INTRODUCCIN

Desde un punto de vista clnico se conoce que una de las comorbilidades ms importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad-TP. El Trastorno por Uso de Sustancias-TUS (Alcohol, Tabaco y otras Sustancias) presenta elevada prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una elevada carga social, econmica y de salud general.Los Trastornos de Personalidad y las Adicciones constituyen un rea problemtica de la salud Mental y han dado lugar a un gran debate en todos los intentos de reformular las clasificaciones psiquitricas. Como todos conocen ambos trastornos han sido valorados como hurfanos en su condicin de enfermedad mental, los TP confinados (hasta el DSM-IV) al Eje II y los TUS como un problema ajeno a la Psiquiatra.Pero las neurociencias y la epidemiologia han puesto en evidencia la slida asociacin entre cualquier trastorno mental y la posibilidad de progresin desde el uso al Trastorno por Uso de Sustancias, particularmente para los trastornos psicticos (tratado en una gua similar en 2011) y los rasgos y trastornos de personalidad.Aunque el terreno de la personalidad y sus trastornos ha sido, y contina siendo, uno de los ms resbaladizos de la psicopatologa, cualquier clnico advierte con frecuencia en sus pacientes comportamientos anormales, sin que stos puedan ser diagnosticados como sntomas de cuadros clnicos pertenecientes al Eje I del DSM-IV (Sanjun y Molt, 2004). A lo largo de la historia, el entendimiento de este tipo de comportamientos se ha insertado dentro de un concepto amplio como el de personalidad, el cual ha interesado a filsofos, psiclogos, socilogos y psiquiatras. Desde un punto de vista epidemiolgico, se ha estimado que el 50% de las personas que consultan en los servicios de salud mental presentan alteraciones de la personalidad que subyacen al sntoma que es motivo de consulta (Prez, Vega, Martn, Molina, Mosqueira y Rubio, 2005).

COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y LAS ADICCIONES1. DEFINICIN La comorbilidad psiquitrica en el caso de las adicciones, tambin es denominada patologa dual refirindose inicialmente a la presencia de un trastorno de salud mental, asociado con el alcoholismo, es decir que en una definicin ms amplia implica la presencia de consumo de sustancias y de algn trastorno mental relacionado, por ejemplo: adiccin a mariguana y esquizofrenia; dependencia a anfetaminas y anorexia nerviosa; adiccin a herona y trastorno por crisis de angustia, etctera.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1995) Define la comorbilidad o diagnstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquitrico.De acuerdo a investigaciones se ha demostrado que la comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquitricos tiene una alta prevalencia en la poblacin general, con consecuencias clnicas importantes. Se ha encontrado una significativa articulacin consistente en que: los sntomas entre los diagnsticos se superponen, incrementando la vulnerabilidad individual al tener ambos trastornos, el efecto de un trastorno sobre el curso de otro o por un intento de automedicarse ante las manifestaciones clnicas de un trastorno psiquitrico (Montoya 2007).Como es de esperarse los trastornos por uso de sustancias pueden afectar el inicio y el desenlace de otros trastornos psiquitricos y, a la inversa, los trastornos psiquitricos pueden agravar los trastornos por consumo de sustancias.Es importante destacar que la comorbilidad ms frecuente es la adictiva; es decir, el consumo o abuso de otra sustancia psicoactiva, sumada a la dependencia actual del paciente. La asociacin ms conocida en nuestro medio es la del consumo de alcohol junto a otras drogas: marihuana, cocana, PVC, inhalantes, alucingenos, tabaco, xtasis, anfetaminas, etctera. El trabajo clnico con usuarios de sustancias psicoactivas nos proporciona informacin acerca de este tipo de comorbilidad, se trata de motivaciones tales como el deseo de contrarrestar los efectos sedantes del alcohol, consumiendo por ejemplo cocana; o a la inversa, con la intencin de disminuir la intensa estimulacin del consumo de cocana se ingiere alcohol para reducir sus efectos. Sobre todo por la fuerte tendencia, alimentada por las fallas de juicio que inducen el consumo de sustancias, a experimentar con nuevas sustancias y por ende con nuevas sensaciones.La comorbilidad o patologa dual no es simple de diagnosticar. La adiccin a una o mltiples sustancias (es muy frecuente en la clnica encontrar poliusuarios) acompaadas de la conducta catica que producen, son aspectos que caracterizan el cuadro clnico, tornndose difcil el diagnstico ya que se pueden enmascarar los sntomas y trastornos psiquitricos. Por otro lado, en el caso de los consumidores de sustancias de larga data es comn encontrar sntomas psiquitricos que apenas pueden diferenciarse con claridad de los sntomas asociados a los trastornos psiquitricos propiamente.

