas de 0,90.

106

4.7. Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

La evidencia empírica apoya el tratamiento combinado de intervención psicosocial o

cognitivo conductual con la medicación. Hace décadas se pretendía realizar un abordaje

únicamente mediante el diagnóstico médico y el tratamiento puramente farmacológico con

fármacos como el metilfenidato, las anfetaminas y la atomoxetina (Biederman et al., 2008) o

más recientemente la guanfacina (Álamo, López-Muñoz, & Sánchez-García, 2016). La

eficacia de la atomoxetina frente al metilfenidato se ha demostrado similar en el estudio de

Shang et al., de 2015. La respuesta de los niños con TDAH a estos fármacos reforzaba la idea

sobre el origen bioquímico del trastorno, achacando su origen al déficit de

dopamina/norepinefrina. Pero la investigación posterior ha demostrado que la etiología es

mucho más compleja y el abordaje terapéutico debe ser combinado (Arango, 2006; Root,

Richard & Resnick, 2003; Sharma & Couture, 2014; Weinberg, Harper, Schraufnage &

Brumback, 1997).

Los efectos separados y combinados del tratamiento con metilfenidato y la intervención

conductual fueron evaluados en una prueba de rendimiento continuo por Solanto, Wender y

Bartell (1997). Los resultados indican que los efectos de la medicación no son suficientes para

lograr una ejecución en la tarea de forma adecuada, sino que es necesaria una intervención

conductual para que los efectos se consoliden (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué & Ruano, 2011).

Otro estudio de Pelham et al. (2016) indica que comenzar el tratamiento con

intervención de la conducta de los niños con TDAH produce mejores resultados que empezar

con el tratamiento con fármacos. Además, resalta el estudio que el tratamiento combinado de

medicación, tratamiento cognitivo conductual y entrenamiento conductual de padres tiene

mayor impacto en la adaptación escolar y social de los niños a corto y largo plazo.

107

5. El sistema auditivo

5.1. Introducción

La audición se considera el sentido más importante. Es un sistema de alarma

permanentemente conectado, incluso cuando se duerme (Goldstein, 2006; Roberts, 2002). El

sistema auditivo se compone de estructuras que transforman variaciones de presión aérea en

señales eléctricas neuronales, las cuales se analizan en zonas cerebrales que interpretan y dan

significado al sonido que se ha escuchado (Angulo, 2016; Bailey, 2010; Olarieta et al., 2015).

En el nervio estatoacústico se recoge también información del equilibrio coordinando el

sistema propioceptivo, el visual y el vestibular. El sistema propioceptivo recoge información

de los aferentes musculares y articulares que ayudan a mantener la postura. El sistema visual

recoge información óptica de la posición del cuerpo en relación con el exterior. También

registra los cambios en velocidad y movimientos con respecto a los elementos del exterior.

Hay una conexión vestibular y los pares craneales visuales (III, IV y VI) para mantener la

escena visual estable mientras hay movimiento en la cabeza. El Sistema Vestibular está

situado junto al oído interno y está formado por el vestíbulo y los conductos semicirculares.

En el interior del vestíbulo se encuentran el utrículo y sáculo. En el utrículo y el sáculo se

encuentra la mácula, integrada por células ciliadas que están recubiertas por una membrana

sobre la cual se encuentran los otolitos que son sensibles a los cambios de la gravedad. Los

tres conductos semicirculares se encuentran orientados en los tres planos del espacio. Dentro

de ellos se encuentra la cresta, formada por células ciliadas que conectan con otras células de

tipo conjuntivo que, a su vez, se conectan con las neuronas que inician las vías vestibulares

del nervio estatoacústico (Angulo, 2016; Tirapu, Ríos et al., 2012; García, 2012; Gelfand,

2016).

108

El sonido es energía que viaja hasta los oídos en forma de onda. Las ondas sonoras

estimulan el oído desde los 20 hasta los 20,000 ciclos por segundo. Estos son los límites

audibles, las ondas de sonido inferiores al límite audible son las infrasónicas y las que superan

el límite superior son las ultrasónicas. En un sonido agudo existen más ondas en una fracción

de tiempo que en un sonido grave, al número de ondas que se generan en un tiempo

determinado se llama Hertzio (Hz). Un Hz es una onda de una sola ondulación que se produce

durante un segundo, luego un tono de una frecuencia de 100 Hz, por ejemplo, generará 100

ondas por segundo.

El espacio que recorre una onda desde su inicio hasta el inicio de la siguiente se llama

longitud de onda. Así, cuanto mayor es la frecuencia de onda, menor es la longitud de las

ondas en un mismo tiempo. La altura que alcanzan las ondas se llama amplitud y determina el

volumen del sonido. La intensidad acústica es la energía que está fluyendo por el medio como

consecuencia de la propagación de la onda, y se mide en decibelios (dB). El tono o altura

tonal del sonido permite distinguir entre graves y agudos, y se expresa en términos de

frecuencia. A mayor frecuencia de onda, más altura tonal y más agudo es un sonido.

El timbre es la cualidad del sonido que permite distinguir sonidos procedentes de

diferentes instrumentos, aun cuando poseen igual tono e intensidad. Se relaciona con la

complejidad de las ondas sonoras que percibe el oído, que rara vez son tonos puros, sino

vibraciones complejas.

Cada vibración compleja se compone por vibraciones simples de una frecuencia y

amplitud determinada. Esta mezcla de tonos (armónicos o no) define su timbre (Gelfand,

2016; Jiménez & López, 2003).

109

5.2. Anatomía de la audición

5.2.1. El hueso temporal

Dentro de este hueso del cráneo, en la escama del temporal, se localizan las estructuras

relacionadas con el sistema auditivo. La escama se encuentra entre el lóbulo temporal y el

músculo temporal. En la zona inferior y anterior se encuentra la apófisis cigomática donde se

coloca el hueso timpánico y se articula con el hueso malar. Por debajo de la escama del

temporal se encuentran la apófisis mastoides, el orificio correspondiente al conducto auditivo

externo y la apófisis estiloides y la fosa mandibular (Moore, 1991; van de Water & Fay,

2012).

En la cara interna del hueso se encuentra el orificio de salida del conducto auditivo

interno por donde salen las ramas auditiva y vestibular del nervio estatoacústico y el nervio

facial (Salesa et al., 2013).

En el oído medio, en la zona anterior a la caja timpánica, se encuentran la trompa de

Eustaquio y en la región posterior, la mastoides. La cóclea está situada a nivel anterior y el

vestíbulo y los canales semicirculares laberínticos en la zona posterior (Hickok & Celesia,

2015; Pickles, 2012).

5.2.2. El oído externo

El pabellón auditivo de los humanos no es móvil como en otros mamíferos, aunque hay

excepciones, lo que ocurre es que los movimientos que pueden realizar algunas personas con

las orejas no sirven para localizar mejor el sonido, son sólo movimientos vestigiales. Son, por

tanto, los movimientos de la cabeza los que ayudan a la orientación hacia la fuente del sonido.

Al estar situados a cada lado de la cabeza, los sonidos se reciben con distinta intensidad y con

110

una ligera diferencia temporal y de fase de onda, lo cual ayuda a determinar el origen del

sonido. La audición biaural mejora la sensación de percepción y la inteligibilidad (Saroul,

Giraudet, Gilain, Mom & Avan, 2016).

El oído externo presenta tres partes, el pabellón auditivo, el canal auditivo externo y el

tímpano (Figura 1). El pabellón auditivo es la oreja, su morfología cartilaginosa está unida por

la raíz del hélix, el trago y estructuras ligamentosas y musculares al hueso de la mastoides. Se

sitúa a nivel de la raíz de los ojos, por detrás de la articulación temporomandibular. Dos

terceras partes de su estructura no tienen articulación. La forma de pantalla de la oreja tiene

como finalidad canalizar las ondas auditivas hacia el canal auditivo externo y deformar el

sonido para poder distinguir si la fuente sonora se encuentra justo delante o detrás (Saroul et

al., 2016).

El canal auditivo externo conecta el exterior con el oído medio. Sigue una línea curva

en forma de “s”. La parte más externa tiene características fibrocartilaginosas y se prolonga

con el cartílago del pabellón auricular, su epidermis es más gruesa, tiene folículos pilosos y

glándulas sebáceas y ceruminosas con el fin de proteger al oído de elementos extraños. El

cerumen tiene origen en las glándulas sebáceas y ceruminosas y de la descamación de la

epidermis (Hickok & Celesia, 2015; Salesa et al., 2013). La parte interna del conducto es de

origen óseo, su forma de arco tiene la función de impedir el impacto de un cuerpo extraño

sobre el tímpano.

Los nervios que inervan sobre el canal auditivo externo son el facial a la cara posterior e

inferior, el trigémino a la pared anterior y el neumogástrico (Moore, 1991; Olarieta et al.,

2015).

El canal auditivo externo se encarga de transmitir las ondas sonoras hacia el tímpano.

En su interior se aplanan las ondas de forma que impactan perpendicularmente en la

superficie del tímpano. Amplifican hasta en 20 dB la potencia de los sonidos, mediante el

111

efecto de resonancia, sobre todo en las frecuencias situadas entre los 2.000 y 4.000 Hz

(García, 2012; Olarieta et al., 2015).

5.2.3. El oído medio

El oído medio tiene un origen embriológico en las bolsas faríngeas y constituye, por

tanto, una extensión del sistema respiratorio; por eso se conecta con la nariz a través de la

trompa de Eustaquio. Constituye la evolución filogenética en los animales terrestres para

percibir el sonido (Saroul et al., 2016) a partir de estructuras diseñadas en animales acuáticos

para detectar los cambios de presión en el agua. Es la región encargada de transmitir y

amplificar el sonido. Recoge las ondas sonoras del medio aéreo y las transforma en una fuerza

mecánica sobre los líquidos del oído interno.

Su función principal es amplificar la presión y la fuerza de la vibración sonora sobre

todo en las frecuencias hasta los 1.500 Hz. La transmisión de la fuerza de una vibración

sonora en el tímpano, conducida por la cadena de huesecillos del oído medio, produce un

aumento de presión en los compartimentos líquidos del oído interno. Tiene también la función

de proteger el oído interno mediante el reflejo estapedial (Gelfand, 2016; Moore, 1991). Este

reflejo se desencadena por estímulos auditivos intensos por encima de 75 dB. El mecanismo

es la contracción muscular que produce una rigidez en la cadena de huesecillos, restringiendo

los movimientos del tímpano y huesos ante sonidos intensos.

El nervio facial, el trigémino y del tracto solitario y la porción sensitiva del nervio facial

inervan al oído. El VIII par craneal tiene un papel importante en la inervación al nervio

coclear o rama coclear del nervio estatoacústico (Ferre, 2015).

La energía sonora recogida en el canal auditivo externo impacta sobre el tímpano. Esto

mueve la cadena de huesecillos, que transmite la energía acústica a la perilinfa a través de la

112

platina del estribo acoplada a la ventana oval. La movilidad de los huesecillos se produce

porque están suspendidos en el interior de la caja timpánica mediante dos ligamentos

suspensorios (Gelfand, 2016).

El oído medio debe evitar la pérdida del 90-99% de la energía que se produce en el paso

del sonido desde el medio aéreo del canal auditivo externo al medio líquido de la perilinfa del

oído interno (Hickok & Celesia, 2015).

Es un sistema adaptador de impedancia por la diferencia de tamaño de veinte veces

entre el área de la membrana timpánica y la ventana oval. Además, limita esa impedancia por

la cadena de huesos que, en su extremo más alejado, la platina, tiene un recorrido menor,

mientras que aumenta la potencia generada en el extremo más cercano del mango del martillo,

debido al efecto multiplicador que ejerce la ley de la palanca (Moore, Patterson, Winter,

Carlyon & Gockel, 2013; Pickles, 2012).

La trompa de Eustaquio es un canal óseo y cartilaginoso cuya función es equilibrar la

presión entre el exterior y el oído medio (Figura 1). También se encarga de permitir el

aclaramiento del moco hacia la rinofaringe. Su estructura de cartílago permite con los

músculos periestafilinos y el tensor del paladar la apertura del conducto permitiendo la

entrada de aire hacia el oído (Hickok & Celesia, 2015; Olarieta et al., 2015).

La mucosa que recubre el oído medio es una mucosa respiratoria, por lo que absorbe

oxígeno y libera dióxido de carbono. El intercambio de gases en el oído medio genera un

ambiente rico en dióxido de carbono que disminuye la presión de la cavidad timpánica. Las

alteraciones de la presión y de la composición del aire del oído medio estimularían la cuerda

del tímpano que generaría más secreciones salivales y el reflejo de deglución. El paladar

asciende al deglutir, lo que genera la contracción del músculo tensor y elevador del velo del

paladar y abre las trompas de Eustaquio (Møller, 2000; Salesa et al., 2013).

113

Figura 1. Anatomía del oído. Fuente: Elaboración propia.

5.2.4. El oído interno

Contiene los órganos encargados de la audición y del equilibrio (Figura 1). Estos

órganos receptores transmiten los estímulos nerviosos a través del hueso temporal por el

conducto auditivo interno hacia el tronco cerebral (Gelfand, 2016).

La cóclea se estimula por las propiedades físicas del sonido ya transformado en onda

mecánica. La distribución tonotópica del sonido a lo largo de las dos vueltas y media de la

cóclea constituye un primer filtro para la entrada del sonido (Moore, Patterson et al., 2013;

Salesa et al., 2013). Así, se encarga de la codificación de la frecuencia, intensidad,

localización temporal y espacial del sonido.

Tiene una función analizadora de frecuencias, por la vibración de la membrana basilar

provocada por el sonido, que activa a las células ciliadas. Cuando la platina del estribo se

introduce en la ventana oval hay un desplazamiento de los líquidos perilinfáticos de la rampa

vestibular. La onda deforma la membrana basilar, reproduciendo el movimiento ondulatorio

del sonido y se desplaza por la cóclea hasta llegar al ápex. El sonido vibra más en la zona

114

basal de la membrana basilar en tonos agudos y en la zona apical en tonos graves (García,

2012; Terreros, Wipe, León & Délano, 2013).

La teoría de la onda viajera de Békèsy plantea que en la cóclea hay especificidad a la

frecuencia. Así, un grupo de neuronas y las células ciliadas responden a una frecuencia

específica, determinada por su localización en la cóclea (Hickok & Celesia, 2015; Marco,

1975; Roberts, 2002).

La membrana basilar al desplazarse provoca un movimiento de los cilios de las células

ciliadas externas, que entonces llegan a contactar con la rígida membrana tectorial (el “techo”

del órgano de Corti). Este movimiento de contracción de las células ciliadas externas desplaza

los cilios de las células ciliadas internas en la zona de la cóclea que se ha estimulado. El

movimiento de las células ciliadas externas amplifica el sonido y aumenta la capacidad de

discriminación de frecuencias de las células ciliadas internas (Gelfand, 2016; Moore,

Patterson et al., 2013; Pickles, 2012).

El órgano de Corti alberga en su interior una hilera de unas 3.500 células ciliares que

van a detectar la presencia de sonido. En la parte final de cada célula se realiza la sinapsis con

varias fibras nerviosas procedentes del nervio coclear o rama coclear del nervio

estatoacústico. El 90% de las fibras del nervio coclear van a las células ciliares internas

(Hickok & Celesia, 2015; Olarieta et al., 2015). Contiene un líquido rico en potasio y bajo en

sodio que recibe el nombre de endolinfa. Por fuera, para evitar el contacto con el hueso, se

encuentra la perilinfa, un líquido rico en sodio y bajo en potasio. La perilinfa se produce en la

rampa vestibular del líquido cefaloraquídeo a través del acueducto coclear y en la rampa

timpánica, por el filtrado de plasma. Las diferencias de potencial entre las rampa vestibular y

timpánica y el canal coclear favorecen la despolarización de las células ciliadas internas y la

transmisión eléctrica (Salesa et al., 2013). Producen una energía mayor que la recibida y

actúan como amplificador. La activación de las células ciliadas provoca liberación de

115

neurotransmisores. Estos impulsos nerviosos contienen ya información sobre amplitud,

frecuencia y localización temporal y espacial (van de Water & Fay, 2012).

Las crestas laberínticas son un conjunto celular especializado en la detección de los

cambios de postura y son determinantes en el equilibrio. Son un conjunto de células ciliadas

apoyadas por células de sostén que reciben las dendritas de las fibras nerviosas del nervio

vestibular o rama vestibular del nervio estatoacústico. La activación de los cilios produce la

despolarización de la célula ciliada, que inicia la transmisión nerviosa. En el canal

semicircular horizontal están en el lado de la célula que se orienta hacia el utrículo y en el

canal semicircular posterior y superior en sentido contrario (Olarieta et al., 2015; Saroul et al.,

2016). Los movimientos de la endolinfa que favorecen la inclinación en el sentido del cilio

provocan un aumento de la actividad neuronal aferente y cuando la fuerza tiene dirección

inversa originan una inhibición de la actividad.

5.2.5. El conducto auditivo interno

Es el canal óseo que comunica la parte posterior del vestíbulo con el espacio del ángulo

pontocerebeloso. El canal en su interior se divide en cuatro cuadrantes que corresponden a las

cuatro terminaciones nerviosas (Salesa et al., 2013).

El conducto está formado por las meninges que continúan con la entrada de los pares

craneales rodeados de líquido cefaloraquídeo y que es una prolongación de la cisterna magna

del ángulo pontocerebeloso. La duramadre recubre las paredes del canal auditivo interno

(Saroul et al., 2016).

116

5.2.6. La vía auditiva del tronco del encéfalo

Es una vía compleja compuesta por dos grandes haces de fibras nerviosas. El núcleo

coclear y la oliva superior son dos centros de relevo. El nervio vestibulococlear o

estatoacústico llega al núcleo vestibulococlear, pero hay un porcentaje aproximado del 10%

de las fibras nerviosas que vuelven a la cóclea (Salesa et al., 2013; Terreros et al., 2013).

Estas fibras proceden de neuronas de la oliva superior, formando el haz olivococlear (Figura

2). Parece que tiene la función de facilitar la discriminación auditiva en un ambiente ruidoso,

mediante el modulado eferente. Así, se mantiene una retroalimentación que reduce la

sensibilidad coclear y también parece proteger al oído de sonidos intensos (Gelfand, 2016).

Las respuestas del núcleo coclear son más complejas. Hay diferentes patrones de

entrada por distintos tipos de neuronas. Las respuestas se ven influidas por entradas

inhibitorias de otras neuronas del mismo núcleo o de rutas más centrales. Así, hay distintos

patrones de activación ante el mismo estímulo tonal. El núcleo coclear dorsal es el encargado

de apreciar el sonido que se percibe (Moore, Patterson et al., 2013; Tirapu, Ríos et al., 2012).

Después del núcleo coclear, la ruta auditiva se divide en dos. Una vía, desde la parte

dorsal, se dirige al colículo inferior en el mesencéfalo. La otra vía desde la zona ventral llega

a la oliva superior en el tronco encefálico. De la segunda ruta, unas fibras son ipsilaterales y

otras contralaterales. La oliva superior, de este modo, es el primer punto de las vías auditivas

que puede llevar a cabo comparaciones biaurales para localizar los sonidos en el espacio.

Los núcleos olivares usan diversos métodos para comparar las entradas procedentes de

ambos oídos. En los núcleos medios de la oliva superior las neuronas codifican diferencias

interaurales de tiempo. Las neuronas de los núcleos laterales de la oliva superior detectan las

diferencias interaurales de intensidad con el objetivo de situar el sonido en el espacio

(Gelfand, 2016; Moore, Patterson et al., 2013; Pickles, 2012).

117

5.2.7. El colículo inferior

La ruta auditiva tras la oliva superior sigue por el lemnisco lateral hasta los colículos

inferiores. En el colículo superior está situado el procesamiento visual. De tal forma, algunas

respuestas de orientación son conjuntas con procesos de la visión y audición por este núcleo

que coordina ambas respuestas (Gelfand, 2016).

En el colículo inferior, la localización auditiva de la oliva superior se reúne con la vía

del núcleo coclear (Figura 2). El núcleo central del colículo inferior tiene grupos de neuronas

que forman capas sintonizadas a la misma frecuencia. Las frecuencias altas están en capas

inferiores y las frecuencias bajas en las capas exteriores. Esto conforma un mapa tonotópico

como en la cóclea. La intensidad puede estar relacionada con la propagación de la excitación

de estas neuronas (Roberts, 2002).

Las respuestas de otro tipo de neuronas de los colículos inferiores están relacionadas

con la localización de la posición del sonido en el espacio. Las salidas de estas neuronas van

hacia colículos superiores donde el mapa auditivo del espacio se organiza (Arnott, Binns,

Grady & Alain, 2004; Bailey, 2010).

Los colículos inferiores están relacionados con conductas de protección ante sonidos

intensos que pueden llegar a alterar la tensión de los músculos del oído interno. Hay fibras

que salen hacia el cerebelo y puente de Varolio que forman parte de la respuesta de

orientación a un sonido generando la respuesta de giro de la cabeza y los ojos. También en

esta estructura se encuentran fibras que vuelven a la oliva superior y el núcleo coclear

cerrando otra vía descendente (Gelfand, 2016; Pickles, 2012).

118

5.2.8. El núcleo geniculado medio del tálamo

La ruta auditiva desde los colículos inferiores asciende hasta el núcleo geniculado

medio en el tálamo. El núcleo geniculado se divide en tres zonas: ventral, dorsal y medial. La

zona ventral se organiza de manera tonotópica como en la cóclea y el colículo superior. Dirige

sus fibras hacia la corteza auditiva primaria. En la zona dorsal las neuronas responden a

sonidos complejos y las fibras se dirigen hacia áreas auditivas no primarias que rodean al

córtex auditivo primario. La zona medial recibe entradas visuales, vestibulares y

somatosensoriales (Figura 2). Estas neuronas de esta zona medial responden a una o varias de

esas entradas. Esta área dirige las neuronas en una vía que asciende de forma difusa a áreas

auditivas (Gil, 2001; Kolb & Whishaw, 2006).

5.2.9. Corteza auditiva primaria

Está situada en la parte superior del giro temporal superior, área 41 de Brodman. Esta es

una de las zonas con mayor número de pliegues del encéfalo (Figura 2). El área auditiva

primaria está rodeada por áreas de asociación auditiva. La corteza auditiva primaria tiene

organización tonotópica, como se ha evidenciado en diversos experimentos con animales

(Roberts, 2002). Aunque hay otros autores que postulan que está organizada por análisis de

patrones temporales (Budd et al., 2003; Maestú et al., 2008; Schönwiesner, VonCramon &

Rübsamen, 2002).

Para la localización de la intensidad sonora existen también varias teorías. Hay estudios

que proponen mapas de grupos neuronales en la intensidad sonora (Bilecen, Seifritz,

Scheffler, Henning & Schulte, 2002). Otros autores plantean un incremento en la magnitud de

la activación auditiva y en su extensión cuando hay un aumento de la intensidad del sonido

(Lockwood et al., 1999).

119

En la localización espacial de la fuente sonora parece que hay un modelo de vía dual del

procesamiento auditivo (Arnott et al., 2004). La identificación del sonido y su localización

estarían ligadas a áreas corticales a lo largo de una ruta hacia zonas parietales. Se postula que

puede corresponder a movimientos de dirección de la información auditiva (Kolb &

Whishaw, 2006).

5.2.10. Corteza auditiva secundaria

Se encuentra en las áreas 22, 21 y 42 de Brodman de las circunvoluciones temporales,

superior y media (Figura 2). La ruta dorsal enlaza con el parietal posterior con funciones

espaciales del sonido. Las propiedades acústicas simples, como frecuencia, intensidad e inicio

de sonido, se analizan en la corteza auditiva primaria. Mientras que en la corteza auditiva

secundaria se analizan propiedades acústicas complejas como patrones en función del tiempo

y propiedades semánticas, como es asociar patrones sonoros verbales a significados

lingüísticos. Hay un patrón jerárquico en el procesamiento de secuencias sonoras (Peretz &

Zatorre, 2004).

El análisis de las propiedades temporales del sonido es importante. Griffiths y Warren

(2004) han profundizado en su estudio concluyendo que la vía ascendente puede ofrecer un

procesamiento de propiedades temporales del sonido (Peretz & Zatorre, 2004).

El procesamiento de patrones temporales de alto nivel se realiza en interconexiones

temporales y frontales. En este tipo de procesamiento se encuentra la música y el lenguaje

(Kolb & Whishaw, 2006).

Hay diversos autores que postulan la coexistencia de tres sistemas para analizar sonidos

ambientales, música y habla respectivamente (Rapp, 2000). Aunque otras investigaciones con

escucha dicótica postulan que estos sistemas se entremezclan (Varney, 1982). En la

120

actualidad, la corriente de investigación auditiva en neuropsicología plantea que el análisis de

sonidos del habla y musical comparte zonas de análisis y procesamiento (Pearce, 2005;

Peretz, Champod & Hyde, 2003; Seither, Parncutt & Schneider, 2014).

Figura 2. Vía ascendente y descendente auditiva. Fuente: Elaboración propia

121

5.3. El desarrollo auditivo en la infancia

El oído en el embrión se forma del ectodermo superficial que origina la vesícula ótica

en la cuarta semana de gestación. Se desarrolla en el laberinto membranoso del oído interno.

La cóclea alcanza el tamaño adulto alrededor de los cinco meses de gestación y también se

produce la inervación de las células ciliadas externas. La maduración del oído interno finaliza

durante el octavo mes de gestación, con la organización de las conexiones aferentes y

eferentes (Contreras et al., 2015).

Durante la gestación no sólo se oyen ruidos de la madre y del feto, sino también ruidos

externos de frecuencia baja con cierta atenuación. Aunque no hay acuerdo sobre si las

frecuencias altas o bajas provocan respuestas auditivas en el feto. Un grupo de investigación

(Moore et al., 2001) comprobó que fetos de tres meses de gestación manifestaban activación

en los lóbulos temporales con sonidos aplicados en el abdomen de la madre.

En el nacimiento, la capacidad auditiva es funcional, aunque con una competencia muy

limitada. En el niño hay cambios estructurales en el oído que le aportan diferencias de

funcionamiento con respecto al oído adulto. El canal auditivo del niño es más corto. Esto

provoca efectos desiguales de resonancia que se traducen en diferencias perceptivas de

tonalidad (Contreras et al., 2015). Los niños perciben la tonalidad del sonido más aguda y

manifiestan un sesgo en la localización del sonido debido a la mayor presencia de frecuencias

altas. Además, los niños poseen una menor separación entre las dos orejas que afecta a la

fiabilidad para la localización espacial del sonido. En el oído medio las dimensiones de los

huesecillos alcanzan un grado parecido al de los adultos en el octavo mes de gestación. El

tamaño del tímpano no es como el del adulto hasta el segundo año de vida. Ello supone una

pérdida de potencial de amplificación que, no obstante, se corrige gracias a las dimensiones

similares de las bases de los estribos del adulto y del niño. El reflejo acústico o estapedial

aparece durante las primeras semanas de vida, aunque el neonato requiere mayores

122

intensidades para producirlo. Por otra parte, la menor longitud y diámetro de la trompa de

Eustaquio del niño aumenta el riesgo de infecciones, pudiendo provocar graves repercusiones.

Las mielinizaciones del nervio auditivo y del tronco encefálico se completan en torno a los 6

meses de edad, pero las vías que van a la corteza auditiva continúan esa mielinización hasta

aproximadamente los cinco años (Munar, Roselló, Mas, Morente & Quetgles, 2002; Saroul et

al., 2016).

Las respuestas de amplitud y latencia del nervio alcanzan niveles adultos alrededor del

mes de vida. Los componentes de las respuestas auditivas del tronco encefálico son similares

al año de vida del niño a los componentes del adulto. No obstante, las respuestas de latencia

media, las cuales reflejan la actividad de la corteza auditiva, no están completamente maduras

hasta los catorce o dieciséis años (Pasman, Rotteveel, Maassen & Visco, 1999). El

componente P300, de abertura consciente al cambio en el patrón de sonido, no se puede

considerar completamente maduro hasta los quince o veinte años (Jansson, Haverinen,

Valkama & Korpilahti, 2011). Por otro lado, no se puede obviar la influencia de la

experiencia en el desarrollo psicofisiológico del sistema auditivo, la cual puede tener un papel

importante en el desarrollo de la interacción entre los mecanismos periféricos y los centrales.

Las propiedades del ambiente acústico en el que los niños crecen influyen en la organización

de la corteza auditiva; y no es necesario que los sonidos del entorno que influyen en el

desarrollo auditivo tengan una significación conductual, es suficiente con una presentación

repetitiva o prolongada (Contreras et al., 2015; Munar et al., 2002; Saroul et al., 2016).

Es de suma importancia la valoración auditiva del niño en diferentes estadios del

desarrollo. La pérdida auditiva tiene implicaciones sensoriales, cognitivas, en el lenguaje y en

el desarrollo de las habilidades lectoescritoras y académicas del niño. Por ello, es importante

la detección temprana de la pérdida auditiva y la puesta en práctica de las medidas protésicas

y de rehabilitación necesarias (García, 2015).

123

5.4. Evaluación auditiva

5.4.1. Acumetría

Es un método subjetivo que permite realizar un diagnóstico de la pérdida auditiva.

Engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio cuantitativo y cualitativo de

la audición, determinar la topografía de la lesión y establecer un diagnóstico diferencial de

lesiones unilaterales y/o bilaterales. La acumetría no permite expresar en términos numéricos

o cuantitativos el nivel auditivo de una persona.

Se divide en acumetría cuantitativa y cualitativa. Dentro de las primeras se encuentra la

acumetría verbal, que emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del

paciente. El objetivo es valorar la audición de una persona, hablándole con distintas

intensidades de voz y desde diferentes distancias. Y como otro tipo de acumetría cuantitativa

se encuentra la acumetría con ruidos. Valora la audición del paciente escuchando sonidos del

medio y a distintas intensidades. Los instrumentos que se utilizan son distintos relojes y un

silbato. Su uso es escaso debido a su pobre fiabilidad y utilidad en la actualidad (Olarieta et

al., 2015; Salesa et al., 2013).

La acumetría cualitativa utiliza los diapasones como método de exploración. Un

diapasón es un instrumento de acero que consta con un mando y dos ramas iguales. El

diapasón es capaz de producir un sonido puro, de una sola onda, de una determinada

frecuencia. Se utilizan diapasones para distintas frecuencias y su uso está extendido para el

diagnóstico de la hipoacusia de conducción, neurosensorial o mixta. También, dentro de la

acumetría cualitativa se encuentra la prueba de Weber que se practica colocando el diapasón

en la línea media de la frente. Si hay una audición normal o la misma hipoacusia en ambos

oídos, el sujeto informa de que oye igual por ambos lados, dentro del cráneo o en el punto

donde se apoya el diapasón. En la hipoacusia de percepción, producida por daños en la cóclea,

124

esta prueba se lateraliza en el lado mejor. En la hipoacusia de transmisión, producida en el

oído medio, se lateraliza al lado peor (Olarieta et al., 2015; Salesa et al., 2013).

También dentro de la acumetría cualitativa se encuentra la prueba de Rinne. Pretende

comparar la audición de un sonido transmitido por vía ósea con la audición del mismo sonido

por la vía aérea. En una audición normal la vía aérea es mejor que la vía ósea (Rinne

positivo). En una hipoacusia de transmisión o conducción la vía ósea es mejor que la vía aérea

(Rinne negativo) porque la cadena de huesecillos está afectada y no conducen el sonido

externo, pero a la cóclea sana sí que le llegan las vibraciones sentidas a través de los huesos

del cráneo. Por último, se incluye la prueba de Schwabach, cuyo objetivo es determinar si se

utiliza mucho o poco la audición por resonancia ósea. Se realiza colocando el diapasón

vibrando encima de la mastoides del oído explorado y se observa si el sujeto lo oye más o

menos tiempo que otro sujeto con audición normal colocándolo también en su mastoides. Se

puede comprobar si existe una hipoacusia de transmisión, puesto que el paciente lo oirá más

tiempo, se dice, entonces, que existe una Schwabach alargada. Si el paciente tiene una

hipoacusia de percepción, lo oirá menos tiempo y tendrá una Schwabach acortada (Gelfand,

2016; Olarieta et al., 2015; Salesa et al., 2013).

5.4.2. Audiometrías

Un audiómetro es un oscilador de frecuencia fija que emite un tono puro que puede

seleccionarse por el técnico emitiendo señal tonal continua, pulsada o modulada. También se

controla la intensidad de la señal, entre -10 dB de “Hearing Loss” (HL), es decir, dB de

pérdida auditiva, y 120 dB HL. La señal está calibrada en decibelios (dB HL) y las

frecuencias se exploran entre 125 Hz y 8.000 ó 12.000 Hz por vía aérea; y se exploran entre

250 y 4.000 Hz por vía ósea. Es necesario que el audiómetro pueda enmascarar con ruidos el

125

oído no explorado, contenga un circuito amplificador para pruebas de audiometría verbal y

distintos circuitos para pruebas supraliminares. El audiómetro tiene que ofrecer la posibilidad

de explorar la vía aérea y la vía ósea. El ambiente sonoro para realizar las audiometrías debe

ser aislado para evitar el enmascaramiento del ruido ambiente (García, 2015; Olarieta et al.,

2015; Salesa et al., 2013). Existen distintos tipos de audiometrías, de las que se destacan:

Audiometría tonal. En primer lugar, se explora el oído externo del paciente para

detectar posibles patología o cerumen mediante un otoscopio. En la propia audiometría, se

presentan un sonido a un volumen suficiente para ser identificado y que el sujeto tiene que

identificar. Después se disminuye la intensidad hasta buscar la menor intensidad audible para

el sujeto. Se evalúa el umbral auditivo de los sonidos por vía aérea con los auriculares y con

vía ósea con el vibrador sobre el cráneo. Se utiliza ruido enmascarador en el oído que no se

evalúa y se construye el audiograma del sujeto (AAA, 2010; 2012; ASHA, 2005c; 2014;

BSA, 2014; Marco, 1975).

Audiometría verbal. Se realiza con señales verbales que valoran la inteligibilidad de la

palabra. Las primeras audiometrías verbales se crearon en Estados Unidos para comprobar la

calidad de los equipos de comunicación durante la II Guerra Mundial. Eran lista de 50

palabras que trataban de representar la lengua hablada (Hirsh et al., 1952). Posteriormente con

el desarrollo tecnológico aparecieron nuevos instrumentos de grabación y análisis de sonido

que propiciaron los listados actuales y la nueva tecnología de aplicación (Salesa et al., 2013).

Audiometría infantil. Realizada para la medición de los umbrales en los niños

mediante reflejos condicionados o potenciales auditivos evocados. La audiometría lúdica o

semiobjetiva es una forma de realizar audiogramas en niños con sospecha de déficits

126

auditivos. El niño juega con el técnico, cuando están familiarizados se producen sonidos

detrás o a los lados del niño para comprobar que se gira buscando la fuente de sonido. Es un

método sencillo, de gran uso en clínica que busca detectar pérdidas auditivas. La audiometría

condicionada se realiza entre los seis meses y los tres años de vida. Se utiliza el reflejo de

orientación condicionado para obtener respuestas. Se obtiene una respuesta de campo libre

global de los dos oídos (AAA, 2012; ASHA, 2005c; ASHA, 2014; BSA, 2014; Marco, 1975;

Norrix, 2015).

5.4.3. Potenciales Evocados Auditivos

Los Potenciales Evocados Auditivos Cerebrales (PEAC) reflejan la integridad del

órgano receptor y de la vía auditiva. La primera descripción de potenciales evocados auditivos

de tronco cerebral se atribuye a Jewet y Williston (1971).

Consiste en la estimulación de la vía auditiva mediante un clic o tono puro superior a

1.500 Hz. Desde que se estimula el órgano de Corti hasta la llegada de la información al

cerebro transcurren aproximadamente 300 milisegundos, este período se llama latencia

(Litvan & Weber, 2004).

Dependiendo de qué segmento de tiempo se estudie dentro de esa latencia, se pueden

clasificar los PEAC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC),

Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAEE), Potenciales Evocados Auditivos

de Latencia Media (PEALM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga (PEALL)

(Mijares, Pérez, Torres & Vega, 2011).

El registro se realiza mediante la colocación de un electrodo en cada mastoides y otro

electrodo en la frente. El estímulo sonoro se presenta por unos auriculares convencionales o

mediante el vibrador óseo. El profesional establece cuales van a ser las distintas variables a

registrar, como el número de clics/s, la morfología, la duración y la intensidad. Una vez

127

obtenido el trazado, se miden las latencias de cada onda y las interlatencias absolutas (Maestú

et al., 2008; Olarieta et al., 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012).

Las ondas que reflejan la actividad eléctrica del tronco cerebral se identifican por la

siguiente nomenclatura. La Onda I se considera que representa el potencial de acción del

nervio auditivo, es la vía de entrada al sistema auditivo central desde el órgano sensitivo. La

Onda II representa el potencial de acción de la parte posterior del núcleo coclear anteroventral

y zona anterior del núcleo coclear posteroventral. La Onda III representa el potencial de

acción de la parte anterior del núcleo coclear anteroventral ipsilateral y núcleo medial del

cuerpo trapezoide contralateral. La Onda IV representa el potencial de acción de las células

ispsilaterales y contralaterales de la oliva medial superior. Y finalmente, la Onda V representa

el potencial de acción de las células del lemnisco lateral y/o colículo inferior (Salesa et al.,

2013).

Pueden prolongar la latencia varios factores como la pérdida de sensibilidad auditiva, la

inmadurez del SNC, los estímulos de baja intensidad próximos al umbral auditivo y una

disfunción a nivel del tronco cerebral.

Hay una variante de los potenciales evocados auditivos que son los potenciales

evocados auditivos de tronco cerebral automáticos. La diferencia radica en el método de

registro que es automático mediante unos algoritmos matemáticos. Puede detectar si hay

respuesta eléctrica evocada tras unos milisegundos después de la estimulación (Pickles, 2012;

Salesa et al., 2013).

5.4.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable

El objetivo es rastrear la respuesta eléctrica a varios tonos puros que simula, salvando

las diferencias, un audiograma. Esta técnica ayuda en el diagnóstico audiológico a los PEATC

128

convencionales y permite una valoración del umbral audiológico más detallada, especialmente

de las frecuencias graves (Martínez, Morant, Pitarch, García & Marco, 2002; Núñez, Noriega,

Gutín, Carro & Llorente, 2015; Salesa et al., 2013).

5.4.5. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media

Fueron descritos por primera vez por Geisler, Frishkopf y Rosenblith en 1958. Son la

respuesta auditiva posterior a los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral de latencia

corta. Se obtiene del registro de la actividad cerebral entre los 10 y los 50 milisegundos

después de la emisión del tono puro. Valoran la vía auditiva posterior al tronco encéfalo, hasta

los núcleos talámicos y corteza auditiva primaria. Tiene seis picos secuenciados positivos (P)

y negativos (N) designados alfabéticamente con letras minúsculas. El pico No es el registro a

los 8 milisegundos, el pico Po es el registro a los 12 milisegundos, el pico Na es el pico a los

18 milisegundos y el pico Pa es el registro a los 30 milisegundos. Finalmente, el pico Nb se

registra a los 40 milisegundos y el pico P1 se registra a los 50 milisegundos (Gelfand, 2016;

Hickock & Celesia, 2015; Marco, 1975; Martínez et al., 2002; Olarieta et al., 2015).

Las latencias cambian con el desarrollo cerebral infantil, se encuentra una disminución

de la respuesta en el primer año. Posteriormente se presenta un aumento de la latencia entre

los dos y tres años de vida. Después, entre los cinco y seis años, hay una caída en su latencia y

un aumento ligero hasta los dieciocho o veintiún años.

El registro Na se postula como posible localización en la corteza auditiva. El

componente Pa se sitúa en parte posterior del Giro de Heschl y la corteza auditiva primaria. El

componente Nb se postula con su localización en la corteza auditiva y el componente P1

también (Rodríguez, 2012).

