SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOSDOLOR ANGINOSO PROLONGADO

SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST

MARC- MARC+

ANGINA INESTABLE

INFARTO NO Q INFARTO Q

ANGINA INESTABLEDIAGNÓSTICO

SINDROME CLÍNICOdefinido por:

Dolor torácico con caracteresespecíficos

Precordial Opresivo Irradiaciones típicas

Aparición impredecible Reposo Mínimos esfuerzos

ANGINA INESTABLELESIONES VASCULARES (Ambrose)

LESIONES CONCÉNTRICAS

Angina estable LESIONES EXCÉNTRICAS

Tipo I: Bordes suaves y cuello ancho

Tipo II: Bordes irregulares y cuello estrecho A. inestable

1. Paciente de 53 años, ♂ que consulta en Servicio de Emergencia por dolor torácico. No fumador, no obeso y normotenso. Refiere dolor torácico anterior desde hace varios días. No tiene dolor claramente vinculado al esfuerzo. Al examen, paciente estable. No tiene dolor en el momento del examen. P.A. 130/80. Ruidos cardíacos normales Auscultación pulmonar normal. El ECG muestra ritmo sinusal de 82 cpm. Depolarización y repolarización normales. Preguntas guía ¿Qué decisión toma con este paciente?¿Enviarla a la casa?¿Hacerle una prueba ergométrica antes de enviarlo?¡Dejarlo en observación en la emergencia?¿Internarlo en Unidad Intermedia?¿Qué tratamiento administra?

DOLOR TORÁCICOPOSIBILIDAD DE TENER E.C.ALTA Dolor anginoso típico85-99% Enfermedad coronaria conocida

Diaforesis, I.M. o estertores Cambios del ECG durante el dolor:

ST>0.5 mm o Inversión T >2 mmCambios hemodinámicos durante el dolor

MEDIA Dolor anginoso atípico15-85% >70 masc. 2-3 factores de riesgo

DiabetesAnormalidad de ST-T no nuevaDepresión de SR<1 mm

BAJA Dolor atípico1-4% ECG normal o T chatas o invertidas<1 mm

A. I. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Braunwald)

I Angina de reciente comienzoAumento de severidad en los últimos 2 mesesNo dolor de reposo

II Uno o mas episodios de dolor de reposoSin dolor en las últimas 48 horas

III Angina de reposoUno o mas episodios en las últimas 48 horas

A Angina inestable secundaria: tirotoxicosis, arritmias, anemiaB Angina inestable primariaC Angina post IAM (<2 semanas)

2 En ausencia de tratamiento3 En trat. por angina estable3 Durante tratamiento máximo

ECG EN ANGINA INESTABLEECG EN ANGINA INESTABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICOSIGNIFICADO PRONÓSTICO

0

5

10

15

20

25

ST>1mm Inv. T ST>0.5mm sin cambios BCRI

Mu

erte

o in

fart

o al

añ

o

%

Cannon CP. TIMI IIIB JACC 1997;30:133-40

2. 69 años ♂. Historia de angina de esfuerzo estableHipertensión arterial. Medicado con betabloqueantes, Enalapril.Hace 72 horas comienza con dolor torácico opresivo de esfuerzo.En el día de hoy tiene dolor torácico prolongado de media hora por lo cual llama a una Unidad Móvil a su domicilio. El paciente se halla estable y calma, sin sudoración. PA 150/80. f.c. 87 cpm. auscultación sin particularidades ECG tiene QRS normal, segmento ST iso eléctrico y ondas T casi isoeléctricas en V5-6 Preguntas guía ¿Debe internarse o tratarlo en domicilio? ¿Porqué lo deja en domicilio o por qué lo interna? ¿Si recibe este paciente qué conducta toma,¿Inicia terapéutica farmacológica o trata de coordinarlo con un laboratorio? ¿Se hace un plan para las próximas horas ¿ o días??

¿Pide enzimograma urgente? 

¿Qué tratamiento indica?

¿Usa alguna guía para decidir?

¿Con respecto a la coordinación para estudio:

¿Lo hace inmediatamente mientras inicia el tratamiento?

¿Decide esperar para resolverlo mas tarde o que lo resuelva

RIESGO A CORTO PLAZORIESGO A CORTO PLAZOPARA IAM O MUERTE (ACC/AHA)PARA IAM O MUERTE (ACC/AHA)

ALTO MEDIO BAJOHistoria Frecuencia IM previo

acelerada 24 h Cir. card. Aspirina

Dolor >20 min Igual Angina en las En reposo Ahora sin dolor 2 semanas pr.