2. RELACIN ENTRE ADICCIN Y PSICOPATOLOGAAdems de la heterogeneidad observada en la poblacin diagnosticada con un trastorno adictivo, tambin se encuentra una amplia diversidad en los pacientes afectados por una adiccin y un trastorno mental, puesto que se incluyen en este grupo todas las posibles variaciones del tipo de dependencia de sustancias, del tipo de trastorno mental y todas las posibles combinaciones entre ambos (Weiss, Mirin y Frances, 1992). Meyer (1986) resumi cuales podran ser las principales relaciones entre las conductas adictivas y la psicopatologa asociada:

a. Los trastornos de los ejes I y II pueden ser un factor de riesgo para los trastornos adictivos.

b. La psicopatologa puede modificar el curso de un trastorno adictivo, la rapidez de su resolucin, la respuesta al tratamiento, la amplitud de sntomas y la evolucin a largo plazo.

c. Los sntomas psicopatolgicos pueden aparecer en el curso de una intoxicacin crnica.

d. Algunos trastornos de conducta aparecen como consecuencia del abuso de sustancias y persisten durante el perodo de remisin.

e. La conducta derivada del consumo de drogas y los sntomas psicopatolgicos (tanto antecedentes como consecuentes) pueden llegar a estar significativamente relacionados en el transcurso del tiempo.

f. La frecuencia de aparicin de algunos trastornos en sujetos adictos no es mayor que la de la poblacin general, lo cual indica que el trastorno mental y el trastorno adictivo no estn siempre especficamente relacionados.

3. FACTORES ETIOLGICOS DE LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS

Los sntomas psiquitricos que aparecen al inicio del tratamiento de la dependencia suelen estar relacionados con los efectos txicos de las drogas y con el sndrome de abstinencia, as como con las acciones de otras drogas o frmacos que el sujeto estuviera tomando. Dichos factores pueden interaccionar junto con la droga de abuso de forma multivariable. Es decir, que los efectos directos del consumo de la droga y los indirectos, debidos a las consecuencias de la conducta adictiva se agregan e influyan en la salud mental del paciente que acaba padeciendo distintos trastornos mentales.

Se han postulado diversas teoras sobre una posible relacin entre los trastornos por uso de sustancias y los trastornos psiquitricos comrbidos. La teora de la neurotoxicidad propone que los trastornos psiquitricos surgen como consecuencia de los efectos txicos, directos e indirectos, de la droga sobre el sistema nervioso central. Las disfunciones a largo plazo de sistemas de neurotransmisin como el serotoninrgico, gabargico y noradrenrgico, pueden explicar la elevada frecuencia de trastornos de ansiedad de los dependientes de drogas, especialmente de los trastornos inducidos. Esos mismos sistemas junto a la disfuncin dopaminrgica se han relacionado tambin con la sintomatologa depresiva. Los efectos de sustancias como el etanol sobre la absorcin y metabolizacin de principios vitamnicos se han propuesto como factores etiolgicos del sndrome de Wernicke-Korsakoff y de la demencia alcohlica. Si bien es cierto que esta teora explica bastante bien los trastornos inducidos y los que aparecen durante la evolucin de la dependencia, no ofrece, por el contrario, explicacin sobre la presencia de los trastornos psiquitricos que preceden a la dependencia.