129

5.4.6. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga

Este tipo de potenciales registra la respuesta entre 50 y 500 milisegundos tras el

estímulo auditivo presentado. Tiene su origen en la corteza auditiva primaria y la corteza

auditiva de asociación. Se consideran como la expresión de la actividad perceptual y

cognitiva.

Dentro de estos potenciales los que más estudios han suscitado son dos. El primero es el

potencial de disparidad, reformulado a partir de los potenciales evocados auditivos por

Näätänen, Gaillard y Mäntysalo en 1978. Se obtienen a los 150 milisegundos de presentar el

estímulo auditivo. Se registra mediante la presentación de estímulos repetitivos junto con

estímulos infrecuentes y se obtiene el potencial sin requerir atención activa del sujeto al

detectar el sonido discordante en la serie. Es considerado un potencial que registra la actividad

preatencional automática.

Por otro lado, el potencial positivo que se produce a los 300 milisegundos de presentar

el sonido es el denominado P300. Representa funciones cognitivas relacionadas con la

atención. Se obtiene mediante una prueba en la cual el sujeto tiene que mantener la atención

para identificar el estímulo sonoro poco frecuente de la serie mostrada. La onda P300 se

relaciona con el tiempo de procesamiento y la atención. Se ha utilizado como instrumento

para la medición de los procesos centrales de audición, el diagnóstico del TDAH y el

diagnóstico de las demencias (Idiazábal et al., 2002; Kemner et al., 1996; Litvan & Weber,

2004; Soria et al., 2015).

5.4.7. Impedanciometría o Timpanometría

En el oído, el tímpano y la cadena osicular se articulan de forma dinámica ante los

sonidos. Pero, alteraciones morfológicas en la estructura o acumulación de cerumen o las

130

infecciones provocan alteraciones en la impedancia del sonido. La impedanciometría permite

medir la resistencia que oponen al estímulo sonoro. Se obtiene información sobre la presión

que existe en el oído medio, la integridad el tímpano, su movilidad y la continuidad del sonido

hacia la cadena osicular. También se valoran los reflejos motores y la fisiología de la vía

auditiva (Salesa et al., 2013).

El impedanciómetro consiste en una cánula auricular, provista de tres tubos que se

ajustan al conducto auditivo externo. El primero está comunicado a un generador y envía por

el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 Hz) que moviliza al tímpano, mientras

una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo mide esta onda de

reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído.

El último tubo es una bomba que hace variar las presiones en el conducto herméticamente

cerrado por la cánula (Gelfand, 2016).

Se compone de dos pruebas: la timpanometría, donde se analiza la movilidad del

tímpano. Y, por otro lado, el estudio del reflejo estapediano. El resultado de la prueba se

registra en una gráfica. Se pueden registrar varios tipos de gráficas registrando distintos tipos

de anomalías. En un oído normal la curva dibuja un pico agudo. Puede presentarse una

obstrucción tubárica simple cuando el pico de la señal se desplaza hacia la zona de presiones

negativas. Un caso más grave que el anterior es la obstrucción tubárica y presencia de

serosidad o mucosidad por infecciones en la caja, entonces el pico disminuye. Si el oído

medio está totalmente obstruido por secreciones el timpanograma es plano. Cuando hay

presencia de una otoesclerosis, el pico es normal, pero disminuye en amplitud. Cuando hay

una ruptura o interrupción de la cadena osicular se produce un importante aumento de la

amplitud del pico. Cuando se encuentra un tímpano cicatricial o se encuentra una perforación

cerrada por una membrana monomérica y puede dar dos picos (Moore & Hunter, 2013;

Pickles, 2012; Salesa et al., 2013; Saroul et al., 2016).

131

5.4.8. Otoemisiones acústicas

La actividad micromecánica de la cóclea fue descubierta por Kemp en 1978. En origen

fue muy discutida por la comunidad científica. Posteriormente Kemp (2002) en diversas

investigaciones ha ampliado las descripciones de su funcionamiento y registro mediante las

otoemisiones acústicas. Es el registro que se genera por la actividad fisiológica de la cóclea.

Se registra a través del conducto auditivo externo mediante un micrófono. Es el resultado de

la actividad de las células ciliadas externas que se desencadena por un sonido, este vuelve de

forma retrógrada hacia el oído externo.

Las otoemisiones acústicas se clasifican en varios tipos. Las otoemisiones acústicas

espontáneas se producen cuando no hay sonido externo y se origina en los mecanismos de

autorregulación de la cóclea. Las otoemisiones acústicas transitorias se producen tras un

estímulo que se repite cada veinte milisegundos. Las otoemisiones acústicas por tono

continuo se provocan con un tono puro continuo de baja intensidad. Las otoemisiones

acústicas de productos de distorsión, son una respuesta evocada producida por dos tonos

puros de la misma intensidad.

Su utilización en recién nacidos se ha convertido en un instrumento de cribado con

ventajas frente a los potenciales evocados auditivos. Su uso fácil, económico y con alta

fiabilidad ha provocado que su uso esté incluido dentro del protocolo de detección de

neonatos en numerosas comunidades autónomas españolas (Núñez et al., 2015). La

evaluación de los reflejos cocleopalpebral, cocleomuscular, cocleocefálico, cocleoocular y

cocleocardíaco forman parte de los procedimientos para la medición auditiva del recién

nacido (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).

132

5.5. Umbrales de audición y déficits auditivos

La pérdida auditiva o hipoacusia es el defecto neurosensorial con mayor prevalencia,

afecta al 10% de la población (Salesa et al., 2013). Los déficits auditivos se clasifican en

función de la parte del sistema auditivo lesionado, el momento de aparición, con la presencia

de otros síndromes o el tipo de causas.

Si se refiere a la pérdida auditiva en función de la parte del sistema auditivo lesionado,

se clasifican en sordera conductiva cuando afecta al oído externo o medio. Se denomina

sordera neurosensorial a la afectación desde el oído interno hacia el cerebro. Se denomina

sordera central cuando la lesión se encuentra en las vías auditivas centrales. Por último,

sordera mixta, cuando afecta a dos o más partes de la vía auditiva (Angulo, 2016; Santana &

Torres, 2009).

En cuanto al momento de la aparición la evolución de la sordera puede ser hereditaria

cuando está en la genética de uno o dos de los padres del individuo. Se dice adquirida si la

causa es cualquier agente que produzca sordera y puede ser prelocutiva o postlocutiva. Se

habla de sordera congénita o prelocutiva si la aparición sucede antes de la adquisición del

lenguaje. Se habla de sordera postlocutiva o de aparición tardía si aparece después de la

adquisición del lenguaje. En el segundo caso, además, se entiende que puede haber una

sordera postlocutiva con restos auditivos, sordera postlocutiva sin restos auditivos y una

sordera progresiva (presbiacusia) (AAA, 2012; ASHA, 2005c; Santana & Torres, 2009).

Se hace referencia a la sordera sindrómica o de causas hereditarias cuando la pérdida

auditiva además coexiste con otras manifestaciones clínicas, esto es el caso de los síndromes

de origen genético, a excepción de las embriopatías como la rubeola, toxoplasmosis o

citomegalovirus, cuyas consecuencias congénitas incluyen la pérdida auditiva. La sordera no

sindrómica es causada por causas genéticas puras y/o ambientales. En las causas genéticas la

que presenta mayor prevalencia es el síndrome de Menière. En las causas ambientales

133

destacan los fármacos ototóxicos, meningitis, anoxia, trauma por ruido o presión, fractura del

hueso temporal, entre otras (Santana & Torres, 2009).

El umbral de audición normal se encuentra entre 0 y 20 dB HL. En este rango del

audiograma entre 125 y 8000 Hz se garantiza una salud auditiva y una percepción y

transmisión de los estímulos auditivos adecuada para un desarrollo neurológico en los niños

(AAA, 2012; ASHA, 2014).

Una audición por debajo de ese umbral entre -10 y 0 dB HL se denomina

hipersensibilidad auditiva (Hall, Humphriss, Baguley, Parker & Steer, 2016). Supone que el

sujeto puede presentar dificultades para escuchar un sonido determinado en un ambiente

ruidoso y poder atender de forma adecuada al habla en ambientes con ruido. En la adquisición

del habla se pueden generar problemas para incorporar determinados sonidos y en el lenguaje

presentan un tono de voz irregular con morfología y sintaxis adecuada, pero dificultades para

modular el volumen de la voz (Herráiz, Plaza & Aparicio, 2006; Martín, 2003).

Una pérdida ligera con un audiograma entre 20 y 40 dB HL se denomina hipoacusia

leve y supone que el niño presenta errores de audición como no oír la voz débil y una

comprensión deficiente del lenguaje. Además, genera errores en el habla con alteraciones de

la voz y del ritmo que modifica la cadencia del habla, hay omisiones de fonemas finales y

confusión de fonemas similares como /b/ y /d/; /t/ y /d/, por ejemplo. Supone la emisión del

lenguaje con dificultades en las conjugaciones verbales, dificultades en la morfosintaxis y

dificultades de comprensión en las estructuras gramaticales complejas. En el desarrollo de la

lectoescritura se observa un retraso leve. En el comportamiento emocional y social también se

encuentran ciertas dificultades (AAA, 2012; ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).

Una pérdida media con una curva en el audiograma entre 40 y 70 dB HL se denomina

hipoacusia media y supone errores en la audición como la percepción de la voz cuando tiene

una intensidad fuerte y no perciben la voz normal a más de dos metros de distancia. Los

134

errores del habla ya son importantes, como importantes dislalias y dificultades en la

incorporación y el reconocimiento de determinados fonemas y en frecuencias muy agudas

como /j/, /g/ o /s/. Los errores del lenguaje que se encuentran son dificultades en la

comprensión de frases dentro del contexto y dificultad en las formas verbales plurales.

Presentan problemas en las estructuras sintácticas con una evolución más lenta (ASHA, 2014;

BSA, 2014; Martín, 2003).

Una pérdida auditiva con una curva en un audiograma entre 70 y 90 dB HL se

denomina hipoacusia severa y supone percibir la voz fuerte de forma distorsionada a pesar de

la prótesis auditiva y el uso de la lectura labial como recurso para comprender el mensaje.

Hay un retraso grave en la adquisición del lenguaje y en su emisión y dificultades para

incorporar determinados fonemas como /s/, /g/, /p/ o /m/. En estos casos de pérdida, los niños

con un ambiente familiar, escolar y social adecuado pueden adquirir cierto nivel de lenguaje

hablado, con apoyo en sistemas alternativos como la lengua de signos. Hay un retraso en la

adquisición morfológica y las estructuras sintácticas son simples en el lenguaje emitido.

Requieren ayudas auditivas como prótesis o implantes auditivos, programas de reeducación y

especialistas en lenguaje como logopedas. En estos casos, el uso de la lengua de signos es la

primera opción de desarrollo de la comunicación (ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).

Una pérdida profunda con un audiograma superior a 90 dB HL se denomina hipoacusia

profunda y supone errores de audición graves. El sujeto sólo escucha ruidos fuertes por

vibración como golpes o gritos cercanos. El lenguaje y el habla no se desarrollan sin

programas de entrenamiento auditivo y vocal. La voz presenta saltos o mesetas muy bruscas,

es nasal y muestra un timbre vibrante. Suelen ser niños que pueden no desarrollar el lenguaje

hablado. Sus estructuras morfológicas serán muy pobres, y no desarrollarán estructuras

sintácticas en el lenguaje (ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).

135

El tinitus, también denominado acúfeno, consiste en la percepción de un sonido más o

menos persistente cuyo origen no está en el ambiente exterior. Es un síntoma de un proceso

patológico, no un trastorno como tal (Salesa et al., 2013). Se postula que existe en origen una

alteración en la vía auditiva neurosensorial y se suele atribuir a una lesión coclear. También se

plantea que una alteración en la movilidad de las células ciliadas podría producir una

sensación de sonido. Esto se puede producir por despolarizaciones espontáneas de las células

ciliadas internas sin estímulo exterior por un intercambio iónico en el órgano de Corti. En el

síndrome de Menière la presencia de tinitus o acúfenos presenta una alta prevalencia

(Gelfand, 2016; Hickok & Celesia, 2015; Møller, 2000; Olarieta et al., 2015, Pickles, 2012).

La agnosia auditiva pura es el trastono auditivo central en cuyo origen no está la pérdida

auditiva de la vía perceptual, sino en la corteza, pero provoca problemas para el

reconocimiento auditivo del sonido (Tirapu, Ríos et al., 2012). La amusia es la pérdida de la

capacidad musical a nivel de comprensión musical, producción musical o leer o escibir

notaciones musicales (Pearce, 2005).

Finalmente, como trastornos de la audición, el síndrome de procesamiento auditivo,

cuestión central de este trabajo.

5.6. Tratamiento de la pérdida auditiva

En el tratamiento de la pérdida auditiva es fundamental el conocimiento del tipo de

pérdida, su etiología y la posible evolución posterior para poder realizar una adaptación

protésica y rehabilitación con la mayor eficacia posible.

Los audífonos o prótesis auditivas contienen un micrófono que convierte la señal

acústica en señal eléctrica. Esa información sonora pasa por un filtro de bajas frecuencias del

136

habla para evitar la distorsión del sonido y es muestreada y convertida en señal digital. El

conjunto de señales digitales es procesado en la unidad central de procesamiento, que

reconvierte el sonido digital en señal analógica de baja frecuencia. Finalmente, la señal pasa

al auricular que convierte la señal en sonido o vibración (Gelfand, 2016; Salesa et al., 2013).

El sonido en el programador puede transformarse teniendo el patrón auditivo de las

pruebas auditivas del paciente como modelo de trabajo para el audioprotesista. Así, se puede

enfatizar el habla en presencia de ruido, hacer una ganancia de determinadas frecuencias del

audiograma y modificar la calidad de recepción con el micrófono.

Los audífonos pueden ser retroauriculares cuando se adaptan al canal auditivo externo,

y tiene la unidad detrás de la oreja. También pueden ser intrauriculares, colocando la totalidad

el audífono en el canal auditivo externo (Salesa et al., 2013). Aunque la tecnología en

audiología ha avanzado mucho, por motivos de sencillez técnica, los retroauriculares

amplifican más el sonido y son más adecuados para hipoacusias más severas.

El implante coclear es el único medio de conseguir un nivel de audición y

comunicación en los casos de lesión en la cóclea. Su función es sustituir la función de la

cóclea por electrodos que transmiten los sonidos directamente a las fibras del nervio auditivo,

dentro de la cóclea, haciendo la transformación del sonido en un procesador. Se genera

sensación auditiva con diferente calidad dependiendo del tipo de implante y el paciente

(Salesa et al., 2013).

El origen del implante coclear es antiguo, aunque en los años ochenta del siglo XX se

originan los mayores desarrollos tecnológicos que permiten el implante intracoclear y la

mejora de la inteligibilidad de la voz (Santacruz, Batuecas & Santacruz, 2014).

Consta de un micrófono, un procesador del lenguaje y el receptor interno con un sistema

de electrodos. El micrófono se encarga de recoger los sonidos y transformar la energía

137

acústica en eléctrica para enviarla al procesador. El micrófono se coloca en el pabellón

auditivo como los audífonos. El procesador, con la señal eléctrica que el micrófono le envía,

hace un análisis y descompone el sonido en frecuencias del espectro que transmite al

implante. Codifica las frecuencias y el sistema de electrodos las transmite a las fibras del

nervio coclear (Manrique & Huarte, 2002).

Las limitaciones en la fisiología asociadas a la estimulación eléctrica artificial del

implante suponen que no pueda proporcionar una representación tonotópica perfecta del

sonido, como sería lo deseable, lo cual interfiere en la calidad final de la información sonora

compleja. Este hecho, no repercute en la inteligibilidad de la voz, porque su análisis se

complementa con las cualidades de análisis del espectro sonoro y las cualidades temporales

del sonido. Aunque en ambientes ruidosos la inteligibilidad puede verse reducida (Manrique

& Huarte, 2002).

La adecuación del paciente para realizar el implante coclear se rige por unos criterios de

selección determinados por el tipo de sordera que presenta el paciente, el coste económico del

tratamiento y la rehabilitación posterior. Recientemente se han desarrollado implantes de una

placa de electrodos en el tronco del encéfalo, concretamente en el núcleo coclear, que están

indicados en sujetos con cóclea inaccesible a un implante coclear estándar o en sujetos

nacidos sin nervio auditivo. Así, los candidatos que van a tener mayor probabilidad de éxito

son los niños con hipoacusia prelocutiva con una sordera congénita o con afectación coclear

como en la displasia de Mondini (Álvarez, Pérez, Campuzano, Padín & Vázquez, 2014). En

estos casos, el momento del implante se determina por el criterio de seguridad de la operación

quirúrgica. Una vez realizada la intervención quirúrgica, y cuando el paciente se ha

recuperado de la cirugía, se realizan varias sesiones de programación para ajustar los niveles

de audición del procesador. Posteriormente se inicia un programa de rehabilitación para

mejorar la detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión de los

138

sonidos y del lenguaje (AAA, 2010; AAA, 2012; ASHA, 2005c; Hickok & Celesia, 2015;

Manrique & Huarte, 2002; Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).

El niño con sordera además ha de tener una rehabilitación del lenguaje mediante los

diferentes métodos de intervención actuales. El sistema verbotonal creado por Guberina en

1954, supone que todos los actos del lenguaje son actos comunicativos y el lenguaje sólo tiene

sentido para comunicar (Guberina, 1984). Utiliza los elementos léxicos y no léxicos del

lenguaje para realizar la rehabilitación una vez realizado el diagnóstico con el objetivo de

provocar verbalizaciones espontáneas primero, fonemas después y palabras y frases cada vez

más complejas (Jiménez & López, 2003).

Otro método de rehabilitación del lenguaje es el método bimodal, concepto introducido

por Schlesinger en 1978 y que define la asociación de dos modalidades oral-auditiva y visual-

gestual, así, una comunicación es bimodal cuando se usa habla y signo de forma simultánea.

Comienza con el alfabeto dactilológico y se va complejizando con el aprendizaje del niño

sordo. Se unen gestos y expresiones faciales con lectura labial y signos de la lengua de signos

española.

La palabra complementada es un sistema aumentativo de comunicación que hace

posible la percepción del habla a través de la vista, se trata de unificar lengua y signos. Los

complementos manuales que se perciben simultáneamente son la posición de la mano en

relación al rostro, las formas o configuraciones de la mano y el movimiento de la mano.

Todos los sonidos confundibles en los labios en una lectura labial se complementan con

formas de la mano diferentes que permiten que el niño diferencie entre fonemas cuya lectura

labial sería idéntica (Jiménez & López, 2003). Las claves utilizadas no son signos con

contenido simbólico, sino pistas que ayudan a diferenciar dos fonemas que suenan muy

139

distintos para un oyente, pero tienen la misma imagen en lectura labial, no hay que aprenderse

muchos signos, sólo las once pistas que ayudan a diferenciar los fonemas.

El tratamiento combinado, junto con un adecuado apoyo familiar, educativo y social es

fundamental para el desarrollo integral del niño sordo. Las medidas de apoyo familiar en los

primeros momentos el diagnóstico y las primeras medidas quirúrgicas, si fuera el caso, son

determinantes para el éxito de la intervención. El aprendizaje de la lengua de signos, si fuera

necesario, y el acompañamiento de la familia en el proceso del desarrollo del niño forman

parte del éxito del planteamiento terapéutico. Las medidas educativas sólidas con una

evaluación psicopedagógica ajustada a las necesidades educativas especiales del niño

supondrán un desarrollo escolar y social adecuado.

141

6. El Síndrome de Procesamiento Auditivo

Son muchos los niños y adultos que presentan un déficit auditivo y de comprensión

auditiva que no se justifican por un perfil auditivo deficitario en el audiograma. El estudio de

este tipo de patrón de conductas ha despertado el interés de numerosos grupos de

investigación en las últimas décadas, cuyo resultado ha sido la definición y recopilación de

evidencias hacia la evaluación y tratamiento.

6.1. Hacia la definición del Síndrome de Procesamiento Auditivo (Central)

Hay que diferenciar sensación y percepción para empezar a hablar de procesamiento

auditivo. La sensación se refiere a la respuesta de los órganos de los sentidos ante un

estímulo. Por otro lado, la percepción es el reconocimiento e interpretación de las sensaciones

otorgando significado y organización, así es necesaria no sólo la respuesta de los órganos

sensoriales, sino también del SNC (Ibáñez & Muro, 2015a; Ross & Geffner, 2013; Ruiz &

Castro, 2006).

A pesar de la prevalencia del problema, en torno al 2-7% de la población (Bamiou,

Musiek & Luxon, 2001; Bellis & Bellis, 2015; Kranowitz, 2005; Mom, Bascoul, Gilian &

Avan, 2010; Pittman et al., 2013), un enfoque sistemático para el diagnóstico y la

rehabilitación del SPAC en los niños sólo ha comenzado a ser relevante en los últimos 40

años. Es importante reconocer que el SPAC o Trastorno de Procesamiento Auditivo Central

(TPAC) es un trastorno heterogéneo y el impacto relativo del déficit de la audición que

provoca en habilidades funcionales puede ser el resultado de la confluencia única en cada

sujeto de estudio. Por ello, el diagnóstico y el proceso de intervención deben ser

142

individualizados y basados en el paradigma de caso único (Chermak, 2001; Chermak, 2002;

Chermak & Musiek, 2014; Jutras et al., 2012; Musiek & Chermak, 2014).

En 1954, Myklebust enfatizó la necesidad de nombrar los trastornos perceptivos que no

se podían atribuir en su origen a una pérdida auditiva periférica. Este autor identificó a varios

grupos de niños sin hipoacusia, pero con problemas en la percepción auditiva semejantes a los

que se observaba en presencia de una pérdida auditiva. Myklebust definió estas dificultades

como la incapacidad para estructurar el mundo auditivo y seleccionar aquellos sonidos que

son pertinentes. En 1956, Berry y Eisenson, también identificaron a niños con este tipo de

dificultades perceptuales. Estos niños podían oír perfectamente, pero en circunstancias

específicas eran incapaces de reconocer determinados sonidos.

Los TPAC comienzan a adquirir entidad propia cuando se distinguen de los trastornos

de la comunicación, trastornos del lenguaje o trastornos de origen cognitivo. En los años 60

del siglo XX, algunos profesionales aún se referían a los problemas de procesamiento auditivo

como sordera afásica. En el caso de los niños, muchos de ellos recibían el diagnóstico de

afasia infantil. Los pocos investigadores que en aquella época investigaban sobre los

trastornos de la percepción auditiva lo hacían con pacientes con lesiones neurológicas. Esta

visión predominante buscaba establecer relaciones causales entre una lesión cerebral conocida

y un déficit en el procesamiento (Zenker, 2016).

Los primeros informes de evaluación clínica de la disfunción auditiva aparecen en 1963

en un artículo de Bocca y Calearo. Estos otorrinos italianos desarrollaron unas pruebas

auditivas destinadas a identificar las lesiones corticales en adultos. Estos autores describieron

varios test en los que usaron palabras filtradas y habla competitiva. Estas pruebas eran

capaces de identificar con buena sensibilidad y especificidad lesiones corticales o

subcorticales que implicaban a las vías centrales auditivas y a las áreas auditivas en lóbulos

temporales. El objetivo de Bocca y Calearo era establecer una relación anatómico-funcional

143

en adultos con lesiones neurológicas y no definir el trastorno, por lo que nunca llegaron a usar

el término de TPAC. Estos test iniciales despertaron el interés por disponer de pruebas

funcionales que permitiesen identificar una lesión en un área concreta del SNC a partir de

estímulos auditivos.

El primer test ampliamente utilizado como medida clínica del procesamiento auditivo

fue desarrollado en 1958 por Wepman y Reynolds, con el nombre de Wepman Auditory

Discrimination Test. Aunque no puede considerarse como un test de evaluación del

procesamiento central en su globalidad, puesto que únicamente evalúa el proceso de

discriminación auditiva.

En esa línea de necesidad de esclarecimiento teórico, en 1959 Matzker describe la

prueba Fusión Binaural. Katz en 1962 diseña la prueba Staggered Spondee Word Test (SSW

Test) y Speaks y Jerger en 1965 publican la Prueba de Identificación de Frases Sintéticas. La

falta de sensibilidad y especificidad diagnóstica de estas pruebas hizo que dejaran de ser

utilizadas, aunque algunas de ellas son consideradas el inicio de la investigación clínica del

procesamiento auditivo central (Jerger, 1987).

A mediados de los años 60 el National Institute of Health en Estados Unidos, autorizó

el primer estudio formal de trastornos de procesamiento auditivo en niños. Fue la primera

publicación que se centró exclusivamente en el procesamiento auditivo central en niños.

Llamaron al trastorno “Disfunción del Procesamiento Central” (Chalfant & Scheffelin, 1969,

p. 10). Este comité describió el procesamiento auditivo a partir de los siguientes síntomas:

procesos atencionales a estímulos auditivos, sonidos versus ausencia de sonido, localización

de sonidos, discriminación de secuencias sonoras y figura-fondo auditiva. Aunque

describieron varios procesos que estaban implicados en el procesamiento auditivo de la

información, no describieron ninguna herramienta que permitiese la evaluación y diagnóstico

de estas funciones en niños.

144

El interés en las disfunciones auditivas centrales, lo que en la actualidad se conoce

como procesamiento auditivo central, aumentó considerablemente entre los profesionales y se

comenzaron a utilizar los test desarrollados para los adultos en la población infantil. El mismo

test de palabras filtradas utilizado por Bocca y Calearo se comenzó a emplear en niños. Katz

hizo lo mismo al aplicar el SSW Test en niños, y los test de habla en ruido también se

empezaron a baremar en la población infantil.

En los años 70 el interés seguía estando orientado a la identificación de las estructuras

neurológicas que estaban a la base del SPAC y a la descripción de los déficits que se podían

encontrar en las puntuaciones de estas pruebas. Flowers, Costello y Small, en 1970,

desarrollaron una de las primeras pruebas específicas para la población infantil, el Test de

Flower Costello de Habilidades Centrales Auditivas. Por esa época también se publica el Test

de Discriminación Auditiva de Goldman Fristoe Woodcock (Goldman, Fristoe & Woodcock,

1970). Katz y Fletcher (1998) desarrollan el Phonemic Synthesis Test en 1972. Willeford

(1974; 1977) profundizó en el estudio de las pruebas para el diagnóstico de niños con

problemas lectores y de aprendizaje buscando la relación entre el procesamiento auditivo y

sus efectos en las herramientas lectoras y de aprendizaje, así desarrolla el Colorado Test

Battery.

Con el paso del tiempo se crearon baremos para la población infantil de los test

utilizados en adultos y se crearon nuevas pruebas. Otro acercamiento a la evaluación del

procesamiento auditivo central fue desarrollar una batería completa de pruebas. El Willeford

Test Battery (Willeford, 1977) fue un primer intento y posteriormente Keith (2000b) presenta

el SCAN-C Test for Auditory Processing Disorders in Children (Emerson, Crandall, Seikel &

Chermak, 1997).

145

6.2. Conceptualización del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central

Del avance en los diferentes acercamientos teóricos y prácticos en la investigación y

definición del trastorno se pueden inferir los resultados nosológicos en los últimos años.

Aunque las primeras definiciones y grupos de estudio surgen del grupo de investigación de

Katz, quien propone la primera definición del síndrome o trastorno del procesamiento

auditivo como “lo que hacemos con lo que oímos” (Katz et al., 1992, p. 5). Esta definición,

aunque parezca simplista, esconde el primer acercamiento teórico sólido que profundiza en el

funcionamiento del cerebro en pacientes con dificultades para reconocer sonidos u otorgarles

significado sin aparente lesión auditiva. Estos autores distinguen los términos procesamiento

auditivo central, procesamiento auditivo y percepción auditiva. Para ellos el procesamiento

auditivo implica más que el sistema central y la percepción auditiva, por ello recomiendan el

uso del término procesamiento auditivo central definido como “El procesamiento serial y

paralelo del sistema auditivo responsable de la atención auditiva, detección e identificación de

señales auditivas, decodificación del mensaje neural, como así también el almacenamiento y

recuperación de la información relativa a la audición” (Katz et al., 1992, p. 41). De esta

definición se infiere la existencia de una audición e inteligencia normal en los sujetos con

SPAC.

En este sentido, ya en 1992 la ASHA había definido los síntomas comunes a niños con

problemas en el procesamiento auditivo central. Las dificultades para comprender el lenguaje

en ambientes de ruido o competencia de sonidos, la distraibilidad, la falta de atención, las

dificultades para seguir órdenes verbales, las dificultades lectoras y los errores en la fonética

formaban parte del primer intento por consensuar definiciones y términos. En ese mismo

sentido y buscando la definición que aunara toda la sintomatología Musiek y Chermak (1994;

1995) redefinen el procesamiento auditivo dando una perspectiva diferente y enfatizando la

dificultad de definición de un conjunto de síntomas que causan problemas en la percepción

146

auditiva, en el procesamiento del lenguaje, la escucha dicótica, la atención selectiva, el

procesamiento temporal, memoria auditiva y escucha en ambientes ruidosos.

La ASHA, en 1992 y 1996 en documentos publicados fruto de grupos de trabajo, había

empezado a recoger todas las aportaciones de los diferentes autores destinando sus esfuerzos a

realizar una definición, describir la etiología y sintomatología de forma unificada. Pero hasta

2005 no realiza una publicación que unifique todos los criterios anteriores y así define el

procesamiento auditivo central como:

A nivel más general, procesamiento auditivo (central) se refiere a la eficiencia y la

eficacia con que el Sistema Nervioso Central (SNC) utiliza la información auditiva.

Estrechamente definido, procesamiento auditivo (central) se refiere al tratamiento de

percepción de la información auditiva en el sistema nervioso central y la actividad

neurobiológica que subyace al procesamiento y que da lugar a potenciales auditivos

electrofisiológicos. El procesamiento auditivo (central) incluye los mecanismos

auditivos que subyacen a las siguientes habilidades o conocimientos: la localización del

sonido y la lateralización; discriminación auditiva; reconocimiento de patrones auditivo;

aspectos temporales de la audición, incluyendo integración temporal, la discriminación

temporal (por ejemplo, la detección de huecos temporal), ordenamiento temporal, y

enmascaramiento temporal; el rendimiento auditivo de señales acústicas rivales

(incluyendo la escucha dicótica); y el rendimiento auditivo con señales acústicas

degradadas (American Speech Lenguage Hearing Association, 1996; Bellis, 2003;

Chermak & Musiek, 1997). El trastorno de procesamiento auditivo (central) se refiere a

las dificultades en el procesamiento perceptual de la información auditiva en el sistema

nervioso central como se demuestra por el bajo rendimiento en uno o más de los

conocimientos anteriores. Aunque las habilidades tales como la conciencia fonológica,

147

la atención y la memoria para la información auditiva, la síntesis auditiva, comprensión

e interpretación de la información auditiva presentada, y habilidades similares pueden

ser dependientes o asociadas con la función auditiva central intacta, se consideran de

orden superior cognitivo-comunicativa y/o funciones relacionadas con el lenguaje y, por

lo tanto, no están incluidos en la definición de procesamiento auditivo (central).

(ASHA, 2005a, p. 1).

De esta definición han ido evolucionando concepciones diferentes en los distintos

grupos de trabajo con el objetivo de discernir el funcionamiento a nivel cerebral del

procesamiento auditivo central. Las habilidades auditivas en la definición de la ASHA

descritas se pueden definir del siguiente modo:

a) Localización y lateralización. La localización se refiere a la capacidad el oyente para

identificar la fuente generadora de sonido. La lateralización es la habilidad de atender a lo que

se escucha por un oído y se ignora lo que se oye por el otro.

b) Discriminación auditiva. Es la habilidad para distinguir sonidos y sonidos del habla

detectando si son iguales o no y sus cualidades sonoras.

c) Aspectos temporales de la audición. Es la habilidad para procesar estímulos acústicos

en el tiempo. Dentro de esta categoría se incluye:

Enmascaramiento Temporal. Es el potencial para enmascarar fonemas débiles antes o

después de fonemas fuertes. Se trata de la habilidad de un sonido para enmascarar otro que lo

precede o sigue.

Resolución Temporal. Es la percepción de cambios rápidos en la señal.

Integración Temporal. Es la habilidad para secuenciar sonidos, integrar una secuencia

de sonidos y procesar estímulos en el tiempo por ambos oídos.

148

Ordenamiento temporal. Es la habilidad para procesar patrones de duración en

secuencias y percibir secuencias de sonidos.

d) Ejecución auditiva con señales acústicas competitivas. Es la habilidad para

discriminar un sonido en ambos oídos cuando hay otras señales acústicas que interfieren la

señal. Al menos una señal debe ser ruido y la otra, palabras habladas (Zenker & Barajas,

2003).

La definición de la AAA de 2010 se basa en la publicada por la ASHA en el año 2005.

Esta propuesta de definición establece que los TPAC hacen referencia a las dificultades

encontradas en el procesamiento perceptivo de la información auditiva en el SNC y a la

actividad neurobiológica subyacente a este procesamiento que da lugar a los potenciales

auditivos electrofisiológicos. Afectan tanto a niños como adultos y ancianos. Desde el punto

de vista de la AAA (2010) el diagnóstico de SPAC debe hacerse sobre la base de una batería

de pruebas de comportamiento y procedimientos electrofisiológicos, complementados por la

observación y una historia clínica detallada. La evaluación de estos trastornos debe revelar los

déficits funcionales asociados a los posibles déficits del procesamiento auditivo central, la

identificación de las condiciones de comorbilidad que puedan observarse, e informar sobre los

planes de intervención a llevar a cabo. Del mismo modo, la intervención por lo general

requiere de un equipo multidisciplinar, dado el impacto potencial de los déficits del

procesamiento auditivo en la escucha, la comunicación, el éxito académico, desempeño en el

trabajo, y su función social, así como la comorbilidad frecuente de este trastorno con otros

trastornos que afectan al lenguaje, el aprendizaje y la cognición (Goll, Crutch & Warren,

2010; Ruiz & Castro, 2006).

La BSA propuso en 2011 su propia definición. Entiende que el SPAC se caracteriza por

una percepción pobre del habla y de los sonidos no verbales. Las dificultades en la percepción

y comprensión del habla pueden tener varias causas, aunque no justifica la existencia de un

149

trastorno de procesamiento auditivo. Tiene su origen en un defecto neurológico. Se ponen de

manifiesto por una disminución de la capacidad para escuchar y por lo tanto responder de

manera adecuada a los sonidos. Se evalúan a través de pruebas estandarizadas de percepción

auditiva. Pueden darse dificultades auditivas en determinadas patologías médicas. El SPAC es

una colección de síntomas que generalmente se dan junto con otros trastornos del desarrollo

neurológico. Presenta comorbilidad con dificultades del lenguaje, déficit de atención, DA o

TEA. La BSA establece tres categorías de clasificación del SPAC:

a) El SPAC evolutivo. Se presenta en la infancia, con una audición normal y no se

encuentra otra etiología conocida o riesgo potencial que justifique el defecto. Algunas

personas pueden conservar el trastorno hasta la edad adulta (McInerney, Yuen & Chung,

2014; Moore, Rosen, Barmiou, Campbell & Sirimanna, 2013).

b) El SPAC adquirido. Es el caso asociado a un evento conocido que podría justificar

la presencia del trastorno.

c) El SPAC secundario. En este caso se observa en presencia, o como resultado de una

discapacidad auditiva periférica. Esto incluye la alteración transitoria de la audición.

En el año 2011, la BSA avanza más en su propia definición alternativa del SPAC. Se

centran en el SPAC de carácter evolutivo (Moore & Hunter, 2013). Es muy común en niños y

no presenta una patología neurológica asociada. Se le considera un componente de un retraso

generalizado a nivel del desarrollo evolutivo, más que un trastorno auditivo per se. Este

intento por redefinir el SPAC presenta fallos importantes para explicar la presencia de

patrones de funcionamiento comunes en la audición de niños, adolescentes y adultos.

Además, tampoco refleja la complejidad del trastorno y la influencia de factores como la

atención, el lenguaje, la memoria o la cognición en el procesamiento auditivo y que son

importantes a considerar.

150

La definición de la BSA contrasta con la definición de ASHA (2005a) y de la AAA

(2010). En el primer caso el énfasis en su presentación temporal en la infancia es el carácter

definidor del cuadro. En el segundo caso en la consideración de un cuadro de síntomas que se

presenta en cualquier edad y con mayor complejidad por la involucración de factores

cognitivos y del lenguaje (Bellis & Bellis, 2015).

El grupo de trabajo de la Canadian Interorganizational Steering Group for Speech

Language Pathology and Audiology (CISFSLPA) publicó en 2012 una guía para acercar la

definición del SPAC bajo los auspicios de las recomendaciones sobre discapacidad y salud de

2002 de la OMS. La conceptualización del SPAC se realiza desde la perspectiva

neurobiológica. Así, se hace necesario el uso de test para el diagnóstico y se focaliza la

compleja interacción entre el pensamiento y la función cognitiva (Bellis & Bellis, 2015).

En los modelos teóricos actuales se busca dar un significado más complejo a la propia

definición buscando poder reflejar la complejidad del concepto. El modelo de procesamiento

desde el estímulo hasta la corteza, la respuesta desde la corteza al órgano sensorial y la

asignación de recursos son dos conceptos fundamentales que se indican para poder dar

respuesta al procesamiento del estímulo auditivo. Las funciones cognitivas en áreas

subcorticales y corticales y la relación con áreas del lenguaje, las habilidades atencionales, la

memoria son, entre otros procesos, los responsables de procesar, comprender, recordar y

actuar en función de lo que se ha escuchado. Este proceso se pone en marcha en cualquier

actividad auditiva, incluso la escucha de tonos puros, como en una audiometría tonal. La

complejidad de todos estos procesos tiene implicaciones en la definición del concepto, el

diagnóstico y la intervención del SPAC (Bellis & Bellis, 2015; Ibáñez & Muro, 2015b).

El modelo de Bellis y Ferre (1999), describe un método de subcategorización del SPAC.

Este modelo puede ser descrito como neurofisiológico y neuropsicológico a la vez, en el que

la audición es considerada como un todo, desde los mecanismos auditivos que fundamentan el

151

lenguaje, aprendizaje y otras conductas complejas de orden superior. Las tres categorías

principales representan la audición y defectos relacionados en el córtex primario auditivo

(usualmente el hemisferio izquierdo), córtex primario no auditivo (hemisferio derecho) y

cuerpo calloso (disfunciones interhemisféricas). Las dos categorías secundarias representan

trastornos asociados a secuelas de alteraciones en procesos de orden superior como el

lenguaje, atención, y funciones ejecutivas, por lo que muchos autores dudan que estas

categorías se deban considerar como procesamiento auditivo central.

De este modelo de Bellis y Ferre (1999) se extrae la presencia de tres perfiles primarios

de síntomas que pueden considerarse:

a) Déficit de decodificación auditiva. Se caracteriza por un patrón de déficits auditivos

de la corteza primaria auditiva izquierda que consiste en: un déficit bilateral o del oído

derecho en los resultados del test de Escucha Dicótica, un bajo rendimiento en tareas de cierre

auditivo, la presencia de dificultades en la discriminación de fonemas y dificultades en las

habilidades de resolución temporal. Las dificultades asociadas en el hemisferio izquierdo

suponen, además: dificultades de descodificación fonológica; problemas de comprensión del

lenguaje en entorno de ruido, mejora del rendimiento con pistas o señales visuales y

dificultades en los componentes fonológicos y lingüísticos de la información verbal.

b) Déficit prosódico. Se caracteriza por un patrón de déficits auditivos de la corteza

auditiva derecha que consiste en: déficit del oído izquierdo en los resultados del test de

escucha dicótica, pobre rendimiento en pruebas de resolución temporal y dificultades en la

discriminación auditiva de las frecuencias. Estas dificultades asociadas al hemisferio derecho

implican, además: dificultades en la lectura de palabras, problemas con la percepción de

prosodia del habla, pobres habilidades pragmáticas del uso del lenguaje, dificultades en la

secuenciación y otras dificultades como habilidades visoespaciales y en el cálculo

matemático.

