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Incluye:• Angina estable.• SCASEST:
- Angina inestable.- IAM no Q.
• SCACEST:- IAM.- MS.
• Isquemia silente.
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CAUSAS.
AE, espasmo coronario, alteración de la microcirculación (Sd. X), MCH, EAo severa.
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CAUSAS: Sd. X.
- Angina con isquemia demostrada (ergometría +…).
- Coronariografía con arterias coronarias normales.
- Alteración de la microcirculación.
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FISIOPATOLOGÍA• Isquemia miocárdica 1º alteración
diastólica.• Miocardio: Obstrucción severa y
crónica - Hibernado
No se contrae metab. Basal
- Contundido Obstrucc. Aguda Revascularización
zonas peri-IAM.
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ECG
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ECGOnda T:• Positiva (isoeléctrica): isquemia
subendocárdica.• Negativa: isquemia subepicárdica.
ST:• Descenso: lesión subendocárdica.• Elevación: lesión subepicárdica.
Onda Q: necrosis.
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ECG: onda TIsquemia subepicárdica
Isquemia subepicárdica
hiperaguda
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ECG: segmento ST.Lesión
supepicárdica
Lesión subendocárdi
ca
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ECG: onda Q.
- >0.04 mseg.
- Profunda.
- >1/4 de la siguiente R.
- En derivación congruentes.
- Clínica de IAM pasado.
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ANGINA DE ANGINA DE PECHO ESTABLEPECHO ESTABLE
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CLÍNICAIsquemia miocárdica transitoria Clínica
cuando obstrucción >70%.Dolor anginoso:
- Inicio gradual. Relación con esfuerzos. Más frecuente por la mañana y postprandial.- Duración 1-15’.- Retroesternal, opresivo, “recocío”.- Irradiado cuello, mandíbula, interescapular…
- Otros síntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)
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DIAGNÓSTICOClínica.Exploración física.ECG.Ergometría o prueba de esfuerzo.Ecocardio de estrés.γ-grafía.Coronariografía
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DIAGNÓSTICOExploración física:
- Generalmente normal.- Puede S3 y S4.- hTA: mal px.
ECG:- ST. - Sin clínica 50% normal.
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DIAGNÓSTICOErgometría.
- Prueba de elección: dx, px y valoración respuesta tto.
- Válida: 85% de su FCM (220-edad).- Positiva: dolor típico, ST o ST.- Negativa: no clínica ni alteración ECG.
ST
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DIAGNÓSTICOErgometría.- Signos de mal px Coronariogx.
- + precozmente (<6 min).- Recuperación tardía (>5 min).- Isquemia en 5 ó más derivaciones.- ST.- ST (≥2 mm).- TV.- hTA o no TA.
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DIAGNÓSTICOErgometría.
- Contraindicaciones:• IC descompensada.• IAM reciente: <5 días.• Arritmias severas.• Angina inestable.• EAo severa, MCH.
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DIAGNÓSTICO.Ergometría.- F+:• Mujeres jóvenes.• Digoxina.• Alteración del k+.
- No valorable:• WPW.• BRI.• MP.
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DIAGNÓSTICOγ-grafía.- Detección de zonas isquémicas tras esfuerzo
y 4h después.- Esfuerzo:• Físico.• Fármacos VD: dobutamina o dipiridamol.
- Indicaciones:• Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI,
cubeta digitálica), WPW, BRI, MP.• Resultado de ergometría dudoso.
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DIAGNÓSTICOEcocardio de estrés.
- Respecto a γ-grafía: >E y <S.- Estrés: físico o farmacológico (dobutamina o
dipiridamol).- Alteraciones segmentarias de la
contractilidad.
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DIAGNÓSTICOCoronariogx.- Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI.- Indicaciones en A.E.• PD anteriores no concluyentes.• A.E. que no se ctrl con tto médico.• Mal px en ergometría.• Paciente joven con vida activa y ergometría +
(preg.348).
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TRATAMIENTOAgudo:
- NTG.
Crónico:- Antiagregantes plaq.- Antianginosos.- Estatinas.- (IECAs: DM o HTA).
Contraindicaciones BB-EPOC avanzado.
-Bradicardia severa (<40 lpm).-IC avanzada (III-IV).
-Claudicación intermitente.-Depresión.
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Niveles de LDL:
- Sin cardiopatía isquémica y <2 FRCV: <160 mg/dl.
- Sin cardiopatía isquémica y ≥2 FRCV: <130 mg/dl.
- Con cardiopatía isquémica: <100 mg/dl.
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TRATAMIENTORevascularización:
- ACTP:• Indicaciones • M 0’4%• IAM 1’5%• Éxito 95-99%• Reestenosis: por cicatrización excesiva de la
íntima (hiperplasia intimal).• 30-45% con dilatación con balón.• 25-30% stent convencional.• 5% con stent recubierto.
• Doble antiagregación: 1m o 6m.