La teora de la automedicacin explica el mayor riesgo de determinados pacientes al uso de drogas. Segn esta hiptesis, los pacientes tributarios de determinados sntomas psiquitricos que se ven aliviados por el uso de distintas drogas, tendran ms riesgo para desarrollar dependencia de stas. De hecho, determinados sujetos diagnosticados de trastorno de angustia, o de fobias sociales utilizan el alcohol para disminuir dichos sntomas. Tambin es posible que los individuos diagnosticados de trastorno antisocial de la personalidad elijan el alcohol, la cocana o la herona, para mitigar determinados sntomas disfricos, al igual que algunos depresivos. El gran problema de esta teora es que no explica adecuadamente la continuidad en el consumo.

Es poco probable que una sola teora (neurotoxicidad o automedicacin) pueda explicar todos y cada uno de los trastornos psiquitricos presentes en los dependientes del alcohol, de ah la importancia de intentar conjugarlas a la hora de disear las estrategias de intervencin.

A. EtiopatogeniaDesde el punto de vista terico, como en otros cuadros clnicos de patologa dual, son posibles diversas relaciones de causalidad entre ambos diagnsticos. El trastorno de la personalidad es un factor pre mrbido y predisponente al consumo de sustancias (rasgos como la impulsividad, el aislamiento o el bajo estado de nimo facilitaran el uso de stas).

Los rasgos anmalos de personalidad seran consecuencia del TUS (bien por los factores estresores asociados al consumo o por los cambios biolgicos secundarios al dao orgnico cerebral producido por las sustancias).

Ambos trastornos podran ser debidos a factores causales comunes (existira una vulnerabilidad comn o un trastorno clnico subyacente a ambos diagnsticos).

Ambos trastornos son independientes (no existe entre ellos ninguna relacin de causalidad). Se tratara de una relacin patoplstica en la que la presencia de uno de los diagnsticos modificara la expresin clnica del otro.

La relacin entre ambos tipos de trastornos es espuria, facilitada por factores de confusin o por el propio diseo de las actuales clasificaciones, que facilitan los solapamientos entre las categoras.

B. Manifestaciones clnicasComo ya ha quedado claramente sealado en el captulo de epidemiologa, la asociacin ms frecuente entre los TUS y de la personalidad tiene lugar con los trastornos del grupo B, especialmente con el trastorno antisocial y el trastorno lmite de la personalidad. La presencia concomitante de un TP tiene implicaciones en la clnica, el pronstico y los tratamientos del trastorno por uso de sustancias. Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro trastorno comrbido con una peor respuesta y peor pronstico del trastorno por uso de sustancias, as como con una elevada tasa de abandonos prematuros de los programas de tratamiento. Estos pacientes suelen tener un contacto ms precoz con las sustancias y sus manifestaciones clnicas son ms graves y complejas. Aunque existen autores que ponen en duda que el hecho de padecer un trastorno de la personalidad comrbido implique necesariamente cronicidad, s parece existir un consenso unnime en que constituye un marcador de mal pronstico, asocindose con mayor tasa de consumos, mayor nmero de tentativas de suicidio, mayor accidentabilidad y mayor problemtica legal. Cuando se aborda el tratamiento de estos pacientes duales, hay que tener en cuenta que la presencia de un trastorno de personalidad suele perturbar la relacin mdico-paciente, puesto que estos enfermos toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio mdico. Por otra parte, estos pacientes suelen realizar demandas atpicas a los servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis. Adems, la adherencia o cumplimiento teraputico suele ser peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.

4. COMORBILIDAD Y LA RELACION QUE EXISTEN CON ALGUNOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

a. Trastorno antisocial de la personalidad y TUSEn el manejo clnico de estos pacientes existen dos dificultades especficas dignas de destacar: a) pocas veces acuden a tratamiento por decisin propia, por lo que, sobre todo al inicio del tratamiento, el terapeuta es considerado un elemento opresor, y b) el consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustracin del terapeuta. Por estas razones, se recomienda tener presente una serie de niveles jerarquizados en funcin de los cuales se han de poner en prctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales y/o discusiones guiadas.Las acciones especficas deben graduarse en funcin de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente. Por otra parte, los diferentes niveles de psicoterapia deberan aplicarse tras lograr la estabilizacin del trastorno adictivo.