152

c) Déficit de integración. El tipo de déficits auditivos que se observan indican la

presencia de una transferencia interhemisférica con dificultades que consiste en: un déficit en

el oído izquierdo en los resultados de las tareas de escucha dicótica y la presencia de déficits

en el rendimiento en tareas de evaluación del patrón temporal de los sonidos. Estas

dificultades en la relación interhemisférica suponen, además: un rendimiento más pobre en

tareas visuales o multimodales, dificultades de asociación entre un símbolo y su sonido,

dificultades de localización del sonido en situaciones de ruido, dificultades leves en tareas

interhemisféricas (uso de las dos manos o los dos pies) lo que no supone dificultades en la

integración sensorial.

d) Un cuarto subperfil se caracteriza por déficit de activación de las funciones del

tronco encefálico lo que supone un peor rendimiento en pruebas de habla evocada en

situaciones de ruido, déficits en el rendimiento lector y otros síntomas difusos.

Aunque existan estos subtipos de SPAC planteados por Bellis y Ferre (1999), no

siempre se puede realizar un diagnóstico ajustado a los subtipos porque no todos los casos que

se valoran tienen las mismas características que se describen en cada caso por su

sintomatología. Además, cabe destacar que el paradigma de caso único para el diagnóstico y

tratamiento es uno de las bases del planteamiento que realiza la ASHA (2005a; 2005b) y la

AAA (2010).

En conclusión, se puede considerar que todas estas contribuciones muestran la

influencia que los sistemas periféricos pueden tener al degradar la audición y que no se ven

reflejadas en una audiometría tonal liminal (Moore & Hunter, 2013). Es por ello que se van a

encontrar más referencias al termino SPA sin la C de Central o en todo caso con la C entre

paréntesis SPA(C) que refleja esta incertidumbre a la hora de adscribir estos defectos a

estructuras centrales.

153

6.3. Etiología y factores causales del Síndrome de Procesamiento Auditivo

Central

El SPAC puede coexistir con otros cuadros diagnósticos que afectan a la escucha, el

aprendizaje y la comunicación, especialmente en niños. Obtener una etiología clara contando

con la idiosincrasia del SPAC es cuestión de estudio en numerosas investigaciones. Parece

existir un consenso en clasificar los factores etiológicos. Dawes, Bishop, Sirimanna y Bamiou

(2008), en un estudio retrospectivo en población infantil diagnosticada de SPAC,

corroboraron lo observado en el estudio previo de Bamiou et al., de 2001. Las conclusiones de

ambos estudios apuntan a tres grandes grupos de factores etiológicos en la población infantil

con SPAC. Estos son, alteraciones neurológicas asociadas con el SPAC, retraso en la

maduración a nivel neurológico y trastornos de desarrollo.

a) En primer lugar, los trastornos neurológicos asociados con el SPAC. Son pocos los

casos dentro del SPAC en los que los niños tienen un trastorno neurológico subyacente. Sin

embargo, puede ser, en ocasiones, la única la presentación de un trastorno neurológico, siendo

necesario el examen médico adecuado (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,

2014). Dentro de este grupo se encuentran los trastornos neuromorfológicos, como

polimicrogiria (malformación cerebral caracterizada por excesivos pliegues corticales y

surcos poco profundos, que en el examen microscópico del tejido revela una estructura en

capas atípica de la corteza cerebral). Otro factor etiológico puede ser la existencia de tumores

cerebrales en el área de Broca que se presentan en adultos y niños. El bajo peso al nacer se ha

encontrado como factor etiológico del SPAC, aunque cuando el prematuro crece se produce

mejoría en el procesamiento auditivo de la información, pero hay tasa alta de síntomas en la

adolescencia, lo que sugiere un mejor rendimiento, aunque no una total recuperación de los

síntomas. La meningitis bacteriana también se postula como factor causal del SPAC, aunque

la evidencia es escasa y no concluyente. La encefalitis por herpes simple puede asociarse con

154

sordera central en los niños afectados y los síntomas de SPAC se encuentran entre las

habilidades afectadas. La enfermedad de Lyme, causada por la picadura de garrapata, presenta

entre sus secuelas dificultades del procesamiento auditivo. El traumatismo craneal, la

exposición a metales pesados, el alcoholismo y tabaquismo durante la gestación y la hipoxia

en el parto y los accidentes cerebrovasculares son factores causales del SPAC. Otro factor

causal es la enfermedad metabólica por adrenoleucodistrofia (patología producida por el

incorrecto funcionamiento del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga) que causa

sordera cortical con agnosia auditiva que puede permanecer incluso tras el tratamiento. Por

último, el síndrome de Landau-Kleffner se caracteriza por crisis epilépticas de inicio en la

infancia y que provoca afasia adquirida y síntomas del SPAC (Bamiou et al., 2001; Chermak

& Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak, 2014).

b) En segundo lugar, el retraso en la maduración a nivel neurológico es otro posible

factor causal. El sistema auditivo está completamente desarrollado al nacer; sin embargo, la

mielinización y maduración continúa hasta los veinte años, siendo el periodo más importante

entre el nacimiento y los cinco años (Jansson et al., 2011; Pasman et al., 1999; Restrepo,

Tamayo, Parra, Vera & Moscoso, 2011). La deprivación auditiva por un diagnóstico tardío de

la hipoacusia y la tardanza en las medidas protésicas y de implante coclear puede causar

problemas en la maduración de las funciones auditivas implicadas en el SPAC. Las otitis

recurrentes en la primera infancia se han postulado como agentes causantes del SPAC

evolutivo o incluso como factor que consolida ese SPAC evolutivo hacia un SPAC en su

modalidad más severa. Diversas investigaciones han intentado esclarecer este controvertido

factor etiológico apoyándose en los hallazgos en niños con otitis recurrentes e infecciones de

vías altas con mucosidad abundante. La pérdida auditiva que supone la otitis que no se trata

en estadios iniciales puede suponer una pérdida auditiva permanente y no únicamente la

pérdida que se encuentra en el episodio de la otitis por la fluctuación en la audición debido al

155

líquido infeccioso acumulado y la inflamación del tímpano. Esta fluctuación en la audición

supone una estimulación con errores en el sistema perceptivo y en el sistema auditivo a nivel

central (Darouie, Abdollahi, Joulaie & Ahmadi, 2017). En estos casos, se ha encontrado un

peor rendimiento en test de valoración del procesamiento auditivo y en potenciales evocados,

además de dificultades en la discriminación auditiva, especialmente en entornos ruidosos,

habilidades fonológicas, localización del estímulo y en los componentes espaciales de la

audición (Bamiou et al., 2001; Bellis & Bellis, 2015; BSA, 2014; Darouie et al., 2017; Dawes

et al., 2008; DeBonis, 2015; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak,

2014).

c) En tercer lugar los trastornos del desarrollo. La presencia de dificultades de

desarrollo en niños con dificultades en el procesamiento auditivo es un factor importante para

poder ofrecer un diagnóstico diferencial adecuado y un afrontamiento terapéutico correcto

(Bamiou et al., 2001; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak, 2014).

El TDAH y el SPAC comparten sintomatología y presentan cierta comorbilidad. Numerosos

estudios plantean la coexistencia de ambos trastornos, sin poder delimitar uno del otro

(Cacace & McFarland, 2006; Chermak et al., 1998; Cook et al., 1993; Gómez & Condon,

1999; Keller & Tillery, 2002; Ludwig et al., 2014; Moss & Sheiffele, 1994; Mourente, 2008;

Oristein & Stevens, 2014; Riccio, Hynd, Cohen, Hall & Molt, 1994). El diagnóstico de las

DA, de forma específica la dislexia, plantea un debate en su definición, ya que hay autores

que consideran la dislexia un trastorno lingüístico especifico y otros como el déficit

fonológico causado por déficit en el procesamiento temporal auditivo (Cestnick & Jerger,

2000). Los trastornos del lenguaje presentan déficits del procesamiento temporal auditivo que

pueden considerarse opuestos al déficit puramente lingüístico causado por el TEL. Todos

estos trastornos de desarrollo pueden tener de una forma u otra algún síntoma del SPAC, y la

capacidad de establecer un diagnóstico diferencial adecuado se considera un proceso

156

complejo, aunque necesario para ofrecer el tratamiento posterior adecuado y ajustado al

paciente (Bamiou et al., 2001; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek &

Chermak, 2014).

6.4. Comorbilidad del Síndrome del Procesamiento Auditivo Central

Entender la información auditiva requiere la integridad del sistema auditivo y

lingüístico y de procesos como la cognición, la atención o la motivación, entre otros. La

comorbilidad con otros trastornos como el TDAH, retrasos del lenguaje o DA, es bastante

frecuente. En niños con TDAH los padres sospechan que puede existir un problema auditivo

por las dificultades de escucha y atención. La comorbilidad no implica necesariamente la

presencia de múltiples trastornos, sino que puede reflejar la incapacidad para dar un único

diagnóstico a todos los síntomas que se encuentran en el sujeto afectado (Chermak & Musiek,

2014; Musiek & Chermak, 2014).

Los sujetos con SPAC presentan déficit en la transferencia de información

interhemisférica de carácter auditivo y también dificultades de interconexión hemisférica de

información visual y déficits de coordinación motora. No se puede asumir, entonces, que el

déficit auditivo cause los problemas en los otros sistemas sensoriales, pero sí que este

fenómeno es debido a la relación del cuerpo calloso con todas las funciones que se han

indicado (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).

Dificultades de aprendizaje y síndrome de procesamiento auditivo. El término DA

hace referencia a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan como problemas en

la adquisición y uso de habilidades de escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o

habilidades matemáticas. En el caso de las dificultades relacionadas con la lectura se observa

157

un impedimento en el desarrollo del reconocimiento de palabras y de la comprensión lectora.

Las omisiones, distorsiones y sustituciones de sílabas y palabras son características de la

lectura de individuos diagnosticados con este trastorno (Jerger & Musiek, 2000).

La dislexia, disgrafía y discalculia en el DSM-5 (APA, 2013) se encuadran dentro de las

DA.

Una evaluación completa del SPAC debe tener en cuenta las habilidades de lectura

(decodificación y comprensión) y escritura del paciente. Ciertos patrones de error de lectura y

ortografía pueden estar asociados con el SPAC, pero una lectura y escritura pobre, no son

características del SPAC.

Los errores comunes en los trastornos de la lectoescritura y el SPAC son los siguientes:

a) Errores de decodificación: Producir correctamente la palabra escrita, con

independencia de que se acceda o no a su significado es decodificar y se correlaciona con una

lectura lenta que puede afectar a la comprensión lectora. Es necesaria, pues, una valoración de

la conciencia fonológica.

b) Errores ortográficos: Son aquellos que se mantienen más allá de la educación

primaria y pueden deberse a un déficit en la discriminación auditiva. Se observan dificultades

para escuchar las vocales y los límites de las palabras. Esto puede sugerir una conciencia

fonológica débil y habilidades metalingüísticas pobres.

c) Errores de comprensión lectora: Cabe diferenciar si existe una dificultad global en la

comprensión auditiva o únicamente en la lectura. También es necesario evaluar si existe una

dificultad con el cierre auditivo (capacidad para comprender un mensaje completo cuando una

porción de este está ausente).

d) Errores de escritura: En la lectura y escritura hay que escuchar las pausas y patrones

de entonación de las frases habladas para comprender los signos de puntuación y la prosodia

del discurso hablado que se escribe (Zenker, 2016).

158

Existen tres tipos de dislexia con síntomas diferentes, la dislexia fonológica, la

superficial y la mixta. De estos tres tipos, el SPAC juega una mayor relevancia en la dislexia

fonológica, ya que los pacientes tienen dificultades en el procesamiento auditivo del lenguaje.

Estas dificultades podrían incluir, por ejemplo, problemas al recordar los sonidos de las letras

individuales, dificultades con el procesamiento de los sonidos que cambian rápidamente o

problemas con la mezcla de palabras en sonidos individuales (Christmann, Lachmann &

Steinbrink, 2015; Hulslander et al., 2004).

Las evidencias neurológicas indican la relación entre el SPAC y la adquisición del

lenguaje y la lectura. Aunque el diagnóstico se inicia en la edad escolar, por el afloramiento

de los síntomas al enfrentarse con el lenguaje escrito, la dislexia es un trastorno neurológico

en el que un individuo nace con tendencias disléxicas y con una estructura cerebral y

funciones diferentes desde el nacimiento (Martín, 2003).

Las investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas utilizando evidencias

anatómicas, medidas neurofisiológicas y técnicas de neuroimagen han permitido clarificar la

relación entre el SPAC, la adquisición del lenguaje y la lectura.

Se han podido comprobar diferencias en integración de los datos visuales y los auditivos

y en la asociación de los estímulos audiovisuales y en la memoria auditiva entre buenos y

malos lectores. Se puede considerar que la integración auditiva se encuentra entre los factores

neuropsicológicos básicos para aprender (Martín, 2003).

Para valorar la comorbilidad de las DA, la dislexia y el SPAC se hace imprescindible el

diagnóstico auditivo con audiometría tonal liminal y test destinados a conocer la competencia

auditiva, la competencia lectora y la capacidad de aprendizaje. En estos niños se encuentran

problemas en estrategia. Si el niño presenta dislexia fonológica en las pruebas de la ruta

fonológica se encontrarán peores puntuaciones que las pruebas visuales (Zenker, 2016).

159

Existe una cierta controversia acerca de si los déficits observados en los individuos

disléxicos son defectos lingüísticos o tienen su raíz en la percepción auditiva. El sistema

auditivo es crucial para el desarrollo del lenguaje y existe una gran cantidad de evidencias en

los niños con hipoacusia del efecto que la deprivación sensorial auditiva tiene sobre el

desarrollo del lenguaje y sus consecuentes retrasos (Asbjørnsen et al., 2005; Hall & Grose,

1993). Resulta razonable esperar que alguno de los niños con dislexias fonológicas pueda

tener o haber tenido algún tipo de compromiso en el sistema auditivo que haya condicionado

la adquisición normal del lenguaje. Al igual que ocurre con los niños con hipoacusia, las

consecuencias no son únicamente a nivel del órgano receptivo, sino en toda la vía auditiva,

incluyendo estructuras corticales, en las conexiones interhemisféricas y en las áreas de

asociación auditiva. Pueden existir defectos en estas estructuras que pueden resultar en la

incapacidad del niño para procesar normalmente el lenguaje hablado (Martín, 2003; Tirapu,

García et al., 2012; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zenker, 2016).

En los niños con dislexias, las alteraciones en estas áreas cerebrales conducen a un

déficit en el rendimiento de determinados procesos como la secuenciación temporal de la

información (evaluada mediante el test de patrones de tonos o duración), problemas auditivos

de figura-fondo (evaluado mediante pruebas de habla en ruido) y las funciones

interhemisféricas (evaluados con la escucha dicótica) (Kraus et al., 1996; Zenker, 2016).

Hasta el momento, no se ha encontrado un patrón específico en las pruebas de

procesamiento auditivo en niños con dislexia. Pero sí que se han encontrado defectos de

procesamiento, aunque no son suficientemente sólidos como para poder ofrecer un

diagnóstico diferencial adecuado. Sin embargo, se justifica la evaluación del SPAC mediante

estas pruebas para poder realizar un abordaje terapéutico adecuado (Asbjørnsen et al., 2005;

Christmann et al., 2015; McInerney et al., 2014).

160

Trastorno específico del lenguaje y síndrome de procesamiento auditivo. El

Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) es un déficit en el desarrollo, adquisición y manejo

del código del lenguaje. Actualmente existe un consenso claro en cuanto a que uno de los

factores asociados al TEL es el procesamiento auditivo central, puesto que en ambos

trastornos los mecanismos centrales son los mismos (Dawes & Bishop, 2009). Varios estudios

han mostrado evidencia de esta relación en los que se ha observado que niños con TEL tienen

dificultades en el procesamiento temporal de las señales auditivas. Sin embargo, las

dificultades de procesamiento temporal por sí solas no son suficientes para justificar la

presencia de un TEL, como tampoco pueden explicar el amplio rango de fenómenos

asociados a este síndrome, como los déficits en el juego simbólico, una memoria inmediata

pobre para la localización espacial y los déficits en la planificación jerárquica (Eifert & Long,

2012; Idiazábal & Saperas, 2008; Kamhi, 2011; Mendoza, 2015; Morales, 2012; Richards &

Goswami, 2015; Rocha, Befi & Schochat, 2015).

El impacto del SPAC en el lenguaje es evidente en la comprensión del habla. Los

oyentes necesitan identificar y reconocer los aspectos de la señal acústica del habla e

interpretar su valor lingüístico. Se requiere, por lo tanto, la activación de la representación

léxica, el análisis gramatical y un juicio del contexto del significado.

Existen varios estudios que han intentado encontrar evidencia empírica sobre este

asunto, pero aún no se ha podido establecer si existe una relación entre el SPAC y el TEL.

También se investiga si alguno de estos déficits participa independientemente en el desarrollo

del TEL. En relación a esto se han desarrollado dos hipótesis explicativas del TEL. La

primera, llamada “hipótesis del cerebro atípico”, mantiene que el cerebro de los niños con

TEL no estaría óptimamente conectado para el lenguaje, por lo que la organización cerebral

de los niños con TEL sería distinta a la encontrada en niños sin trastornos asociados, debido a

factores genéticos. La segunda hipótesis, sería la del “retraso madurativo”, que mantiene que

161

las diferencias electrofisiológicas en las respuestas auditivas de los niños con TEL, frente a

niños control, serían indicadores de una inmadurez del desarrollo neuronal más que

diferencias estables de la estructura cerebral. Debido a esto, las diferencias en la lateralización

de niños con TEL receptivo y niños con desarrollo normal reflejan algún retraso en la

maduración de la transmisión interhemisférica (Idiázabal & Samperas, 2008; Kamhi, 2011;

Mendoza, 2015).

El uso de estudios electrofisiológicos, mediante los Potenciales Evocados Auditivos

(PEA), puede ser un método útil para evaluar la percepción auditiva y del lenguaje en niños

con TEL a diferentes niveles de procesamiento (Idiázabal & Samperas, 2008).

Muchos estudios de trastornos de lenguaje, sugieren la existencia de una codificación

auditiva atípica que jugaría un papel importante en la disrupción de las habilidades del

lenguaje consideradas típicas en el desarrollo. Esto, presumiblemente contribuye a la alterada

percepción de las pistas acústicas cruciales que están contenidas en las señales del habla

(Kamhi, 2011; Mendoza, 2015).

Fisura labial y/o fisura palatina y síndrome de procesamiento auditivo. En un

estudio de Cayres et al., 2004 se evalúan niños con fisura labial y palatina y se observan

problemas en las habilidades de discriminación auditiva, atención auditiva, problemas de

lenguaje y figura-fondo mediante el test de Problemas Auditivos Fisher (1976). En la

población con hendidura labial y/o palatina los problemas de comunicación son más comunes

debido a los factores de incorrecto funcionamiento oral de esta patología. En la bibliografía se

plantea la asociación entre factores orales y auditivos como una explicación del mayor

número de problemas en el lenguaje en estos niños. La mayor presencia de problemas del

procesamiento auditivo en niños con fisura labial y/o palatina puede ser debida a la pérdida

162

auditiva consecuencia de las otitis recurrentes que afectan a estos niños (Pérez, Locatelli &

Jodas, 2015; Royer et al., 2010).

Trastorno del Espectro Autista y síndrome de procesamiento auditivo. El TEA se

caracteriza por dificultades sensoriales en las distintas modalidades perceptivas. Un estudio ha

profundizado en la relación entre los déficits relacionados con el autismo en relación con el

reconocimiento vocal mediante medidas de procesamiento auditivo basado en registros

electrofisiológicos. Los resultados indicaron que los individuos con TEA muestran un retraso

en la latencia de la respuesta auditiva y déficits en el procesamiento auditivo rápido y vocal

que afectan al reconocimiento vocal. Estos resultados proporcionan apoyo preliminar para la

hipótesis de las anomalías en el procesamiento auditivo básico y su asociación con déficits en

la decodificación no semántica del lenguaje en individuos con TEA (Demopoulos et al.,

2015).

En otro estudio con pacientes con autismo y TDAH se realizaron pruebas de

audiometría tonal, pruebas de lenguaje, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y

P300. En ambos grupos se encontraron niveles de deterioro en el procesamiento auditivo de

los estímulos del habla en parámetros de la P300. Pero en el grupo de pacientes con autismo

se encontraron las mayores latencias en el habla en las ondas P300 y una menor amplitud (El

Shennawy, El Khosht, Ghannoum, Meguid & Abd, 2014).

En Japón, el equipo de trabajo de Kurita ha realizado el primer estudio que demuestra

una atípica sincronización cerebral bilateral en la primera etapa de procesamiento auditivo

voz humana en los niños pequeños con autismo. Los resultados de este estudio sugieren una

menor sincronización interhemisférica en niños con autismo mediante la investigación de las

respuestas a potenciales evocados auditivos a través de magnetoencefalografía (Kurita et al.,

2016).

163

En este mismo sentido, existen datos que sugieren que los trastornos de la percepción,

especialmente auditivos, deben incluirse entre los criterios diagnósticos para el TEA. Los

datos sobre los potenciales evocados en TEA proponen que puede haber algún trastorno

genético o adquirido en las estructuras del tronco encefálico, porque las alteraciones

encontradas en los potenciales evocados cognitivos sugieren alteraciones en el procesamiento

de la información auditiva. En este sentido, los estudios de neuroimagen han encontrado

evidencia de alteraciones anatómicas y funcionales en el tronco encefálico, el cerebelo y la

corteza temporal, entre otras estructuras auditivas en sujetos con TEA. Estos trastornos en el

procesamiento auditivo cortical están implicados en las respuestas inadecuadas a los sonidos

que se observan en sujetos con TEA (Nieto-del-Rincón, 2008).

Disfemia y síndrome de auditivo. Un estudio de caso único presenta los resultados de

las medidas conductuales y electrofisiológicas auditivas realizadas en un estudiante que

presenta falta de fluidez verbal y DA. Los resultados de las pruebas audiológicas conductuales

mostraron la presencia de trastornos del procesamiento auditivo, sobre todo en el

procesamiento temporal y la integración binaural de los sonidos. Los resultados de las pruebas

electrofisiológicas indicaron, además, un procesamiento de los estímulos auditivos con

diferencias en las latencias de los potenciales evocados auditivos (Jutras et al., 2007).

En otro estudio de pacientes con tartamudeo se aplicó una prueba monoaural de palabra

comprimida y los resultados indicaron la presencia de peores resultados en pacientes con

tartamudeo en esta prueba de procesamiento temporal de la información auditiva (Peñaloza,

Téllez, Pérez, Silva & García, 2008). En las investigaciones con niños con disfemia se

encuentran alteraciones de la retroalimentación auditiva, diferencias en la reproducción del

estímulo auditivo dependiendo si es cantado o hablado. Parece que cuando se producen

alteraciones del ritmo del habla se producen en el paciente disfémico una reducción de la

164

frecuencia del tartamudeo. Estos hallazgos pueden indicar la presencia de alteraciones del

procesamiento auditivo central en el tartamudeo (Büchel & Sommer, 2004). En este mismo

sentido, se han encontrado diferencias significativas en pruebas de escucha dicótica en

pacientes con disfemia, lo que indica la presencia de dificultades en la integración de la

información biaural (Gregory & Mangan, 2014).

Lesión cerebral sobrevenida y síndrome de procesamiento auditivo. En todas las

lesiones cerebrales sobrevenidas se encuentran dificultades de procesamiento sensorial. El

alcance y el tipo de disfunción que provocan en cada paciente dependen de la afectación de la

lesión. En este sentido, la ASHA (2016) pone especial énfasis en indicar los criterios de

evaluación, tratamiento y seguimiento de pacientes afectados por lesión cerebral sobrevenida,

teniendo especial consideración en los casos de parálisis cerebral en la infancia.

Síndromes cromosómicos y síndrome de procesamiento auditivo. Los resultados de

diversas investigaciones indican la presencia de síntomas dispersos o el cuadro completo del

SPAC en los síndromes de origen genético. En el caso del síndrome de Down, los hallazgos

parecen indicar la presencia de un procesamiento global de la información auditiva. Además,

las ventajas binaurales, como la sensibilidad auditiva en situaciones de ruido, no son tan

robustas en niños con síndrome de Down. Estas dificultades parecen representar un retraso en

lugar de un déficit que persiste en la edad adulta (Porter, Grantham, Ashmead & Tharpe,

2014).

Un estudio de Riby, Janes & Rodgers de 2013 sugiere que los niños con síndrome de

Williams que presentan un aumento de anomalías de procesamiento sensorial también

muestran un mayor número de conductas motoras repetitivas. Esto sugiere una regulación

sensorial deficitaria y, por tanto, del procesamiento auditivo.

165

6.5. Evaluación del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central

Debido a las implicaciones funcionales que posee el SPAC, sobre todo en habilidades

de comunicación y desarrollo lingüístico, se ha tratado de establecer la forma más completa

de evaluar los distintos procesos auditivos que involucra.

La evaluación del SPAC debe estar enfocada en determinar la presencia o ausencia de

un desorden o alteración y, además, buscar la identificación de los procesos auditivos

deficitarios (ASHA, 1996). Aunque el nuevo marco de referencia en el diagnóstico enfatiza la

idea de incluir pruebas de memoria, atención, lenguaje y funciones ejecutivas para poder

realizar un diagnóstico diferencial (Bartlett, Kelley, Purdin & Stein, 2017).

Por esta razón, además de las pruebas específicas del procesamiento auditivo, es

necesario considerar la evaluación de diversos factores como la historia clínica para recoger la

historia médica y los antecedentes familiares, el nivel de audición, el desarrollo del lenguaje,

funciones ejecutivas, las habilidades neuropsicológicas implicadas en el aprendizaje y su

condición médica general (ASHA, 2005a; 2005b; McCormick et al., 2017).

La evaluación del SPAC se articula en tres líneas diferentes de afrontamiento de la

evaluación: la evaluación psicofísica, la evaluación psicométrica o conductual y la evaluación

electrofisiológica (Fuente, 2016; McCormick et al., 2017; Weihing et al., 2015).

Las líneas de investigación en nuevos protocolos de diagnóstico proponen que sólo se

puede realizar un diagnóstico de SPAC cuando en dos o más test se hallen resultados por

debajo de la media esperada para la edad del sujeto. En el caso de encontrar en la valoración

un patrón de puntuaciones bajas en todas las medidas de los test utilizados se puede

considerar como un déficit global o motivacional y no como un SPAC (Mehta, 2017).

166

6.5.1. Evaluación psicofísica del procesamiento auditivo central

En el caso de la evaluación psicofísica, se incluyen pruebas que evalúan los

componentes básicos del SPAC según ASHA (2005a). Se trata de pruebas que evalúan la

escucha dicótica, el ordenamiento o secuenciación temporal de estímulos, la resolución

temporal de estímulos, el habla monoaural de baja redundancia (cierre auditivo) y la

interacción biaural (Romero, Peñaloza, García, Pérez & Camacho, 2011).

Escucha Dicótica. Se han desarrollado distintas pruebas de escucha dicótica para

evaluar tanto la separación como la integración biaural (Ianiszewski, Urrutia, García,

Quintana, & Peña, 2016; Jerger & Martin, 2006; Zenker, Fernández & Barajas, 2008; Zenker,

Suárez, Marro & Barajas, 2007).

Un ejemplo de una prueba de Separación biaural clásica es la “prueba de oraciones

competitivas” (parte de la batería SCAN en inglés) (Keith, 2000b). En esta prueba se

presentan dos oraciones distintas, una a cada oído, y se le solicita a la persona repetir las

oraciones de un solo oído. Se evalúan ambos oídos, por tanto, primero se solicita la repetición

de las oraciones presentadas a un oído y luego al oído contralateral. Las respuestas del

paciente se valoran de acuerdo al número de palabras repetidas correctamente en cada

oración. Una vez que se han presentado las diez oraciones a un oído, se realiza el mismo

procedimiento en el oído contralateral. Se obtiene el puntaje por oído, en base al porcentaje de

elementos repetidos correctamente, y se determina la diferencia entre el oído derecho e

izquierdo (ventaja de oído derecho).

Otra valoración de escucha dicótica es la “prueba de identificación de oraciones

sintéticas con mensaje contralateral competitivo” (SSI-CCM), que ha sido adaptada al español

por Benítez y Speaks, (1968). Se presenta al oído evaluado las oraciones, y al oído

contralateral se presenta la voz de una persona narrando una historia. La tarea para el paciente

167

es de prestar atención al oído evaluado (el que recibe las oraciones) y repetir las oraciones

escuchadas.

En relación a pruebas dicóticas para evaluar la integración biaural (Peñaloza, Olivares,

Jiménez, García & Pérez, 2009; Rickard, Heidtke & O'Beirne, 2013), en español están

disponibles las pruebas de “Staggered Spondaic Words” (SSW; Katz, 1962). Esta prueba

consta de 40 presentaciones de 4 palabras, las cuales forman la estructura sustantivo y

adjetivo. El paciente debe repetir todas las palabras escuchadas en cada presentación. Los

valores se calculan en base al número de errores y se determina la existencia de efectos de

oído y efectos de orden.

La Batería de evaluación del procesamiento auditivo dicótico (BEPADI) es un

instrumento que valorar la separación e integración binaural de letras, palabras y frases para

niños a partir de los 7 años. Su uso en Audiología para la valoración del SPAC está extendido

en otros países, y se comienza a realizar su instauración en las valoraciones en España desde

hace pocos años. Se considera un instrumento de valoración que permite extraer información

muy útil con el objetivo de planificar el tratamiento en niños con SPAC (Páez, Duarte, Ayub,

Díaz, Jara, Osorio & Reyes, 2003).

Pruebas de ordenamiento o secuenciación temporal de estímulos. Existen dos

procedimientos, uno de ellos es la prueba de “Pitch Pattern Sequence” (Pinheiro, 1977) y la

otra prueba lleva el nombre de “Frequency Pattern Test” (Musiek, 1994). Ambas pruebas

consisten en series de tres tonos de dos frecuencias (un tono de baja frecuencia y un tono de

alta frecuencia). La tarea del paciente es de describir o nombrar cada secuencia de estímulos

presentada. Esta es una tarea monoaural y por lo general se evalúan ambos oídos.

Pruebas de resolución temporal. Se refiere a la mínima duración de tiempo que un

individuo puede discriminar entre dos señales auditivas (Gelfand, 2016). Las medidas clínicas

168

para evaluar la resolución temporal han utilizado paradigmas de detección de gaps (espacios

de silencio). Los paradigmas de detección de gaps involucran la inserción de un espacio de

silencio (gap) en el centro de una señal acústica. Es así como se espera que el estímulo que

precede al silencio estimule el mismo grupo de neuronas que el estímulo que le procede. Este

tipo de valoraciones se denominan “pruebas de detección de gaps dentro del canal”.

La prueba de “Random Gap Detection” (Keith, 2000a) consiste en presentaciones de

tonos puros de corta duración además de estímulos tipo clic. La prueba se basa en el tiempo

de retraso de presentación entre dos estímulos de la misma frecuencia, duración e intensidad.

Se obtienen los umbrales de detección de los espacios de silencio o gap para cada frecuencia

y para estímulos tipo clic.

La prueba de “Gaps in Noise” (Musiek & Chermak, 2014) se basa en las clásicas tareas

psicoacústicas de detección de silencios. La tarea del paciente es de indicar si percibe los

cortes del silencio en cada una de las presentaciones, señalando el número de cortes

percibidos.

Habla monoaural de baja redundancia (cierre auditivo). Dentro de esta categoría se

encuentran las pruebas de Habla en ruido, Mensajes competitivos, Habla filtrada y Habla

comprimida.

La prueba de Habla en el ruido, utiliza ruido blanco como sonido interferente,

enmascarador de las palabras a repetir y se realiza generalmente de forma monoaural. Se

requiere el cierre auditivo para poder hacer una adecuada comprensión del mensaje en los

procesos del habla (Chermak & Musiek, 2014).

Dentro de las pruebas de Mensajes competitivos se encuentra la prueba de

Identificación de oraciones sintéticas que utiliza el habla como señal objetivo y señal

169

competitiva. La prueba se basa en el porcentaje de respuestas correctas para cada condición

(Chermak & Musiek, 2014).

En las pruebas de habla filtrada se evalúa el proceso de cierre auditivo. Estas pruebas

consisten en la presentación de monosílabos que han sido previamente filtrados. El cálculo de

los resultados de esta prueba se basa en el porcentaje de palabras repetidas correctamente en

cada oído (Peñaloza et al., 2009; Rickard et al., 2013; Salesa et al., 2013).

Las pruebas de habla comprimida están construidas a partir de estímulos verbales en los

que se ha disminuido su redundancia manipulando sus características temporales y, así, el

oyente tiene la sensación de percibir los estímulos auditivos comprimidos y de forma

acelerada, lo que dificulta su reconocimiento. El tratamiento digital de las señales auditivas

permite alterar las características temporales de los estímulos verbales sin alterar su espectro

en la frecuencia evaluada (Zenker et al., 2011).

La interacción biaural. Se refiere a las tareas donde la información alcanzada por

ambos oídos debe interactuar. La interacción biaural es lo que permite la localización y

lateralización del sonido y se relaciona con la detección de señales en el ruido y con la fusión

biaural (Masquelier, 2003). La fusión binaural es el proceso auditivo que explica que la

información proveniente de ambos oídos, a nivel de las estructuras del puente en el tallo

cerebral, se integre para conformar un solo estímulo. Diferencias en el nivel de

enmascaramiento para tonos y habla son tareas de interacción biaural que pueden ser

utilizadas en la evaluación del SPAC.

170

6.5.2. Evaluación psicométrica del procesamiento auditivo central

Las pruebas psicométricas pretenden ofrecer una valoración de los síntomas

conductuales del SPAC mediante pruebas sencillas y fáciles de aplicar, sin necesidad de

gabinete audiológico o pruebas electrofisiológicas. Se han seleccionado las pruebas que se

detallan a continuación, considerando la accesibilidad de los test, puesto que todos ellos

forman parte de bases bibliográficas abiertas o editoriales con las pruebas disponibles en su

fondo editorial. Además, se ha considerado la utilización en estudios previos del SPAC y la

aparición en publicaciones.

Prueba de Comprensión Auditiva del Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas

(ITPA). Este test (Kirk, McCarthy & Kirk, 1999) evalúa la capacidad para obtener

significado a partir de estímulos presentados de forma oral en niños entre dos años y medio y

diez años y medio. Consiste en leer un fragmento y mostrar los dibujos de la lámina que le

corresponden y pedir al niño que señale el dibujo adecuado. La puntuación obtenida se

compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una puntuación centil. El test ITPA

no ofrece datos psicométricos de fiabilidad, consistencia interna o validez en su versión

inicial, los estudios posteriores son relativos a población con discapacidad intelectual. Pero en

el año 1985, en un estudio de Sineiro, Nogueira, Fernández y Gómez se recogen las

propiedades psicométricas de la versión castellana de este test: el coeficiente de consistencia

interna se sitúa entre 0,89 y 0,92 para la α de Cronbach, y la fiabilidad para este test está entre

0,62 y 0,85.

Prueba de Asociación Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la

capacidad para relacionar conceptos que se muestran de forma oral en niños entre dos años y

medio y diez años y medio. La habilidad para manejar símbolos lingüísticos de manera

adecuada se realiza mediante analogías verbales. Se leen cada una de las analogías

171

incompletas haciendo una parada de forma brusca para indicar que el sujeto debe continuar la

frase. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una

puntuación centil. Como ya se ha indicado, el test ITPA no ofrece datos psicométricos de

fiabilidad, consistencia interna o validez, en el estudio de 1985 en un estudio de Sineiro et al.,

se recogen las propiedades psicométricas de la versión castellana.

Prueba de Integración Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la

habilidad para producir una palabra a partir de palabras pronunciadas parcialmente en niños

entre dos años y medio y diez años y medio. Se presenta una palabra de forma oral a

velocidad normal, omitiendo los sonidos indicados con un punto, que omite una letra y se le

pide que diga la palabra completa. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad

de referencia y se obtiene una puntuación centil. Para los datos psicométricos de la versión

castellana se puede consultar a Sineiro et al. (1985).

Prueba de Reunión de Sonidos del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la

capacidad para sintetizar los sonidos separados de una palabra con el fin de producir la

palabra completa en niños entre dos años y medio y diez años y medio. La puntuación

obtenida se compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una puntuación centil.

Los datos en la versión española se encuentran en el estudio de Sineiro et al. (1985.)

Memoria Secuencial Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa el

recuerdo inmediato de material no significativo a través de la repetición de series de dígitos en

niños entre dos años y medio y diez años y medio. Se pide al niño que repita las series de

dígitos cada vez más largas que se le van mostrando. El ritmo de exposición de los dígitos es

de dos dígitos por segundo. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad de

172

referencia y se obtiene una puntuación centil. Los datos que se pueden encontrar son del

estudio con una muestra española de Sineiro et al (1985).

El Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos (VADS). Fue diseñada por Koppitz

en el año 1977 (Koppitz, 1981). La finalidad del test es evaluar la capacidad de integración

sensorial y memoria inmediata visual y auditiva para niños de cinco años y medio a doce

años. Todas las pruebas requieren reproducir series de números que van de dos a siete dígitos

de forma oral o escrita con presentaciones de los estímulos visuales o auditivas. Los subtest

que contiene son los siguientes. Subtest Auditivo Oral, Subtest Visual Oral, Subtest Auditivo

Gráfico y Subtest Visual. Los que se utilizan para la valoración del SPAC son el Subtest

Auditivo Oral y el Auditivo Gráfico, de forma que cuando se obtienen las puntuaciones

directas se comparan con el grupo de edad referencial (Casullo & Figueroa, 2005; Koppitz,

1981). Koppitz estableció rangos de correlación y fiabilidad satisfactoria (0,74 y 0,92 en el α

de Cronbach para el grupo de 6 a 10 años y de 0,72 a 0,90 en el α de Cronbach para el grupo

de 11 a 12 años (Koppitz, 1987). Pero un estudio posterior de Zabel (1985) puso de

manifiesto que en el test Koppitz no mencionó desviación estándar establecida entre la norma,

la fiabilidad por el método de prueba-reprueba y la investigación entre la prueba de validez de

VADS y otros test.

Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF). Esta prueba fue

diseñada por Brancal et al., en 2007 y pretende detectar posibles alteraciones en la

discriminación auditiva en niños entre los dos años y ocho meses y los siete años y cuatro

meses. Contiene cinco pruebas:

173

a) Discriminación de sonidos del medio. Tras oír un estímulo sonoro, el niño debe

indicar cuál es la imagen que corresponde a ese sonido de las cuatro que se encuentran en el

cuaderno de estímulos.

b) Discriminación figura-fondo. El niño escucha dos sonidos simultáneos y tiene que

indicar dos imágenes que corresponden a dichos estímulos sonoros.

c) Discriminación fonológica en palabras. El niño escucha una palabra y debe

seleccionar una imagen de dos posibles a la que corresponde la palabra escuchada. Las dos

imágenes son palabras conocidas por los niños, monosílabas o bisílabas, y difieren entre ellas

sólo en un fonema.

d) Discriminación fonológica de logotomas. Un logotoma es un elemento sin

componente semántico. Los logotomas de la prueba constan de una consonante y una vocal,

las sílabas se diferencian unas de otras en las consonantes y la vocal siempre es la letra “a”. El

niño tiene que indicar si los tres elementos son iguales o no.

e) Memoria secuencial auditiva. Se evalúa el recuerdo inmediato de vocablos en

repetición de series de tres a cinco palabras.