- Signos de isquemia grave o de difícil control.
- Estenosis de 1 ó 2 vasos.
- Estenosis de injerto coronario.
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TRATAMIENTORevascularización:- Cirugía: by-pass:• Indicaciones • Injertos • Complicaciones:
M 1-5% IAM 5-10%Reoclusión
• Disfunción VI empeora resultados.• Mejor sin CEC.
- Estenosis TCI >50%.
- Estenosis signifivativa de 3 ó más vasos.
- Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida
-Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a.-Injerto venoso: oclusión 10-15% 1ª año y 40% a los 10 años
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SCASEST
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CAUSAS
Placa complicadaEspasmo coronario: A.PrintzmetalAE progresiva Reestenosis de ACPTA.Estable + anemia
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CLÍNICA
Dolor de reciente comienzo (> 2 meses).Progresivo.ProlongadoDe reposo o mixtoPost-IAM (< 1 mes).
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DIAGNÓSTICOClínica.
ECG: ST o inversión de onda T
M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q.
Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo
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PRONÓSTICOEscala TIMI- >65 años- ≥3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC…- Enfermedad coronaria conocida: coronariogx
+- Cambios en ST >0’5 mm- Uso de AAS ≥ 7días.- ≥ 2 episodios de angina en últimas 24 h.- Elevación de MC.
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PRONÓSTICOFactores de mal px:
- Edad avanzada.- IC.- Elevación MC y PCR.- Regurgitación mitral.
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TRATAMIENTO
Medidas generales:- Ingreso.- Reposo absoluto.- Monitorización.- Si mucho dolor: morfina o meperidina.
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TRATAMIENTOAntitrombóticos:- Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel.- Heparina.- Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7)
Antianginosos:- NTG iv.- BB: no en fase aguda, pero precoces.
Coronariografía antes 48 h (alto riesgo: TIMI≥5)
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TRATAMIENTOTto crónico:
- Antiagregación: AAS. Si stent AAS+clopi.- Antianginosos.- Estatinas.- IECAs.
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ANGINA DE PRINTZMETAL
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CLÍNICADolor anginoso:- Brusco.- En reposo.- Nocturno.
ESPASMO CORONARIO
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DIAGNÓSTICO
ECG: ST.
Coronariogx.
Test con sustancias VCr.
Test de hiperventilación
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TRATAMIENTONitratos + Antag. Ca.
Mg: puede controlar algunas crisis.
Stent.
BB contraindicados
favorecen vasoespasmo
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SCACEST
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CAUSASOclusión completa del vaso
Trombosis coronaria: placa complicada.Embolia coronaria.Disección a. coronaria.Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés
emocional, Printzmetal…
Isquemia aguda miocárdica Necrosis
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CLÍNICADolor:- Más intenso y prolongado.- Frecuente a 1ª horas de la mañana.- 25% silentes o atípicos: DM, ancianos, PAN.Clasificación de Killip:- I: no IC.- II: IC moderada.- III: EAP.- IV: shock cardiogénico.
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DIAGNÓSTICOECG:- 1º: isquemia: ondas T picudas y simétricas.- 2º: lesión: ST convexo.- 3º: necrosis: onda Q y desaparición de onda
R.
Localización:- Ant: V1-V4. Complicaciones mecánicas.- Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo.- Lat: V5, V6, I y aVL.
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DIAGNÓSTICOEnzimas cardíacos: (Patrón temporal valor
dx)
Inicio Fin Características
Troponina 4-6 h 7-10 d IAM evoluc
CPK-Mb 4-8 h 48-72 h Alg neo
Mioglobina 2-4 h 24 h Reinfarto
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DIAGNÓSTICOEcocardio:- En casos dudosos.- Alteraciones segmentarias de la
contractilidad.- Posteriormente para dx complicaciones.Ergometría:- A los 5 días tras IAM.- Px.
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IAM VD- +30% de los IAM inf.
- Triada clínica: - hTA- Ingurgitación Yugular- AR normal.
- Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiración.
- Dx: elevación ST V3R y V4R y ecocardio.
- Tto: líquidos iv. Nunca NTG ni diuréticos.
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ALGORITMOIAM+hTA
TQ BC
¿Pulso paradójico? Cuadro vagal Isquemia n.sinusal Si No Atropina T. Cardiaco IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV
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TRATAMIENTO1ªFase: Inmediata.- Antitrombóticos: • Antiagregantes: AAS+Clopidogrel.• Heparina.
- Antianginosos: NTG iv.- Ctrl TA:• HTA: NTG iv.• hTA:
Líquidos ivDVA o inotropos
- Ctrol del dolor.
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TRATAMIENTO2ª Fase: Reperfusión. NECESARIO
ST
- < 3 horas: Fibrinolisis- 3-12 horas: fibrinolisis o ACPT 1ª.- ACTP de rescate: no reperfusión con
fibrinolisis en 90-100 min.- Criterios de reperfusión:• Cese del dolor, estabilización HD.• Cambios eléctricos: ST>50%, RIVA.• Pico precoz de CPK (<12h).