a. Primer nivel: el paciente se centra en su propio inters y sus acciones se centran en obtener recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre terceros. En este nivel puede ser de gran utilidad el anlisis de ventajas e inconvenientes.

b. Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta y tiene mayor comprensin de su efecto sobre los dems. Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrndose en las consecuencias a largo plazo. La imaginacin guiada puede ser muy til para que el paciente aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificacin (aprende a distinguir pros y contras de sus acciones a corto plazo de pros y contras a largo plazo). El terapeuta describe varios resultados posibles para que el paciente los dibuje en su imaginacin. Las descripciones negativas suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes en relacin con el mantenimiento del consumo de sustancias. Las imgenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la abstinencia de sustancias. Otra tcnica complementaria sera el aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas (consumo de sustancias, violencia, sexo indiscriminado, etc.).

c. Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o al compromiso con los dems.

b. Trastorno lmite de la personalidad y TUSAl igual que los pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad, stos presentan muy poca tolerancia a la frustracin, se muestran incapaces de aprender de errores previos, consumen sustancias psicoactivas para afrontar el estrs y tienen grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en particular. Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un pensamiento dicotmico (las experiencias son evaluadas en trminos de categoras excluyentes y no distribuidas en un continuo). Los problemas en las relaciones interpersonales obligan al terapeuta a tratar de mantener una relacin adecuada con el paciente, mediante la utilizacin de una comunicacin clara y franca y el manejo rpido y directo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis.Dado que son pacientes con tendencia a evitar la soledad y que la red social de muchos de ellos incluye a otros individuos consumidores de sustancias, es necesario facilitar las habilidades sociales necesarias para que puedan establecer nuevas relaciones con personas ms adaptadas. Otros aspectos fundamentales sonque el paciente aprenda a reaccionar ante la frustracin de modo no desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados emocionales negativos de forma mesurada, y a que corrija su tendencia al pensamiento dicotmico y a la generalizacin inadecuada. La reestructuracin cognitiva puede ser de gran utilidad en estos pacientes. Otras tcnicas que pueden emplearse son la terapia familiar y/o de pareja y la terapia ocupacional.c. Trastorno Esquizotipico y TUSDesde hace aos se viene evidenciando una estrecha relacin entre el trastorno esquizotpico de la personalidad (TEP) y el consumo de sustancias, concretamente el cnabis (THC) y tabaco. El consumo agudo de cnabis aumenta la esquizotipia y el uso crnico se asocia con tasas elevadas de psicosis (Schafer et al.). Segn Fenton et al. (2012), las ideas de referencia y la ansiedad social son los predictores esquizotpicos ms fuertemente asociados al consumo de THC.La posible tendencia a la anhedonia, apata y disforia de los sujetos con baja actividad dopaminrgica observada tanto en diversas patologas psiquitricas como en las adicciones parece llevarlos a buscar drogas que produzcan una correccin hacia la euforia, en este caso parece que los cannabinoides podran incrementar los niveles de dopamina a nivel cortico-subcortical.Es, posiblemente, el TP menos comrbido,las caractersticas clnicas de estos pacientes con su pensamiento mgico, tendencias y afinidades esotricas,cubren las necesidades del sujeto no necesitando otros aportes exgenos , siendo un TP generalmente egosintnico.En efecto el trastorno esquizotpico de la personalidad (TEP) est muy infradiagnosticado. El TEP engloba una amplia gama de caractersticas y rasgos de personalidad, incluyendo percepciones y creencias anmalas, ansiedad o aislamiento social, y pensamientos o conductas desorganizadas. Estos rasgos se agrupan en factores positivos, negativos y desorganizados, de forma similar a las dimensiones sintomticas de la esquizofrenia.Sin embargo, existe una relacin bidireccional entre rasgos de esquizotipia y el consumo y abuso de cnabis (THC), de modo que se han observado puntuaciones elevadas en escalas de esquizotipia en consumidores de THC y se ha sugerido que el consumo de cnabis puede dar una mayor vulnerabilidad a la psicosis en aquellos individuos con elevados rasgos esquizotpicos (Barkus y Lewis, 2008).Los sntomas esquizotpicos parecen reflejar una mayor vulnerabilidad a desarrollar un trastorno psictico que, al interaccionar con factores de riesgo ambientales pueden resultar en la aparicin de un trastorno psictico.d. Trastorno evitativo y TUSEl trastorno de personalidad por evitacin comparte bases genticas con el trastorno por ansiedad social. La existencia de una ansiedad crnica se vincula a una disfuncionalidad de los sistemas neurobiolgicos del estrs, con alteraciones del CRF y el sistema opioide endgeno en el locus ceruleus, lo que predispone al uso de opioides y alcohol.Los trastornos evitativos que tienen un alto componente de dependencia emocional pueden abusar del alcohol para superar sus dificultades de adaptacin. Otros trastornos evitativos se encuentran ms cercanos a la ansiedad social esquizotpica y son ms proclives al consumo de cnabis que al de alcohol.Las personas con trastorno evitativo de la personalidad, tienden al uso de drogas y alcohol como forma de escapar / evitar los sentimientos dolorosos y las situaciones que provocan estos sentimientos.Las sustancias ayudaran a modular la hiperactividad, los pensamientos y sentimientos negativos que aparecen cuando se exponen a determinados escenarios sociales. Las sustancias preferidas por estas personas son los ansiolticos y el alcohol, ya que son las que mejor les ayudan a modular sus niveles de ansiedad.Dr. Juan RamrezLa gran accesibilidad que tiene el alcohol, su legalidad e incluso reconocimiento, bajo coste y los beneficios casi inmediatos que ocasiona los tmidos patolgicos, hace que esta relacin sea la que ms explica la teora de la automedicacin, generando un importante refuerzo conductual que dificulta la progresin del tratamiento y/o en muchas ocasiones les lleva al abuso sustitutorio de BZD.El consumo de sustancias depresoras con efecto ansioltico, podr explicar el desarrollo del trastorno por uso de alcohol en personas con un trastorno evitativo de la personalidad o incluso de la fobia/ansiedad social.En poblacin en tratamiento por Uso de Sustancias, es el trastorno de personalidad ms frecuente despus del trastorno antisocial y borderline (Skinstad et al. 2001).Pese al conocimiento de la frecuencia de esta patologa dual, es frecuentemente infradiagnosticado en pacientes alcohlicos. En algunos estudios se encuentra un 24,7% de pacientes que demandan tratamiento por alcohol con Fobia social. Esta precede a la dependencia al alcohol en un 90,2% de los pacientes (Terraet al. 2006).1. Las personas con personalidad paranoide tienden a consumir con mayor frecuencia alcohol, cocana y anfetaminas, dado que estas sustancias incrementan la sensacin de control del entorno, y le permiten sentirse ms poderoso en un mundo hostil.2. Los individuos con personalidad esquizoide tienden a utilizar drogas de tipo psicodlico que faciliten sus vivencias de tipo fantasioso. Son susceptibles de presentar crisis de tipo psictico tras el uso de estas sustancias.