Las puntuaciones obtenidas pueden transformarse en centiles para compararlas con su

edad de referencia. También se puede hacer una evaluación del nivel de dominio de la prueba,

que se establece sobre la base del porcentaje de objetivos o elementos de la escala cubiertos.

Este valor de nivel de dominio se sitúa en comparación con la ejecución de un grupo de

referencia no necesariamente representativo de la población, es decir, criterial. Los valores se

trasladan a la hoja de respuesta y a la gráfica representativa de su nivel de edad.

La fiabilidad de la prueba para el grupo de edad de 5,10 años a 6,09 años en el

coeficiente α de Cronbach para las pruebas es el siguiente: discriminación de sonidos del

medio: 0,48, discriminación figura-fondo: -0,07, discriminación fonológica en palabras: 0,38,

discriminación fonológica de logotomas: 0,92 y memoria secuencial auditiva: 0,58. Para el

174

grupo de edad de 6,10 años a 7,04 años el coeficiente de α de Cronbach para las pruebas es el

siguiente: discriminación de sonidos del medio: -0,02, discriminación figura-fondo: 0,24,

discriminación fonológica en palabras: 0,33, discriminación fonológica de logotomas: 0,84 y

memoria secuencial auditiva: 0,75. La validez de constructo en el análisis de relación de las

diferentes escalas muestra que todos los coeficientes de correlación resultan estadísticamente

significativos a un nivel de confianza de α=0,01 para los grupos de edad de 5,10 años a 6,09

años y 6,10 años a 7,04 años (Brancal et al., 2007).

Prueba de Articulación de Fonemas (PAF). Evaluación de la dislalia. Este

instrumento evalúa los aspectos que intervienen en la articulación del lenguaje en niños entre

cinco y ocho años. Entre las pruebas se encuentra un test de discriminación auditiva (Vallés,

1990). Es una prueba de competencia articulatoria en los niños y no se ha han calculado la

validez, fiabilidad ni consistencia interna porque cada ítem evalúa fonemas diferentes.

Registro Fonológico Inducido. Este registro fonológico de Monfort y Juárez (1989).

Esta prueba recoge entre una de sus pruebas el registro de la articulación espontánea y

dirigida de las palabras presentadas, lo que puede ofrecer información sobre el procesamiento

y discriminación auditiva en niños entre tres y siete años. Es una prueba de competencia

fonológica, por ello no se han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna.

Evaluación Fonológica del Habla Infantil. Esta prueba (Bosch, 2004) realiza un

registro cualitativo del lenguaje en niños entre tres y siete años mediante la presentación de

escenas cotidianas que el niño tiene que describir. Se obtiene el perfil fonético-fonológico del

niño y de los errores registrados se pueden sustraer síntomas del SPAC. La autora ofrece

datos de fiabilidad entre el 0,98 y 0,99 en el α de Cronbach. El resto de datos, al no ser

175

considerado un test sino una prueba de competencia fonológica, no se han calculado (Bosch,

2004).

Los Trastornos de la Articulación, Exploración, Prevención, Diagnóstico y

Tratamiento (Borregón, 2010). Esta prueba valora los trastornos fonéticos y fonológicos del

niño y permite diferenciar los fonemas afectados en el niño. La información suministrada del

lenguaje aporta información sobre sintomatología del procesamiento auditivo. Es una prueba

de competencia fonológica, por ello no se han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia

interna

Evaluación del Lenguaje Oral. En esta prueba de Ramos, Cuadrado y Fernández

(2008) se realiza una valoración del lenguaje en niños entre cuatro y ocho años en sus

distintos componentes, entre ellos la discriminación auditiva. Presenta una validez buena

(0,80 en el coeficiente de correlación de Pearson) y una fiabilidad buena (0,91 en el α de

Cronbach) (Ramos et al., 2008).

Prueba de Lenguaje Oral de Navarra-Revisada (PLON-R). Evalúa el lenguaje de

niño entre dos y seis años (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua & Uriz, 2004). Los

componentes de la prueba evalúan forma, contenido y uso del lenguaje. Las diferentes

subescalas arrojan información sobre el procesamiento auditivo el niño. Esta prueba tiene una

excelente consistencia interna (4 años: 0,687, 5 años: 0,611 y 6 años: 0,699 en el coeficiente

de correlación de Pearson), buena fiabilidad (3 años: 0,774, 4 años: 0,771, 5 años: 0,761 y 6

años: 0,745 en el α de Cronbach) (Aguinaga et al., 2004).

176

Evaluación del Conocimiento Fonológico de tipo Silábico y Fonémico (PECO).

(Ramos & Cuadrado, 2006). Evalúa en niños de cinco años el nivel de conocimiento

fonológico de tipo silábico y fonémico del lenguaje pudiendo ofrecer información sobre el

procesamiento auditivo. Esta prueba presenta una fiabilidad buena (0,801 en el α de

Cronbach) (Ramos & Cuadrado, 2006).

Test de Habilidades Metalingüísticas (THM). Evalúa el nivel de desarrollo

metalingüístico en niños entre cinco y seis años (Gómez, Valero, Buades & Pérez, 1995). Las

pruebas evalúan el conocimiento silábico y fonémico que aporta información sobre síntomas

en el procesamiento auditivo. Este test tiene una excelente consistencia interna (0,81 en el α

de Cronbach), buena fiabilidad (0,95) y aceptable validez (0,83) (Gómez et al., 1995).

Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY. Evalúa desde los dos años el

vocabulario comprensivo en niños, con la información recogida se puede aportar información

sobre el procesamiento auditivo (Dunn & Marin, 1986). El test tiene una excelente

consistencia interna (0,96 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,77) y aceptable validez

(0,51-0,88) (Dunn & Marin, 1986).

Estimación del Vocabulario (EVOCA). Esta prueba de Suárez, Seisdedos y Meara

(1998) evalúa la evocación y expresión del vocabulario en niños entre ocho y dieciséis años.

Determina el vocabulario conocido por el niño y proporciona información con la que se puede

profundizar en el procesamiento auditivo. Es una prueba de competencia fonológica que

realiza una evaluación estimatoria de la competencia individual, por lo que no se han

calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna.

177

Conceptos Básicos para la Educación Infantil y Primaria (CONCEBAS I y II).

Evalúa conceptos básicos para niños entre cuatro y ocho años (García & Yuste, 2007). La

finalidad de la prueba consiste en evaluar el dominio por cada niño de distintos conceptos

necesarios para progresar en el aprendizaje. De forma indirecta, evalúa el grado de desarrollo

cognitivo verbal del niño. En el manual se presentan los resultados estadísticos, presenta una

fiabilidad test-retest en los coeficientes de correlación de Pearson (p>0,001) entre 0,79-0,86

para los distintos grupos de edad. Los autores no consideran significativo evaluar la

consistencia interna porque las pruebas valoran un conjunto de conocimientos o destrezas, los

cuales son evaluados por cada elemento independientemente de los demás. En cuanto a la

validez de contenido, los autores consideran aceptable que el acierto en las respuestas

suponga el conocimiento del concepto y la palabra que lo designa, pero un fallo en la

designación no permite discernir si ha ocurrido por una falta de dominio o desconocimiento

de la palabra, por eso no se considera la validez de contenido en su manual. En cuanto a la

validez discriminante los resultados obtenidos por los autores muestran un alto grado de

acuerdo (75%) entre la valoración de los profesores de los niños de la muestra y el

rendimiento en la prueba. La validez predictiva muestra unos valores de r= 0,57 a r= 0,65 en

la correlación de Pearson y la validez concurrente muestra un valor de r=0,60 en la

correlación de Pearson (García & Yuste, 2007).

Test Boehm de Conceptos básicos – 3. Evalúa la comprensión de conceptos básicos en

niños ente los cuatro y siete años (Boehm, 2012). Con la información que se proporciona de la

adquisición de esos conceptos se puede sospechar la presencia del SPC. Los datos de

fiabilidad en la versión española son buenos (0,80-0,93 en el α de Cronbach) y presenta una

validez aceptable (0,84 con el test Peabody y 0,50 con el test Reversal) (Boehm 2012).

178

Test de Vocabulario en Imágenes (TEVI). Mide la comprensión de vocabulario,

administrado de forma oral, en niños entre los dos años y medio y los diecisiete años

(Echeverría, Herrera & Vega, 1987). Presenta una excelente consistencia interna (0,91-0,95

en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,96 en el coeficiente de correlación de Pearson) y no

establece datos psicométricos de validez en el manual (Echevarría, 1987).

Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial – Revisada (BLOC-R). Esta prueba mide

semántica, morfosintaxis y pragmática del lenguaje de niños entre cinco y catorce años

(Puyuelo, Renom, Solanas & Wiig, 2006). Esta prueba tiene una excelente consistencia

interna (0,88 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (Morfología: 0,97, Semántica: 0,98 y

Sintaxis: 0,98) y aceptable validez (los 5 factores explican el 60,89% de la varianza) (Puyuelo

et al., 2006).

Escala Reynell de Desarrollo del Lenguaje III. Esta prueba pretende determinar el

nivel de lenguaje comprensivo y expresivo de niños entre un año y medio y siete años

(Edwars et al., 1997). La prueba tiene una excelente fiabilidad (0,83 puntuación total, 0,75

lenguaje comprensivo y 0,75 lenguaje expresivo en el α de Cronbach) y buena validez de

contenido (0,68-0,75) (Edwars et al., 1977)

CEG. Test de Comprensión de Estructuras Gramaticales. Esta prueba de Mendoza,

Carballo, Muñoz y Fresneda de 2008 determina el nivel de comprensión del vocabulario de

niños de cuatro a once años. La consistencia interna mediante el coeficiente α de Cronbach es

de 0,90. La fiabilidad para cada grupo de edad oscila entre 0,779 y 0,866 en el coeficiente de

correlación de Pearson. La validez de criterio se sitúa en 0,809 y 0,374 para Peabody y

WISC-R respectivamente (Mendoza et al., 2008).

179

El Desarrollo de la Morfosintaxis en el Niño (TSA). Esta prueba para niños entre tres

y siete años evalúa etapas de construcción sintáctica (Aguado, 2014). Es una prueba de

competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se han

calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tienen sentido, especialmente

la consistencia interna ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes (Eva Aguilar, autora, en

respuesta al correo electrónico, 31/08/2016).

Inventarios de Desarrollo Comunicativo MACARTHUR. Con esta prueba López,

Gallego, Gallo, Karousou, Mariscal y Martínez (2005) ponen de manifiesto el proceso normal

de adquisición temprana del lenguaje en niños entre ocho y treinta meses mediante un

conjunto de manifestaciones diversas: gestos prelingüísticos, vocalizaciones prelingüísticas,

vocabulario y gramática. Este test presenta una excelente consistencia interna en el α de

Cronbach (Vocalizaciones, 0,70, Comprensión de palabras 0,99, Producción de palabras, 0,99

y Total gestos 0,91), excelente fiabilidad (Vocalizaciones, 0,83, Comprensión de palabras

0,97, Producción de palabras, 0,98 y Total gestos 0,93, a un nivel p<0,01), aceptable validez

concurrente (Vocalizaciones, 0,92; Comprensión de palabras 0,96, Producción de palabras,

0,80 y Total gestos 0,66) (López et al., 2005).

Prueba de Valoración de la Percepción Auditiva. Pretende ser un instrumento para

valorar la percepción auditiva de ruidos y sonidos del lenguaje para niños entre tres años y

medio y siete años (Gotzens & Marro, 2001). Esta prueba no ofrece en su manual técnico

datos psicométricos de fiabilidad, consistencia interna o validez, puesto que no es un test sino

una prueba de valoración. Contiene dos bloques diferenciados con subpruebas para ruidos y

lenguaje.

180

En el primer bloque de exploración con ruidos se evalúan las siguientes habilidades

perceptivas:

a) Discriminación y reconocimiento. En la prueba de ruidos y sonidos el objetivo es

identificar los diferentes sonidos escuchados relacionándolo con una imagen. En la prueba de

cualidades sonoras el objetivo es reconocer diferentes cualidades sonoras como frecuencia,

intensidad, timbre, duración y tiempo de los sonidos que se le muestran.

b) Figura-fondo auditivo. Contiene pruebas de enmascaramiento, con el objetivo de

identificar un ruido enmascarado por un ruido de fondo y pruebas de estímulos simultáneos

cuyo objetivo es identificar dos sonidos presentados de forma simultánea.

c) Análisis auditivo. Evalúa la capacidad de identificar un sonido discriminando entre

otros sonidos presentados.

d) Asociación auditiva. El objetivo de esta prueba es evaluar el reconocimiento de un

ruido o sonido y asociarlo a la situación en que se produce.

e) Síntesis auditiva. El objetivo es interpretar una serie de estímulos recibidos de forma

secuencial, dándoles significado.

En el segundo bloque se explora con lenguaje las siguientes habilidades perceptivas:

a) Reconocimiento auditivo. Contiene pruebas de cualidades sonoras cuyo objetivo es

evaluar la capacidad de discriminar frecuencia, intensidad, timbre, duración y tiempo.

Además de pruebas de onomatopeyas cuyo objetivo es identificar la onomatopeya con la

fuente sonora que la genera; palabras, que pretende evaluar la identificación de las emisiones

verbales de palabras con un dibujo; frases, que evalúa la identificación de una emisión verbal

en una frase con un dibujo; y discurso, que evalúa la capacidad de identificar una emisión

verbal compleja como una narración con un dibujo.

b) Discriminación auditiva. Evalúa la capacidad de diferenciar y seleccionar palabras

parecidas entre si dentro de la misma curva vocálica, misma terminación, oposiciones

181

fonológicas, pseudopalabras. También contiene una subprueba para valorar la diferenciación

entre frases parecidas entre sí.

c) Figura-fondo auditiva. Contiene pruebas de enmascaramiento, con el objetivo de

identificar una palabra enmascarada por un ruido de fondo y pruebas de estímulos

simultáneos cuyo objetivo es identificar dos palabras presentados de forma simultánea.

d) Análisis auditivo. Se realiza de palabras, sílabas y fonema para lograr seleccionar el

estímulo dentro del contexto de un mensaje, palabra o palabra.

e) Síntesis auditiva. El objetivo es comprender un estímulo verbal, palabra, recibido de

forma interrumpida y en una secuencia de sílabas.

f) Cierre auditivo. Se evalúa la capacidad de percibir la totalidad de una palabra cuando

falta parte de la información verbal, pudiendo ser de sílaba o de fonema.

g) Rasgos suprasegmentales. El objetivo es evaluar el reconocimiento de la información

que aportan los diferentes elementos prosódicos del habla y asociarlo con cada entonación.

Prueba de Percepción y Discriminación Auditiva de la Batería Evaluadora de las

Habilidades Necesarias para el Aprendizaje de la Lectura y Escritura (BENHALE). Esta

prueba evalúa en niños de cinco y seis años la capacidad de repetición de estructuras rítmicas

de sílabas de una serie de palabras (Mora, 1999). Esta prueba presenta buena fiabilidad (0,79

en el α de Cronbach) y el test completo presenta una buena fiabilidad (0,88 en el α de

Cronbach) y aceptable validez (0,75 en el coeficiente de correlación de Pearson) (Mora,

1999).

Prueba de Memoria Auditiva Lógica inmediata de la prueba BENHALE. Esta

prueba evalúa en niños de cinco y seis años la capacidad de realizar unas preguntas sobre un

texto presentado de forma oral (Mora, 1999). Esta prueba concreta presenta buena fiabilidad

182

(0,71) y el test completo presenta una buena fiabilidad (0,88) y aceptable validez (0,75 en el

coeficiente de correlación de Pearson) (Mora, 1999).

Prueba de Discriminación de la prueba Análisis del Retraso del Habla (AREHA).

El objetivo es conocer si el niño entre los tres y seis años es capaz de distinguir

perceptivamente entre los contrates fonológicos de su lengua, es decir, es capaz de llegar al

significado de una palabra dirigido por unos contrastes fonológicos mediantes parejas de

palabras que se diferencian sólo por un contraste en su representación gráfica (Aguilar &

Serra, 2003). Dado que el AREHA no es un test sino una prueba de competencia fonológica,

no contiene datos de validez, fiabilidad ni consistencia interna, especialmente la consistencia

interna ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.

Batería de Exploración Verbal para Trastornos de Aprendizaje (BEVTA). (Bravo

& Pinto, 2007). Esta prueba para niños entre siete y doce años determina la relación entre la

recepción y la retención inmediata de la información verbal, la capacidad de abstracción y la

capacidad de retener series y nombrar objetos de la misma categoría mediante los subtest:

asimilación verbal inmediata, semejanzas verbales, nominación de conceptos y seriaciones

verbales. Esta batería de exploración tiene una excelente consistencia interna (r= 0,30 y 0,50),

buena fiabilidad (valores entre 0,72 y 0,82) y aceptable validez (0,09) (Bravo & Pinto, 2007).

Prueba Memoria Auditiva Inmediata (MAI). Esta prueba desarrollada por Cordero

(1997) para niños entre los nueve y trece años y se busca conocer la capacidad de la memoria

de datos, palabras o conceptos presentados verbalmente para explorar las puntuaciones en

memoria lógica, memoria numérica o memoria asociativa. Esta prueba tiene una buena

183

fiabilidad (0,79 en el α de Cronbach) y aceptable validez (0,20 en el coeficiente de correlación

de Pearson) (Cordero, 1997).

Prueba de Memoria verbal de palabras, frases y relatos de las Escalas McCarthy

de aptitudes y psicomotricidad para niños. Esta prueba (McCarthy, 1977) e aplica a niños

desde los dos años y medio y los ocho años y medio. Se valora la capacidad de memoria

inmediata mediante estímulos auditivos en esta subprueba. En el manual se presentan los

resultados estadísticos, presenta una buena consistencia interna (Entre 0,77 y 0,83 para las

distintas edades de baremación en el α de Cronbach) y un valor de r= 0,81, lo que indica una

validez aceptable (McCarthy, 1977).

Prueba de Aptitudes verbales de la prueba Aptitudes en Educación Infantil (AEI).

Desarrollada por de la Cruz (1999), evalúa las aptitudes de los niños de segundo y tercero de

Educación Infantil para establecer un pronóstico de sus aprendizajes escolares en relación a la

capacidad para reconocer los objetos, las cualidades o los usos de los mismos, así como para

comprender y realizar acciones u órdenes recibidas verbalmente. La fiabilidad en el α de

Cronbach de la prueba es buena (muestra de 4 años: 0,68 y muestra de 5 años: 0,90), la

validez es buena (0,18-0,65 en el coeficiente de correlación de Pearson) (de la Cruz, 1999).

Prueba de Memoria auditiva de la prueba Aptitudes en Educación Infantil (AEI).

Desarrollada por de la Cruz (1999), evalúa las aptitudes de los niños de segundo y tercero de

Educación Infantil para establecer un pronóstico de sus aprendizajes escolares en relación a la

capacidad para evocar objetos o series presentados de forma verbal y reconocerlos en una

representación gráfica. La fiabilidad en el α de Cronbach de la prueba es buena (muestra de 4

184

años: 0,68 y muestra de 5 años: 0,90), la validez es buena (entre 0,10 y 0,15) (de la Cruz,

1999).

Prueba de Discriminación perceptivo auditiva de la Evaluación Vocabulario

Comprensivo y Expresivo (ELCE). Es una exploración del lenguaje de niños entre dos años

seis meses y nueve años, se valoran mediante distintas subpruebas: percepción de sonido,

ritmo, discriminación de sonidos y discriminación fonética (López et al., 1997; 2002). Es una

prueba de competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se

han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tiene sentido,

especialmente la consistencia interna, ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.

Prueba de Dígitos directos e inversos de la WISC-IV, Escala de Inteligencia de

Wechsler para niños. El Test de Dígitos del WISC-IV (Wechsler, 2005) mide esencialmente

la memoria auditiva a corto plazo, la capacidad de seguir una secuencia y, por lo tanto, la

atención y la concentración en niños de seis a dieciséis años. Existen dos tareas a realizar:

Dígitos directos e inversos. En la primera se dicen una serie de dígitos con un intervalo de un

segundo entre ellos y el niño debe repetirlos a continuación. En la prueba de Dígitos inversos,

lo que se le pide al niño es que los repita, pero en orden inverso. Se comienza con dos dígitos

y se va aumentando un dígito más hasta que se produzcan dos fallos consecutivos. La

fiabilidad en el α de Cronbach es excelente (0,80-0,89) y la validez de constructo es buena

(0,90-0,98) (Wechsler, 2005).

Prueba de lenguaje general de la WPPSI-III, Escala de Inteligencia de Wechsler

para los niveles de preescolar y primaria. El WPPSI-III (Wechsler, 2004) evalúa la

inteligencia en niños de dos años y medio hasta siete años y tres meses. El rango de edad se

185

divide en dos etapas (dos años y medio a tres años y once meses; y cuatro años a siete años y

tres meses), en cada una de las cuales se aplica una batería de pruebas diferente. El subtest de

Lenguaje General es uno de los principales en la primera etapa y opcional en la segunda.

Consiste en la presentación de dibujos simultáneamente teniendo el niño que señalar aquel

que el examinador menciona en voz alta. Evalúa aspectos importantes como la capacidad para

entender instrucciones verbales, la discriminación visual y auditiva. La ejecución de esta

prueba está también influida por la memoria fonológica y la memoria de trabajo. Tiene una

excelente consistencia interna (0,80-0,95 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,90- 0,98 en

el coeficiente de correlación de Pearson) y aceptable validez en el coeficiente de correlación

de Pearson (CI verbal: 0,83, CI manipulativo 0,68 y CI total 0,92) (Wechsler, 2004).

Análisis del Retraso del Lenguaje (A-RE-L). Puede valorar el estado y evolución de

la competencia lingüística de niños entre tres y seis años. Dentro de las pruebas se pueden

sospechar la presencia de síntomas de SPAC (Pérez & Serra, 1998). Es una prueba de

competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se han

calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tiene sentido, especialmente

la consistencia interna, ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.

Test de ritmo del CUMANIN. Las características descriptivas de este test se


Test de ritmo de CUMANES. Las características descriptivas de este test se


186

Listening Inventory for Education-Revised (LIFE-R) Esta escala diseñada por

Anderson, Smaldino y Spangler (2012) es un autoinforme para niños a partir de ocho años de

los retos a los que se enfrentan en situaciones de escucha de la escuela e identificar cómo

responden a esas situaciones. A partir de la información que aporta el niño se desarrollan

informes individualizados para poder priorizar situaciones difíciles de ruido o de control del

aula y promueve el desarrollo de actividades de manejo de las necesidades identificadas. En

conversaciones con la Dra. Anderson se informa a la autora de la ausencia de datos

estadísticos de fiabilidad y validez del instrumento, porque suponen la valoración del niño en

situaciones determinadas que entran a formar parte de la individualidad y no se puede realizar

un estudio comparativo.

Children’s Auditory Performance Scale (CHAPPS). Es una escala diseñada por

Smoski, Brunt y Tannahill (1998) cuyo objetivo es indicar el desempeño auditivo o grado de

dificultad que muestran los niños entre siete y ocho años y once meses en distintas situaciones

como ruido o silencio y condiciones de escucha. Esta escala provee información de las

variaciones en la función auditiva estudiada según las condiciones del ambiente. Los datos

indican que presenta buena fiabilidad, con correlaciones de Pearson entre las puntuaciones de

subescala y las puntuaciones totales, que van desde 0,67 a 0,88. Un estudio evaluó la

confiabilidad test-retest y no se detectaron diferencias significativas, aunque no aportaron los

datos numéricos (Iliadou & Bamiou, 2012).

Test de Problemas Auditivos Fisher. Diseñada por Fisher en 1976, ofrece información

sobre el funcionamiento del comportamiento auditivo de los niños entre los cinco años y los

once años y once meses en clase y en el hogar. Consiste en 25 preguntas referentes a

problemas típicos en niños con déficit del procesamiento auditivo. Estos son: sensibilidad,

187

atención, figura-fondo auditivos, discriminación, memoria inmediata y mediata, memoria

secuencial, comprensión, problemas de habla y lenguaje, integración auditivo-visual,

motivación y desempeño. En un correo electrónico con la ASHA se comunica que el autor se

encuentra retirado y que el test no tiene datos estadísticos publicados de fiabilidad y validez.

Aunque ha sido utilizado en diversos estudios (Cayres et al., 2004), se ha utilizado el criterio

inicial de autor que basa la presencia de problemas de procesamiento auditivo en un estudio

no publicado con escolares. En la revisión de McCormick, Atcherson, Findlen, Wakefield y

Benafield (2017) se postula como una herramienta de detección a considerar para realizar un

acercamiento al diagnóstico del SPAC. Así, una puntuación por debajo del 24% en el test o

más de dos desviaciones típicas por debajo de la media dentro del grupo de referencia se

propone como punto de corte para iniciar una evaluación más exhaustiva.

Luria Inicial. Evaluación Neuropsicológica en la edad Preescolar. Estudia cuatro

funciones neuropsicológicas de nivel superior en niños entre cuatro y seis años: motricidad y

lateralidad, funciones lingüísticas, rapidez de procesamiento y memoria verbal y no verbal

(Ramos & Manga, 2006). La consistencia interna en el α de Cronbach de prueba es buena

(0,861), el rango de correlaciones de los ítems con el total, osciló de entre 0,431 a 0,654 y su

validez de constructo indica la presencia 4 factores que explican el total de la varianza

(Ramos & Manga, 2006).

DST-J. Test para la Detección de la Dislexia en Niños. (Fawcett & Nicholson, 2012).

Se puede aplicar a niños entre los seis años y medio y los once años y medio con el objetivo

de explorar 12 pruebas destinadas a detectar síntomas de dislexia y poder realizar el

diagnóstico diferencial del SPAC. Este test presenta unos índices de fiabilidad buena (0,88 en

el α de Cronbach) y presenta una validez buena del 0,90 (Fawcett & Nicholson, 2012)

188

6.5.3. Evaluación electrofisiológica del procesamiento auditivo central

Las pruebas electrofisiológicas para la evaluación de los trastornos del procesamiento

auditivo central se llevaron a cabo por primera vez en adultos. Se buscaba identificar posibles

estructuras lesionadas o una posible disfunción en las vías auditivas centrales que pudiera

interferir con las habilidades del procesamiento auditivo (Barajas, 2016; Musiek & Chermak,

2014; Vermiglio, 2016). En la actualidad estas pruebas son de gran utilidad en casos en los

que no pueden aplicarse las pruebas conductuales, se sospecha de un desorden neurológico, se

necesita una confirmación de los resultados obtenidos en otras pruebas o estos resultados son

inconclusos (Keith, 2000c; Micallef, 2015).

Se incluyen los PEATC, el Componente de Interacción Binaural (BIC), el potencial

evocado de latencia media, el P300 y la Mismatch Negativity (MMN).

El PEATC. Es una prueba fiable y consistente indicativa de la función auditiva

periférica. Representan la actividad bioeléctrica generada en el sistema auditivo nervioso

central a la altura del tronco cerebral tras la presentación de un estímulo acústico. Se obtienen

entre 1 y 15 milisegundos tras el estímulo auditivo. Esta actividad se registra por

fluctuaciones de voltaje positivas y negativas, visibles en el EEG, llamadas componentes.

Éstos se clasifican en función de su distribución, su respuesta a las variables experimentales,

su polaridad (positiva o negativa) y su latencia (Cañete, 2006; Griffiths, 2002; Keith, 2000c;

Micallef, 2015).

El BIC. Es un test electrofisiológico empleado para evaluar las competencias centrales

auditivas de integración interhemisférica. Es el resultado de la diferencia aritmética entre la

suma de los potenciales evocados auditivos monoaurales para cada oído y los potenciales

evocados binaurales. Se utiliza como una medida objetiva de la interacción binaural en se usa

189

como una herramienta diagnóstica de los mecanismos de integración binaural en el SPAC

junto con la escucha dicótica (Delb, Strauss, Hohenberg, & Plinkert, 2003).

El PEALM. Este potencial parece ser más útil en la evaluación del procesamiento

auditivo central. Este tipo de potenciales evocados ocurren entre 10 y 80 ms. tras el inicio del

estímulo sonoro. Están influidos por el estado del sujeto y su atención. Esto ha limitado su uso

clínico. La edad y el sexo del paciente también influyen en los valores de amplitud y latencia

de estos componentes. Se han observado mayores valores de amplitud y latencia en niños que

en adultos. Por otra parte, en mujeres se observan mayores niveles de amplitud y en hombres

mayores niveles de latencia. Las respuestas de latencia media se caracterizan por varios picos

positivos (P) y negativos (N) generalmente denominados Na, Pa, Nb y Pb. Algunos estudios

señalan que la onda Pa puede servir de indicadora en el estudio de la disfunción de la vía

auditiva. En pacientes con lesiones unilaterales de la corteza auditiva, la amplitud de la onda

Pa disminuye o desaparece (Cañete, 2006; Griffiths, 2002; Keith, 2000d; Micallef, 2015).

El P300. Es un potencial evocado endógeno, con variación eléctrica hacia los valores

positivos, generado en respuesta a un evento generado internamente, provocado por el

procesamiento cognitivo de estímulos sensoriales. Se produce por un proceso de actualización

del esquema mental. Existen dos tipos de ondas P300 de diferente latencia. Cuando el sujeto

al que se le está realizando la prueba no ha sido informado de que debe atender al estímulo

infrecuente aparece la P3a. Este componente refleja procesos de atención relacionados con la

evaluación de la señal originada en el lóbulo frontal. Cuando se informa previamente al sujeto

que debe atender a estímulos infrecuentes, aparece la onda P3b. Esta segunda onda está

relacionada con la memoria de trabajo por la actividad del circuito córtico-límbico (regiones

centrales auditivas). La P300 es sensible a una gran variedad de trastornos neurológicos y

190

psicológicos, así como al efecto del envejecimiento. Se observa una mayor latencia de este

componente en sujetos de menor edad. Este componente también es muy variable en su

morfología, lo cual va en detrimento de la fiabilidad de la prueba. Son numerosos los estudios

que han observado mayores latencias de la P300 en niños con SPAC y diferencias en las

medidas de latencia y amplitud del componente P300 en tratamiento del SPAC (Chermak &

Musiek, 2014; Keith, 2000c; Morales, 2012; Parthasarathy, 2014; Pasman et al., 1999).

La MMN. Es otra medida electrofisiológica del SPAC. Se observa cuando el sistema

identifica un cambio en el sonido o habla y puede ocurrir sin que el sujeto deba responder a

este cambio. En sujetos normales, el potencial negativo de disparidad es muy sensible a

diferencias finas en parámetros acústicos, incluidos pequeños cambios de intensidad,

frecuencia y localización de la fuente sonora. El mecanismo neuronal de disparidad generador

de MMN (de Mismatch Negativity) se localiza en el córtex supratemporal auditivo, según

estudios de modelado de los generadores de este componente. Los resultados clínicos con

estas pruebas han mostrado decrementos en la amplitud de MMN en sujetos con dificultades

de discriminación auditiva como pacientes con afasia, dislexia u otras patologías en las que

concurran déficits atencionales (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).

6.6. Tratamiento del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central

Una vez realizado el proceso de evaluación y diagnóstico se establecen los objetivos de

intervención con el niño con SPAC. Es importante considerar los programas preventivos y de

estimulación en niños con patologías en las vías auditivas que comprometen el desarrollo

auditivo y del lenguaje posterior. Para ello los programas de Atención Temprana, destinados a

191

niños entre los cero y tres años de vida, como refleja el Libro Blanco de Atención Temprana

entienden que:

El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que

se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social. Los primeros años

de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica ya que en

ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas,

lingüísticas afectivas y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción

con el mundo circundante (Federación Estatal de Asociaciones de

Profesionales de Atención Temprana, 2005, p. 9).

Los signos de alerta que deberían hacer sospechar la presencia de un SPAC en un niño,

como indican varios estudios son: a) pobre comprensión del lenguaje oral, b) respuestas

inadecuadas a las preguntas que se realizan, necesidad de repetir la información, c) demora en

responder a los mensajes orales, d) la comprensión desciende si las condiciones acústicas son

adversas (lugares ruidosos), e) dificultad para seguir órdenes complejas, f) dificultad para la

localización de los sonidos, g) dificultad para la lectoescritura, h) dificultad para el

aprendizaje de otro idioma, i) dificultad para realizar dictados o tomar apuntes (ASHA,

2005a; Cacace & McFarland, 1998; Cañete, 2006; Chermak & Musiek, 2014; DeBonis &

Moncrieff, 2008; Musiek & Chermak, 2014).

La intervención en niños y/o adultos con diagnóstico de SPAC y otras patologías

asociadas se presenta en la actualidad como foco de investigación para poder actuar con los

objetivos adecuados a la patología y al desarrollo de programas de intervención en la

patología auditiva (Calderón & Gardeta, 2001; Chermak, Hall & Musiek, 1999; Chermak et

al., 1998; McArthur, 2009; Putter-Katz et al., 2002; Tawfik, Mohamed & Mesallamy, 2015;

Tomlin, Dillon, Sharma & Rance, 2015).

192

“Si partimos del concepto de habilidad como la competencia, aptitud o destreza que

tienen las personas para ejecutar determinadas acciones, en el caso de un trastorno del

procesamiento auditivo central, estarían alteradas las habilidades de procesar, analizar,

interpretar y usar la información sonora que reciben“ (Ibáñez & Muro, 2015a, p. 21); esto

tendrá una implicación directa positiva o negativa, en la adecuada adquisición y desarrollo del

lenguaje y por tanto, en el aprendizaje y desarrollo cognitivo.

La intervención puede ser directa o indirecta. En el primer caso se realiza directamente

por el terapeuta con el paciente a través de un programa de trabajo estructurado y sistemático.

En el caso de la intervención indirecta, no la realiza el propio especialista con el paciente en

las sesiones programadas de trabajo, se dirige a la familia y el centro escolar (Ibáñez, 2016;

Peñaloza, Rico, Cisneros, Rangel & Reséndiz, 2014).

Las estrategias en el tratamiento se articulan en tres ejes, en primer lugar,

modificaciones ambientales destinadas a mejorar ruidos o interferencias ambientales que

pueden alterar la escucha del estímulo diana. En segundo lugar, estrategias compensatorias

para que el paciente aprenda a modificar determinados parámetros de sus habilidades

auditivas. Y, por último, técnicas de entrenamiento auditivo destinadas a modificar la

respuesta del cerebro ante los sonidos. En un estudio de Tawfik et al. de 2015 se evalúa la

eficacia de estos programas de entrenamiento auditivo en población árabe con SPAC. Los

investigadores concluyeron que la estimulación repetida con un entrenamiento auditivo

supone una mejora en la conectividad neuronal de la ruta auditiva observada mediante los

resultados de los potenciales evocados de latencia larga en periodos de tiempo por encima de

los 6 meses (Bellis et al., 2012).

193

7. El Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Procesamiento Auditivo

Central

Según Musiek y Chermack (1994; 1995; 2014), un marco teórico coherente para

clarificar la relación entre TDAH de tipo inatento y SPAC debe considerar la relación entre la

atención y el procesamiento auditivo dentro de los modelos de procesamiento de la

información de arriba-abajo y de abajo-arriba (Chermak et al., 2017).

La incapacidad para mantener atención a los estímulos sonoros puede inducir a un

SPAC y, al contrario, un procesamiento auditivo deficiente podría afectar sobre los procesos

atencionales (Chermak & Musiek, 1997; 2014). En diferentes investigaciones se pone de

manifiesto que los individuos con SPAC tienen una audición periférica normal, pero

presentan una dificultad en discriminación auditiva, localización y problemas de atención. La

falta de respuesta ante algunos sonidos o la respuesta exagerada ante otros sonidos, puede

motivar a buscar ayuda profesional por su falta de atención. Como señalan Musiek y Chermak

(2014) la interrelación entre los problemas de atención y las dificultades de procesamiento

auditivo es un área a explorar en la incipiente investigación que escalezca la relación entre

ambos fenómenos. En este sentido se apunta que los niños con TDAH de tipo inatento

muestran déficits de procesamiento sensorial, no sólo a nivel auditivo (Lanzetta-Valdo et al.,

2017). En estos casos la fisiopatología y anatomía que acompaña a este déficit se investiga en

los principales estudios que actualmente se realizan, entre otros en el proyecto para el TDAH

ENIGMA (Hoogman et al., 2017). El solapamiento de los síntomas y las características

clínicas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC resulta interesante para su estudio, realizar

diagnóstico diferencial y analizar las estrategias de intervención.

Los subtipos de TDAH (inatento, hiperactivo o combinado) no son diferentes con

respecto a la presentación de los problemas de procesamiento auditivo (discriminación,

194

localización o lateralización, por ejemplo), según unos estudios (Ghanizadeh, 2011), mientras

que otras investigaciones señalan la presencia de mayor número de síntomas en el subtipo

inatento del TDAH (McFarland & Cacace, 2003). Por este motivo en la presente

investigación se va a estudiar la relación entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC. Además,

este aspecto es interesante para las futuras investigaciones, puesto que se puede plantear un

nuevo cuadro diagnóstico que recoja las dificultades atencionales y de procesamiento

auditivo.

Las interrelaciones y semejanzas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC sugieren la

importancia de una evaluación multidisciplinar en los sujetos con sospecha de padecer alguno

de estos trastornos (Geffner, Lucker & Koch, 1996; Putter-Katz et al., 2002).

Las semejanzas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC son variadas y recogen un

amplio espectro de facultades comunes (Chermak & Musiek, 2014; Keller & Tillery, 2002;

Moossavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).

a) La dificultad para atender en situaciones que requieren una atención prolongada y

sostenida, es decir, el sujeto no puede realizar tareas donde se demande unos recursos

atencionales continuos durante un tiempo prolongado. Si la tarea es de carácter auditivo el

procesamiento de la señal todavía mostrará mayores dificultades.

b) La distracción por la incapacidad para filtrar la información irrelevante en los

procesos atencionales, en este caso será una afectación principal del sistema inhibitorio

atencional y de procesamiento auditivo de la información.

c) La dificultad para producir un discurso coherente y extenso, la conexión de los

circuitos atencionales y de la memoria auditiva para recuperar información para enlazar con la

información previa y continuar con el discurso posterior.

195

d) La hiperactividad motora, es un síntoma nuclear del TDAH, pero en niños con SPAC

también se encuentra este síntoma por su dificultad en controlar el movimiento de forma

voluntaria.

e) La impulsividad y falta de autocontrol, es característicos del grupo de niños con

TDAH, pero también en los niños con SPAC se encuentra esta incapacidad de filtrado

adecuado para el control de la conducta.

f) Las interrupciones con observaciones, comentarios o por incapacidad para atender a

la tarea o discurso forma parte de los síntomas del TDAH, pero también del SPAC cuando el

sujeto presenta dificultades en la inhibición de la señal auditiva.

g) La dificultad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas, se

puede enmarcar dentro de las dificultades atencionales de los sujetos con TDAH, pero forman

parte también de los síntomas centrales del SPAC.

h) Las dificultades para atender en tareas auditivas y fatiga después de tareas de escucha

muy demandantes, supone un agotamiento prematuro y posterior dificultad para retomar la

tarea atencional que demandan el sostenimiento de los recursos de procesamiento auditivo y

atencional.

i) La dificultad para organizar los pensamientos en los sujetos con TDAH es una

característica común de todos los sujetos con dificultades atencionales, en los sujetos con

SPAC cuando elaboran pensamientos con alto contenido verbal se encuentra esta misma

alteración.

j) La distracción por dificultad para escuchar con ruido de fondo y para seguir

instrucciones orales es una afectación del sistema inhibitorio y la capacidad de filtrar de los

sujetos con TDAH y también con SPAC.

196

k) Las habilidades de escucha y de asociación auditiva pobres, relacionar la información

verbal con datos de la memoria auditiva es una característica común en los sujetos con SPAC

y TDAH.

En el año 2000 Tillery, Katz y Keller llevaron a cabo un estudio con niños con SPAC y

TDAH de tipo inatento bajo tratamiento farmacológico. Los autores encontraron que estos

niños mejoraban en las tareas atencionales auditivas evaluadas sólo con el Auditory

Continuous Performance Test (ACPT), pero no en otros test utilizados para evaluar el SPAC.

