anÁlisis de accidentes e incidentes
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ZONA DE DISTRIBUCIÓN PUEBLA ORIENTE
ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Proporcionar a los participantes la capacitación necesaria para
formar especialistas en la investigación de accidentes e
incidentes, homologando criterios de evaluación y
armonizando conocimientos para determinar las causas raíz
de los accidentes e incidentes
OBJETIVOGENERAL
Si el día de hoy dejaras de existir por causa de un accidente:
a) ¿Qué pasaría con tu familia?b) ¿Qué pasaría con tus amigos?C) ¿Qué pasaría con tu trabajo?
Finalmente responde¿Qué valor le doy a mi vida?
SASTNMX-SAST-001-IMC:2008
Objetivo: prevención de riesgos laborales y evitar accidentes en el lugar de trabajo
CAPACITACIÓNDocumentación
Evaluación de la gestión
PERMANENCIA VIALIDAD
APLICACIÓN EN EL LUGAR DEL TRABAJO
GESTIÓN
Resultado
La efectividad del SAST es el equilibrio de
estos tres elementos
Identificación de peligros, evaluación y control de riesgosProceso que permite la identificación de peligros, evaluación de riesgos y establecimiento de los controles
necesarios para eliminarlos.
Descripción Peligro Riesgo
Altura
Montacargas en movimiento
Navaja
Caída mismo nivel
Superficie filosa
Manejo de vehículo
Caída a diferente nivel
Mordedura
Contacto con energía eléctrica
Energía eléctrica
Golpeado por
Perro
Identificación de peligros, evaluación y control de riesgos
PELIGROFuente o situación con capacidad o potencial de daño en términos de lesiones, daño a la propiedad, daños al medio ambiente o una combinación de ambos
RIESGOEs la combinación de la frecuencia o probabilidad y de las consecuencias que puedan derivarse de la materialización de un peligro.
PERCEPCIÓN DEL RIESGO
Riesgos desconocidos
Riesgos voluntarios
Riesgos conocidos
Riesgos involuntarios
Vuelo espacial
Explorar un país
desconocido
Gripe
Tráfico
Energía nuclear
Vivir cerca de una
planta química
Fumar
Esquiar
PERCEPCIÓN DEL RIESGO
● ¿Qué es más peligroso viajar en avión, en tren, en carro o en motocicleta?
● ¿Qué es más fácil que suceda: atropellar a una persona o que alguien se ahogue?
● ¿Qué es más fácil que suceda: morir en un avión o que le caiga un rayo a una persona?
● ¿Qué es más fácil que me suceda: sufrir un accidente por la rotura de una presa o tener un accidente por la explosión de compresor?
La estimación del riesgo se identifica como Asignación de Grado de Riesgo (AGR) y está determinado por la Magnitud potencial del riesgo (M) y por el Nivel de exposición que se tenga a dicho riesgo:
AGR = MxE
Evaluación de riesgos
Tabla de asignación de grado de riesgo
El establecimiento de los controles debe seguir una jerarquía
P-1020-012 Procedimiento para investigación de accidentes e incidentes
Reglamento de seguridad e higiene
Distribución Capítulo 100 (CFE)
secciones del 101 al 123
Sección 102 Responsabilidad de la Seguridad
A) Seguridad Propia y de los
demás
B) Trabajadores con manejo de
personal
C) Reporte y/o corrección de
condiciones y actos
D) Reportes de accidentes de
trabajo
Responsabilidades
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entr
os d
e tra
bajoCoordinar las
actividades relacionadas con la investigación y análisis de accidentes e incidentes para determinar las causas raíz
Recopila y envía información a autoridades
Proporciona capacitación y adiestramiento sobre el procedimiento
Formula el informe
Participar en la investigación y análisis de accidentes e incidentes para determinar las causas raíz de todos los accidentes e incidentes
Recomiendan y vigilan implantación de medidas para evitar la recurrencia
Reportar al jefe inmediato, al responsable de seguridad, por los medios de comunicación disponibles, los accidentes o incidentes.
TODOS
¿Qué eventos se investigan?
Descripción de actividades
Análisis de accidentes e incidentes
Para cada evento se realizará:
-El análisis de la causa raíz (básica);
-Se efectuará un análisis estadístico de todos los eventos y sus causas:
-Establecer acciones correctivas
-Establecer acciones preventivas
-Oportunidades de mejora continua
Descripción de actividades
Acciones correctivas
Las medidas determinadas para corregir o prevenir las causas que dieron origen al
accidente o incidente investigado, se establecen:
-Al designar al responsable de su implementación;
-Establecer los plazos de ejecución
-Generar reporte de no conformidad
Razones para no colaborar e informar en los accidentes e incidentes y cómo lograr su participación
La experiencia indica que hay razones enumeradas a continuación que los
trabajadores emplean más comúnmente para no informar de los accidentes:
1. Temor a medidas disciplinarias
2. Temor a echar a perder su historial
3. Preocupación por el prestigio personal (chismoso)
4. Temor a los tratamientos médicos.
5. Apatía hacia los médicos
6. Deseo de evitar la interrupción del trabajo
7. Evitar trámites burocráticos
8. Mala comprensión de la importancia de la información
Razones para no colaborar e informar en los accidentes e incidentes y cómo lograr su participación
Otro resultado de la experiencia es una guía para estimular la participación:
● Reaccionar de forma positiva
● Otorgar mayor atención al desempeño en control de pérdidas
● Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual
● Desarrollar la toma de conciencia del valor de la información
de los accidentes e incidentes
● Muestre su convencimiento personal por medio de la acción
● Resalta la importancia de las cosas pequeñas
El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido múltiples factores, exige que dispongamos de un método que nos lleve a un diagnóstico de la situación que lo ha propiciado.