3. Aquellos con un trastorno de personalidad antisocial tienden a sentirse atrados por todas las sustancias de abuso, es decir, suelen ser policonsumidores; el uso de drogas es vivido como algo natural y acorde con su percepcin de vida y solamente representan un problemas cuando el medio externo cuestiona su uso y las consecuencias del mismo.

4. Las personas con personalidad lmite son probablemente las que con mayor frecuencia desarrolle una adiccin; pueden utilizar cualquier tipo de sustancia, presentando episodios de consumos compulsivos que pueden alternarse con otro tipo de conductas compulsivas (sexo, comida, entre otros).

5. Los individuos con un trastorno histrinico o narcisista de la personalidad suelen consumir estimulantes como la herona o cocana, debido a que su uso tiene un efecto de realce de su imagen social.

6. Las personas con personalidad evitativa suelen consumir sustancias con el fin de reducir la vulnerabilidad interpersonal o mejorar sus dificultades sociales; Asimismo consumen con mayor frecuencia sustancias depresoras del SNC (para disminuir su ansiedad) o los estimulantes (para disminuir su sensacin de vulnerabilidad)

7. El trastorno dependiente de la personalidad puede utilizar el alcohol y otras sustancias para escapar de sus problemas de manera pasiva; no obstante, el uso de sustancias para estas personas est ms relacionado con sus relaciones de dependencia que con una vulnerabilidad a la adiccin. (Guisando, 2000; Ochoa y Arias, 2002).Por qu con los trastornos de personalidad?Se han encontrado evidencias contundentes de las relaciones anteriormente mencionadas, pero en concreto Qu hace que esta relacin sea tan frecuente? Qu factores se involucran?Se ha postulado la presencia de tres factores involucrados en el desarrollo de la adiccin con relacin a la personalidad:1. Desinhibicin del comportamiento: se refiere a cmo el consumo de las sustancias, y por tanto, su dependencia, se desarrolla y mantiene debido a que la sustancia le provee la oportunidad al individuo de actuar con mayor espontaneidad en su comportamiento. Explica generalmente su relacin con el trastorno antisocial y lmite de la personalidad.2. Reduccin del estrs: Plantea que el consumo crnico de sustancias se genera como una respuesta que permite afrontar las situaciones adversas y dems fuentes de tensin y estrs percibidas por el individuo. Explica la relacin con el trastorno de personalidad por evitacin, por dependencia, esquizotpico y lmite, as como el consumo de depresores del sistema nervioso central (alcohol, benzodiacepinas y herona).3. Sensibilidad a la recompensa: Hace referencia a que el consumo puede ser mantenido por aspectos relacionados con el potencial reforzamiento y recompensa que le puede proveer, ya sea da carcter intrnseco o extrnseco. Justifica la relacin con el trastorno de personalidad histrinica y narcisista, as como el consumo de cocana y otros psicoestimulantes (Verheul, 2001, citado por Mateu, Astals y Torrens)Sin embargo las adicciones se relacionan nicamente con la personalidad? Qu otras problemticas se ve involucradas?Comorbilidad en trastornos de juego patolgicoTanto el abuso de sustancias como el juego patolgico pueden ser considerados como conductas adictivas o trastornos del control de los impulsos (Briggs, Goodin y Nelson, 1996). En el mbito de las drogodependencias, se han encontrado altos ndices de comorbilidad con el juego patolgico, que oscilan entre el 8% y el 80%, principalmente en el caso del alcoholismo (Fernndez-Montalvo, Landa y Lpez-Goi, 2005; Hall, Carriero, Takushi, Montoya, Preston y Gorelick, 2000).Sin embargo, son escasas las publicaciones