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Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis:
- Hemorragia cerebral.- Hemorragia interna activa.- Neo intracraneal o TCE reciente.- ACV isquémico <6m.- Cirugía mayor <2sem.- Sospecha disección Ao o rotura cardíaca.- Embarazo.
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TRATAMIENTO3ª FASE: Post-IAM:- Antiagregantes: AAS (+/- clopi).- Antianginosos: BB +/- NTG.- Estatinas.- IECAs.- Eplerenona: FEVI<40%.- Ecocardio: ¿Datos de mal px?• Si: coronariogx.• No: ergometría >5 días.
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TRATAMIENTOComplicaciones.
- TV: lidocaína o CVE.- FV: desfibrilación.- Shock cardiogénico: • Inotrópicos.• BCIA.• IAM ant extenso: inotropos +.
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INDICACIÓN CORONARIOGX POST-IAMAngina post-IAM.Disfx VI.Complicaciones mecánicas.Ergometría +.Arritmias ventriculares.
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PRONÓSTICOM 1º mes: 30%.Clasificación de Killip.Mejor indicador px: FE. Supervivencia:AAS BBIECAs Estatinas: LDL<100Reperfusión Desfibrilación: si FV.Causa de muerte:• Extrahospitalaria: FV.• Hospitalaria: IC.
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COMPLICACIONES ELÉCTRICASExtrasístole ventricular:• Arritmia más frec.• No tto, excepto si politópicas y frec: lidocaína.
TV: lidocaína o CVE. Mal px.FV:• 1ªcausa de muerte extrahospitalaria.• Mal px si después de 24 horas.
BRI: MP transitorio.Bradicardia sinusal:• Frec. en IAM inf.• Atropina.
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COMPLICACIONES ELÉCTRICASBAV:• IAM ant:
Infrahisiano y permanente.No respuesta a atropina.Mal px.
• IAM inf:Suprahisiano y transitorio.Responde a atropina.Buen px.
RIVA:• Frec. en IAM inf.• Signo de reperfusión en fibrinolisis.
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COMPLICACIONES MECÁNICASRotura pared libre.CIV.IM.Aneurisma ventricular.IAM VD.ICI.ICD
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COMPLICACIONES MECÁNICAS
ROTURA PARED LIBRE
IAM ant
-1-4d tras 1º IAM.-+frec: VI, mujer, ancianos, HTA.
Muerte súbita
-DEM.
-D. pericárdico
Cx inmediata
CIV
-Septo ant: +frec.-Septo post: peor px.
- 2-3 días.
-IC grave.-Soplo pansistólico.-Frémito paraesternal
-Salto oximétrico.-Ecocardio
-Cx urgente-BCIAo-Nitroprus.
IM
-Ms papilar post.-IAM inf
- +frec en IAM pequeños.
-Soplo sist axila.- IM masiva: EAP y shock cardiog.
-Ecocardio.-Onda V gigante en PCP.
-Disfx: plastia o Cx.-Rotura: recambio valv+BCIAo+VD
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COMPLICACIONES MECÁNICASAneurism
a ventricul
ar- IAM ant
-No rotura cardiaca.-15%
-Complic.: ICC, embolia art, arritm.
-Elevación ST persist.-Eco
- Cx 3m para que M no>10%
IAM VD - IAM inf
-hTA-I.yugular-AR normal-S.Kussmaul
-Eco-Precordiales derechas
-Volumen-Inotrop. +-NO: diuréticos ni NTG.
ICI -IAM ant
-+HTA y ancianos.-Ncr 25%-Ncr≥40%: shock
-Disnea, crepitantes…-Shock:hTA, descenso PCP.
-IECAs-Diuréticos
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COMPLICACIONES: OTRAS.TE(5%): +frec en:• IAM ant extenso.• IC.• Trombos en VI.
Angor post-IAM: 25%. Más frec en:• IAM no Q:• Fibrinolisis.
Pericardio:
MOMENTO CARACT. CLÍNICA TTO
PERICARDITIS
1-3dFrec en IAM transmural
Dolor pleuríticoRoce pericárdico
AAS
Sd. DRESSLER
1-2 sem Frec recidivasFiebre+pleuritis+pericarditis+n
eumonitisAAS+CTC
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BCIAoSe infla en diástole y se desinfla en sist: GC
0.5-0.7 l/min• perfusión miocárdica en diástole.• postcarga al desinflarse.
Contraindicaciones:• IAo severa.• Disección Ao.
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BCIAo.Indicaciones:
• Shock cardiogénico.• Post-cx cardíaca con bajo GC.• Angor inestable resistente a tto méd que
espera coronariogx urgente.• Complicaciones mecánicas del IAM.• Puente al Tx.