Un niño que presenta un TDAH de tipo inatento sin SPAC obtendrá una puntuación normal.

En este estudio, los autores señalan el especial cuidado que se ha de tener en la interpretación

de los resultados con pruebas que requieran atención sostenida, ya que pueden dar lugar a

resultados poco fiables al disminuir la sensibilidad y especificidad del test, al existir

comorbilidad entre los trastornos. Es fundamental diagnosticar ambos trastornos para poder

llegar a una interpretación apropiada de los resultados. En este sentido, resulta necesario

establecer un protocolo de valoración que logre evaluar los síntomas de forma satisfactoria

para poder realizar un diagnóstico diferencial entre ambos cuadros diagnósticos y poder

ofrecer respuestas a las demandas asistenciales de cada vez más pacientes que buscan el

tratamiento adecuado a sus síntomas (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi et al., 2014;

Musiek y Chermak, 2014).

Aunque con frecuencia se caracterizan como cuadros de síntomas similares, los déficits

de atención del SPAC y del TDAH (en particular el combinado y predominantemente tipos de

inatento), existen distinciones que se pueden extraer con respecto a la naturaleza de la falta de

atención observada en los dos trastornos. Los déficits de atención del TDAH de tipo inatento

típicamente son omnipresentes y en todas las modalidades sensoriales (APA, 2013; Keller &

Tillery, 2002). Por el contrario, en los sujetos con SPAC sin TDAH el problema atencional

queda restringido a la modalidad auditiva (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,

197

2014). En diversos estudios se ha señalado mayor número de dificultades en las pruebas de

escucha dicótica en sujetos con SPAC. Estos síntomas son reflejo de una disfuncionalidad a

nivel de áreas auditivas cerebrales y no de otras modalidades sensoriales lo que argumenta

como una especificidad del déficit de atención. En el caso del SPAC las dificultades

atencionales se centran sólo en los procesos relacionados con estímulos auditivos (Yalçinkaya

& Keith, 2008; Zenker & Barajas, 2003; Zenker et al., 2007; Zenker et al., 2008).

Los diferentes tipos de déficit de atención pueden ser observados en el TDAH de tipo

inatento y SPAC (Chermak & Musiek, 2014). Aunque los mecanismos neuronales

subyacentes los diferentes comportamientos asociados con las diversas tareas de atención

están siendo investigados, la literatura sugiere que el déficit de atención en el tipo inatento y

combinado puede limitar tareas de control auditivo de los estímulos. Aunque la velocidad de

procesamiento también está comprometida en el TDAH de tipo inatento, en el SPAC se

desconoce el alcance de los síntomas con respecto a las funciones ejecutivas centrales. Se

necesita investigación adicional para aclarar las diferencias en la naturaleza y el tipo de

atención observadas en el TDAH de tipo inatento y SPAC, porque parece claro que los

perfiles clínicos de falta de atención difieren significativamente. El perfil de falta de atención

del TDAH de tipo inatento supone dificultad en el seguimiento y recordatorio de las tareas

(APA, 2013), además del mantenimiento de asignación de recursos de atención.

La falta de atención observada en el SPAC es un déficit primario resultante de una

entrada de información con inadecuado procesamiento (Yochman, Parush & Ornoy, 2004).

En contraste, el TDAH de tipo inatento se caracteriza por trastornos en la ejecución de la

tarea, trastornos de conducta y dificultades de organización para un objetivo o tarea,

problemas para inhibir la distracción, dificultades de autorregulación y control ejecutivo de la

conducta defectuoso (Barkley, 1997a; 1997b; 2003; Chermak & Musiek, 2014; Musiek &

198

Chermak, 2014). Profundizar en este nexo de conexión y al mismo tiempo divergencia de

ambos trastornos puede resultar muy esclarecedor en investigaciones futuras.

El perfil de la falta de atención en pacientes con TDAH de tipo inatento puede implicar

un déficit en el control de las funciones ejecutivas centrales, y no sólo ser un déficit de

atención puro (Barkley, 1997a; 1997b; 2003). El diagnóstico diferencial se debe basar en una

exploración neuropsicológica y auditiva para poder realizar un abordaje diagnóstico y

terapéutico adecuado al trastorno o los trastornos. Así, el hallazgo de diferencias en la

sensibilidad auditiva que se plantea pueda existir en los niños con TDAH de tipo inatento se

revisa en estudios de forma continua para poder establecer el diagnóstico diferencial y las

dificultades de procesamiento sensorial que presentan los niños con TDAH de tipo inatento.

En el estudio de Baghdadi et al., de 2017 se observa en los resultados, un déficit en la

sensibilidad auditiva en los niños con TDAH de tipo inatento que es compatible con un

funcionamiento deficitario de las regiones frontoparietales y temporales del hemisferio

derecho, lo cual provoca un procesamiento de las frecuencias y de la latencia de respuesta

deficitaria comparada con niños sin TDAH.

Un reciente estudio de Vinodhini et al., 2016 pone de nuevo el foco de atención en el

diagnóstico diferencial entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento, puesto que se sospecha que

la alta relación entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento puede reflejar las limitaciones de

los criterios y procedimientos de evaluación y diagnóstico actuales. Estos autores remiten a

diferentes estudios (Cook et al., 1993; Keith & Engineer, 1991) para resaltar la alta

comorbilidad entre ambos trastornos. La triada distractibilidad, atención pobre e inquietud es

común a ambos trastornos y puede causar dificultades en el diagnóstico del paciente. En este

sentido se sugiere que la dificultad en la atención sostenida de los niños con TDAH de tipo

inatento puede ser explicada por el SPAC y no tanto por los síntomas del déficit de atención

(Riccio et al., 1994).

199

Los déficits en el SPAC también se relacionan con la presencia de antecedentes de otitis

media. Este factor causal es común con el TDAH de tipo inatento, aquí la etiología común

puede explicar el número de síntomas comunes entre ambos trastornos. Pero la relación entre

ambos trastornos es más compleja que simplemente unos factores causales o etiología en

común o unos síntomas atencionales comunes. La explicación de un trastorno como causante

de otro todavía es muy simplista y necesita de más estudios sobre diferentes poblaciones para

encontrar la relación entre ellos (Vinodhini et al., 2016).

Cuando el TDAH de tipo inatento no está siendo tratado farmacológicamente es posible

que se puedan encontrar puntuaciones atípicas en los test que valoran la atención,

simplemente porque el niño no es capaz de mantener la atención en las tareas. Esta situación

de ausencia de tratamiento farmacológico suele ocurrir en los niños aproximadamente hacia

los 7 años que es el momento habitual del diagnóstico médico que establece tratamiento con

metilfenidato en primera instancia. El grupo de niños sin medicación pero con TDAH de tipo

inatento brinda una información sobre la evaluación de los síntomas tras la medicación

(Lanzetta-Valdo et al., 2017). En el caso de niños con SPAC se espera encontrar alguna

variabilidad entre los subtest y algunas debilidades dependiendo de la naturaleza de la

presentación de la prueba que valora la atención, siendo también muy interesante la

información brindada en los estudios longitudinales para observar el efecto de la medicación.

En estos niños con SPAC por la naturaleza de su cuadro diagnóstico no se esperaría obtener

puntuaciones bajas en todas las pruebas relacionadas con la atención, como las visuales

(Chermak et al., 2002; Ghanizadek, 2009; Goll et al., 2010).

En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. (2017) se analizó el procesamiento auditivo

mediante una batería de síntomas de conducta auditiva (integración binaural, ordenamiento

temporal y cierre auditivo) con niños con TDAH de tipo inatento antes y después del

tratamiento con metilfenidato. Los niños con TDAH de tipo inatento mostraron importantes

200

diferencias con los niños del grupo control en las pruebas que valoraban el procesamiento

auditivo. Este estudio pone de relevancia la complejidad del diagnóstico diferencial entre el

TDAH de tipo inatento y el SPAC, puesto que el descenso en la discriminación auditiva en

ambientes ruidosos o entre sonidos competitivos causa conductas distractoras en ambos

grupos de niños. Estos autores plantean que hay que realizar un acercamiento multidisciplinar

a los déficits de atención y al bajo control inhibitorio de los niños con TDAH de tipo inatento

que interfiere en el procesamiento auditivo. En su estudio los niños mostraban mayores

dificultades en los test de escucha dicótica en el oído izquierdo en los niños con TDAH de

tipo inatento, estos resultados pueden sugerir una alteración en la lateralización de los sonidos

concordante con las dificultades del procesamiento auditivo. Sugerir cómo estructuras

cerebrales como el cuerpo calloso pueden estar afectadas en estos niños con TDAH de tipo

inatento y cómo su retraso en la maduración del sistema auditivo puede justificar este

hallazgo, avanza los resultados de los estudios de Albert et al. (2016) y Hoogman et al.

(2017).

Este estudio resalta la mejora producida por el tratamiento farmacológico del TDAH de

tipo inatento en síntomas de procesamiento auditivo especialmente en pruebas de escucha

dicótica. Este patrón de mejora había sido descrito con anterioridad (Brown et al., 2005).

En esta línea, Mehta (2017) afirma que los pacientes con otros trastornos más globales

como el TDAH de tipo inatento, muestran un patrón auditivo menos específico que los

pacientes que sólo presentan SPAC; muestran un desempeño peor en pruebas de atención

visual y auditiva, no exclusivamente auditiva; y además los síntomas mejoran con la

medicación para el TDAH de tipo inatento y en los pacientes con SPAC esto no ocurre. Es

importante conocer la comorbilidad, pero también las diferencias, puesto que el diagnóstico

diferencial determina el tratamiento posterior y la evolución.

201

ESTUDIO EMPÍRICO

203

8. Planteamiento general

Una vez revisada la literatura con respecto a la atención, la audición y el procesamiento

auditivo central, se plantea el estudio de la relación entre la atención en niños con TDAH de

tipo inatento y la presencia de SPAC. Para ello, se pone en marcha una investigación con

niños con TDAH de tipo inatento y un grupo control para evaluar las habilidades básicas del

SPAC.

En las diferentes pruebas realizadas, el objetivo es comprobar el rendimiento en las

distintas pruebas escogidas con respecto al procesamiento auditivo en niños con TDAH de

tipo inatento. Así se pretende evaluar las habilidades que forman el procesamiento auditivo

central. Dentro de estas habilidades, la localización y lateralización del sonido, la

discriminación auditiva, la resolución temporal del sonido y la ejecución auditiva con señales

acústicas competitivas (escucha dicótica) serán motivo de estudio.

Se trata de comprobar si el procesamiento auditivo central está funcionando en

condiciones óptimas en niños con TDAH de tipo inatento o, por el contrario, estos niños

muestran, debido a su perfil desatento, mayores dificultades en el rendimiento en las pruebas

destinadas a conocer su procesamiento de la información auditiva.

Se han utilizado test estandarizados para evaluar el procesamiento auditivo en sus

distintas habilidades y test para determinar la capacidad atencional de los dos grupos de

estudio.

De esta forma, aun conociendo la presencia de TDAH de tipo inatento en los niños del

grupo de estudio se han incluido pruebas destinadas a conocer su desempeño en tareas de

atención, que así permita conocer sus déficits atencionales. Así, se pueden comparar ambos

grupos control y estudio en diferentes pruebas atencionales, auditivas y de procesamiento

auditivo, logrando de esta forma una mejor cohesión de datos de estudio.

204

Para poder desarrollar la investigación y tener conclusiones adecuadas al estudio

realizado se ha realizado también estudios con datos de la historia familiar y de datos

aportados por los padres y un estudio estadístico de los datos obtenidos.

9. Objetivos e Hipótesis

9.1. Objetivos

El objetivo general es conocer la relación entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento en

niños diagnosticados de primer ciclo de primaria.

Con esa finalidad se establecieron los siguientes objetivos específicos:

Conocer los factores causales de la presencia de SPAC en niños de primer ciclo de

primaria.

Comprobar la presencia de los componentes del SPAC en los niños con TDAH de tipo

inatento.

Comparar el grado de afectación del SPAC en los niños con TDAH de tipo inatento

con los niños del grupo control.

Profundizar en las consecuencias en el desarrollo del habla de los SPAC en niños

diagnosticados con TDAH de tipo inatento de primer ciclo de primaria.

Conocer las consecuencias de los síntomas de TDAH de tipo inatento en el

procesamiento auditivo central de los niños del primer ciclo de primaria.

Conocer la afectación de la medicación para el TDAH de tipo inatento en los síntomas

del SPAC.

205

9.2. Hipótesis

Para analizar estos objetivos se formuló el contraste de las siguientes hipótesis:

Hipótesis 1. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen

significativamente menos que el grupo de control en las pruebas que valoran la atención.

Hipótesis 2. No se esperan diferencias significativas en el umbral de audición de la

audiometría tonal entre el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de control.

Hipótesis 3. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento obtengan un

significativo mayor número de errores de localización de las frecuencias valoradas en la

audiometría tonal que el grupo de control.

Hipótesis 4. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento presenten una

significativa mayor latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la audiometría tonal

que los niños del grupo de control.


significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas

Auditivos Fisher (1976).


significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha Dicótica en

la Separación Binaural de un par de números, dos pares de números o tres pares de números

presentados de forma simultánea por ambos oídos.

206



discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).

Hipótesis 8: Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen

significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de

discriminación figura fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).



discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).



discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).



memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).

Hipótesis 12. Se espera que los niños con síntomas de SPAC presenten una

significativa mayor incidencia del embarazo con dificultades que el grupo de control.


significativa mayor incidencia de parto con dificultades que el grupo de control.

207


significativa mayor incidencia de otitis de repetición que el grupo de control.

Hipótesis 15. Se esperan que los niños con TDAH de tipo inatento y con síntomas de

SPAC presenten una significativa mayor incidencia de las otitis de repetición que el grupo de

control.


significativa mayor incidencia de retraso en la adquisición del habla que el grupo de control.

Hipótesis 17. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y tratamiento con

metilfenidato presenten una significativa menor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo

de niños con TDAH de tipo inatento y sin tratamiento con metilfenidato.

10. Metodología

10.1. Participantes

En la investigación participaron 48 niños de ambos sexos con y sin TDAH de tipo

inatento de los siguientes centros: Colegio Rural Agrupado de Zarzalejo (Madrid), Colegio

Rural Agrupado de Santa María de la Alameda (Madrid), y Centro Integral San Lorenzo

(Madrid).

La media de edad cronológica es de 7,03 años con una Desviación Típica (DT) de 0,43

y un rango de edad entre 6,06 y 8,01 años. Se encuentra un número de 29 varones (60,4%) y

19 mujeres (39,6%). Se estableció un grupo experimental de 24 niños y niñas con TDAH de

208

tipo inatento y un grupo control de 24 niños y niñas sin TDAH, similar al grupo experimental

en edad, sexo y nivel de escolarización.

Para formar parte del estudio se tuvieron en cuenta unos criterios de inclusión y

exclusión que ayudaran a formar unos grupos homogéneos en la muestra que forma parte del

grupo experimental (véase tabla 1).

Tabla 1.

Criterios de inclusión y exclusión en el grupo experimental

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Diagnóstico de TDAH de tipo inatento según

los criterios de DSM-5 al menos 6 meses antes

del estudio y con presencia de los síntomas

antes de los 7 años.

Estar escolarizado en centro público de la zona

oeste de la comunidad de Madrid.

No tener patologías asociadas al TDAH como

dislexia o TEL.

Presentar en el momento de la valoración una

otoscopia limpia.

Con 7 años estar medicado y cumplir con la

prescripción facultativa.

Diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo o

combinado según los criterios de DSM-5 al

menos 6 meses antes del estudio y con

presencia de los síntomas antes de los 7 años.

Haber sido tratado por dificultades de

discriminación auditiva o fonológica con

logopedia o psicopedagogía.

Catarro dos semanas antes o en la valoración.

Presencia de trastorno de conducta o TOD.

Audiometría tonal con alteraciones importantes.

Tener o haber tenido dislexia o trastornos del

lenguaje.

Igualmente, para formar parte del estudio se tuvieron en cuenta unos criterios de

inclusión y exclusión que ayudaran a formar unos grupos homogéneos en la muestra que

forma parte del grupo control (véase tabla 2).

209

Tabla 2.

Criterios de inclusión y exclusión en el grupo control

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Estar escolarizado en centro público de la zona

oeste de la comunidad de Madrid.

Presentar en el momento de la valoración una

otoscopia limpia.

Estar diagnosticado de TDAH de tipo inatento o

combinado según los criterios del DSM-5.

Tener o haber tenido dislexia o trastornos del

lenguaje.

Haber repetido curso.

Catarro dos semanas antes o en la valoración.

Audiometría con alteraciones importantes.

La participación de los padres y los niños fue voluntaria. Todos los padres firmaron un

consentimiento informado (véase anexo 17) y estuvieron presentes en las sesiones de

valoración de los niños.

El protocolo de investigación fue diseñado para un periodo comprendido entre enero y

mayo de 2.016. Los datos fueron obtenidos entre febrero y mayo de 2.016.

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses con las instituciones

colaboradoras ni con los participantes en el estudio.

10.2. Diseño

10.2.1. Variable dependiente

En este estudio la variable dependiente es la presencia de síntomas de TDAH de tipo

inatento, la gravedad de los síntomas y la afectación atencional que presenta el niño en su

atención en el desempeño de las tareas.

10.2.2. Variable independiente

210

En el presente estudio la variable independiente son los síntomas de procesamiento

auditivo central.

10.2.3. Variables extrañas o contaminadoras

Se consideraron como variables extrañas o contaminadoras las siguientes variables:

variable evaluador, características sociodemográficas y gravedad de los síntomas del TDAH.

La variable evaluador fue controlada por constancia, siempre fue la misma evaluadora,

la presente autora, la que llevó a cabo todas las valoraciones con las familias y con los niños.

En el caso de las características sociodemográficas, se trató de conseguir una

distribución homogénea de los niños en el grupo control y experimental, contando con el

mismo origen demográfico y social de los niños, pues todos los niños son de nivel social

medio y con ambientes familiares similares.

También se ha considerado que la audiometría tonal con excesivas alteraciones no se ha

tomado en cuenta para el estudio y esos niños que tienen esa alteración se han derivado al

servicio de otorrinolaringología para una revisión más específica.

Los niños que presentaban el canal auditivo externo con exceso de cerumen se han

excluido en el momento inicial del estudio.

Los niños que hayan presentado un cuadro de catarro, gripe u otitis en las dos semanas

anteriores o en el momento de la valoración se han excluido.

211

10.3. Materiales e instrumentos

En la presente investigación se utilizaron los siguientes instrumentos y pruebas de

valoración seleccionadas bajo dos criterios fundamentales, el primer de ellos el criterio de

calidad al elegir test publicados que cuentan con datos estadísticos suficientes para poder

ofrecer resultados contrastables.

Además, se seleccionaron las pruebas siguiendo el criterio de relevancia para poder

realizar una valoración del procesamiento auditivo y de la atención contando con los estudios

previos estudiados en la fundamentación teórica.

10.3.1. Historia del niño

Se ha utilizado un cuestionario de elaboración propia en el que se recogen datos del

niño que incluye fecha de nacimiento, curso escolar, embarazo, parto, enfermedades,

desarrollo motriz, desarrollo del lenguaje, desarrollo de la lectoescritura y atención.

Lo completan los padres y ofrece datos importantes sobre el desarrollo previo de los

niños del estudio. Para realizar la toma de datos para el estudio estadístico se han cuantificado

las respuestas en valores numéricos en aquellas categorías que eran necesarias para facilitar el

estudio posterior. En el anexo 1 se incluye un ejemplar de la historia administrada para el

presente estudio.

10.3.2. Test de Problemas Auditivos Fisher

Diseñada por Fisher en 1976, ofrece información sobre el funcionamiento del

comportamiento auditivo de los niños entre los 5 años y los 11 años y 11 meses en clase y en

el hogar.

212

Consiste en 25 preguntas referentes a problemas típicos en niños con déficit del

procesamiento auditivo. Estos son: sensibilidad, atención, figura-fondo auditivos,

discriminación, memoria inmediata y mediata, memoria secuencial, comprensión, problemas

de habla y lenguaje, integración auditivo-visual, motivación y desempeño.

Como se ha indicado anteriormente, en un correo electrónico con la ASHA se comunica

que el autor se encuentra retirado y que el test no tiene datos estadísticos publicados de

fiabilidad y validez. Aunque ha sido utilizado en diversos estudios (Cayres et al., 2004;

McCormick et al., 2017), se ha utilizado el criterio inicial de autor que basa la presencia de

problemas de procesamiento auditivo en un estudio no publicado con escolares.

Una vez completado por los padres, el test se corrige sumando los ítems no marcados.

El resultado se compara con datos normativos para la edad del sujeto de estudio. Pero, para el

estudio se han utilizado las puntuaciones directas, por las dificultades ya indicadas. En el

anexo 2 se recogen algunos ejemplos de preguntas.

10.3.3. Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH)

Es un cuestionario diseñado por Farré y Narbona (2003) que consta de 20 preguntas

para padres y profesores que permite evaluar la presencia de TDAH en cuatro escalas: Déficit

de atención, Hiperactividad, Trastorno de conducta e Hiperactividad con déficit de atención.

Se aplica a niños de 6 a 12 años.

Se valora cada pregunta con una escala entre 0 (nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3

(mucho). Se obtiene un índice de Déficit de atención con las 5 preguntas de la subescala

(preguntas 2, 4, 7, 8 y 18). Se obtiene un índice de Hiperactividad con las 5 preguntas de la

subescala (preguntas 1, 3, 5, 13 y 17). Se obtiene un índice de Trastorno de conducta con las

10 preguntas de la subescala (preguntas 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 y 20). Y se obtiene un

213

índice de Hiperactividad con déficit de atención cuando se suman las puntuaciones obtenidas

en las subescalas Hiperactividad y Déficit de atención.

La escala permite establecer los límites entre el TDAH y el trastorno de conducta y

plantear si los segundos son, per se, una entidad propia. Puede utilizarse como un screening

que permite realizar hipótesis sobre el diagnóstico o utilizarla como medida de los efectos

terapéuticos de la medicación. Es un instrumento psicométrico sencillo, rápido y fácil de

utilizar que ha tenido y tiene una gran utilización en medio escolar y clínico. En el Anexo 3 se

recogen algunos ejemplos de preguntas.

10.3.4. Escala de Conners

En origen fue diseñada por Conners para evaluar atención y trastorno de conducta en

niños de 3 a 17 años con TDAH que iniciaban tratamiento con fármacos (Farré & Narbona,

1989). Sin embargo, en la actualidad se utilizan para el diagnóstico del TDAH mediante la

información proporcionada por profesores y padres.

Las escalas cuentan con dos versiones, una para padres y otra para profesores. Para este

estudio sólo se va a utilizar la escala para su aplicación en los padres de los niños que forman

parte del estudio.

En la escala para padres se les ofrece puntuar en 10 preguntas con un baremo de 0

(nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3 (mucho) los síntomas conductuales del déficit de atención, la

hiperactividad y el trastorno de conducta del niño en el ámbito familiar. Lo ideal es que cada

progenitor complete una valoración de la conducta de su hijo.

Se obtiene un índice de Déficit de atención con hiperactividad cuando se suman las

puntuaciones obtenidas. En el anexo 4 se recogen algunos ejemplos de preguntas.

214

10.3.5. Listado de síntomas del TDAH del DSM-5

Mediante un listado de síntomas del trastorno se hace una recopilación de aquellos

necesarios para el diagnóstico del TDAH en niños de 6 a 12 años. Los padres marcan las

casillas que pueden aplicar a la conducta de sus hijos (APA, 2013).

Contiene 9 preguntas para síntomas de desatención y 9 preguntas para síntomas de

hiperactividad o impulsividad. Se suman los síntomas señalados para las escalas, atención e

hiperactividad e impulsividad. En el anexo 5 se recogen algunos ejemplos de preguntas.

10.3.6. Audiometría tonal

En primer lugar, se explora el oído externo de los niños mediante un otoscopio, para

detectar posibles patologías o excesiva acumulación de cerumen.

En la propia audiometría tonal, se presentan un sonido a un volumen suficiente para ser

detectado y que el sujeto tiene que identificar. Después se disminuye el volumen hasta buscar

la menor intensidad audible para el sujeto. Se evalúa el umbral auditivo de los sonidos por vía

aérea con los auriculares desde los 125 a los 8.000 Hz. Con el resultado se obtiene un

audiograma del paciente.

Además, se han considerado añadir a esta prueba audiométrica el número de errores de

localización y el tiempo de latencia de respuesta.

Para valorar los errores de localización se evalúa con el sonido diana en un volumen

confortable para la audición, pero superior al umbral de detección. Se envía el tono a un oído

únicamente y se pide al sujeto que indique en qué oído está la fuente del sonido que está

escuchando. Se considera que hay presencia de errores de localización cuando el niño

contesta que el sonido, por ejemplo, está en el oído derecho cuando se está enviando la señal

al oído izquierdo o bien indica que lo está escuchando en los dos oídos. En este caso, cuando

215

hay presencia de errores de localización, se le otorga una puntuación de 1. Si el niño no

presenta errores en la localización del sonido en la audiometría tonal se le otorga una

puntuación de 0. Para cada frecuencia evaluada en la audiometría tonal en cada oído se valora

la localización. Para este estudio se utilizan como variables a comparar, el cómputo de todos

los errores de localización de todas las frecuencias en ambos oídos durante la realización de la

audiometría tonal.

La latencia de respuesta ante el sonido se valora mediante el siguiente protocolo: Sin

que el niño escuche el sonido, se selecciona el sonido diana y se sube el volumen al umbral de

audición del sonido diana en la audiometría tonal del niño. Se inicia la salida de la señal

auditiva del sonido diana y se cuenta el tiempo que tarda el niño en detectar ese sonido. Si el

niño responde en menos de 5 segundos se le otorga una puntuación de 0. Si un responde en 5

o más segundos se le otorga una puntuación de 1. Esta valoración se realiza para todas las

frecuencias de la audiometría tonal y para los dos oídos. Esta medición se realiza para cada

frecuencia de los dos oídos y se anota en la hoja de registro de audiometría tonal del estudio

que se encuentra en el anexo 6.

Figura 3. Audiómetro MAICO 51

216

Para esta prueba se utilizó un audiómetro portátil MAICO 51 (véase figura 3) indicado

para evaluar conducción aérea, ósea y audiometría verbal con enmascaramiento.

Puede valorar mediante tonos continuos, pulsados y modulados en las frecuencias en

conducción aérea de 125 a 8000 Hz en 11 etapas desde -10 hasta 120 dB HL con pasos de

nivel de 5dB o 2 dB HL libre de ruidos. Se rige por las normas IEC-601-1 e IEC 645-1 clase

4, directiva médica 93/42/CEE.

10.3.7. Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF)

Esta prueba fue diseñada por Brancal, et al (2007) y pretende detectar posibles

alteraciones en la discriminación auditiva en niños entre los 2 años y 8 meses y los 7 años y 4

meses. Contiene cinco pruebas:

a) Discriminación de sonidos del medio. El niño, tras oír un estímulo sonoro, debe

indicar cuál es la imagen que corresponde a ese sonido de las cuatro que se encuentran en el

cuaderno de estímulos. Las instrucciones que se le dan en la grabación son las siguientes: “A

continuación vas a oír unos sonidos. Quiero que señales en las láminas que te voy a enseñar,

cuál es el sonido que has escuchado, por ejemplo” (Brancal, et al., 2007, p. 3 cuaderno de

anotación). Se presentan en la grabación un estímulo y mientras se coloca delante del niño el

cuaderno de láminas que tiene en cada página cuadro dibujos diferentes. Tiene que señalar el

dibujo que corresponde con el estímulo auditivo presentado. Cuando se termina de

administrar los 15 estímulos, se contabilizan los aciertos y se coloca la puntuación total en la

hoja de registro del niño. En el anexo 7 se muestran ejemplos de la prueba y en el anexo 8 se

muestra un ejemplo de lámina.

b) Discriminación figura-fondo auditiva. El niño escucha dos sonidos simultáneos y

tiene que indicar dos imágenes que corresponden a dichos estímulos sonoros. Las

217

instrucciones que se le dan al niño en la grabación son las siguientes: “Ahora vas a oír dos

sonidos juntos, quiero que señales en las láminas cuáles son” (Brancal, et al., 2007, p. 4

cuaderno de anotación). Se presentan un estímulo de la grabación al mismo tiempo que se

coloca delante del niño el cuaderno de láminas donde en cada página hay cuadro dibujos.

Debe señalar de los cuatro dibujos de cada página cuales son los dos que se le han presentado.

Una vez que se ha terminado de presentar los 6 estímulos, se contabilizan los aciertos, uno por

cada par, y se registra la puntuación para esta prueba. En el anexo 9 se muestran ejemplos de

la prueba y en el anexo 10 se muestra un ejemplo de lámina.

c) Discriminación fonológica en palabras. El niño escucha una palabra y debe

seleccionar una imagen de dos posibles a la que corresponde la palabra escuchada. Las dos

imágenes son palabras conocidas por los niños y mono o bisílabas y difieren entre ellas sólo

en un fonema. Las imágenes que se le muestran en el cuaderno de estímulos son dos dibujos

que representan la palabra diana y otra que se encuentra dentro del campo fonético. Las

instrucciones que se ofrecen en la grabación son las siguientes: “Ahora te voy a enseñar unos

dibujos y vas a oír unas palabras. Señala cuál es el dibujo con el que se corresponde la

palabra que has escuchado”. (Brancal, et al., 2007, p. 5 cuaderno de anotación). Por ejemplo:

Estímulo diana “casa” y se muestra una imagen de una casa y otra imagen de una persona

cazando. Una vez terminada la prueba de los 41 estímulos que se muestran, se registran los

aciertos y se escribe en el cuaderno de anotación. En el anexo 11 se muestran ejemplos de la

prueba y en el anexo 12 se muestra un ejemplo de lámina.

d) Discriminación fonológica de logotomas. Un logotoma es un elemento sin

componente semántico, no tiene significado. Los logotomas de la prueba que se han utilizado

constan de una consonante y una vocal, las sílabas se diferencian unas de otras en las

consonantes y la vocal siempre es la letra “a”. Dos de los logotomas son iguales y uno es

diferente, el que es diferente puede estar en primer, segundo o tercer lugar. El niño tiene que

218

indicar si los tres elementos son iguales o no. Las instrucciones que se le ofrecen al niño son

las siguientes: “A continuación vas a oír varios sonidos. Quiero que los escuches atentamente

y digas si son iguales o no. Por ejemplo…” (Brancal, et al., 2007, p. 6 cuaderno de

anotación). Un ejemplo de esta prueba es el estímulo “MA/MA/NA” y el niño tiene que

indicar si son iguales o diferentes, se apunta como acierto o error. Cuando se terminan de

presentar los 28 estímulos, en el cuaderno de anotación se suman los aciertos y se restan los

errores, así se obtiene la puntuación total. En el anexo 13 se muestran ejemplos de la prueba.

e) Memoria secuencial auditiva. Se evalúa el recuerdo inmediato de vocablos en

repetición de series de tres a cinco palabras. Las instrucciones que se ofrecen al niño son las

siguientes: “Ahora vas a escuchar unas palabras. Quiero que las repitas cuando yo acabe de

decirlas. Por ejemplo…” (Brancal, et al., 2007, p. 7 cuaderno de anotación). La prueba

memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestra a los niños en

primer lugar una demostración de la prueba que van a realizar, se les ofrecen dos palabras que

tienen que repetir. A continuación, comienzan las series de palabras que puntúan para el test.

En el anexo 14 se muestran ejemplos de la prueba.

Las puntuaciones obtenidas en el test EDAF (Brancal et al., 2007) pueden transformarse

en centiles para compararlas con el grupo de edad de referencia del niño. También se puede

hacer una evaluación del nivel de dominio de la prueba, que se establece sobre la base del

porcentaje de objetivos o elementos de la escala cubiertos. Este valor de nivel de dominio se

sitúa en comparación con la ejecución de un grupo de referencia no necesariamente

representativo de la población, es decir, criterial. Los valores se trasladan a la hoja de

respuesta y a la gráfica representativa de su nivel de edad.

Los datos estadísticos están referidos hasta niños de 7 años y cuatro meses en el manual,

pero en comunicación personal con Brancal se indica a la autora de esta memoria que se

219

pueden aplicar a cualquier edad posterior, como es el caso de esta investigación, puesto que

los resultados estadísticos no varían.

10.3.8. Escucha Dicótica

Esta prueba tiene un largo bagaje en los estudios sobre atención. Aunque se empezó a

utilizar para conocer la dominancia hemisférica en el lenguaje (Cherry, 1953), actualmente se

utiliza en la valoración de la atención, puesto que los procesos de toma de decisiones están

regulados por la actividad atencional.

Consiste en la presentación de dos estímulos auditivos diferentes en cada oído de forma

simultánea. Los estímulos auditivos son verbales, se presentan 27 grupos de 2, 3 ó 4 palabras

de manera simultánea en ambos oídos. Se pide al sujeto que diga todas las palabras que

escuche en el oído derecho o izquierdo dependiendo de las instrucciones que vaya indicando

la prueba (Zenker et al., 2007).

Para este estudio se ha utilizado una prueba de Escucha Dicótica para sujetos entre 6 a

72 años de Zenker et al. (2007) donde se presenta una grabación en los cascos al paciente 27

ítems que contienen un par, dos pares o tres pares de números presentados de forma

simultánea por ambos oídos. La distribución de los pares está organizada de forma no

secuencial, es decir, el ítem 1 contiene dos pares, el ítem 2 contiene 3 pares y el ítem 3

contiene un par, por ejemplo. La consigna que se le indica al sujeto es que debe decir los

números que se le presenten por ambos oídos, no importa el orden ni el oído por el que lo han

escuchado, deben decir todos los números que escuchen. Se realizan varios ítems de prueba

para conseguir el entrenamiento del sujeto y a continuación se le indica al paciente el

comienzo de la prueba que se va a registrar en la hoja de registro.

220

Una vez completados todos los ítems para el sujeto, que se han ido anotando en la hoja

de registro, se pasan los resultados a una hoja de cálculo con un programa que efectúa la suma

de la puntuación directa total, la puntuación por ítem en porcentajes y el índice de lateralidad

de cada par. Ofrece gráficas de los resultados para hacer más visual la presentación al sujeto

de sus respuestas. Además, ofrecen un baremo para grupos de edad de 6 a 12 años, 13 a 17

años, 18 a 34 años, 35 a 59 años y más de 60 años.

Con los datos registrados se obtienen las puntuaciones para la Escucha Dicótica de

Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres pares de números en

el oído derecho, un par de números, dos pares de números y tres pares de números en el oído

izquierdo, es decir seis datos por sujeto experimental. En el anexo 15 se ofrece un ejemplo de

la hoja de registro.

10.3.9. Test de CARAS

Esta prueba evalúa las aptitudes perceptivas y atencionales de los sujetos entre los seis y

los dieciocho años mediante dibujos esquemáticos de caras con trazos elementales. Consiste

en determinar cuál de las tres caras de cada elemento es diferente de las otras dos.

Cuando los niños han comprendido el funcionamiento del test con unas pruebas de

entrenamiento previo, se les indica que van a tener tres minutos para completar cuantas

casillas puedan. Se cronometran tres minutos y el niño mientras va señalando los estímulos.

Cuando se acaba el tiempo se retira el test. Después se cuentan los ítems correctamente

señalados y se restan los errores, así se obtiene una puntuación directa que mide la eficacia del

niño, sin contar los errores o las respuestas al azar.

Por el tipo de planteamiento de la tarea que hace es una prueba de cancelación. En la

primera versión del test se establecía como única medida del rendimiento el número total de

221

aciertos obtenidos por el sujeto evaluado (Thurstone & Yela, 2012). En la revisión de la

prueba, se estipula como medida principal del rendimiento del sujeto el número de aciertos

netos (aciertos – errores, A-E), ya que esta medida corregida mide la eficacia real del sujeto al

penalizar los errores o las posibles respuestas al azar. También se puede medir el nivel de

aciertos sin errores y se ha establecido como novedad en la nueva versión indicar el Índice de

Control de la Impulsividad (ICI), que aporta información sobre la respuesta impulsiva del

sujeto (Zulueta et al., 2013).

Para la presente investigación no se ha contado con este aporte de Zulueta et al. (2013)

sobre el Índice de Control de la Impulsividad (ICI), puesto que es una medida que, aunque

aporta información sobre la respuesta impulsiva del sujeto, para este estudio no se considera

relevante. En el anexo 16 se recogen algunos ejemplos de preguntas.

10.4. Procedimiento

Para el grupo control se realizó un contacto con la Asociación de Madres y Padres de

Alumnos (AMPA) de los colegios de Zarzalejo, San Lorenzo de El Escorial y Santa María de

la Alameda para solicitar la colaboración en el estudio (Anexo 18).

Tras ese primer contacto, se llevó a cabo una reunión informativa con todos los padres

susceptibles de participar en la investigación en la que se explicó el estudio que se estaba

llevando a cabo, las pruebas que se iban a realizar, la confidencialidad de los datos y resolver

las posibles dudas existentes entre los padres que iban a colaborar al respecto.

En estas sesiones informativas se ofreció a los padres un informe individualizado de

resultados como compensación por su colaboración con el estudio. En este informe se ofrecen

los resultados de cada una de las pruebas de los niños valorados y recomendaciones, si fuera

necesario (véase anexo 19). De los 61 niños que fueron seleccionadas en la primera toma de

222

contacto con los centros educativos, se formó un grupo control de 24 niños y niñas (véase

figura 4).

Para el grupo experimental se realizó una selección de niños pacientes del Centro

Integral San Lorenzo. Para esa selección se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y

exclusión anteriormente detallados. Los niños se valoraron en el primer momento de acceder

al centro, anteriormente a iniciar cualquier proceso de evaluación psicológica o tratamiento.

Todos los padres de los niños accedieron al estudio, firmando el consentimiento

informado. En este caso, la reunión para informar del estudio se llevó a cabo de forma

individual con cada familia.

De los 58 niños que fueron seleccionados en un primer planteamiento del estudio, tras

comprobar los informes médicos y los criterios de inclusión se formó finalmente un grupo

experimental de 24 niños y niñas.

Figura 4. Procedimiento de selección para grupo control

Contacto con centro escolar

Colaboración

Contacto con AMPA

Reunión informativa

Acceden los padres al estudio

SI

Criterios de inclusión

Estudio con los niños

No

No estudio

No colaboración

No se realiza estudio

223

En la segunda sesión en presencia de los padres, se realizan las pruebas con los niños de

ambos grupos. En total se dedicó 40-50 minutos a cada niño objeto de estudio para realizar las

pruebas mientras los padres completaban los cuestionarios. La aplicación de los test se realizó

por la autora en un marco físico acondicionado libre de distractores y de ruidos ambientales,

en horario de tarde.

Mientras los padres completaban los cuestionarios seleccionados para este estudio, la

autora de la presente memoria realizaba las pruebas con los niños. El orden siempre fue el

mismo para valorar a los niños. En primer lugar, se realiza la otoscopia, después el test EDAF

(Brancal et al., 2007), la audiometría tonal, la prueba de Escucha Dicótica y el test de

CARAS.

Una vez recogidos todos los datos de cada niño se realizan los cálculos de las

puntuaciones de cada uno de ellos en los test que así lo requieren y se realiza un registro de

cada caso en un fichero personal etiquetando a cada niño en el grupo control o experimental y

asignando una clave numérica para preservar la confidencialidad. Este fichero se encuentra

registrado en la Agencia Española de Protección de Datos.

10.5. Análisis de datos

El análisis de los datos se llevó a cabo con las variables extraídas de las diferentes

pruebas realizadas con los niños.

De cada prueba se extrajeron las variables necesarias para cada uno de los estudios que

se realizaron y se dividió a la muestra en este análisis de datos en grupo control y

experimental para comparar los resultados en ambos grupos.