que abordan la comorbilidad entre la adiccin a la cocana y el juego patolgico. Slo hemos encontrado un estudio (Hall et al., 2000) que investiga este fenmeno y lo hace en una muestra de 313 adictos a cocana en tratamiento, 200 de los cuales tambin presentan adiccin a opiceos.Se encontr un 8% de juego patolgico a lo largo de la vida en la muestra total y un 6,2% en el grupo con adiccin exclusiva a cocana. El grupo con juego patolgico presentaba mayores ndices de desempleo, mayor implicacin en actividades ilegales y mayor tiempo ingresado en prisin que el grupo sin diagnstico de juego. Asimismo tena una mayor incidencia de trastorno antisocial de la personalidad. Por lo tanto, los ndices generales de comorbilidad entre abuso de sustancias y juego patolgico hacen recomendable incluir instrumentos de cribado del juego en los protocolos de evaluacin de los tratamientos de rehabilitacin. Adems, sera recomendable realizar ms estudios sobre la concurrencia de adiccin a cocana y juego patolgico, dado el escaso volumen de publicaciones en este mbito.Existen por una parte personalidades pre-adictivas y, por otras personalidades resilientes a la adiccin?El concepto de personalidad preadictiva fue desechado en 1980 con la salida del DSM-III como un residuo de teoras psicodinmicas. En estos ltimos aos las neurociencias han puesto al descubierto la existencia de rasgos de personalidad y sus bases neurobiolgicas que sealan, por ejemplo, a la dimensin emocionalidad negativa (disforia- ansiedad sntomas depresivos etc.) cuyo correlato es el hallazgo de una hipodopaminrgia en el cortex prefrontal como factor de vulnerabilidad a conductas adictivas y tambin otros trastornos mentales.Tambin y al mismo tiempo se ha descrito la dimensin emocionalidad positiva (un constructo de personalidad saludable, cercana, motivada con logros adecuados y con buena competencia social) que se podra relacionar a procesos corticales que son activos durante el descanso o introspeccin y que se asocian disponibilidad del receptor de dopamina D2 del ncleo estriado cerebral y que se considera como un factor protector contra el TUS yotros trastornos mentales Las personalidades que predisponena las adicciones son aquellas que se caracterizan por la combinacin de un alto neuroticismo (inestabilidad emocional) con tendencias impulsivas (bajo control de impulsos).Podra decirse tambin que las personalidades con rasgos de evitacin del dao e inhibicin estn ms protegidas del desarrollo de un TUS.En todo caso, las personalidad ms resilientes son aquellas con un mejor desarrollo de la autoidentidad y una mayor estabilidad emocional.Dr. Jos Luis CarrascoLa personalidad pre-adictiva fue considerada en los aos 70-80 la causa primaria de la adiccin a sustancias (Craigh, 1979, 1982, 1988; Kosten, 1982). As lo expusieron el DSMI (adiccin como trastorno sociopticode la personalidad) y el DSM-II (adiccin como trastorno de personalidad).Esta categora, sustentada en corrientes tanto psicoanalticas como de la psiquiatra social, fue combatida por la emergente psiquiatra biolgica, llegando a negar cualquier papel relevante a los trastornos de personalidad en la gnesis de los TUS. Sin embargo, en la actualidad, autores como Barnes y cols. (2005) siguen sugiriendo la posible intervencin de la personalidad pre-adictiva y, en concreto, determinada dimensiones o rasgos como los propuestos por Verheul: la desinhibicin conductual y la impulsividad, la reactividad al estrs, la sensibilidad a la recompensa o la extraversin. Estas dimensiones explicaran la mayor parte de la comorbilidad observada entre TP y TUS, as como la resiliencia hacia los mismos.

