Mdulo 2

Investigacin de

Accidentes/Incidentes

(#101)Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definicin/Beneficios de la Investigacin de Accidentes/Incidentes

La investigacin de Accidentes/Incidentes es un metodo utilizado para determinar el

por qu un evento resulta (o est a punto

de resultar) en lesin, enfermedad o dao a

la propiedad

Los hallazgos de una investigacin bien hecha permitirn establecer las acciones

correctivas necesarias para prevenir

recurrencia tanto en el corto como en el

largo plazo

Roles y Responsabilidades

Establecer y designar responsabilidades dentro de la organizacin para: Investigar

Reportar

Presentar informes de investigacin escritos

Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas

Toda la supervicin participan en las actividades relacionadas con la investigacin

Todos los empleados son responsables de reportar Accidentes/Incidentes en los que se vean involucrados asi como participar en la investigacin y actividades derivadas o relacionadas de la misma

Investigacin de todos los accidentes/incidentes tan pronto como sea

posible

No modificar la escena del caso hasta que la investigacin se haya completado

Determinacin de las causas inmediatas y raz

Establecer un sistema para dar seguimiento a acciones correctivas

Elementos para reduccin de

siniestralidad reincidente

Elementos para reduccin de

siniestralidad reincidente

Desarrollo de acciones correctivas basadas en las causas raz que prevengan reincidencia

Establecimiento de un sistema de seguimiento que involucre a la autoridad de cada rea

Anlisis anual de tendencias de accidentes

Mtodos para identificar causas raz

Anlisis simple de causas raiz Modelo de Causa y Efecto

Anlisis mas complejo:

Arbol de fallas

Anlisis de Modo y Efecto de las Fallas (AMEF)

Manejo del Descuido y Arbol de Riegos (MDAR)

Anlisis de Mltiples Causas

Test Minucioso-Causas y Sntomas

Administracin de Sistemas

Causas Potenciales

Gente/Organizacin

Error del operador

Mantenimiento

Respuesta a Emergencias

deficiente

Equipo

Instrumentacin

inadecuada

Calidad deficiente

Deterioro/corrosin

Externas

Eventos no planeados

como una explosin o

desastre natural

Regulaciones

Entrenamiento Registros Conciencia Procedimientos Roles & Responsabilidades

Programas de Inspection Polticas de Compras Revisin de diseos

Planes de Contingencia Ayuda mutua Cumplimiento de Programas

Anlisis de causa raz

Identificar el

problema

Reunir

datos

Determinar

Causa(s) raiz

Tomar

acciones

Anlisis de

causa raz

Anlisis Simple de Causas Raz

Paso 1: El investigator pregunta: Por qu ocurri el accidente?"

Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso respondiendo las siguientes preguntas:

Est completa la informacin?"

Las causas est relacionadas con sistemas?"

Existen alguna(s) otra(s) causas que no se hayan mostrado?"

5 Whys Analysis

Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando como sabemos que esto es lo que pas?

Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable.

Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas de una accin correctiva deber ser desarrollada.

Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Key Points:

Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz

Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas

Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-

Tips:

5 Whys Analysis Worksheet Example

Ejemplo: Identificar la Causa Raz

Un empleado sufri una lesin cuando un interlock fallo mientras aquel realizaba un ajuste menor.

En la investigacin se descubri que:

El operador no haba verificado el interlock

El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de mantenimiento.

Por qu? Por qu? Por qu?

Por qu?

Anlisis Simple de Causa Raz

Modelo de Causa-Efecto

Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y proceder a reconstruir los hechos preguntando Por qu?

Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raz

Lesin Falla del

Interlock

Falta de

mantenimiento

El interlock

no est

incluido en

ninguna rutina

de mantto.

El Plan Maestro

de Mantenimiento

no se actualiza

de manera

peridica

Fishbone Analysis

Mantiene el anlisis basado en los hechos

Genera muchas causas

Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en la investigacin.

Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz.

Busca en mas de una causa raz

Desarrolla acciones correctivas para cada causa raz

Identifica tendencias

Key Points:

Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias

Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.

El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la principal causa raz

Tips:

Fishbone Analysis Diagram

Materials Machines

Methods People

Anlisis de Pareto

Recolecta datos y los agrupa

Lmita el numero de categoras

Necesita una computadora disponible para graficar resultados

Puede analizar los problemas en varios niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)

Key Points:

El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de mayor contribucin

Los datos son analizados en un grafico

El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune mas datos para el analisis

Tips:

Pareto Analysis Example

Level Two Pareto

75%

15%6%

5%

0

100

200300

400

500

600

700800

900

1000

Car

ton

Flap

s op

en

Car

ton

Form

ing

Tube

not in

serte

d

Tuck

ers-

Flap

sD

ow

nti

me (

min

)

Level Two Pareto Min %

Machine Adjustment 1205

Carton Flaps open 900 75%

Carton Forming 175 15%

Tube not inserted 70 6%

Tuckers-Flaps 60 5%

Resumen

Todos los niveles deben estar

involucrados en la investigacin de

accidentes Respuesta adecuada a

accidentes/incidentes

Tcnicas de Investigacin

Mtodos de anlisis de causa raz

Reporte escrito

Seguimiento en todos los niveles de accidentes

Claves para una investigacin exitosa

Planeacin Acudir a la escena Activar el proceso de investigacin Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las

distracciones

Notificacin, reportes y seguimiento

Fallas mas comunes en el proceso

No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz.

Buscar culpables.

Tiempo y recursos insuficientes.

Pobre involucramiento de la Gerencia.

Falta de entrenamiento.

No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no realizar el proceso deinvestigacin en el

lugar del accidente.

No se comparten las enseanzas del caso.

Reducir las causas del accidente a solo descuidos.

Accidentes/incidentes que no se reportan.

Seleccionando la herramienta

correcta 5 Whys Fishbone Pareto Rpida

Fcil de aprender

Puede usarse para identificar

tendencias

Puede ser combinada con otras

herramientas

Ordena por categora

Incorpora estadisticas

Crea una visin clara