224

Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics 21 (IBM Corp.,

2012). Los diferentes análisis se explicarán de forma detallada en el apartado de los estudios

estadísticos realizados.

11. Resultados

11.1. Descripción de la muestra

El grupo experimental, tras la selección por los criterios de inclusión y exclusión

descritos en tabla 1, está formado por 24 niños de primero y segundo de educación primaria

con TDAH de tipo inatento diagnosticados por neurólogo o psiquiatra.

Para esta selección del grupo experimental se requirió a los padres que iban a formar

parte del estudio que proporcionaran copias de todos los informes previos de los niños.

En todos los casos los niños han sido diagnosticados por el servicio de neurología o

psiquiatría del servicio de salud pública de la Comunidad de Madrid. Además, a todos se les

han realizado pruebas electrofisiológicas como EEG, análisis genéticos o bien pruebas de

neuroimagen como RMN o TAC. Así, se ha obtenido un grupo experimental sin otras

patologías asociadas que puedan interferir en los datos.

Todos los niños del grupo experimental están escolarizados en un centro público de la

zona oeste de la Comunidad de Madrid. Son 17 niños (70,8%) y 7 niñas (29,2%) con una edad

entre 6,61 años y 8,10 años (M=7,28 y DT=0,45) En la figura 5 se puede consultar la

distribución gráfica de este grupo.

El grupo de niños de primero de primaria no tiene indicada medicación para el TDAH,

mientras que el grupo de segundo de primaria tiene indicada, por un neurólogo, medicación

psicotrópica para el TDAH, en todos los casos es metilfenidato ajustado a su peso.

225

Figura 5. Distribución por sexo en grupo experimental

Los niños que forman el grupo control han sido seleccionados teniendo en cuenta los

criterios de inclusión y exclusión descritos en la tabla 2. Se han seleccionado niños que no

tuvieran patología asociada que pudiera interferir en los datos del estudio como convulsiones,

trastornos hormonales o dificultades escolares, para ello se han estudiado los informes

médicos previos que han facilitado los padres, como se indica en los criterios de exclusión.

Los niños del grupo control están escolarizados en primero y segundo de educación primaria

en un centro público de la zona oeste de la comunidad de Madrid. En la figura 6 se puede

consultar la distribución gráfica. Son 12 niños (50 %) y 12 niñas (50%) sin TDAH con una

edad entre 6,5 y 8,07 años (M=7,4 y DT=0,42).

Figura 6. Distribución por sexo del grupo control

Niños 70,8%

Niñas 29,2%

Niños 50% Niñas 50%

226

11.2. Estudios realizados

Con los datos recogidos se van a realizar pruebas estadísticas de contraste, pero antes de

realizarlas es necesario saber si las variables se distribuyen según ley Normal. Para saber si

las variables cumplen o no la ley Normal se ha aplicado las pruebas de Shapiro-Wilk para

muestras iguales o menores de 30 elementos. Cuando una variable obtiene un nivel de

significación de p=0,05, p=0,01 y p=0,001 no se distribuyen según ley Normal.

En el caso que una variable se distribuya según ley Normal en los grupos de la muestra

y no se distribuya según ley Normal en el otro, se utilizarán las pruebas no paramétricas,

como la U de Mann-Whitney.

En el caso de que dos variables o una variable en los dos grupos se distribuya según ley

Normal, se utilizarán pruebas paramétricas como la t de Student.

11.2.1. Estudio de la presencia de síntomas de déficit de atención en niños

con y sin TDAH de tipo inatento

Con este primer estudio se pretende demostrar una mayor presencia de síntomas de

déficit de atención e hiperactividad en niños del grupo experimental mediante instrumentos

psicométricos y así justificar la diferenciación de los dos grupos de estudio.

De esta forma, los niños que estén diagnosticados de TDAH de tipo inatento tendrán

peores resultados en las pruebas que valoran atención e hiperactividad que los niños del grupo

control.

Para este estudio se utilizan los datos de las variables del test EDAH, es decir, la

puntuación de las respuestas de la subescala de Hiperactividad, la puntuación de las

respuestas de la subescala de Déficit de atención y la puntuación de las respuestas de la

subescala Hiperactividad con déficit de atención.

227

Además, se utilizan las puntuaciones de Déficit de atención con hiperactividad de la

escala de Conners, las puntuaciones de la escala Atención del listado de síntomas del DSM-5

y la escala Hiperactividad del listado de síntomas del DSM-5 (APA, 2013).

También se utiliza la variable que resulta de la puntuación directa obtenida del test de

CARAS.

Todas estas puntuaciones se comparan en el grupo control y el experimental. Se realizan

las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los grupos

TDAH y no TDAH.

Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen

según ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 3.

Tabla 3.

Prueba de normalidad en los test de atención en los grupos control y TDAH para el estudio 1

Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk

Puntuación Hiperactividad test EDAH Control 24 0,957n.s.

Experimental 24 0,931n.s.

Puntuación Déficit de atención test EDAH Control 24 0,927n.s.

Experimental 24 0,804***

Puntuación Hiperactividad y déficit de atención test EDAH Control 24 0,971n.s.


Puntuación Déficit de atención con hiperactividad de la escala de

Conners

Control 24 0,905*


Puntuación Déficit de atención del listado de síntomas DSM-5 Control 24 0,768***

Experimental 24 0,897*

Puntuación Hiperactividad del listado de síntomas DSM-5 Control 24 0,839***


Puntuación test de CARAS Control

Experimental

24

24

0,956n.s.

0,919n.s.

* p< 0,05 ** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo

Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y

valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 4.

228

Tabla 4.

Estadísticos descriptivos y contrastes de las pruebas que valoran atención para grupo control y TDAH para el

estudio 1

Como se puede observar respecto al test EDAH en la escala Hiperactividad hay una

mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo esa diferencia estadísticamente

significativa en el contraste en la prueba t de Student (véase tabla 4). El test EDAH (véase

tabla 4) en la escala de Déficit de atención tiene una mayor presencia de síntomas en el grupo

TDAH, siendo la diferencia estadísticamente significativa en el contraste en la prueba U de

Mann-Whitney. El test EDAH en la escala Hiperactividad y déficit de atención en el grupo

hay una mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo esa diferencia

estadísticamente significativa en el contraste con la prueba t de Student.

En la puntuación Déficit de atención con hiperactividad de la escala de Conners hay una

mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo la diferencia estadísticamente

significativa en la prueba de U de Mann-Whitney (véase tabla 4).

Las puntuaciones del listado de síntomas del DSM-5 en la variable Déficit de atención

tienen una mayor presencia de síntomas en el grupo con TDAH, siendo estadísticamente

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT t1 ó U

2

Puntuación escala Hiperactividad del test EDAH 6,04 3,32 11,21 2,60 0,8271***

Puntuación escala Déficit de atención del test

EDAH 3,88 2,09 12,83 2,25 0,001

2***

Puntuación escala Hiperactividad y déficit de

atención del test EDAH 9,91 4,46 24,04 3,15 2,617

1***

Puntuación Déficit de atención con hiperactividad

de la escala de Conners 8,42 5,03 19,25 3,83 35,000

2***.

Puntuación escala Déficit de atención del listado

de síntomas DSM-5 1,13 1,36 5,88 1,15 3,00

2***

Puntuación escala Hiperactividad del listado de

síntomas DSM-5 1,04 1,08 5,79 1,17 1,50

2***

Puntuación del test de CARAS 23,92 7,08 15,00 3,40 13,3622***

1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney

* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001

229

significativa en la prueba de U de Mann-Whitney (véase tabla 4). Las puntuaciones del listado

de síntomas del DSM-5 en la variable Hiperactividad tienen una presencia mayor de síntomas

en el grupo experimental y es estadísticamente significativa en la prueba de U de Mann-

Whitney (véase tabla 4).

Las puntuaciones del test de CARAS muestran una mayor presencia de síntomas en el

grupo experimental, siendo la diferencia de medias estadísticamente significativa en la prueba

de U de Mann-Whitney (véase tabla 4).

En las figuras 7 y 8 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma

gráfica.

Figura 7. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo control del estudio 1

Figura 8. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo TDAH del estudio 1

230

11.2.2. Estudio de la presencia de del SPAC en niños con y sin TDAH de

tipo inatento mediante el umbral de audición de las frecuencias de la

audiometría tonal

Con este estudio se pretende demostrar la existencia de un nivel de respuesta a los

sonidos de la audiometría tonal igual en ambos grupos, independientemente de la presencia de

TDAH de tipo inatento o no.

Se postula en la bibliografía consultada que una condición para el posible diagnóstico

del SPAC es la ausencia de déficits auditivos. De esta forma, los niños, independientemente

de su condición de TDAH de tipo inatento, van a mostrar un registro en la audiometría tonal

dentro de los parámetros establecidos para una la audición normal. De igual manera, los niños

que estén diagnosticados de TDAH de tipo inatento tendrán iguales resultados en el registro

de la audiometría tonal realizada que los niños del grupo control.

Para este estudio se utilizan los resultados numéricos que se les otorgan a la detección

del sonido de las diferentes frecuencias de la audiometría tonal realizada a los niños.

Las frecuencias que se han evaluado en el oído derecho y en el oído izquierdo en la

audiometría tonal mediante un registro en el audiograma son las siguientes: 125 Hz, 250 Hz,

500 Hz, 750 Hz, 1.000 Hz, 1.500 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Hz, 4.000 Hz, 6.000 Hz y 8.000 Hz.

Estas frecuencias tienen un valor numérico establecido por el umbral de respuesta para ambos

oídos. Todas estas puntuaciones numéricas se comparan en el grupo control y el experimental.

Se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias

entre los grupos TDAH y no TDAH.


según ley Normal (véase tabla 5 y 6).

231

Tabla 5.

Prueba de normalidad para las frecuencias del oído derecho del estudio 2


Frecuencia 125 Hz oído derecho Control 24 0,726

***



***



***



***


Frecuencia 1.000 Hz oído derecho Control 24 0,688

***



***

Experimental 24 0,863**


***



***



**



**



**


* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo

Tabla 6.

Prueba de normalidad para las frecuencias del oído izquierdo del estudio 2


Frecuencia 125 Hz oído izquierdo Control 24 0,859

**



**



**



***


Frecuencia 1.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,806

***



***



***



***



***



*



**



232


valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 7 y 8.

Tabla 7.

Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído derecho para el estudio 2

Variable

Grupo Control

(n=24)

Grupo TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT U1

Frecuencia 125 Hz oído derecho 13,75 4,72 13,63 6,16 270,50n.s.




Frecuencia 1.000 Hz oído derecho 10,00 2,55 9,17 4,08 255,00n.s.






Frecuencia8.000 Hz oído derecho 12,08 4,40 12,08 5,69 270,50n.s.

1 U de Mann-Whitney


Como se puede observar, los datos indican que todas las frecuencias del oído derecho

muestran un contraste estadísticamente no significativo entre el grupo control y el grupo

experimental en la prueba de U de Mann-Whitney.

Tabla 8.

Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído izquierdo para el estudio 2

Variable

Grupo Control

(n=24)

Grupo TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT U1

Frecuencia 125 Hz oído izquierdo 13,96 3,89 14,38 5,57 274,00n.s.




Frecuencia 1.000 Hz oído izquierdo 9,58 3,58 10,00 2,94 276,00n.s.






Frecuencia8.000 Hz oído izquierdo 12,29 4,16 12,71 6,25 284,50n.s.

1 U de Mann-Whitney


233

Los datos indican que todas las frecuencias del oído izquierdo muestran un contraste

estadísticamente no significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la prueba

de U de Mann-Whitney. En las figuras 9 y 10 se pueden observar la distribución gráfica de las

variables.

Figura 9. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo control

Figura 10. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo experimental

234

11.2.3. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin

TDAH de tipo inatento mediante la presencia de errores de localización en

la audiometría tonal

En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de SPAC en

niños con TDAH de tipo inatento mediante la evaluación de la presencia de errores de

localización de la audiometría tonal. Se plantea que el grupo experimental obtendrá una

mayor presencia de síntomas de procesamiento auditivo central en el registro de los errores de

localización en la audiometría tonal que el grupo de niños control.

Para este estudio se utilizan como variables a comparar, el registro numérico de los

errores de localización de todas las frecuencias en ambos oídos durante la realización de la

audiometría tonal en los dos grupos, TDAH y control.

Para estudiar la relación entre variables cualitativas se utiliza la prueba estadística de χ²

de Pearson. Para ello se han agrupado mediante una tabla de contingencias la variable errores

de localización en la audiometría tonal en dos categorías. Por una parte, la presencia de

errores de localización del sonido en la audiometría tonal y por otra, la ausencia de errores de

localización en la audiometría tonal (véase tabla 9). De esta forma se pueden analizar los

datos del estudio con este estadístico de contraste.

Tabla 9.

Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la variable errores de localización en la audiometría tonal en el

estudio 3

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

χ²1

Errores de localización

en audiometría tonal

No % dentro de errores de localización 62,5% 37,5%

% dentro del grupo TDAH 83,3% 50% 6,00**

Si

% dentro de los errores de localización 25% 75%

% dentro del grupo TDAH 16,7% 50%

1 χ² de Pearson

* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001

235

En los resultados del estudio se puede observan una presencia de mayor número de

errores de localización en el grupo experimental que el grupo control y existe relación

estadísticamente significativa en la prueba de Pearson de entre la presencia de errores de

localización en la audiometría tonal y la presencia de TDAH de tipo inatento.

Esto indica que cuando varían los valores de una variable (errores de localización)

varían los valores de la otra variable (TDAH).

En las figuras 11 y 12 se puede observar de forma gráfica la distribución de las

variables de este estudio.

Figura 11. Distribución del porcentaje de la muestra con errores de localización en la audiometría tonal

Figura 12. Distribución del porcentaje de la muestra sin errores de localización en la audiometría tonal

Grupo

TDAH

75%

Grupo

control

25%

Grupo

TDAH

37,5% Grupo

Control

62,5 %

236


TDAH de tipo inatento mediante la medida del tiempo de latencia de

respuesta en la audiometría tonal

Se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas en el SPAC en

niños con TDAH de tipo inatento mediante la medida del tiempo de latencia de respuesta de

la audiometría tonal. Así, se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia

de síntomas en el SPAC que el grupo control.

Para este estudio se utilizan como variables a comparar los datos obtenidos por los

niños de ambos grupos en el registro del tiempo de latencia de respuesta durante la realización

de la audiometría tonal.

Sin que el niño escuche el sonido, se selecciona el sonido diana y se sube el volumen al

umbral de audición de la audiometría tonal del niño. Se inicia la señal auditiva del sonido

diana y se cuenta el tiempo que tarda el niño en detectar ese sonido. Si el niño responde en

menos de 5 segundos se le otorga una puntuación de 0. Si un responde en 5 o más segundos se

le otorga una puntuación de 1. Esta valoración se realiza para todas las frecuencias de la

audiometría tonal y para los dos oídos.

Para estudiar la relación entre variables cualitativas se utiliza la prueba estadística de χ²

de Pearson.

Para ello, se ha agrupado mediante una tabla de contingencias la variable latencia de

respuesta en la audiometría tonal en dos categorías, por un lado, la presencia de una latencia

menor a 5 segundos y, por otro lado, la presencia de una latencia de respuesta en la

audiometría tonal mayor a 5 segundos.

De esta forma se pueden analizar los datos del estudio con este estadístico de contraste

como se puede observar en la tabla 10.

237

Tabla 10.

Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la latencia de respuesta en la audiometría tonal para el estudio 4

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

χ²1

Latencia de respuesta en

audiometría tonal

<5

seg

% dentro de latencia de

respuesta 61,5% 38,5%

% dentro del grupo

TDAH 100% 62,5% 11,07

**

>5

seg.

% dentro de latencia de

respuesta 0% 100%

% dentro del grupo

TDAH 0% 37,5%

1 χ² de Pearson

* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001

En los resultados del estudio se puede observan una presencia de mayor tiempo de

respuesta en el grupo experimental que el grupo control y existe relación estadísticamente

significativa en la prueba de χ² de Pearson entre la demora en la latencia de respuesta y la

presencia de TDAH.

Esto indica que cuando varían los valores de una variable (latencia de respuesta) varían

los valores de la otra variable (TDAH).

En las figuras 13 y 14 se puede observar la distribución de los porcentajes de la latencia.

Figura 13. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta inferior a 5 segundos en la

audiometría tonal

Grupo

control

61,5%

Grupo

TDAH

38,5%

238

Figura 14. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta superior a 5 segundos en la

audiometría tonal


TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones del test de Problemas

Auditivos Fisher

En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del

SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en las puntuaciones del test de Problemas

Auditivos Fisher (1976).

Se postula que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas de

procesamiento auditivo central, y, por tanto, puntuaciones más bajas en el test de Problemas

Auditivos Fisher (1976) que el grupo control.

Para este estudio se utilizan como variables a comparar las puntuaciones obtenidas por

los niños en el test de Problemas Auditivos Fisher (1976) en el grupo control y el grupo

experimental.




según ley Normal. Los datos se encuentran en la tabla 11.

Grupo

TDAH

100%

239

Tabla 11.

Prueba de normalidad en las puntuaciones del test Fisher para el estudio 5


Puntuación test de Problemas Auditivos Fisher Control 24 0,616

***





Tabla 12.

Estadísticos descriptivos y contrastes de puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher para el estudio 5

Como se puede observar en la tabla 12, los datos indican una mayor presencia de

síntomas en el grupo experimental y así, los valores del test de Problemas Auditivos Fisher

(1976) son superiores en el grupo control, siendo el contraste estadísticamente significativo

entre el grupo control y el grupo experimental en la prueba de U de Mann-Whitney.

En la figura 15 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma gráfica.

Figura 15. Distribución estadísticos descriptivos en grupo control y experimental para las puntuaciones del test

de Problemas Auditivos Fisher en el estudio 5

Variable

Grupo Control

(n=24)

Grupo TDAH

(n=24)

Contrastes

y significación

M DT M DT U1

Puntuación test de Problemas Auditivos Fisher 23,96 1,73 14,13 2,13 1,500***

1 U de Mann-Whitney

* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001

240


TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la Escucha Dicótica

de Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres

pares de números presentados de forma simultánea por ambos oídos de la

prueba de Escucha Dicótica

En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas en

el SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de Escucha Dicótica de

Separación Binaural.

Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del

síndrome del procesamiento auditivo central en la prueba de Escucha Dicótica de Separación

Binaural que el grupo control.

Para este estudio se utilizan todos los datos obtenidos de la prueba de Escucha Dicótica

de Separación Binaural.

Se analiza la puntuación obtenida por los niños de ambos grupos en las pruebas de

Escucha Dicótica de Separación Binaural realizadas en la detección de un par de números en

el oído derecho, un par de números en el oído izquierdo, dos pares de números en el oído

derecho, dos pares de números en el oído izquierdo, tres pares de números en el oído derecho

y tres pares de números en el oído izquierdo. Finalmente se realizará una comparación de los

resultados obtenidos en los niños del grupo control y el grupo experimental.




según ley Normal.

Los resultados se encuentran en la tabla 13.

241

Tabla 13.

Prueba de normalidad en la prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural para el estudio 6

Variable Oído Pares de

dígitos Grupo n

Prueba de

Shapiro-Wilk

Puntuaciones de la prueba de Separación

Binaural en la Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 24 0,951

n.s.


2 Control 24 0,933

n.s.


3 Control 24 0,950

n.s.


Izquierdo

1 Control 24 0,964

n.s.


2 Control 24 0,911

*


3 Control 24 0,883

**




valores en los contrastes a los que se han sometido que se detallan en la tabla 14.

Tabla 14.

Estadísticos descriptivos y contrastes de la prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural en estudio 6

Como se puede observar en la tabla 14, los datos indican unas puntuaciones más bajas

en el grupo experimental que en grupo control en todas las pruebas y esa diferencia es

estadísticamente significativa en la prueba de t de Student y de U de Mann-Whitney. Existe,

por tanto, una mayor presencia de síntomas de dificultades en el procesamiento de la

información auditiva central que valora este test en los niños con TDAH de tipo inatento.

Variable Oído Pares de

dígitos

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT t1 ó U

2

Puntuaciones de la prueba de

Separación Binaural en

la Escucha Dicótica

Derecho

1 90,37 4,13 70,16 9,71 9,191**

2 71,03 4,74 54,83 13,10 9,502***

3 70,14 3,58 61,06 4,16 19,002***

Izquierdo

1 64,30 5,97 45,27 7,87 23,002***

2 57,62 5,97 44,25 5,16 33,002***

3 49,69 6,60 44,89 4,83 166,502**


* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001

242

En las figuras 16 y 17 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma

gráfica.

Figura 16. Distribución estadísticos descriptivos del grupo control en la prueba de Escucha Dicótica de

Separación Binaural para el estudio 6

Figura 17. Distribución estadísticos descriptivos del grupo experimental en la prueba de Escucha Dicótica de

Separación Binaural para el estudio 6

243


TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de

Discriminación de sonidos del medio del test EDAF


SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación de sonidos del

medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).


SPAC en la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al.,

2007) que el grupo experimental.

Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación de sonidos del

medio del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas

resultantes de los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta

prueba.

Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación

se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los

grupos TDAH y grupo control.

En ambos grupos de niños valorados se ha encontrado que la variable resultante de la

prueba de discriminación de sonidos del medio es una variable constante. Es decir, no hay

diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras medidas

estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños del grupo con TDAH de tipo inatento y

del grupo control, tienen el mismo número de ítems marcados.

La prueba discriminación de sonidos del medio consta de 15 ítems a responder y en

ambos grupos de estudio los resultados otorgan a los niños unas respuestas del 100% de

244

aciertos. En la figura 18 se puede observar la distribución gráfica de la variable en los grupos

control y TDAH.

Figura 18. Distribución de las puntuaciones del grupo control y experimental en la prueba de discriminación de

sonidos del medio del test EDAF para el estudio 7



discriminación figura fondo auditiva del test EDAF


SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación figura fondo



SPAC en la prueba de discriminación figura fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al.,


Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación figura fondo

auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas


prueba.

245




La prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007)

consta de 6 ítems a responder y en ambos grupos de estudio los resultados obtenidos otorgan a

los niños unas respuestas del 100% de aciertos.

Por tanto, en ambos grupos de niños valorados se ha encontrado que la variable

resultante de la prueba de discriminación figura fondo auditiva es una variable constante. Es

decir, no hay diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras

medidas estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños del grupo con TDAH y del grupo

control, tienen el mismo número de ítems marcados. En la figura 19 se puede observar la

distribución gráfica de la variable en los grupos control y TDAH.

Figura 19. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo auditiva del test EDAF

en el grupo control y grupo experimental para el estudio 8

246



discriminación fonológica de palabras del test EDAF


SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación fonológica de

palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).


SPAC en la prueba de discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al.,


Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación fonológica de

palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas


prueba.





según ley Normal. Los datos se pasan a detallar en la tabla 15.

Tabla 15.

Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica del test EDAF para el

estudio 9


Puntuación de la escala discriminación fonológica en palabras

del test EDAF

Control 24 0,911*



247

La variable que se extrae de la puntuación de la escala de Discriminación fonológica

en palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007) para este estudio tiene los siguientes datos

descriptivos estadísticos y valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a

detallar en la tabla 16.

Tabla 16.

Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de Discriminación fonológica del test

EDAF

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT U1

Puntuación de la escala discriminación fonológica en

palabras del test EDAF 38,50 1,58 34,29 4,02 94,500***

1 U de Mann-Whitney


Como se puede observar, los datos indican que las puntuaciones de la prueba de

discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un

contraste estadísticamente significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la

prueba de U de Mann-Whitney. En la figura 20 se pueden observar la distribución gráfica de

las variables.

Figura 20. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de palabras del test

EDAF en el grupo control y grupo experimental para el estudio 9

248



discriminación fonológica de logotomas del test EDAF


SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).


SPAC en la prueba de Discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al.,


Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas


prueba.






Tabla 17.

Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test

EDAF para el estudio 10


Puntuación de la escala discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF

Control 24 0,753***



249



Tabla 18.

Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF para el estudio 10

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT U1

Puntuación de la escala discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF 22,71 4,63 18,38 3,79 83,000

***

1U de Mann-Whitney



discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un

contraste estadísticamente significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la

prueba de U de Mann-Whitney. En la figura 21 se pueden observar la distribución gráfica de

las variables.

Figura 21. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test

EDAF en el grupo control y grupo experimental para el estudio 10

250


TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de memoria

secuencial auditiva del test EDAF


SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de memoria secuencial auditiva del

test EDAF (Brancal et al., 2007).


SPAC en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) que

el grupo experimental.

Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de memoria secuencial auditiva del

test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas resultantes de

los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta prueba.






Tabla 19.

Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF para

el estudio 11


Puntuación de la escala memoria secuencial auditiva del test

EDAF

Control 24 0,922n.s.





251

Tabla 20.

Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test

EDAF para el estudio 11

Variable

Grupo

Control

(n=24)

Grupo

TDAH

(n=24)

Contrastes y

significación

M DT M DT t1

Puntuación de la escala memoria secuencial

auditiva del test EDAF 10,96 1,45 8,33 2,51 4,33

*

1 t de Student



memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un contraste

estadísticamente significativo. En la figura 22 se pueden observar la distribución gráfica de

las variables.

Figura 22. Distribución de las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF en el

grupo control y grupo experimental para el estudio 11

11.2.12. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con

antecedentes de embarazo con dificultades

Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:

a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal

et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF

(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras

252

del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación

fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de

memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de

Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en

la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la

prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído

derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha

Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.

Se van a seleccionar los 23 niños que han tenido un embarazo regular o malo reseñado

en la historia de desarrollo completada por los padres. Este grupo de niños que se han

agrupado en un solo grupo será asignado como el grupo experimental.

Además, se van a seleccionar los 23 niños que han tenido un embarazo bueno reseñado

en la historia de desarrollo y serán asignados al grupo control.

Hay dos niños que son adoptados, cuyas historias de embarazo se desconocen, y por

tanto sus datos no se van a utilizar para este estudio.

De los dos grupos se analizará la presencia de síntomas de SPAC en las pruebas

señaladas.

En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del

medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes.

Es decir, no hay diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u

otras medidas estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de

ítems marcados. Por tanto, estas dos puntuaciones se descartan para este estudio.

Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según

ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 21.

253

Tabla 21.

Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de

Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 12

Variable Grupo

n Prueba de

Shapiro-Wilk

Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del test

EDAF

Control 23 0.869**

Experimental 23 0.850**

Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test

EDAF

Control 23 0.874**

Experimental 23 0.886*

Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 23 0.887*

Experimental 23 0.961n.s

.

Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 23 0.749***



Separación Binaural

en la Escucha Dicótica

Oído derecho

Un par de dígitos Control 23 0.833

***

Experimental 23 0.951n.s.

Dos pares de dígitos Control 23 0.928

n.s.

Experimental 23 0.827***

Tres pares de dígitos Control 23 0.977

n.s.


Oído izquierdo

Un par de dígitos Control 23 0.951

n.s.


Dos pares de dígitos Control 23 0.928

n.s.


Tres pares de dígitos Control 23 0.896

*





Con los datos obtenidos en los contrastes con la t de Student y la U de Mann-Whitney

se puede indicar que hay diferencias estadísticamente significativas en los niños que han

tenido un embarazo regular y malo, entre el grupo control y experimental en los síntomas de

SPAC en las siguientes pruebas: puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher (1976),

prueba Escucha Dicótica de Separación Binaural un par de dígitos en el oído derecho, en la

prueba de Escucha Dicótica tres pares en el oído derecho y en la prueba de Escucha Dicótica

de un par en el oído izquierdo.

254

Tabla 22.

Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de problemas auditivos Fisher y las

pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 12

Variable

Grupo

Control

(n=23)

Grupo

Experimental

(n=23)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2

Puntuación de la prueba discriminación fonológica en

palabras del test EDAF 37.13 2.91 35.91 4.16 222.500

2n.s.

Puntuación de la prueba discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF 19.91 6.30 21.13 2.68 254.000

2n.s.

Puntuación de la prueba memoria secuencial auditiva

del test EDAF 9.87 2.52 9.52 2.44 228.000

2n.s.

Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 21.09 4.71 17.13 5.11 153.5002*

Oído: Pares de

dígitos:

Puntuación de la prueba de

Escucha Dicótica

de Separación

Binaural

Derecho

1 83.78 10.56 76.34 13.37 156.0002*

2 65.63 8.35 59.27 15.68 194.0002n.s.

3 67.75 5.58 63.67 5.97 165.5002*

Izquierdo

1 57.30 10.44 52.47 12.38 1,7891***

2 52.26 8.30 49.04 9.03 198.5002n.s.

3 47.70 6.25 46.43 6.31 231.0002n.s.



En el resto de pruebas, aunque hay diferencias en las puntuaciones entre el grupo

control y experimental, no se encuentra que sean estadísticamente significativas en las

pruebas de contraste con la t de Student y la U de Mann-Whitney.

A continuación, se exponen los gráficos de la distribución estadística de las diferentes

variables de este apartado en las figuras 23 y 24.

255

Figura 23. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las

pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 12


pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 12


antecedentes de parto con dificultades







256







Se van a seleccionar los niños que han tenido un parto regular o malo señalado en la

historia de desarrollo completada por los padres y se escogen a un grupo experimental de 20

niños.

Además, se van a seleccionar a los niños cuyos datos en la historia de desarrollo

muestran un parto bueno y con este grupo se va a formar el grupo control de a 26 niños de los

48 que forman la muestra.

Los dos niños adoptados de los que desconocen los datos del parto quedan excluidos de

este estudio. Se van a comparar las puntuaciones en las pruebas señaladas anteriormente.


medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes. Es decir, no hay


estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de ítems

marcados. Por tanto, estas dos puntuaciones se descartan para este estudio.



257

Tabla 23.



Variable Grupo n Prueba de

Shapiro-Wilk

Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del

test EDAF

Control 26 0.905*


Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas

del test EDAF

Control 26 0.874**


Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test

EDAF

Control 26 0.909*


Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 26 0.811

***


Oído: Pares de dígitos:

Puntuación test de Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 26 0.869

**


2 Control 26 0.937

n.s.


3 Control 26 0.966

n.s.


Izquierdo

1 Control 26 0.946

n.s.


2 Control 26 0.917

*


3 Control 26 0.879

**





De los datos obtenidos se puede indicar que no hay diferencias estadísticamente

significativas en el contraste con la t de Student y la U de Mann- Whitney entre el conjunto de

niños del grupo control y el conjunto de niños del grupo experimental en los síntomas de

procesamiento auditivo central en ninguna de las pruebas valoradas para este estudio 13.

En las figuras 25 y 26 se pueden observar la distribución gráfica de las variables.

258

Tabla 24.

Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las


Variable Grupo

Control

(n=26)

Grupo

Experimental

(n=20)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2

Puntuación de la prueba de discriminación

fonológica en palabras del test EDAF 36.88 2.67 36.05 4.58 258.000

2n.s.

Puntuación de la prueba de discriminación

fonológica de logotomas del test EDAF 19.54 5.67 21.80 3.13 204.500

2n.s

Puntuación de la prueba de memoria secuencial

auditiva del test EDAF 9.27 2.35 10.25 2.55 197.500

2n.s.

Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 19.88 5.24 18.10 5.23 200.5002n.s.

Oído:

Pares de

dígitos:

Puntuación del test de

Escucha

Dicótica

Derecho

1 82,03 10,68 77,50 14,41 208,5002n.s.

2 64,49 8,20 59,80 16,98 237,0002n.s.

3 67,17 5,59 63,81 6,29 0,1211n.s.

Izquierdo

1 55,80 10,76 53,70 12,76 1,5851n.s.

2 50,54 8,50 50,80 9,24 259,5002n.s.

3 47,50 6,49 46,50 6,03 243,0002n.s.





259




antecedentes de otitis de repetición en su historia de desarrollo













Se considera que una otitis recurrente cuando existen 4 o más episodios de otitis en 6

meses, o seis o más episodios en un año (del Castillo, 2003).

260

En la historia que se realizó con los padres en las sesiones de valoración con los niños y

con apoyo en los informes médicos se recogió información la presencia de otitis en la vida de

los niños.

A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para la ausencia de otitis, 1

para la presencia de alguna otitis y 2 para la presencia de muchas otitis, siguiendo el criterio

del autor del Castillo (2003).

De esta selección se obtienen 18 niños que no han tenido otitis en su historia de

desarrollo, 11 niños que han tenido alguna otitis en su historia de desarrollo y 19 niños que

han tenido muchas otitis. Para el presente estudio se van a seleccionar los niños del grupo que

no ha tenido otitis, es decir 18 niños, y se les va a asignar al grupo control. Por otro lado, se

va a seleccionar al grupo de 19 niños que han tenidos muchas otitis en su historia de

desarrollo y se les va a asignar al grupo experimental. Se van a descartar los 11 niños que han

tenido alguna otitis, pero que no se puede considerar que formen parte del grupo de los niños

con otitis de repetición.


medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes, por tanto, se descartan

para este estudio.


ley Normal.

Los datos del estudio se encuentran en la tabla 25.

261

Tabla 25.




Shapiro-Wilk

Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del test

EDAF

Control 18 0,892*


Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del

test EDAF

Control 18 0,872*


Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 18 0,957n.s.


Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 18 0,849**



Puntuaciones de la prueba de Separación

Binaural en la Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 18 0,954

n.s.


2 Control 18 0,922

n.s.


3 Control 18 0,921

n.s.


Izquierdo

1 Control 18 0,896

*


2 Control 18 0,873

*


3 Control 18 0,865

*





La prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) ha sido

la única prueba que muestra un contraste estadísticamente significativo con la t de Student

entre los niños del grupo control y del grupo experimental.

El resto de pruebas, aunque tienen diferencias en las puntuaciones entre el grupo control

y el grupo experimental, no muestran una diferencia en los contrastes estadísticamente

significativo entre el grupo control y el grupo experimental con la t de Student o la U de

Mann-Whitney.

262

Tabla 26.



Variable

Grupo

Control

(n=18)

Grupo

Experimental

(n=19)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2

Puntuación de la prueba de discriminación fonológica

en palabras del test EDAF 35,10 4,25 36,68 3,14 130,000

2n.s.


de logotomas del test EDAF 20,06 4,98 19,37 4,85 160,500

2n.s.



1*

Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 18,28 4,90 17,74 5,57 155,0002n.s.

Oído:

Pares de

dígitos:


Escucha Dicótica

de Separación

Binaural

Derecho

1 78,73 12,10 79,69 11,22 0,096

1n.s.

62,72 10,33 60,09 16,57 166,5002n.s.

2

65,58 5,97 64,70 4,94 158,5002n.s.

Izquierdo

54,21 12,62 52,81 10,66 155,5002n.s.

3

49,94 9,18 49,42 8,56 162,5002n.s.

47,52 6,53 46,31 6,05 151,5002n.s.



A continuación, se muestran los gráficos de los estadísticos descriptivos de las variables

de este estudio en las figuras 27 y 28.



263



11.2.15. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con TDAH

de tipo inatento y antecedentes de otitis

En este estudio se va a analizar si el grupo experimental de niños con diagnóstico de

TDAH de tipo inatento y además presencia de otitis en su historia de desarrollo tendrá una

mayor presencia de síntomas en las pruebas utilizadas para valorar el procesamiento auditivo

central.

Para ello de los 48 niños del estudio se van a seleccionar a niños que cumplan las dos

condiciones, por un lado, que en su historia de desarrollo conste la presencia de otitis y por

otro lado niños con diagnóstico de TDAH de tipo inatento. De esta selección se obtiene un

total de 24 niños que se dividen en el grupo TDAH sin otitis con un grupo de 11 niños, en el

grupo TDAH con alguna otitis se encuentran 2 niños y en el grupo TDAH con muchas otitis

con un grupo de 11 niños.

Como ya se ha indicado, en la historia que se realizó con los padres en las sesiones de

valoración con los niños se recogió información la presencia de otitis en la vida de los niños.

A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para la ausencia de otitis, 1 para la

presencia de alguna otitis y 2 para la presencia de muchas otitis, según los criterios de del

264

Castillo (2003) se van a utilizar las puntuaciones de los niños con ausencia de otitis y

presencia de muchas otitis, desestimando así la presencia de alguna otitis.

De esta forma, el grupo control para este experimento contará con 11 niños y el grupo

experimental con 11 niños, descartando así los 2 niños con alguna otitis.















para este estudio.



265

Tabla 27.




Shapiro-Wilk


test EDAF




test EDAF

Control 11 0,660***


Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 11 0,938

n.s.


Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 11 0,923

n.s.




Separación Binaural en la

Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 11 0,946

n.s.


2 Control 11 0,803

*


3 Control 11 0,900

n.s.


Izquierdo

1 Control 11 0,885

n.s.


2 Control 11 0,768

**


3 Control 11 0,817

*





Con los datos obtenidos se puede indicar que la presencia de otitis en el grupo de niños

con TDAH de tipo inatento no afecta a los síntomas de procesamiento auditivo central,

excepto a las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF

(Brancal et al., 2007) puesto que no presentan diferencias estadísticamente significativas en

los contrastes encontrados en este estudio con la t de Student o la U de Mann-Whitney.

266

Tabla 28.



Variable Grupo

Control

(n=11)

Grupo

Experimental

(n=11)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2



1n.s.



2n.s.



1*


Oído:

Pares de

dígitos:


Escucha Dicótica de


Derecho

1 71,09 8,51 72,54 8,45 0,0661n.s.

2 56,09 5,97 52,45 18,15 52,5002n.s.

3 62,16 3,25 61,12 2,94 0,0011n.s.

Izquierdo

1 47,00 10,31 44,86 4,52 56,0002n.s.

2 43,90 4,82 43,63 4,54 59,0002n.s.

3 44,22 4,76 45,00 5,03 56,0002n.s.



Los datos se muestran en sus gráficas en las figuras 29 y 30.

Figura 29. Distribución estadísticos descriptivos para los niños con TDAH sin antecedentes de otitis para el

estudio 15

267

Figura 30. Distribución estadísticos descriptivos para los niños TDAH con antecedentes de otitis en el estudio

15

11.2.16. Estudio de la presencia de síntomas de SPAC en el desarrollo del

habla

El objetivo de este estudio es demostrar la influencia del procesamiento auditivo central

en el desarrollo inicial del habla. Los niños con retraso en la adquisición del habla en su

historia de desarrollo tendrán mayor presencia de síntomas del SPAC.

Se va a analizar el momento del inicio de habla y su relación con la presencia de

síntomas de procesamiento auditivo central. En la historia que se realizó con los padres en las

sesiones de valoración con los niños se recogió información del momento de inicio y

desarrollo del habla.

A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para un inicio y desarrollo

del habla adecuado con respecto a la edad normativa situado aproximadamente al año de vida,

1 para un inicio y desarrollo de habla con retraso con respecto a la edad normativa situada

aproximadamente al año de vida y 2 para un desconocimiento de la edad de inicio del habla

por ser un niño adoptado del que desconocen los datos. Para ello se utilizan los datos que

resultan de la historia con los padres y donde se recoge el momento de inicio del habla.

268

Para este estudio se han dividido los 48 niños en dos agrupaciones. Por un lado los

niños cuyos datos en la historia sitúan la edad de inicio del habla alrededor de año de vida, y

por otro lado los niños cuya adquisición del habla se sitúa después del año. Así, la muestra de

este estudio queda dividida en dos grupos. Se llamará grupo control a los niños cuya edad de

inicio del habla se sitúa alrededor del año y grupo experimental los niños cuya edad de inicio

del habla se sitúa después del año de vida. De esta forma queda establecida una muestra de

niños 31 para el grupo control y 15 niños para el grupo experimental. Se asumen dos casos

perdidos, puesto que son niños que de los que desconocen los datos de su edad de inicio del

habla al ser adoptados.















para este estudio.

269



Tabla 29.




Shapiro-Wilk


test EDAF

Control 31 0,912*



test EDAF

Control 31 0,874**

Experimental 15 0,837 *

Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 31 0,954

n.s.