Algunos rasgos de personalidad se han asociado, por ejemplo la impulsividad, para pasar del contacto con las drogas a la dependencia. Otros rasgos como el neuroticismo solo o asociado a la impulsividad tambin parecen estar muy relacionado, por lo tanto se puedo hipotetizar que los bajos niveles de estos rasgos protegeran frente al desarrollo de la enfermedad. Esta afirmacin se ve corroborada por un reciente trabajo de nuestro grupo y pendiente de publicacin.

Inestabilidad emocionalLa inestabilidad emocional es un sntoma que puede aparecer en cualquier trastorno de personalidad y, adems, lo ssntomas depresivos son muy frecuentes en pacientes con TUS, en particular en las etapas iniciales de la abstinencia. Los frmacos antidepresivos se han ensayado para el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comrbido. Los ISRS son eficaces para el tratamiento de lossntomas afectivos caractersticos de diversos trastornos de la personalidad, en particular el trastorno lmite de la personalidad. Asimismo, se ha sugerido su utilidad para el tratamiento de la sintomatologa ansiosa (trastornos del grupo C). En general, el uso de ISRS es preferible al de otros antidepresivos, ya que presentan un mejor perfil de tolerancia (efectos secundarios) y son de fcil administracin. La eficacia de los antidepresivos tricclicos en este tipo de pacientes es ms bien escasa. No obstante, existen datos de que la imipramina y la clorimipramina son superiores al placebo (mejor respuesta con clorimipramina) en el tratamiento de la labilidad emocional en pacientes con trastorno lmite de la personalidad. En todo caso, y dada la posibilidad de aparicin, en estos pacientes de efectos paradjicos tras la administracin de determinados antidepresivos tricclicos (p. ej., imipramina y amitriptilina), se recomienda la utilizacin de antidepresivos tricclicos con menor posibilidad de inducir hipomana o excitacin. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no constituyen un tratamiento de eleccin para el abordaje de pacientes con trastorno por uso de sustancias comrbido. Respecto a otros antidepresivos, actualmente no existen estudios controlados que hayan evaluado la eficacia de los antidepresivos de nueva generacin (venlafaxina, mirtazapina o reboxetina) para el tratamiento de estos pacientes. Entre los frmacos eutimizantes se han ensayado la carbamacepina, el valproato sdico y ellitio con resultados dispares.