Las metodologías de análisis de causas son herramientas sistemáticas que guían a los investigadores a encontrar las causas originales o causas raíz de los accidentes.
La investigación de accidentes constituye una técnica de análisis a fin de conocer el cómo y el por qué han ocurrido.
Objetivos de una investigación de accidentes
Directos
-Conocer los hechos sucedidos
-Deducir las causas que los han
producido
Preventivos
-Eliminar las causas para evitar casos
similares
-Aprovechar la experiencia para la
prevención
Cualquier metodología utilizada, más allá de buscar los errores que pudiesen haber
cometido los trabajadores, debe buscar los factores contribuyentes que llevaron a que
ocurrieran estos errores o faltas.
Método Cadena Causal
Falta de control Causas básicas Causas inmediatas Accidente /
Incidente
Pérdida
Sistema
Procedimientos
Cumplimiento
Factores
personales
Factores de
trabajo
Actos
subestándar
Condiciones
subestándar
Contacto Personas (lesión)
Propiedad (daños
equipos)
Interrupción del
proceso (paros)
Ir en orden anotando desde la pérdida hasta fallas o falta de un sistema
Método Cadena Causal
Falta de control Causas básicas Causas inmediatas Accidente /
Incidente
Pérdida
Incumplimiento
de las normas y
procedimientos
Falta de
habilidad
Herramientas,
equipos y
materiales
inadecuados
Uso de
desarmador en
mal estado
Punta
desarmador
gastada
Falta de equipo
de protección
personal
Palma de la
mano herida
por la punta
de
desarmador
Herida punzante
en región palmar
mano derecha
Ir en orden anotando desde la pérdida hasta fallas o falta de un sistema
EjercicioClasifique de acuerdo con los enunciados de las columnas
Acto
subestándar
Condición
subestándar
Factor
personal
Factor de
trabajo
Llantas en mal estado
Subirse a escaleras dañadas
Trabajador con movimiento reducido en brazo
Mantenimiento inadecuado a equipo de línea
viva
No proteger línea energizada
Herrajes de postes dañados
Trabajador con fobia a las alturas
EjercicioClasifique de acuerdo con los enunciados de las columnas
Acto
subestándar
Condición
subestándar
Factor
personal
Factor de
trabajo
Obligar a un trabajador a realizar actividad
peligrosa
Lluvia durante trabajos con líneas energizadas
No llevar a cabo identificación de peligros
previo a la maniobra
Falta de liderazgo de coordinador
Aceite hidráulico en plataforma de camión
Solicitó vacaciones y no se las dieron
TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS
(TASC)
¿Hecho, interpretación o juicio de valor?
● Trabajo en posición poco segura
● Estaba distraído
● Se cayó de la escalera
● Resbaló frente a la máquina
● Negligencia para utilizar EPP
● Fallecimiento
● Formación profesional
insuficiente
● Acto inseguro
Interpretación
Interpretación
Juicio
Juicio
Juicio
Hecho
Hecho
Hecho
DESARROLLAR LOS CINCO PASOS DEL MÉTODO DE
CADENA CAUSAL CON EL CASO QUE SE LES ASIGNE.
DEBERÁN ENTREGAR ESTOPREVIO A LA SIGUIENTE
SESIÓN, YA QUE SEEXPONDRÁ DURANTE ÉSTA.
EJERCICIO MÉTODO CADENA CAUSAL
Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente, no habremos conseguido el objetivo que la investigación persigue.
Al igual que cualquier técnica analítica, su aplicación no es un fin sino un medio que nos permite aplicar medidas para una protección eficaz y segura del trabajador.
Cada hecho que contiene la investigación es necesario para que ocurra el accidente / incidente; luego cada hecho se puede considerar como objetivo de prevención posible para impedir ese accidente / incidente: cada uno de los hechos finales le corresponde una medida correctiva.
Explotación de los resultados
Se deberán tener siempre presentes los principios de acción preventiva.
A) Evitar los riesgos.B) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.C) Combatir los riesgos en su origen.D) Utilizar la jerarquización de las medidas de control.
Medidas de corrección
Eficacia de las medidas correctivas
● Estabilidad de la medida
● Costo para el operario
● No debe introducir nuevos peligros
● Globalidad
● Plazo de ejecución
ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
ZONA DE DISTRIBUCIÓN PUEBLA ORIENTE