Experimental 15 0,938 n.s.


***





Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 31 0,844

***


2 Control 31 0,944

n.s.

Experimental 15 0,802 **

3 Control 31 0,969

n.s.


Izquierdo

1 Control 31 0,915

*


2 Control 31 0,916

*

Experimental 15 0,823 **

3 Control 31 0,876

**





270

Tabla 30.



Variable Grupo

Control

(n=31)

Grupo

Experimental

(n=16)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2



2**



2n.s.



1*

Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 20,84 4,83 15,53 4,30 108,5002**

Oído:

Pares de

dígitos:




Derecho

1 83,19 12,35 73,61 10,42 107,0001**

2 66,76 7,89 53,82 16,66 97,5002**

3 67,63 5,38 61,73 5,59 0,3571**

Izquierdo

1 57,54 11,90 49,40 8,94 142,5002*

2 53,,55 8,40 44,66 6,05 100,0002**

3 48,11 6,41 44,90 5,45 168,0002n.s.



Con los datos obtenidos se puede afirmar que hay diferencias estadísticamente

significativas entre el grupo control y el grupo experimental en los contrastes con la t de

Student o la U de Mann-Whitney en todas las pruebas, excepto en la prueba de discriminación

fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) y en la prueba de Escucha

Dicótica de Separación Binaural 3 pares de dígitos del oído izquierdo. Los datos se muestran

en sus gráficas en las figuras 31 y 32.

271





11.2.17. Estudio del efecto de la medicación en niños con TDAH de tipo

inatento en los síntomas del SPAC

Se pretende demostrar la influencia de la medicación en los niños con TDAH de tipo

inatento en su procesamiento auditivo central.

De esta forma, se postula que el grupo experimental de niños con TDAH de tipo

inatento tratado con medicación obtendrá una menor presencia de síntomas de procesamiento

auditivo central.

272














medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes. Es decir, no hay


estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de ítems

marcados.

En los informes del servicio de neurología de cada niño solicitados en la historia de

desarrollo y facilitados por los padres se indica la medicación específica que toman los niños

prescrita por el facultativo. En este estudio se ha encontrado que los niños empiezan a tomar

la medicación a partir de los 7 años o estando ya en el tercer y último trimestre de 1º de

educación primaria o en 2º de educación primaria.

Este criterio, consultado con el servicio de neurología, obedece al proceso diagnóstico

que cumple las directrices de los criterios diagnósticos a partir de los 6 años por el DSM-5

(APA, 2013).

273

Debido a la necesidad de recoger todas las pruebas fisiológicas y neuropsicológicas para

poder efectuar el diagnóstico adecuado y comenzar con la medicación indicada, el momento

de la medicación se sitúa aproximadamente a los 7 años.

Así, como ya se indicó en los criterios de inclusión y exclusión del grupo TDAH, en la

selección de niños para el estudio se han descartado aquellos que aun teniendo la medicación

prescrita no han iniciado o han interrumpido el tratamiento por decisión de los padres.

Tabla 31.




Shapiro-Wilk


test EDAF

Control 12 0,857*


Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas

del test EDAF

Control 12 0,778*


Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test

EDAF




n.s.





Escucha Dicótica

Derecho

1 Control 12 0,907

n.s.


2 Control 12 0,771

***


3 Control 12 0,942

n.s.


Izquierdo

1 Control 12 0,875

n.s.


2 Control 12 0,910

n.s.


3 Control 12 0,916

n.s.



Con estas premisas, se han seleccionado 24 niños de 2º de primaria, de los cuales 12

tienen TDAH de tipo inatento y medicación por más de 3 meses en el momento de la

valoración, y 12 niños que no tienen TDAH, y por tanto no tienen medicación. En el caso de

274

los niños con medicación, todos ellos tienen metilfenidato como fármaco en dosis ajustadas a

peso.


ley Normal (véase la tabla 31).



Tabla 32.



Variable Grupo

Control

(n=12)

Grupo

Experimental

(n=12)

Contrastes y

significación

M DT M DT t 1 ó U

2



2n.s.



2n.s.

Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva

del test EDAF 6,58 1,83 10,08 1,78 0,033

1***


Oído:

Pares de

dígitos:




Derecho

1 73,33 9,95 67,00 8,73 0,4551n.s.

2 49,75 16,47 59,41 6,06 46,5002n.s.

3 61,33 2,22 60,78 5,57 1,8891n.s.

Izquierdo

1 45,58 5,16 44,95 10,14 52,0002n.s.

2 41,41 1,78 47,08 5,91 20,2521**

3 42,37 2,36 47,41 5,41 23,6121*



En los contrastes realizados con la t de Student o la U de Mann-Whitney se han

encontrado diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de la prueba de

memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la


275

izquierdo y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica

de tres pares en el oído izquierdo.

En las figuras 33 y 34 se muestra de forma gráfica los resultados obtenidos para los

datos del estudio 17.





11.3. Contraste de Hipótesis

11.3.1. Hipótesis 1

Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos

que el grupo de control en las pruebas que valoran la atención.

276

Se confirma. En el estudio realizado sobre las pruebas que valoran atención en los niños

se han encontrado diferencias significativas entre el grupo de niños diagnosticados de TDAH

de tipo inatento y los niños del grupo control.


No se esperan diferencias significativas en el umbral de audición de la audiometría tonal

entre el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de control.

Se confirma. En el estudio realizado sobre el umbral de audición en las frecuencias

valoradas en ambos oídos en la audiometría tonal no se han encontrado diferencias

significativas entre el grupo de niños diagnosticados de TDAH de tipo inatento y los niños del

grupo de control.


Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento obtengan un significativo mayor

número de errores de localización de las frecuencias valoradas en la audiometría tonal que el

grupo de control.

Se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento se encuentran mayor

número de errores de localización en la audiometría tonal que en el grupo de niños control y

esta diferencia es significativa.

277


Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento presenten una significativa mayor

latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la audiometría tonal que los niños del

grupo de control.

Se confirma. En el estudio realizado se ha comprobado que los niños con TDAH de tipo

inatento tienen una mayor diferencia significativa en la latencia de respuesta ante el sonido

que los niños del grupo control.



que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher (1976).

Se confirma. En el estudio realizado se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo

inatento puntúan significativamente menos que los niños del grupo de control.



que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha Dicótica en la Separación Binaural de

un par de números, dos pares de números y tres pares de números presentados de forma

simultánea por ambos oídos.

Se confirma. En el estudio realizado se observa una menor puntuación significativa en

el grupo de niños con TDAH de tipo inatento comparado con los resultados del grupo control.

278



que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del

medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).

No se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y en el grupo de niños

control se obtienen los mismos resultados, puesto que es una variable constante en ambos

grupos.



que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo


No se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y en el grupo de niños

control se obtienen los mismos resultados, debido a que es una variable constante.



que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de

palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).



279



que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de

logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).





que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del





Se espera que los niños con incidencia de embarazo con dificultades presenten una

significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC.

Se confirma parcialmente. En el estudio realizado se observa una menor puntuación

significativa en el grupo de niños con embarazo con dificultades en las puntuaciones del test

de Problemas Auditivos Fisher (1976), en las puntuaciones de Separación Binaural de un

dígito del oído derecho, en las puntuaciones de Separación Binaural de tres dígitos del oído

derecho y en las puntuaciones de Separación Binaural de un dígito del oído izquierdo. En el

280

resto de pruebas valoradas no se confirma la menor puntuación significativa en el grupo de

niños con embarazo con dificultades.


Se espera que los niños con incidencia de parto con dificultades presenten una

significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC.

No se confirma. En el estudio realizado no se observa una menor puntuación

significativa en todas las pruebas en el grupo de niños con parto con dificultades comparado

con los resultados del grupo control.


Se espera que los niños con incidencia de otitis de repetición presenten una significativa

mayor incidencia de síntomas de SPAC. Se confirma parcialmente. En el estudio realizado no

se observa una menor puntuación significativa en todas las pruebas utilizadas para el estudio

en el grupo de niños con otitis de repetición comparado con los resultados del grupo control.

La única prueba que muestra una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo

control y el grupo experimental son las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial



Se espera que los niños con otitis de repetición y diagnóstico de TDAH de tipo inatento

presenten una significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo de control.

281

Se confirma parcialmente. En el estudio realizado no se observa una menor puntuación

significativa en las pruebas utilizadas en el estudio en el grupo de niños con TDAH de tipo

inatento y otitis de repetición comparado con los resultados del grupo control. La única

prueba que ha mostrado un contraste significativo con puntuaciones menores en el grupo

experimental son las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF

(Brancal et al., 2007).


Se espera que los niños con incidencia de retraso en la adquisición del habla presenten

una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC que el grupo de control.

Se confirma parcialmente. En el estudio realizado se observa una menor puntuación

significativa en las pruebas siguientes: puntuaciones de la prueba de discriminación

fonológica en palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007), puntuaciones de la prueba de

memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), puntuaciones del test de

Problemas Auditivos Fisher (1976), puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la

Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho, puntuaciones de la prueba de

Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído derecho e

izquierdo y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica

de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo. Únicamente no se confirma la

hipótesis de una mayor incidencia en las puntuaciones de la prueba de discriminación

fonológica en logotomas y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la

Escucha Dicótica de un par en el oído izquierdo.

282


Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y tratamiento con metilfenidato

presenten una significativa menor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo de niños con

TDAH de tipo inatento y sin tratamiento con metilfenidato.

Se confirma parcialmente, en las puntuaciones de la prueba de Memoria secuencial

auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la prueba de Separación

Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y en las

puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares de

dígitos en el oído izquierdo, se encuentran una menor puntuación significativa en los niños

con TDAH de tipo inatento y tratamiento con metilfenidato comparados con los niños con

TDAH de tipo inatento sin tratamiento farmacológico. En el resto de pruebas no se

encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de niños con TDAH de

tipo inatento y medicación y el de niños con TDAH de tipo inatento sin medicación.

283

12. Discusión

12.1. Consideraciones generales

Con la revisión de la bibliografía realizada sobre la atención, la audición, el

procesamiento auditivo, el SPAC y el TDAH se ha podido comprobar la existencia de una

comorbilidad entre el SPAC y el TDAH que algunos autores (Chermak & Musiek, 2014)

sugieren como parte del constructo del tipo inatento dentro de la clasificación que realiza el

DSM-5 (APA, 2013). En este sentido, esta investigación ha encontrado una relación

importante entre los síntomas de déficit atencional y los síntomas de alteraciones en el

procesamiento auditivo. Más allá de la relación entre los síntomas de ambos cuadros

diagnósticos, la relación entre las posibles causas etiológicas y las implicaciones en el

desarrollo del niño sugieren que la presencia de los dos cuadros de forma conjunta en el niño

supone la presencia de mayores dificultades en el procesamiento de la información, la

atención y el desarrollo de habilidades más complejas, como la lectura.

La existencia de dificultades atencionales en los niños provoca déficits a nivel básico

que pueden causar dificultades el desarrollo de habilidades superiores como las funciones

ejecutivas. Conocer la relación de estas dificultades atencionales con problemas en el

procesamiento auditivo de la información puede suponer un avance en el afrontamiento del

trastorno que mayor prevalencia presenta en la actualidad en la población infantil, el TDAH.

Muchas de las dificultades atencionales pueden deberse a dificultades en el procesamiento de

la información auditiva. Por esto, es necesario realizar un correcto abordaje del diagnóstico

con pruebas que valoren la atención en toda su complejidad y variabilidad. Para ello es

necesario contar con instrumentos de valoración que exploren todos los componentes

atencionales y para ello se estima necesario contar con un apoyo de pruebas psicofísicas y de

imagen que puedan ayudar al diagnóstico diferencial del TDAH de tipo inatento y del SPAC.

284

Con respecto a la primera hipótesis planteada en la presente memoria, se ha podido

comprobar en el estudio realizado, la mayor presencia de síntomas de déficit de atención en

los test que valoran de forma directa la atención en los niños y en los test que reflejan la

percepción de los padres de los problemas atencionales de los niños.

La mayor presencia de síntomas de déficit de atención que se ha encontrado en las

pruebas que completan los padres en el grupo de niños con TDAH de tipo inatento se puede

argumentar que puede provenir del sesgo en la percepción de los padres de los problemas de

los hijos (Orjales, 2000). Conociendo su trastorno, una vez diagnosticado, pueden ser más

proclives a otorgar puntuaciones altas a sus hijos, independientemente de la gravedad de sus

síntomas. Además, la convivencia diaria con ese tipo de conducta desatenta e hiperactiva

puede hacer que los padres puntúen con mayor gravedad los síntomas de sus hijos, dado que

afecta a sus dinámicas familiares. Barkley (2003) señala la presencia de este sesgo en familias

de los niños con TDAH e incluso señala cómo la presencia de trastornos de conducta puede

empeorar aún más la percepción de la familia de la gravedad del problema. Si bien es cierto

que puede ser esta una de las explicaciones a la mayor presencia de síntomas en los niños con

TDAH de tipo inatento las puntuaciones más altas del test de CARAS (Thurstone & Yela,

2012) en niños que no presentan TDAH y, por tanto, no tienen dificultades para señalar

estímulos visuales durante un periodo de tiempo corto, indica la presencia de mayor número

de dificultades de atención en niños con TDAH de tipo inatento independientemente del sesgo

de percepción de los padres.

En la práctica clínica se indica la necesidad para realizar el diagnóstico del TDAH de

cumplir tres características básicas de este trastorno: déficit de atención, hiperactividad e

impulsividad. Estas tres características que utilizan el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10

(OMS, 1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016) en sus criterios

diagnósticos se han recogido en la batería de test seleccionados para el primer experimento.

285

El test EDAH (Farré & Narbona, 2003) es un instrumento de referencia en evaluación

neuropsicológica que se utiliza como primera aproximación al cuadro diagnóstico a las

familias y al medio escolar. Las escalas de Conners se utilizan como instrumento de

evaluación médica para realizar un primer afrontamiento al cuadro diagnóstico desde las

consultas de atención primaria, a pesar de las críticas que recibe (Calleja & Rosales, 2012).

También el uso del listado de síntomas del DSM-5 está muy extendido (APA, 2013). Así, se

puede indicar que los resultados de los test escogidos para valorar la atención en los niños del

estudio realizado se muestran ajustados a la realidad del diagnóstico médico previo con el que

los sujetos del grupo experimental ya entraron divididos en el estudio.

Estos hallazgos en cuanto las diferencias estadísticamente significativas entre el grupo

de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de niños control en las pruebas de atención,

respaldan el procedimiento de dividir la muestra y comparar los resultados teniendo en cuenta

el diagnóstico previo de TDAH de tipo inatento. Se ha podido comprobar que se justifica la

separación en los dos grupos por la presencia de síntomas además del diagnóstico médico

inicial.

En el procesamiento auditivo de la información es importante la variable atencional

para poder hacer un registro adecuado de la información de entrada de la vía auditiva. En los

niños con dificultades atenciones los estudios consultados plantean la relación entre ambas

entidades, el TDAH de tipo inatento y el SPAC (Chermak & Musiek, 2014; Keller & Tillery,

2002; Moossavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).

En relación a la hipótesis 2, se han estudiado los valores de las frecuencias valoradas en

la audiometría tonal de los grupos del grupo con TDAH de tipo inatento y los niños de grupo

control. En el estudio realizado no se han encontrado diferencias estadísticamente

significativas entre los dos grupos. Esto es lo que indican los estudios previos consultados en

la bibliografía (ASHA, 2005a; Cañete, 2006; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,

286

2014), que ocurre con los niños a los cuales se les realiza una audiometría tonal. Su resultado

va a estar dentro del umbral normal, independientemente de su diagnóstico con TDAH de tipo

inatento o SPAC. Esta es la premisa inicial para el diagnóstico de SPAC, que se indica en la

bibliografía: la ausencia de una curva audiométrica alterada (AAA, 2010; ASHA, 2016). Este

hallazgo se justifica por la necesidad de una ausencia de dificultades en la detección del

estímulo o bien de alteraciones en la vía sensorial auditiva, para poder hablar de dificultades

en el procesamiento auditivo central y no en procesamiento sensorial inicial. En el caso de

encontrar una audiometría tonal alterada, el estudio de los valores resultantes debería ser

descrito dentro de la pérdida auditiva o hipoacusia e iniciar el diagnóstico de las causas de la

hipoacusia (Salesa et al., 2013).

Los niños de ambos grupos estudiados (niños con TDAH de tipo inatento y niños del

grupo control) pueden tener diferencias en el trazado del umbral de detección del sonido en la

audiometría tonal, pero esa diferencia en el estudio no ha resultado ser estadísticamente

significativa (Moosavi et al., 2014; Lanzetta-Valdo et al., 2017; Riccio et al., 1994).

En un proceso diagnóstico del SPAC es necesario realizar una audiometría tonal o

verbal para valorar la pérdida auditiva, si la hubiera, y así poder realizar el diagnóstico

diferencial adecuado (AAA, 2010; ASHA, 2016). No se puede justificar la presencia del

TDAH de tipo inatento en los niños únicamente por el trazado de la audiometría tonal o

verbal que pueda resultar. Como ya se ha indicado anteriormente, es necesario un abordaje

diagnóstico más complejo para poder realizar un diagnóstico de TDAH de tipo inatento y de

SPAC de forma separada, con las pruebas específicas para cada trastorno, además de las

pruebas necesarias para establecer la adecuada comorbilidad y el diagnóstico diferencial

(Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016).

Aunque los niños con TDAH parecen ser más sensibles a los sonidos del habla, los

mecanismos subyacentes responsables de ese aumento de la sensibilidad a los sonidos del

287

habla en el TDAH de tipo inatento son todavía motivo de investigación, pero no se puede

afirmar que el umbral de detección de los sonidos en la audiometría tonal sea diferente. La

respuesta de los niños con TDAH de tipo inatento a los sonidos del habla puede sugerir que la

información auditiva puede no estar siendo filtrada de forma adecuada en este trastorno, pero

en las frecuencias puras que se evalúan en la audiometría tonal no se encuentran diferencias

(Baghdadi et al., 2017; Fuermaier et al., 2017).

En la presencia de errores de localización del estímulo se han encontrado diferencias

estadísticas en los estudios realizados entre los niños el grupo con TDAH y los niños del

grupo control, según planteaba la hipótesis 3. En la bibliografía consultada se reseña que los

niños con dificultades de atención tardan en focalizar el estímulo diana más que los niños sin

dificultades de atención. De esa forma, el tiempo que tardan en centrar la atención, es decir,

decidir en cuál de los oídos se encuentra el estímulo que se está valorando, se alarga (Gomes

et al., 2013; Romero et al., 2015; van Mourik et al., 2011; Zimmerman & Leclercq, 2012).

Además, muchos niños con TDAH tienen dificultades en organizar la información verbal de

la respuesta que tienen que otorgar a la pregunta de la localización del sonido (van Mourik et

al., 2011). Los errores de localización se consideran síntomas de inmadurez en el sistema de

organización temporal y espacial del estímulo sonoro que forman parte del SPAC (ASHA,

1996; Bellis, 2003; Chermak & Musiek, 1997). En las distintas nomenclaturas utilizadas para

dar forma teórica al SPAC se ha recogido este síntoma como parte del conglomerado de

síntomas nucleares del cuadro. Así la ASHA, la AAA y la BSA recoge en sus definiciones

este error de localización como criterio nuclear del cuadro diagnóstico (AAA, 2012; ASHA,

2005c; ASHA, 2014; BSA, 2014). En comunicación personal con Amanda Páez, de la

Universidad Nacional de Colombia autora del test de Escucha Dicótica BEPADI (Páez, et al.,

2003), se manifiesta la necesidad de aclarar este punto de discusión sobre el origen y la

localización estructural del trastorno. De esta forma, según la autora en comunicación verbal,

288

si hay dificultades en la percepción auditiva que modifican el trazado de la audiometría tonal

se estaría hablando de dificultades perceptivas, porque se refiere a la percepción que el oído

realiza del sonido. Mientras que la transformación y transducción de la información que hace

la ruta auditiva se refiere al procesamiento auditivo central. Por tanto, las pruebas que se

utilizan para valorar el SPAC han de ser específicas, y, aunque la audiometría tonal es

necesaria para descartar la presencia de problemas perceptivos, no se puede utilizar como

justificación de las dificultades de procesamiento auditivo central (Salesa et al., 2013; Musiek

& Chermak, 2014).

En el estudio realizado para el contraste de la hipótesis 4 se ha comprobado que los

niños con TDAH de tipo inatento tienen mayor tiempo de latencia de respuesta que los niños

del grupo control. Ya se ha indicado la presencia de dificultades en la detección del estímulo

en los niños con TDAH de tipo inatento debido a sus dificultades en centrar la atención en el

estímulo relevante y filtrar cualquier distractor (Chermak &Musiek, 2014; Ghanizadeh,

2011). Pero, además, cuando esta detección muestra una mayor latencia de respuesta, como se

encuentra reflejado en la bibliografía, este hallazgo está justificado no únicamente por la

presencia de síntomas de dificultades atencionales, sino que también puede ser considerado

como un síntoma de SPAC (ASHA, 2016; Chermak & Musiek, 2014; Keith & Engineer,

1991). La conjunción de este síntoma en ambos cuadros diagnósticos muestra la necesidad de

profundizar en los estudios sobre la atención en el procesamiento auditivo, como así lo

postulan diferentes autores (Baghdadi et al., 2017; López, 2012; Musiek & Chermak, 2014;

Lanzetta-Valdo et al., 2017).

En un primer momento, ante la detección del estímulo auditivo los mecanismos

atencionales son los primeros que se ponen en marcha para continuar con los siguientes

procesos relacionados con el procesamiento del estímulo (Tirapu et al., 2008a; 2008b; 2012).

En ese paso del proceso, en el cual la atención es tan importante, los niños con TDAH de tipo

289

inatento van a mostrar dificultades importantes para orientar su atención al estímulo auditivo

y comenzar con el análisis del mismo. De esta forma, su latencia de respuesta va a ser mayor,

como se ha podido comprobar tras el contraste de la cuarta hipótesis.

Para el diagnóstico de SPAC se establece la suma importancia que el tiempo de

respuesta tiene en los pacientes afectados. Así, se postula que todos los pacientes con SPAC

tienen algún déficit en el procesamiento temporal de la información auditiva. En el estudio

que se ha realizado para la hipótesis 4, se ha comprobado que la latencia de respuesta en los

niños con TDAH de tipo inatento está aumentada en una diferencia estadísticamente

significativa con respecto a los niños sin TDAH, lo que lleva a plantear la existencia de un

aumento del tiempo de procesamiento del estímulo auditivo. En este caso, los niños con

TDAH de tipo inatento pueden tener ese síntoma del constructo del SPAC presente o formar

parte de sus dificultades atencionales.

La explicación que se puede ofrecer al mayor tiempo de demora de respuesta y la

detección del estímulo es que la capacidad de conexión interhemisférica de los niños con

TDAH se encuentra alterado lo que supone la detección de la fuente de sonido y la

organización de una respuesta hacia los estímulos auditivos enlentecida. Este estudio se

encuentra en consonancia con los últimos hallazgos de conexión interhemisférica en niños

con TDAH (Albert et al., 2016; Hoogman et al., 2017; Lugo-Candelas & Posner, 2017).

En el estudio realizado para contrastar la hipótesis 5 con los resultados del test de

Problemas Auditivos Fisher (1976) se puede comprobar la mayor presencia de síntomas del

procesamiento auditivo central en los niños con TDAH de tipo inatento. Esto significa que

tienen mayor presencia de síntomas de procesamiento auditivo central marcados por los

padres en la lista de ítems del test (Fisher, 1976).

Varias preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher (1976) inciden directamente en

la variable atencional que tiene vinculaciones entre el TDAH y el SPAC, de ahí que también

290

se indiquen mayor presencia de síntomas en los niños con TDAH de tipo inatento. Las

preguntas no corresponden a síntomas directos de dificultades de atención, pero sí que hacen

referencia a déficits atencionales auditivos que se pueden considerar comunes entre ambos

trastornos.

En los estudios previos con el test de Problemas Auditivos Fisher (1976), se ha podido

valorar la eficacia del mismo para valorar los síntomas de SPAC (ASHA, 2016; Chermak &

Musiek, 2014). Resulta muy útil como un instrumento de valoración para detectar los

problemas de procesamiento auditivo en los niños. Por su utilidad, rapidez de aplicación y

facilidad de corrección es una prueba muy utilizada en los protocolos de detección de SPAC

en niños (Chermak & Musiek, 2014). Sin embargo, son necesarios más estudios con este test

para conocer su potencialidad en diferentes poblaciones, como, por ejemplo, niños con

hipoacusia, con SPAC o con TEL. Los estudios desde su primera estandarización (Fisher,

1976) son escasos y sería interesante realizar en la actualidad un acercamiento a su

funcionalidad en diferentes poblaciones, como ya se ha indicado, puesto que la bibliografía es

escasa y con población muy específica como niños afectados con hendidura palatina (Cayres

et al., 2004).

Con respecto al estudio realizado para la hipótesis 6 se comprueba en el contraste

realizado que se ha confirma el planteamiento inicial. En la bibliografía consultada (ASHA,

1996; Bellis, 2003; Delb et al., 2003; Gregory & Mangan, 2014; Kraus et al., 1996; Musiek &

Chermak, 1995; Rapp, 2000; Romero et al., 2011; Zenker, 2016) se indica que los niños con

TDAH de tipo inatento tienen mayores problemas que los niños sin TDAH en la prueba de

Escucha Dicótica de Separación Binaural debido a que tienen mayores dificultades para

seleccionar el estímulo diana por las interferencias de los circuitos atencionales.

En el estudio sobre la prueba de Separación Binaural de dígitos para evaluar la Escucha

Dicótica propuesta por Zenker et al. (2007) se señala que al aumentar la dificultad de la tarea

291

en la Escucha Dicótica (aumentar el número de pares) las puntuaciones registradas

disminuyen. Es decir, cuando hay mayor número de dígitos a repetir, la cantidad de elementos

que se responden disminuye, de esta manera con la repetición de un dígito se obtendrán

mejores resultados que con la repetición de tres dígitos. Los datos encontrados en el estudio

realizado para valorar estos resultados previos de Zenker et al. (2007) en la presente memoria

apuntan en la misma línea, puesto que a mayor número de pares de números presentados al

sujeto se encuentran menores valores en la media de respuesta.

Los aciertos en la respuesta encontrados en el oído izquierdo son menores que los

aciertos del oído derecho. Este es otro dato importante que apuntan Zenker et al. (2007) en su

investigación. Si se comparan los datos de todos los pares de números del oído derecho e

izquierdo se puede comprobar que la afirmación de los autores se ve también confirmada en

este experimento. Este hallazgo es concordante con los estudios sobre conexión

interhemisférica y lateralización consultados (Bellis & Ferre, 1999; Chermak & Musiek,

2014; Martín, 2003; Musiek & Chermak, 2014; Tirapu, García et al., 2012; Tirapu, Ríos et al.,

2012; Zenker, 2016).

En todos los protocolos de valoración del SPAC aparecen las pruebas de escucha

dicótica como las pruebas más sólidas para valorar los síntomas. El uso clínico de estas

pruebas está enormemente extendido por su capacidad de evaluación con diferentes

condiciones. El test de Separación Binaural de la prueba de Escucha Dicótica que se ha

utilizado en la presente memoria solamente valora estímulos numéricos. En la práctica clínica

está muy extendido el uso de letras, palabras e incluso frases para la valoración de la escucha

dicótica en los pacientes con sospecha de SPAC. También es utilizada la tarea de Separación

Binaural, como en los experimentos que se han realizado, aunque también se puede utilizar la

tarea de Integración Binaural. En la presente memoria se ha optado por la tarea de Separación

Binaural, debido a la edad de los niños que se han valorado. A menor edad es más difícil

292

realizar las pruebas de escucha dicótica complejas como la que utiliza frases para realizar una

integración binaural. Los niños que se han valorado en el presente estudio se encontraban

entre los 6 y 8 años, en los niños menores el uso del instrumento BEPADI (Páez et al., 2003)

no se encuentra estandarizado, sin embargo, el instrumento que se ha utilizado tiene un

baremo estandarizado utilizable en niños desde los 6 años (Zenker, et al. 2007).

Resultaría de gran interés valorar en la clínica con las pruebas de escucha dicótica los

casos donde existe la sospecha de un SPAC. Van a ofrecer resultados esclarecedores sobre la

presencia del cuadro, puesto que van a suponer, con poco esfuerzo por parte del paciente y sin

utilizar una técnica invasiva como los PEAT, la valoración de los síntomas nucleares del

trastorno. Los profesionales van a poder valorar el SPAC en la propia clínica con una cabina

insonorizada sin necesidad de unas instalaciones y un instrumental más costoso y complejo.

Además, las pruebas de escucha dicótica tienen un amplio respaldo bibliográfico y clínico que

sustentan la valoración que se realiza con el paciente en la clínica (Cherry, 1953; Ianiszewski

et al., 2016; Jerger & Martin, 2006; Keith, 200b; Moray, 1959; Peñaloza et al., 2009;

Portellano & García, 2015; Rickard et al., 2013; Zenker et al., 2007). Precisamente por su

elevado uso en investigación y clínica existe una amplia variabilidad de pruebas de escucha

dicótica que permiten valorar al paciente con dígitos, con letras, con palabras o con frases, por

lo que son muy útiles para poder realizar pruebas previas y posteriores a cualquier tratamiento

neuropsicológico o audiológico.

En la hipótesis 7, que plantea las diferencias significativas en las puntuaciones de la

prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007) se ha

encontrado que los resultados son contrarios a la hipótesis planteada. Esta prueba pretende

evaluar si el niño es conocedor de los sonidos comunes en su mundo auditivo que le rodea y

al que lleva expuesto desde su nacimiento. Por esto, valora si el niño evaluado logra

discriminar los sonidos del medio que le rodean y es capaz de reconocerlos cuando se le

293

presentan (Brancal et al. 2007). El hecho de que los niños de ambos grupos tengan la

puntuación máxima (15 aciertos) en esta variable y, por tanto, sea equivalente en ambos

grupos en la muestra seleccionada supone que no se han encontrado dificultades en el

reconocimiento de sonidos del medio. Así, se puede afirmar que las dificultades que se

presentarían en la capacidad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas

que afecta a los niños con SPAC y también con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek,

2014; Keller &Tillery, 2002; Moosavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014) no se

encuentran en la muestra de niños valorada para la presente tesis.

La exposición a ruidos con suficiente frecuencia en niños de 6 y 7 años y que hayan

sido registrados en la memoria auditiva es una ventaja para ambos grupos. Quizás el

aprendizaje de estos sonidos en el medio y el entorno escolar se ha realizado de forma natural

y sus dificultades de atención no han impedido que se hayan hecho un registro adecuado de

sonidos del medio.

Los niños de ambos grupos evaluados se encuentran en la edad superior del rango de

edad que propone el test, con ello, se supone que estarían en el límite superior de número de

aciertos de respuesta que estaría en el 100%. Aunque este hecho es importante por la

sensibilidad del test, no es suficiente, puesto que se podría suponer que los niños con TDAH

de tipo inatento podrían tener dificultades para el reconocimiento y discriminación de sonidos

del medio, como no ha ocurrido a la vista de los resultados del estudio.

En la hipótesis 8 se plantea que existen diferencias significativas en las puntuaciones de

la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) entre

los niños del grupo control y experimental, pero se ha encontrado que los resultados son

contrarios a la hipótesis planteada. Esta prueba pretende evaluar si el niño es capaz de

reconocer dos sonidos que se muestran de forma simultánea y separarlos para establecer un

reconocimiento individual de cada uno de ellos tras haber sido filtrados el uno del otro

294

(Brancal et al. 2007). Por esto, valora si el niño evaluado ha guardado en su memoria auditiva

los sonidos del medio que le rodean y es capaz de reconocerlos cuando se le presentan de

forma simultánea, puede separarlos y establecer ambos sonidos como dos independientes y

no uno solo.

Se ha encontrado que los niños de ambos grupos tienen la puntuación máxima (6

aciertos) en esta variable y, por tanto, el hecho de que el resultado sea equivalente en ambos

grupos en la muestra seleccionada implica que no se han encontrado dificultades en el

reconocimiento de sonidos y en su filtrado. Así, se puede afirmar que las dificultades que se

presentarían en la capacidad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas y

la distracción por la dificultad para escuchar con ruido de fondo que afecta al sistema

inhibitorio y que afecta a los niños con SPAC y también con TDAH de tipo inatento

(Chermak & Musiek, 2014; Keller &Tillery, 2002; Moosavi et al., 2014; Musiek & Chermak,

2014) no se encuentran afectadas en la muestra valorada.

En comunicación personal con Mario Brancal, coautor del test, se valora como posible

justificación a los hallazgos de este estudio, la edad de los niños valorados en la prueba de

discriminación de sonidos del medio y en la prueba de discriminación figura fondo auditiva.

Así, los resultados encontrados en los estudios sobre la prueba de discriminación de sonidos

del medio y en la prueba de discriminación figura fondo auditiva se justifican por la edad de

los niños situada en el límite superior de la prueba.

En la prueba de discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al.,

2007) que valora la hipótesis 9, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas

entre los resultados del grupo de niños con TDAH de tipo inatento y los resultados de los

niños del grupo control. Esta prueba valora la capacidad de identificación de palabras

mediante la diferenciación de dos imágenes. La diferencia entre las palabras similares se

encuentra en un solo fonema, con lo cual, el sujeto valorado tiene que prestar atención y ser

295

capaz de poner en marcha la discriminación auditiva de forma adecuada (Brancal et al. 2007).

Para realizar esta prueba los niños tienen que escuchar la palabra y poner en marcha un

importante trabajo de retención de los estímulos en la memoria inmediata. Este esfuerzo

conlleva el mantenimiento de la atención para poder escuchar las dos palabras y realizar la

comparación entre todos los fonemas y organizar la salida adecuada para dar la respuesta. El

esfuerzo atencional y memorístico se topa con un circuito atencional deficitario en los niños

con TDAH de tipo inatento (Maestú et al., 2003; Portellano & García, 2015) como se ha

indicado en la bibliografía.

El reconocimiento y discriminación de sonidos del habla, que valora esta prueba, parece

estar reducido en los niños con TDAH de tipo inatento. Los patrones de reconocimiento del

habla están relacionados con funciones cognitivas como la memoria de trabajo y los déficits

en funciones cognitivas superiores. La reducción de los patrones de reconocimiento del habla

en el TDAH de tipo inatento está relacionada con los problemas de las funciones ejecutivas y

el procesamiento de la información (Portellano & García, 2015).

El registro de los sonidos y la discriminación de los fonemas que forman las palabras

son fundamentales para el desarrollo de un adecuado aprendizaje del habla. En niños con

TDAH de tipo inatento este aprendizaje se encuentra comprometido en algunas ocasiones,

pero también la dificultad para comprender y organizar la información auditiva son

dificultades de los niños con SPAC (Chermak & Musiek, 2014).

En la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al.,

2007) se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo inatento tienen menor puntuación

significativa que el grupo de niños control, como se ha comprobado en la hipótesis 10.

El aprendizaje de palabras nuevas, la escritura mediante dictados y el reconocimiento de

palabras poco frecuentes se realiza mediante una flexibilización del registro de los sonidos de

las palabras que ya se han aprendido. Para lograrlo es necesario descomponer silábicamente

296

las palabras y extraer su significado. En los niños con dificultades en la realización de la

prueba de discriminación de logotomas se pueden encontrar los problemas de procesamiento

de la señal auditiva asociados a sus problemas de atención y de procesamiento auditivo.

Las dificultades de asociación auditiva para relacionar información verbal con datos de

la memoria auditiva es un síntoma común entre el TDAH y el SPAC que los datos de esta

prueba corroboran (Chermak & Musiek; Musiek & Chermak, 2014).

La prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) que se

ha estudiado para la hipótesis 11 en los niños con TDAH de tipo inatento ha resultado tener

peores resultados que en los niños del grupo control. Los estudios sobre los déficits de

memoria y el TDAH son interesantes, puesto que muestran la inmadurez del sistema de

recogida, almacenaje y organización de información. El foco atencional en estos casos

muestra dificultades, así, la memoria se verá afectada en el registro de la información. Las

funciones ejecutivas son las encargadas de esta organización, planificación, flexibilidad e

iniciativa en la recogida de la información, cuestión tan importante para el desempeño de

tareas relacionadas con lo escolar (Musiek & Chermak, 2014). En los niños con TDAH,

aparte de sus dificultades atencionales, el registro de memoria de las actividades suele tener

mayores dificultades por el proceso de almacenamiento que es necesario poner en marcha de

forma organizada, y que no siempre consiguen con éxito.

La memoria en los niños con TDAH de tipo inatento y en los niños con SPAC se

relaciona con la capacidad de escucha activa y asociación auditiva. Así, las dificultades en la

memoria auditiva son una sintomatología común entre ambos cuadros diagnósticos (Moossavi

et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).

Las dificultades en centrar la atención en un estímulo diana, organizar la información,

atender y controlar la fatiga y no sucumbir a los distractores, pueden estar detrás de la

explicación de las diferencias encontradas en las puntuaciones de la prueba de memoria

297

secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). La impulsividad para contestar a la

prueba, el bajo control de los distractores y la falta de autocontrol y autorregulación, también

pueden ser explicaciones a estas diferencias en la prueba de memoria (Arcos, 2015; Cardona

& Varela, 2017; Carmona et al., 2015; Lee et al., 2016; Rubiales et al., 2013; Ruiz & Sicachá,

2015).

La implicación de la memoria en el desempeño escolar es importante. Sirva como

ejemplo la capacidad de recordar la palabra siguiente y mantenerla en el circuito atencional

mientras se escribe la palabra anterior al realizar un dictado. O la capacidad de recordar lo

estudiado la tarde anterior al examen y poder responder a las preguntas de forma adecuada

(Arcos, 2015; Carmona et al., 2015; Lee et al., 2016). Todas estas funciones de la memoria

pueden tener déficits importantes debido a las dificultades atencionales de los niños con

TDAH de tipo inatento y con SPAC puesto que el recuerdo de la información auditiva puede

tener importantes dificultades cuando hay interferencias de tipo atencional en el primer nivel

o de procesamiento central (Barkley, 2003; Lanzetta-Valdo et al., 2017; Hoogman et al.,

2017).

La relación entre la atención, la memoria, el lenguaje y las funciones ejecutivas y el

procesamiento auditivo según el modelo de procesamiento de la información arriba-

abajo/abajo-arriba propone una relación bidireccional entre todas las funciones. Así, cualquier

dificultad en estas áreas tendrá que tener una evaluación y consideración teniendo en cuenta la

bidireccionalidad de la relación entre ellos (Mehta, 2017). En los resultados obtenidos con el

estudio de la hipótesis 11 se puede comprobar que el procesamiento de estímulos sensoriales

es interdependiente, integrado y soportado por el dominio de la representación del lenguaje

que tenga el sujeto.

En el estudio realizado para el contraste de la hipótesis 12 se encuentra que unas

pruebas muestran resultados que confirman esta hipótesis, mientras que otras pruebas no

298

confirman esta hipótesis. Los estudios sobre la etiología del SPAC señalan las dificultades en

el embarazo como una posible causa etiológica (Jansson et al., 2011; Chermak & Musiek,

2014). En el estudio realizado se ha encontrado que las pruebas que confirman la hipótesis

son varias. En el test de Problemas Auditivos Fisher (1976) se encuentran puntuaciones

significativamente menores en el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades; en las

puntuaciones de Separación Binaural de un dígito del oído derecho, en las puntuaciones de

Separación Binaural de tres dígitos del oído derecho y en las puntuaciones de Separación

Binaural de un dígito del oído izquierdo se confirma la hipótesis, encontrando diferencias

significativas entre el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades y los nacidos de

embarazo sin dificultades.