Desorganizacin cognitivaDiversos estudios han sugerido la utilidad de dosis bajas de frmacos antipsicticos para el tratamiento de los episodios psicticos y de la desorganizacin cognitiva de estos pacientes. Existen evidencias de que al menos los sntomas transitorios breves de tipo psictico mejoran tras la administracin de antipsicticos convencionales como el haloperidol, y empeoran con la administracin de psicoestimulantes como la cocana o las anfetaminas. El uso de antipsicticos atpicos, aunque prometedor en la prctica clnica, se encuentra escasamente avalado por la literatura cientfica.

Impulsividad y agresividadLos frmacos antidepresivos se han ensayado en el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comrbido, dada la participacin de determinados neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina, en la impulsividad y la agresividad. Existen estudios que sugieren que los frmacos que aumentan la actividad serotoninrgica pueden revertir las conductas agresivas e inhiben la agresividad espontnea y inducida. Asimismo, se ha observado una disminucin de la actividad serotoninrgica central en pacientes con autoagresividad o heteroagresividad de tipo impulsivo. Datos procedentes de estudios abiertos, y posteriormente confirmados con estudios controlados y doble ciego, avalan la utilidad de los ISRS en la disminucin mantenida de la irritabilidad y de las conductas agresivas, as como su eficacia en la prevencin de las conductas suicidas recurrentes.Estudios preclnicos han demostrado que incrementos de la actividad noradrenrgica se asocian con aumentos de la irritabilidad y de la agresividad, y con mayor reactividad a los estmulos ambientales. La accin potenciadora del sistema noradrenrgico por parte de los antidepresivos tricclicos podra explicar su escasa eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad y los efectos paradjicos (aumento de episodios de furia y de lasconductas agresivas e impulsivas) descritos en algunos pacientes tras el uso de estos frmacos.Con los lMAO tambin se ha descrito un efecto paradjico sobre la agresividad, y como ya se ha mencionado, no constituyen el tratamiento de eleccin para el abordaje de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comrbidos.En la actualidad no existen datos suficientemente contrastados que evidencien la utilidad de los frmacos eutimizantes en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comrbidos aunque pueden ser de cierta utilidad para el tratamiento del trastorno de la personalidad aislado.

Datos procedentes de la prctica clnica y de algunos estudios controlados con placebo sugieren la utilidad de dosis bajas de antipsicticos convencionales y de segunda generacin en la reduccin de las conductas suicidas, en particular, y de las alteraciones de la impulsividad, en general.

Tratamiento farmacolgicoNo existe un tratamiento farmacolgico especfico para los pacientes con TP y TUS comrbidos, aunque cada vez son ms los estudios que evalan la utilidad de determinados psicofrmacos en el manejo de sntomas especficos. Sin embargo, la mayora se basan en descripciones de casos o estudios abiertos, siendo excepcionales los ensayos clnicos controlados y doble ciego. La mayora de los estudios farmacolgicos se han centrado en los trastornosantisocial y lmite de la personalidad, o bien en rasgos/sntomas caractersticos de los distintos trastornos de la personalidad, o en rasgos comunes a diversos trastornos de la personalidad y a los trastornos adictivos, como en la dificultad para el control de los impulsos y la agresividad. Otro aspecto digno de sealar es la necesidad y conveniencia de utilizar el arsenal teraputico disponible y consensuado para el tratamiento de las distintas adicciones. En este sentido, hay que tener presente que la utilizacin de tratamientos farmacolgicos combinados obliga a una revisin de las posibles interacciones descritas entre los frmacos utilizados y entre dichos frmacos y las sustancias de abuso consumidas.

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