Examen Edema Edad <70pulmonar Ninguno de los ant.3er r, ins mitralHipotens. Taq.>75 años

ECG ST>0.5 mm Inv. T<0.2 mm Normal oB. de R, T.V. Onda Q pat. incambiado

Marcadores TnT >0.1 ng/ml Poco elevados Normales

Antman EW and Braunwald E

A MioglobinaB TroponinaC CK-MBD Troponina luego de angina inestableAntman EW and Braunwald E

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mort. 30d 31-365 d > 1 a

TT>0,1 ng/mlTT<0,1 ng/ml

TROPONINA TSIGNIFICADO PRONÓSTICO

Newby LK, Christenson RH, Ohman M et al Circulation 1998;98: 1853-59;

NIVEL DE TROPONINA I NIVEL DE TROPONINA I PREDICCIÓN DE MORTALIDADPREDICCIÓN DE MORTALIDAD

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-<0,4 0,4-1 1-<2 2-<5 5-<9 >9

%

Mor

tali

dad

a 4

2 d

ías

Nivel de troponina I (ng/ml)

p<0.001

ANGINA INESTABLE EANGINA INESTABLE EINFARTO NO “Q”INFARTO NO “Q”

0

10

20

30

40

50

60

ACD ADA ACX FLUJO 0-1

%

P<0.001

P<0.001A.I

INQ

TIMI IIIB Circulation 1996;94:2749-2755

OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 hs 24-72 hs >72 hs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs

SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST

De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

02468

1012141618

Arteria culpable en angina inestableAnálisis de 300 casos*

*Lluberas R y col. Rev. Urig Cardiol 2002;17:22-33

%

ANGINA INESTABLE ANGINA INESTABLE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ASPIRINA Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

NITROGLICERINA

AGENTES BETABLOQUEANTES

HEPARINA

INHIBIDORES DE LA G.P. IIb/IIIa

ESTATINAS

0

5

10

15

20

25

48 horas 14 días 30 días

HNF

HF

Reducción deriesgo

ESSENCE% n=3171 p

enoxiheparina 1 mg/kg c/12 h

NEJM 1997;337:447-52

M+I+A

**

*p<0.05

0

5

10

15

20

25

48 h. 8 días 14 días 43 días

HNF

ENOXIH

Red. riesgo

TIMI 11bn=3910 M+I+RU

%

enox. 30 mg IV+ 1 mg/kg c/12 h

Circulation 1999;100:1593-1601

HNF vs HFTIMI 11B

M+IM+REV. URG. a 14 días Circulation 1999;100:1593-01

CLOPIDOGRELCLOPIDOGRELCUREn=12562

M+IM+AVC M+IM+AVC+Ip<0.001 p<0.001

0

1

2

3

4

5

6

6 d

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

CLO/AASAAS

PCI-CUREn=2658

M+IM+I4 semanasp<0.03

% %

CURE

CURE

Imitado de Ambrose JA Arch Int Med 2000;160:25-37

Agregación plaquetaria

META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CON INHIBIDORES DE GPIIb/IIIa

Características generales de los inhibidores de glicoproteinas IIb/IIIa * 

  ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE

LAMIFIBAN

NOM- BRE

REOPRO AGGRASTAT INTEGRILIN  

ESTRUC- TURA

ANTICUERPO FRAGMENTOFAB

NO PÉPTIDO HEPTAPÉPTIDO CÍCLICO

NO PÉPTIDO

VIDA MEDIA

10-30 MIN 2 H 2.5 HS 2 HS

EXCRE- CIÓN

DESCONOCIDA

39-69 RENAL 50% RENAL 90% RENAL

INDICACIONES

ICP SCA ICP/SCA NO AUTORIZADO

DOSIS ICP

Bolo 0.25 mg/kg Infusión 12 hs: 0.125g/kg /min Max: 10 g/min

Bolo 10 g/kg en 3 min.Infusión 36 hs: 0.15 g/kg/min

Bolo: 135 g/kgInfusión 24-48 hs:0.5 g/kg/min 

 

DOSIS SCA

  0.4 g/kg por 30 min.0.1 k/kg/min 48-108 hs

Bolo: 180g/kgInfusión 72-96 hs:2 g/kg/min

 

INDICACIONES DE INHIBIDORES DE GP IIb/IIIaEN ANGINA INESTABLE/INFARTO NO Q

PACIENTES CON SCA A LOS CUALES SE LES REALIZA PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN INVASIVOS

PACIENTES CON SÍNDROMES ISQUÉMICOS DE ALTO RIESGO

EFICACIA COMPROBADA

ALTO COSTO

A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ vs. CONSERVADORAvs. CONSERVADORA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90I.P

C

Stent

TIMI IIIb VANQUISH FRISC II TACTICSTIMI 18

RITA-3

n.s.

p<0.04p<0.005 0.025 p<0.001

Objetivo final: M+IM+IR%

3. Paciente de 63 años ♀ diabética tipo 2. Hipertensa. Sin antecedentes familiares significativos. Es traída a la Unidad por Unidad de Emergencia por dolor torácico con caracteres de dolor anginoso. Refiere que hace varios días tenía dolor torácico nocturno que cedía espontáneamente. También tenía dolor de aparición esporádica durante el día. No tenía dolor de esfuerzo. Una hora antes había comenzado con dolor torácico que no calma espontáneamente. Llama a la Emergencia. Se le administra medicación sublingual con lo cual el dolor disminuye. Al ingreso, paciente angustiada. Refiere dolor torácico opresivo leve. PA 160/95. Frecuencia cardíaca 90 cpm. Soplo sistólico suave (2/6) en foco aórtico. Pleuropulmonar libre. Resto del examen no significativo. ECG: Ritmo sinusal de 90 cpm. QRS normal. Depresión del segmento ST de 1 mm en derivaciones anteriores (V3 a V6.)La paciente calma el dolor. La Frecuencia cardíaca baja a 80 cpm Preguntas guía¿Qué medicación indica inicialmente?¿Trata de coordinarla a Lab. de hemodinamia inmediatamente o decide esperar?¿Continúa con tratamiento farmacológico o trata de enviarla a coronariografía de urgencia