En el resto de pruebas utilizadas no se han encontrado diferencias estadísticamente

significativas entre el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades y los nacidos de

embarazo sin dificultades. Estas son: las puntuaciones de Separación Binaural de dos dígitos

del oído derecho, puntuaciones de Separación Binaural de dos dígitos del oído izquierdo,

puntuaciones de Separación Binaural de tres dígitos del oído izquierdo y todas las pruebas del


En este estudio, pues, no se puede afirmar que se haya encontrado como causa

etiológica de dificultades en el procesamiento de la información auditiva la presencia de un

embarazo con dificultades.

Los estudios sobre la etiología del SPAC señalan el bajo peso como una de las causas

en la etiología del SPAC. En estos estudios se señala que el niño prematuro cuando crece

mejora en los síntomas, aunque en estudios longitudinales se observa que en la adolescencia

continúa habiendo síntomas de SPAC. Esto se ha interpretado como una mejora, que no

remisión del cuadro (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014). En el estudio que

se ha realizado para la hipótesis 13, en el cual se espera que los niños nacidos de parto con

299

dificultades obtengan peores resultados en las pruebas que miden el SPAC, no se han

obtenido los resultados esperados. Los niños con dificultades en el parto o un parto prematuro

no han obtenido en las pruebas valoradas diferencias significativas con respecto al grupo de

control.

Dentro de las posibles causas del SPAC no se encuentran estudios consistentes sobre la

prevalencia de un factor sobre otro. La clasificación de las posibles causas del SPAC se

plantea basada en tres grandes grupos (Dawes et al., 2008), pero no se concluye que haya

mayor prevalencia de uno sobre otros. En el caso de la incidencia del parto con dificultades se

señala como posible causa del SPAC. Son necesarios estudios longitudinales para confirmar

esta hipótesis, ya que hasta el momento son limitados y con escasa población (Chermak &

Musiek, 2014; Restrepo et al., 2011).

En la hipótesis 14 se estudia la incidencia de las otitis de repetición en la presencia de

los síntomas de SPAC. Esta hipótesis se ha confirmado parcialmente en el estudio, puesto que

no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los niños con otitis y sin

otitis de repetición en todas las pruebas seleccionadas para la valoración de los síntomas de

SPAC, excepto en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al.,

2007).

La bibliografía indica que la presencia de otitis en los niños es un factor etiológico del

SPAC (Silva et al., 2014), aunque en el estudio realizado no se ha encontrado que la presencia

de otitis de repetición en los niños sea motivos de mayor incidencia de los síntomas de SPAC,

excepto en la prueba citada.

Los registros de los estímulos para una prueba de memoria necesitan de unos procesos

básicos que se organizan en torno a las habilidades ya descritas, necesarias para un

procesamiento auditivo de la información adecuado. Si los niños presentan errores en el

proceso básico que debería estar maduro y que no se ha terminado de madurar por la

300

presencia de otitis, y, por tanto, existen dificultades en el procesamiento auditivo, registro y la

consolidación de las huellas de memoria, se puede justificar la presencia de diferencias

estadísticamente significativas entre los niños con otitis y sin otitis de repetición en la prueba

de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi et al.,

2014; Musiek & Chermak, 2014).

En la línea de la hipótesis anterior, se ha seleccionado la población de niños con TDAH

de tipo inatento y otitis de repetición en su historia de desarrollo y se ha confirmado

parcialmente la hipótesis del estudio 15. No se ha confirmado que los niños con TDAH de

tipo inatento y que han tenido otitis de repetición tengan una menor puntuación significativa

en todas las pruebas seleccionadas para valorar los síntomas de SPAC, excepto en la prueba

de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). De nuevo, la memoria

secuencial auditiva del test EDAF es una prueba que muestra ser sensible a la incidencia de

otitis de repetición en los niños, en este caso además tenían un diagnóstico de TDAH.

La deprivación auditiva causada por las otitis de repetición parece tener una repercusión

importante en el registro de memoria que se genera en los niños en áreas superiores. Se ha

planteado como causante del SPAC y de la evolución desde la modalidad evolutiva y aguda

del trastorno hacia síntomas más severos y crónicos (Bamiou et al., 2001; Bellis & Bellis,

2015; BSA, 2014; Darouie et al., 2017; Dawes et al., 2008; DeBonis, 2015). Si a esta

etiología se añade el TDAH, con las dificultades atencionales que acarrea el trastorno, parece

que los síntomas de SPAC empeoran cuando se evalúa la recuperación de estímulos auditivos

en pruebas de memoria.

En el estudio realizado para la hipótesis 16 se ha confirmado parcialmente la existencia

de una relación entre la presencia de retraso en la adquisición del habla y la presencia de

síntomas de SPAC. En este estudio, las pruebas que no confirman la hipótesis son la prueba

de discriminación fonológica en logotomas el test EDAF (Brancal et al., 2007) y la prueba de

301

Separación Binaural en la Escucha Dicótica de un par en el oído izquierdo. El resto de

pruebas utilizadas sí que confirman la hipótesis de la relación entre el retraso en la

adquisición del habla y la presencia de síntomas de SPAC.

Haber presentado un retraso en la adquisición del habla en los niños puede activar la

sospecha de un procesamiento de la información auditiva con dificultades desde el principio

del desarrollo (Asbjørnsen et al., 2005; Baghdadi et al., 2017; Bartlett et al., 2017; Chermak

& Musiek, 2014; Darouie et al., 2017; Hall & Grose, 1993; Ilisfou, 2012; McCormick et al.,

2017). Cuando hay dificultades en la escucha, la comprensión, la secuenciación o la

discriminación de señales auditivas, la comprensión del lenguaje y la construcción de un

conjunto de sonidos para emitir lenguaje se pueden ver comprometidas. En este sentido, los

niños con dificultades de procesamiento auditivo o síntomas de SPAC en su historia familiar

muestran un retraso en la adquisición del habla. Pero aquí surge la duda de qué es causa o

consecuencia, es decir, un retraso en la adquisición del habla es causa del SPAC o

consecuencia del mismo. El planteamiento de esta hipótesis del estudio 16 sobre la presencia

de síntomas antes o después de la aparición del lenguaje en los niños indica la necesidad de

estudios longitudinales para poder observar y valorar la evolución de los síntomas del SPAC y

del habla en los niños.

Como ya se ha indicado, el SPAC causa en el lenguaje dificultades en la comprensión

del habla, porque los niños en el proceso de adquisición del lenguaje, entre otros procesos,

utilizan la identificación y el reconocimiento del lenguaje para realizar su interpretación

(Asbjørnsen et al., 2005; Eifert & Long, 2012; Hall & Grose, 1993; Mendoza, 2015; Morales,

2012). Los niños en el proceso de adquisición de la lengua tienen que realizar una

representación de la palabra, un análisis gramatical y semántico para otorgar un significado y

poder añadirla al almacén léxico. Cuando hay una codificación auditiva con dificultades las

habilidades del lenguaje se verán afectadas (Idiazábal & Saperas, 2008; Rocha et al., 2015).

302

En la hipótesis 17 se espera que los niños con TDAH de tipo inatento que se encuentran

con tratamiento farmacológico de metilfenidato en el momento de la valoración presenten una

significativa menor incidencia de los síntomas de SPAC que el grupo de niños con TDAH de

tipo inatento sin tratamiento farmacológico.

Esta hipótesis se confirma parcialmente porque se han encontrado diferencias

estadísticamente significativas en las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial

auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la prueba de Separación

Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y en las

puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares en el

oído izquierdo. En el resto de pruebas no hay diferencias estadísticamente significativas entre

el grupo de niños con TDAH de tipo inatento con medicación y el grupo de niños TDAH de

tipo inatento sin medicación.

De nuevo, la memoria secuencial auditiva se muestra como una variable que está

afectada en los niños con síntomas de SPAC y, en este caso, con TDAH. La memoria

secuencial auditiva parece ser una de las variables más sensibles cuando se valoran los

resultados de esta prueba en los diferentes estudios. En este caso en los niños con TDAH de

tipo inatento que toman metilfenidato.

En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. de 2017 se plantea que el TDAH de tipo inatento,

cuando no tiene establecido un tratamiento farmacológico, aporta información sobre los

síntomas del SPAC previos. Cuando se evalúa a los niños 6 meses después del inicio del

tratamiento farmacológico se observa una mejora en los síntomas atencionales y del SPAC.

En su estudio, de forma específica, se analizó el procesamiento auditivo mediante la

integración binaural, ordenamiento temporal y cierre auditivo con niños con TDAH antes y

después del tratamiento con metilfenidato.

303

Los resultados de su estudio muestran que los niños con TDAH de tipo inatento tienen

diferencias estadísticamente significativas en las pruebas que valoraban el procesamiento

auditivo, siendo sus resultados mejores si se comparaban con niños con TDAH de tipo

inatento sin medicación.

En el estudio realizado para la presente tesis se han encontrado diferencias en algunas

de las variables estudiadas del SPAC. Este hallazgo puede considerarse interesante para

realizar un estudio más complejo sobre los efectos de la medicación en los niños con TDAH

de tipo inatento. Se tienen que tener en cuenta muchas variables más que no sólo el tomar o

no la medicación para poder adelantar conclusiones sobre el efecto de la medicación en los

síntomas del SPAC, como ponen de manifiesto algunos estudios (Tillery et al., 200; Moosavi

et al., 2014). Algunas variables, como la dosis que están tomando los niños, el momento del

día en el que se realizan las pruebas, la evolución de los síntomas en el niño antes de tomar la

medicación, durante los efectos del fármaco y después del periodo de máxima efectividad del

fármaco, es necesario tenerlas en cuenta para poder considerar la verdadera repercusión que

tiene en los síntomas del SPAC la medicación que toman los niños con TDAH (Lanzetta-

Valdo et al., 2017).

La investigación de la presente tesis se desarrolla con una muestra de niños de primer

ciclo de primaria. En este momento de su desarrollo los niños se encuentran en proceso de

diagnóstico e inicio del tratamiento farmacológico. Se ha escogido este periodo del desarrollo

de los niños porque se considera que todavía el efecto a medio y largo plazo que supone la

instauración de la medicación aún no se ha desarrollado. En estudios longitudinales con esta

población resultaría importante determinar cómo los efectos a largo plazo de la medicación

van influyendo en los síntomas del SPAC y de la atención en estos niños, como así indican

varios estudios (Chermak et al., 2017; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014;

Lanzetta-Valdo et al., 2017).

304

En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. (2017) se encuentra que los niños con TDAH

muestran mayores dificultades en los test de Escucha Dicótica en el oído izquierdo. Estos

resultados pueden sugerir una alteración en la lateralización de los sonidos concordante con

las dificultades del procesamiento auditivo. En esta línea se encuentran los resultados del

estudio que se ha realizado para la presente memoria. Las pruebas de Separación Binaural en

la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y las puntuaciones de la

prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares de dígitos en el oído

izquierdo son las que presentan puntuaciones significativamente menores en los niños con

TDAH y con medicación.

Como conclusión general se puede considerar que los hallazgos encontrados en los

diferentes estudios ponen de manifiesto una alta comorbilidad entre los síntomas del SPAC y

los síntomas del TDAH de tipo inatento. El trastorno atencional que supone el TDAH de tipo

inatento no es un cuadro de síntomas sólo en el análisis de la información auditiva, como ya

se ha visto, sino que también implica la disfunción de más niveles del procesamiento

sensorial. Por tanto, se puede suponer que las dificultades atencionales encontradas en los

niños con TDAH de tipo inatento pueden afectar a todas las modalidades sensoriales y a todos

los circuitos cerebrales implicados en la atención. Dentro de estas dificultades atencionales,

además, se encuentran problemas en la modulación de la señal auditiva compatibles con

síntomas del SPAC. Estos síntomas de SPAC no explican todos los déficits atencionales del

TDAH de tipo inatento, pero suponen una caracterización de algunos síntomas atencionales

del TDAH de tipo inatento.

Se plantea que el SPAC pueda explicar algunos de los síntomas del subtipo de TDAH

inatento, pero la complejidad del constructo de la atención y del procesamiento auditivo

central requieren unos estudios más complejos teniendo en cuenta diferentes variables como

305

la evolución de los síntomas, una muestra más amplia y pruebas de valoración

psicofisiológicas, además de neuroimagen, para poder dar respuesta a ese planteamiento.

Los subtipos de SPAC planteados por Bellis y Ferré (1999) en los niños valorados no se

pueden considerar, puesto que, son necesarias más pruebas diagnósticas además de estudiar

la evolución de los síntomas en estos niños, debido a su corta edad. Aunque se han observado

diferencias en la diferente configuración de los síntomas del SPAC en los niños valorados que

pueden indicar la presencia de los subtipos en la población estudiada.

12.2. Metodología

Para la recogida de información se han utilizado distintas fuentes, primero, la

información de los padres plasmada en la historia de desarrollo que se realiza con ellos

enfocada al conocimiento de los datos de la infancia del niño y su desarrollo evolutivo.

También los datos registrados de la valoración de los niños, que es la parte fundamental de

este trabajo de investigación. Esta recogida de datos basada en estas fuentes de información

proporciona un compendio de datos sobre cada niño que puede ofrecer un informe detallado

de cada uno de los aspectos de desarrollo. Aunque el sesgo perceptivo de las dificultades de

los padres se ha tenido en cuenta, y por ello se han pedido informes de las patologías previas

o del especialista que diagnosticó el TDAH de tipo inatento a los niños.

En la selección de los test se han tenido en cuenta las recomendaciones de los últimos

estudios en el campo del TDAH y del procesamiento auditivo, que insisten en la necesidad de

utilizar pruebas consolidadas mediante estudios previos con población infantil. Además,

también se han seleccionado las pruebas teniendo en consideración la valoración de diferentes

elementos dentro del constructo de la atención y del procesamiento auditivo.

306

Así, las pruebas se pueden considerar adecuadas para valorar los elementos del estudio,

aunque es necesario tener en cuenta que algunos test psicométricos no han ofrecido los

resultados que se esperaban. En la bibliografía se podía consultar la validez de ciertos test en

la valoración del procesamiento auditivo y de la atención que en los estudios realizados para

la presente tesis se ha constatado no resultar ser tan potentes para valorar atención y

procesamiento auditivo.

Todos los datos necesarios para la valoración de los niños que forman parte del estudio

se puede considerar completos, aunque bien es cierto que ciertas preguntas que se han

realizado en la historia se han contrastado con el historial médico de los niños para asegurar

que los datos ofrecidos por los padres son verídicos.

El momento de la valoración se ha cuidado atendiendo al horario escolar y causando la

menor interferencia posible en el ritmo diario de un niño. Todas las valoraciones se realizaron

en horario de tarde, después de la salida del colegio. Este momento es idóneo para los niños

con TDAH de tipo inatento, puesto que han tenido toda la mañana el control atencional que se

les pide en el entorno escolar y en el horario de tarde este control ya no supone un

sobreesfuerzo para controlar sus síntomas de déficit de atención e hiperactividad. Además, en

este momento de la tarde, la medicación se encuentra en el periodo, según su farmacocinética,

con menor efecto sobre los síntomas atencionales e hiperactivos del niño con TDAH de tipo

inatento, aunque sea un fármaco de liberación prolongada.

La ausencia de ruido externo durante las valoraciones estuvo controlada, se cuidó la

ausencia de distractores en el entorno donde se realizaron las pruebas y durante la duración de

las diferentes pruebas realizadas se cuidó que el ambiente de trabajo fuera el adecuado para

minimizar los distractores en los niños con respecto al ruido ambiental.

Las condiciones de los niños en el momento de la valoración se cuidaron, de tal forma,

que en las reuniones previas con los padres se les informó de la necesidad de anticipar a los

307

niños qué tipo de pruebas se les iba a realizar (inocuas e indoloras) y se proporcionó a los

niños información previa antes de comenzar con las pruebas.

Los niños seleccionados para el grupo experimental, es decir niños con TDAH de tipo

inatento, acudían a tratamiento a una clínica privada. El estudio se realizó en la valoración

inicial de los niños, sin haber comenzado ningún tipo de terapia logopédica, psicopedagógica

o neuropsicológica que pudiera interferir en los resultados de la investigación. Pero el hecho

de acudir a una consulta privada que los padres pueden costear, puede suponer una limitación

del estudio por un nivel económico mejor que los niños a los cuales no se les puede

proporcionar este tipo de tratamiento.

Para la valoración del SPAC en el estudio se han utilizado pruebas de evaluación

psicofísica y psicométricas porque se ha buscado abrir una línea de estudio con herramientas

sencillas para los evaluadores y que puedan ser utilizados en consulta sin necesidad de

instrumental específico, como el caso de la evaluación electrofisiológica.

Se han realizado las pruebas que se consideran como necesarias para conocer de forma

detallada los síntomas del SPAC (2005a; 2005b). Como ya se ha detallado anteriormente, la

evaluación del SPAC se articula en tres líneas: la evaluación psicofísica, psicométrica y

electrofisiológica (Fuente, 2016; Weihing et al., 2015). En este estudio se han recogido dos de

esas líneas propuestas formando un conjunto de pruebas que pueden considerarse de interés

para realizar un acercamiento al diagnóstico del SPAC.

12.3. Participantes

El grupo de niños que se han elegido para el presente estudio tienen una media de edad

de 7.03 años, estando en el rango entre los 6,06 y los 8,01 años. La selección de estos

participantes con esta edad se ha realizado por las indicaciones que se realizan en la

bibliografía (Chermak et al., 2017). Una población por debajo de los 6 años no puede realizar

pruebas de escucha dicótica con un mínimo de fiabilidad, y tampoco las pruebas auditivas,

308

como la audiometría tonal liminal, resultan fiables por debajo de los 6 años, a no ser que se

utilice el condicionamiento. En las evaluaciones realizadas con niños por debajo de los 6 años

se encuentran síntomas que pueden despistar en el diagnóstico diferencial del SPAC y el

TDAH de tipo inatento. En esta misma línea, la evaluación del TDAH de tipo inatento y el

diagnóstico con los criterios del DSM-5 (APA, 2013) se tiene que efectuar a partir de los 6 o

7 años, puesto que, algunos de los síntomas en edades previas pueden considerarse propias de

la maduración del niño (inquietud motora o impulsividad, por ejemplo).

Los niños del grupo control y experimental escogidos para este estudio pertenecen a un

grupo social y educativo similar. En el caso del grupo social de la muestra seleccionada para

el estudio se puede considerar pequeña muestra pequeña de zona rural y no urbana. En cuanto

al nivel educativo del entorno rural son similares en todos los grupos valorados. Estos

entornos sociales y educativos de la muestra pueden considerarse una limitación de la

investigación, aunque los criterios de inclusión y exclusión cuidaron estas condiciones.

La escuela rural agrupada a la cual pertenecen los niños del grupo de control y

experimental tiene los niños agrupados en el aula por niveles educativos y tiene una ratio por

debajo de la estipulada por ley.

Los niños del grupo TDAH de tipo inatento se encuentran en proceso inicial

instauración de la medicación. Estos momentos en la vida familiar de los niños con TDAH de

tipo inatento pueden mostrar, en la valoración de los problemas de los niños que se hacen en

los test seleccionados, un desempeño con peores resultados y una percepción de las

situaciones con peores perspectivas. Esta posible distorsión en la percepción de la situación de

sus hijos se ha tenido en cuenta previamente, haciendo así valoraciones objetivas de la

atención y los problemas conductuales de los niños para poder discernir esta posible

distorsión. Así, se ha encontrado que los niños presentan dificultades de atención y de

309

rendimiento en las variables evaluadas independientemente de la valoración subjetiva de las

familias.

12.4. Consideraciones finales

12.4.1. Limitaciones del estudio

Si se consideran los resultados del estudio comparado con otros estudios previos se

puede hacer un análisis de la información obtenida con ciertas limitaciones que se pasan a

detallar.

El tamaño de la muestra que se ha utilizado en la investigación se considera reducido y

limitado, son necesarios estudios con mayor población de muestra destinada para poder hacer

inferencias más completas de las conclusiones extraídas.

También se considera que son necesarios estudios con mayor variabilidad de trastornos

asociados al SPAC para poder realizar estudios destinados a conocer con mayor profundidad

la comorbilidad del SPAC con otros trastornos.

Por otro lado, se considera que la edad seleccionada en el estudio es importante para

conocer la implicación del desarrollo de habilidades de aprendizaje en los niños. Pero es

necesario conocer la evolución de los síntomas de SPAC y TDAH de tipo inatento en los

niños y la repercusión que puedan tener en su desarrollo escolar.

También son necesarios estudios con niños con TDAH de tipo inatento con medicación

y presencia de síntomas de SPAC, para conocer la evolución de los síntomas en los niños con

la influencia de la medicación en los síntomas a largo plazo.

El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) no tiene bibliografía relacionada con sus

datos de validez y fiabilidad, estos datos son necesarios para poder realizar comparaciones

con los resultados obtenidos en otras investigaciones. El autor del test ha realizado una

310

aproximación a datos normativos escasos que se consideran insuficientes para poder hacer

una comparación estadística adecuada.

La prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural de dígitos se ha seleccionado

por la edad de los niños. Las pruebas de letras o palabras son de utilidad para realizar una

valoración de la escucha dicótica de los niños, pero la ausencia de baremación que ofrecen en

la edad escogida para el estudio no era satisfactoria.

La distribución de los niños en el grupo control y experimental tiene diferentes

proporciones de niños y niñas, esto puede ser considerado una limitación, puesto que la

paridad de niños y niñas podría ser interesante para extraer conclusiones.

Igualmente, la falta de homogeneidad en la población en algunos estudios que se han

realizado se considera una limitación, puesto que no se pueden generalizar algunos resultados.

La ausencia de pruebas electrofisiológicas en el estudio se puede considerar una

limitación para el diagnóstico realizado de los niños con síntomas de SPAC. En varios

estudios se ha mostrado la necesidad de realizar al menos la historia familiar, audiometría y

pruebas de discriminación auditiva, memoria y pruebas psicofísicas como la prueba de

escucha dicótica para poder realizar un diagnóstico de SPAC. En la línea de estos trabajos se

ha desarrollado el presente estudio.

Se ha asumido en el presente estudio que el diagnóstico de TDAH de tipo inatento que

se ha realizado previamente ha valorado no sólo la atención de los niños sino también otras

funciones implicadas en el déficit atencional, como las funciones ejecutivas. Esta premisa,

puede ser una limitación del estudio porque se desconoce si en el diagnóstico médico se han

explorado todas esas variables que una evaluación neuropsicológica incluiría. Aunque en el

diagnóstico realizado en la consulta privada si se han valorado con pruebas complementarias

las funciones atencionales y ejecutivas de los niños.

311

12.4.2. Directrices futuras

En estudios posteriores se valorará hacer la valoración de los niños de este estudio en

diferentes niveles educativos y poder observar las implicaciones del TDAH de tipo inatento y

el SPAC en los resultados escolares y en el desarrollo de las herramientas de aprendizaje.

También se ampliarán las herramientas de evaluación de los síntomas del SPAC con la

realización de pruebas psicofisiológicas a los niños con síntomas de TDAH de tipo inatento y

SPAC destinada a completar el diagnóstico psicofísico y psicométrico que se ha realizado en

este estudio.

El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) puede ser utilizado como un instrumento

de detección básica de dificultades de procesamiento auditivo en niños con TDAH de tipo

inatento. Su aplicación sencilla y breve, que realizan los padres y profesores de los niños,

puede ofrecer datos de interés para un posible filtrado de casos en el medio escolar y en un

primer acercamiento al diagnóstico clínico del SPAC. De esta forma, se pretende, continuar

con la realización de estudios con muestras más amplias y en diferentes rangos de edad del

test de Problemas Auditivos Fisher (1976) para poder establecer los datos psicométricos en la

población española.

Con los niños que han sido valorados en este estudio se pretende realizar una

investigación de carácter longitudinal para valorar el efecto de la medicación a medio y largo

plazo en los síntomas del SPAC, la evolución de los síntomas y su impacto en estos niños en

el aprendizaje escolar.

Una directriz futura es el desarrollo de herramientas de tratamiento destinadas a mejorar

y tratar los síntomas de SPAC para mejorar el rendimiento auditivo de los niños con síntomas,

además de ofrecer tratamiento combinado en el entorno escolar y familiar de los síntomas de

TDAH de tipo inatento y SPAC.

312

Se va considerar estudiar la complejidad del diagnóstico diferencial de los síntomas de

SPAC y TDAH de tipo inatento en el proceso diagnóstico de los niños. Debido a las

implicaciones del diagnóstico y tratamiento de TDAH de tipo inatento en los niños, se

pretende realizar un protocolo diagnóstico para poder ofrecer un adecuado diagnóstico de la

comorbilidad de los síntomas. Esto puede suponer un gran avance en el acercamiento a los

síntomas desde una perspectiva diferente. Además, considerar el trastorno atencional como

algo más complejo que sólo el listado de síntomas y conocer los síntomas atencionales en las

diferentes modalidades sensoriales puede ayudar a realizar un acercamiento al trastorno con

mayor comprensión de los síntomas y de las implicaciones en la vida del niño.

También sería muy recomendable realizar divulgación de los resultados a profesionales

para que puedan utilizar la batería de test para una aproximación al conocimiento y

diagnóstico de SPAC y de la comorbilidad con el TDAH de tipo inatento.

313

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386

ANEXOS

388

Anexo 1. Historia de desarrollo para padres

390

HISTORIA AUDICION

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Curso escolar:

A continuación se le presentan una lista de preguntas para conocer la historia general de su hijo.

Señale lo oportuno:

Fue un embarazo bueno/ regular/malo.

En caso de señalar malo, indique la razón:

Parto bueno/ regular/ malo.

En caso de señalar malo, indique la razón:

En general es un niño sano/ enfermizo.

En caso de señalar enfermizo, indique la razón:

Tiene pocos catarros/muchos catarros.

No ha tenido otitis/ ha tenido alguna otitis/ ha tenido muchas otitis.

Empezó a caminar: Antes del año/ al año de vida/ más tarde del año.

Empezó a hablar: Alrededor del año/ Tardó mucho en hablar.

Ha empezado a leer/ Todavía no lee/ Lee conforme a su edad y curso.

Se distrae mucho/ se distrae poco/ no se distrae.

392

Anexo 2. Ejemplos de preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher

394

Los padres tienen que señalar las preguntas que se pueden aplicar a su hijo.

396

Anexo 3. Ejemplos de preguntas del test EDAH

398

Se valora cada pregunta con una escala entre 0 (nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3 (mucho).

1. Deja por terminar las tareas que empieza.

2. Se mueve constantemente, intranquilo.

3. Es impulsivo.

4. Está en las nubes, ensimismado.

5. Tiene excesiva inquietud motora.

6. Tiene dificultades de aprendizaje escolar.

400

Anexo 4: Ejemplos de preguntas de la escala de Conners para padres

402

Se valora cada pregunta con una escala entre Nada, Poco, Bastante y Mucho.

1. Tiene excesiva inquietud motora.

2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio.

3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.

4. Molesta frecuentemente a otros niños.

5. No termina las tareas que empieza.

404

Anexo 5: Ejemplo de preguntas de la lista de síntomas del DSM-5

406

Se señalan las preguntas que sean las que se pueden aplicar al niño.

Ejemplo de las preguntas para Inatención:

1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido

en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades

lúdicas.

3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

Ejemplo de las preguntas para Hiperactividad.

1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado.

3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

408

Anexo 6. Ejemplo de registro de audiometría tonal

410

En cada oído se van señalando el volumen al cual responde el niño a cada frecuencia

mostrada.

412

Anexo 7. Ejemplos de la prueba discriminación sonidos del medio del test

EDAF

414

Se leen las instrucciones de cada prueba y en el cuaderno adjunto se señalan las respuestas

que el niño vaya dando.

416

Anexo 8. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación sonidos del medio

del test EDAF

420

Anexo 9. Ejemplos de la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del

test EDAF

424

Anexo 10. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación figura-fondo

auditiva del test EDAF

428

Anexo 11. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en palabras del

test EDAF

432

Anexo 12. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación fonológica en

palabras del test EDAF

436

Anexo 13. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en logotomas del

test EDAF

440

Anexo 14. Ejemplo de la prueba memoria secuencial auditiva del test EDAF

444

Anexo 15. Ejemplo de test de Escucha Dicótica

446

Se adjunta el registro que se hace de cada sujeto en cada par de ítems.

448

Anexo 16: Ejemplos de ítems del test de CARAS

450

El niño tiene que señalar en cada cuadro de tres caras la que es diferente a las otras

dos.

452

Anexo 17: Modelo de consentimiento informado

454

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACION DE LA ATENCION Y

AUDICION

El estudio de investigación dentro de la tesis doctoral titulada “El trastorno por déficit de

atención y el síndrome de procesamiento auditivo” presentado por Montserrat Díaz Rosell, requiere

estudiar población infantil entre 6 y 8 años para determinarla salud auditiva en los niños y su

influencia en las dificultades de atención.

El grupo de estudio en el que van a participar sus hijos es el grupo CONTROL, es decir, no

tienen patología asociada y los datos que nos proporcione su evaluación, servirán para compararse con

niños que si tienen la patología que se está estudiando.

Las pruebas que se van a utilizar van a estar bajo secreto profesional y un compromiso de

confidencialidad durante todo el proceso por la doctoranda Montserrat Díaz Rosell. Es decir, todos los

datos que se proporcionen estarán protegidos en todo el proceso desde la recogida de información

inicial hasta el uso en la investigación y la publicación de resultados en revistas científicas.

Estas pruebas que se van a utilizar son inocuas e inofensivas para el niño y la familia. Van a

durar un tiempo estimado entre 20 y 30 minutos y se realizan en presencia de los padres. Una vez

terminada la evaluación, se proporcionará un informe personal confidencial, en un sobre cerrado, de

cada niño que haya participado en el estudio con los resultados de sus pruebas y, si fueran necesarias,

las sugerencias o recomendaciones pertinentes. El precio de la evaluación que se va a realizar de

forma completamente gratuita para los niños y las familias que colaboran en esta investigación, tiene

un precio de 250-300 euros que se asumen por la investigadora en compensación por las molestias

causadas a las familias que colaboran en el estudio.

Pasamos a detallar las pruebas que se van a administrar a sus hijos:

Audiometría: Se presentan sonidos por el oído derecho o izquierdo con unos cascos

adaptados a los niños y se pide que localice los tonos que se le van presentando. Estos sonidos

tienen una intensidad baja y el objetivo es determinar el umbral de detección de su hijo.

Evaluación de la discriminación auditivo y fonológica: Se presentan sonidos o palabras y se

pide al niño que localice en unos dibujos o bien indique oralmente el sonido, fonema o palabra

que se le ha presentado.

Evaluación de la atención: se le presenta un dibujo y tiene que reconocer el dibujo en una

plantilla de varios estímulos.

Test de Escucha Dicótica: se le presentan unos sonidos mediante unos cascos y el niño tiene

que reproducir la secuencia de sonidos que se le muestran por los dos o

Con los padres cuyos hijos sean evaluados se van a realizar tres pruebas destinadas a conocer

el desarrollo de la historia vital y de las dificultades auditivas y de atención, si fuera el caso. El tiempo

estimado para completar los cuestionarios es de 5 minutos:

Historia de desarrollo: Mediante un breve cuestionario se pregunta por embarazo, parto,

primera infancia, enfermedades, operaciones y medicación.

Test de Problemas Auditivos Fisher: mediante una lista de 25 preguntas se le pregunta por la

historia de dificultades auditivas del niño.

455

Test de evaluación de la atención: mediante una lista de 20 preguntas se pregunta sobre la

presencia de dificultades de atención en el niño.

En consecuencia, doy el consentimiento para la realización de la evaluación con mi hijo:

Nombre del niño __________________________________________________________________

Nombre y apellidos del padre_________________________________________________________

Firma del padre Fecha

Nombre y apellidos de la madre ______________________________________________________

Firma de la madre Fecha

Es necesaria la firma de ambos padres en el presente documento.

456

Anexo 18: Carta de presentación a los centros educativos

458

Solicitud de Colaboración a los padres de los alumnos del Colegio XXXXX

Mi nombre es Montserrat Díaz Rosell, soy Psicóloga, trabajo en el Centro Integral San Lorenzo

en la atención con niños con dificultades de aprendizaje y trastornos de desarrollo y llevo 8 años como

profesora de Audiología Protésica en el Instituto Superior de Estudios de Posgrado de la Universidad

CEU-San Pablo y 2 años como profesora de Magisterio de la Universidad CEU-San Pablo.

En la actualidad estoy realizando mi tesis doctoral sobre el procesamiento auditivo central en

niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). En esta investigación se recaban

datos de niños con TDAH con síntomas de problemas de procesamiento auditivo central, así como

niños sin TDAH sin síntomas de problemas de procesamiento auditivo central con edades similares.

Cada participante tiene que pasar unos test psicológicos acordes a su edad y curso destinados a

conocer su nivel de procesamiento auditivo con unas pruebas auditivas que se realizan escuchando

determinados sonidos, una audiometría destinada a evaluar su nivel auditivo y además de un test que

responden los padres.

Mediante la presente, les solicito permiso y autorización para poder realizar las pruebas antes

indicadas con sus alumnos, pues por su edad cronológica y la ausencia del Trastorno por déficit de

atención e hiperactividad son la población indicada para el estudio.

El desarrollo de las pruebas será realizado por mí mediante la presentación de sonidos que

tendrán que reconocer desde un ordenador portátil de mi propiedad, contestar a una prueba psicológica

de reconocimiento de sonidos, además de realizar una audiometría con un audiómetro de mi propiedad

en una sala del mismo colegio, dilatando el total de las pruebas alrededor de 30 minutos en total.

El día y la hora será el que esté disponible dentro de las actividades extraescolares del colegio,

ajustándome en todo momento a esta disponibilidad y tratando de interferir lo menos posible.

Junto con las pruebas se le solicitará como padres que rellenen un sencillo cuestionario para

conocer la historia y evolución de las habilidades auditivas en sus hijos. El tiempo necesario para

completar estos cuestionarios se estima en 5-10 minutos.

459

La razón de que se quiera realizar estas sencillas e inocuas pruebas a sus alumnos se justifica

por la necesidad de comparar su capacidad de procesamiento auditivo central con un grupo de niños

con edad cronológica similar, pero con Trastorno con Déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y

problemas en el procesamiento auditivo central. De esta forma, podremos comprobar si las

alteraciones en la capacidad auditiva central de este primer grupo experimental de sujetos se deben a

su trastorno por déficit de atención e hiperactividad o a otros factores.

Creo que puede ser también interesante para el Centro Educativo y para ustedes como padres o

profesionales, recabar estos datos (que una vez obtenidos facilitaré), para conocer aún mejor las

habilidades de procesamiento auditivo de sus alumnos. Esto puede facilitar la tarea de comprensión de

determinadas dificultades de aprendizaje de la lectoescritura y por tanto aumentar sus posibilidades de

trabajo o medidas de atención pedagógica, si fuera necesario.

Quedo a su disposición por si quisieran aclarar cualquier punto de lo anteriormente explicado.

Por supuesto, los materiales y cuestionarios de preguntas están a su disposición por si quisieran

comprobar su adecuación e inocuidad.

Madrid a XX deXXX de 2.016

Atentamente:

Montserrat Díaz Rosell.

460

Anexo 19: Modelo de informe a los niños valorados

462

Zarzalejo a XX de XXXX de 2.0XX

ESTUDIO DE LA ATENCION Y EL PROCESAMIENTO AUDITIVO

El estudio de investigación dentro de la tesis doctoral titulada “El trastorno por déficit de atención y el

síndrome de procesamiento auditivo” presentado por Montserrat Díaz Rosell, requiere estudiar

población infantil entre 6 y 8 años para determinarla salud auditiva en los niños y su influencia en las

dificultades de atención.

Agradecemos su estimable colaboración en el estudio.

Estos resultados son fruto de la valoración realizada a su hijo el día XX de XXXX de 2.016.

Le informamos que su hijo ha sido seleccionado para formar parte del grupo control del estudio, es

decir, en principio, no presenta ningún síntoma de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

(TDAH) ni síntomas del síndrome de procesamiento auditivo central (SPAC).

Pasamos a detallar los resultados de las pruebas que se han administrado a su hijo:

Nombre: XXXXXX

Fecha de nacimiento: XX.XX.XXXX (X años y X meses)

Escolarizado en Colegio XXXXXXXXX.

PRUEBA 1. Audiometría tonal: Se presentan sonidos con unos cascos adaptados a los niños y se le

pide que localice los tonos que se le van presentando. Estos sonidos tienen una intensidad baja y el

objetivo es determinar el umbral de detección de su hijo.

En el oído derecho encontramos un umbral por encima/dentro/por debajo de la normalidad en los

sonidos graves, del lenguaje y sonidos agudos.

En el oído izquierdo encontramos un umbral por encima/dentro/por debajo de la normalidad en

los sonidos graves, del lenguaje y sonidos agudos.

No/Si tiene problemas de localización de los sonidos. En la escucha dicótica, la presentación de dos

estímulos diferentes con la misma intensidad, tiene una preferencia de respuesta diestra/zurda/no

definida.

El tiempo de respuesta, la atención durante la prueba y la localización de sonidos no/son adecuados.

PRUEBA 2. Evaluación de la discriminación auditivo y fonológica: Se presentan sonidos o

palabras y se pide al niño que localice en unos dibujos o bien indique oralmente el sonido, fonema o

palabra que se le ha presentado. Los resultados son los siguientes:

463

Discriminación fonológica de logotomas: Evalúa la capacidad de distinguir tres sonidos silábicos. La

puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.

Memoria secuencial auditiva: Evalúa la memorización de palabras que se repiten en mismo orden que

el mostrado. La puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso

escolar.

PRUEBA 4. Evaluación de la atención: se le presenta un dibujo y tiene que reconocer el dibujo en

una plantilla de varios estímulos. Mide la capacidad para percibir, rápida y correctamente, semejanzas

y diferencias, aptitudes que correlacionan con la capacidad de atención sostenida. La puntuación se

sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.

PRUEBA 5. Test de Problemas Auditivos Fisher. Este test evalúa la capacidad de procesamiento

auditivo de la información, incluye los siguientes componentes del procesamiento auditivo:

localización, asociación, atención, memoria a largo plazo, motivación, lapso de atención, rendimiento,

integración auditivo-visual, reconocimiento, cierre (procesamiento de señales degradadas),

sensibilidad, comprensión, discriminación, memoria secuencial, figura-fondo, memoria a corto plazo,

problemas de lenguaje e identificación. La puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la

media de su edad y curso escolar.

PRUEBA 6. EDAH, Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Este

cuestionario evalúa la existencia de hiperactividad, déficit de atención o trastorno de conducta en los

niños.

Los síntomas que indican la presencia de hiperactividad/impulsividad están por encima/dentro/por

debajo de la media de su edad y curso escolar.

Los síntomas que indican la presencia de déficit de atención están por encima/dentro/por debajo de

la media de su edad y curso escolar.

Los síntomas que indican la presencia de trastorno de conducta están por encima/dentro/por debajo

de la media de su edad y curso escolar.

Los síntomas que indican la presencia combinada de Hiperactividad y Déficit de atención están por

encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.

464

PRUEBA 7. Escala de Conners. Este cuestionario evalúa la existencia de síntomas del TDAH

(Trastorno por déficit de atención con hiperactividad). La puntuación se sitúa por encima/dentro/por

debajo de la media.

PRUEBA 8. Listado de síntomas del DSM-5. Este cuestionario evalúa la presencia de síntomas de

TDAH según la clasificación diagnóstica actual. La puntuación se sitúa p por encima/dentro/por

debajo de la media.

RECOMENDACIONES

La salud auditiva de su hijo es normal/necesita revisión de otorrino.

La atención de su hijo es normal/necesita una valoración adicional.

No/ tenemos recomendaciones que hacer.

Montserrat Díaz Rosell

Psicóloga Sanitaria Autorizada

Doctorando en Psicología

Colegiado M-18022

anÁlisis de la comorbilidad entre el sÍndrome de

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