gabriel tissera curso de capacitación en el scacest (gitmupro)
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Gabriel Tissera
ECG en el SCA
Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO)
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SCACEST
SCASEST
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JACC 2000, (36): 959- 69
DxIngreso
Dx en la evolución
DxInicial
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Terminología electrocardiográfica en la
cardiopatía isquémica
Isquemia Lesión o Injuria Necrosis
Onda T Segmento ST Onda Q
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Isquemia
Injuria
Necrosis
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Alteración de la membrana celular
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• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por
una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas
positivo.
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• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por
una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas
positivo.
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Isquemia• Alteración en la
onda T.• Prolongación en la
repolarización.
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Isquemia• Alteración en la
onda T.• Prolongación en la
repolarización.
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Isquemia subepicárdica
Isquemia subendocárdica
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Injuria o lesión • Alteraciones en el ST.• Representa mayor
sufrimiento miocárdico
• Las células presentan potencial de acción de menor voltaje y duración
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Injuria subepicárdica
Injuria subendocárdica
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• Elevación del segmento ST > 2 mm en V1-V3 en varones y 1.5 en mujeres mayores de 40 años (< de 40 años 2.5 mm ).
• Elevación del segmento ST > 1 mm en el resto de las derivaciones.
• Por lo menos en 2 derivaciones contiguas.• En ausencia de BCR y sobrecarga ventricular
izquierda. (ESC guidelines, 2012)
Supradesnivel del ST
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Necrosis • Presencia de onda Q
patológica.• Deterioro celular
irreversible, muerte celular.
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Necrosis • Presencia de onda Q
patológica.• Deterioro celular
irreversible, muerte celular.
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Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs. retroesternal, opresivo, irradiado a brazo izq., intensidad 8/10 y SNV.
DI-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6
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Enfoque interpretativo del IAM
• Diagnóstico de certeza• Diagnóstico de momento
evolutivo• Diagnóstico de localización
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Fases evolutivas en el IAM
En evolución
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Localización
Apical
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Localización
Apical
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ECG Pared
V7-V8 Posterior
V3r-V4r Ventrículo derecho
V1-V4 Septoapical o anteroseptal
V1- V6 Anterior
V1- V6 + DI-aVL Anterior extenso
Localización
Apical
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Varón de 45 años con DT retroesternal, opresivo de 4 hs. irradiado a brazo izquierdo, 4/10.
DI-II-III aVR-L-F V 1-2-3 V 4-5-6 V 3-4 RV 7-8
DII
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V2
V3
V1
V4R
V3R
V8
V7DI aVR
DIII
aVL
aVF
DII
V4
V5
V6
Varón de 54 años, dolor precordial, opresivo y urente, intensidad 7/10, de 2 hs de evolución.
DII
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Masculino de 48 años, DT típico, con antedecentes reciente de implante de stent en CD
DI
V8
DII DIII AVlAVr AVf
V2V1 V4V3 V5
V7
V6
V3R V4R
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Diagnósticos diferenciales de Supra ST
• Pericarditis aguda• Repolarización precoz• BCRI• Hipertrofia ventricular izquierda• TEP • Síndrome de Brugada
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Pericarditis Aguda• Presentación clínica (dolor tipo puntada, exacerba
con movimientos e inspiración, etc.)• ST concavidad superior.• ↓ PR
2-15 díasSem.- meses
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Repolarización precoz• ST cóncavo superior (< 2mm)• Onda T prominente asimétrica• Predominantemente derivaciones precordiales.• Onda J• Mas frecuente en adultos jóvenes y atletas.• En algunos casos asociado a MS.
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BCRI
D I-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6 V 7-8 V 3r-4r
• QRS ≥ 0.12 seg• QS o rS en V1-V2• Rr´ en V6• Infradesnivel ST en DI-
aVl- y V5-V6• Supradesnivel ST V1-V2
¿Nuevo?
Si No
IAM Evaluar
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Biomarcadores o enzimas en el SCA
Concurre a la guardia un paciente con dolor torácico de 2 hs. de evolución. Le realiza un ECG donde no se observa supradesnivel del ST. A pesar de esto usted sospecha un síndrome coronario agudo y decide solicitar enzimas ¿Cuál solicitaría?A. TGO, CPK y LDHB. Troponina IC. CPK-MBD. Superinfartasa MB
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Biomarcadores
Inespecíficos Específicos
TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina
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Biomarcadores
Inespecíficos Específicos
TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina
Clase III • CPK, GOT y LDH no deben ser empleadas de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por dolor torácico en centros de complejidad baja, intermedia o alta. Nivel de evidencia B.
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Biomarcadores o enzimas en el SCA
¡¡¡No es necesario tener el resultado de los marcadores si se detecta en el ECG basal una
elevación persistente del ST!!!
• La Troponina T o I es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM. Comienza a elevarse entre 3-6 hs.
• Debería solicitarse al ingreso a la sala de emergencias y a las 6-9hs.
• La CPK-MB es una alternativa aceptable.• Mioglobina: rápida cinética de liberación y eliminación,
específica pero no tan sensible. Existe poca evidencia. No sirve como único marcador.
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Mensajes para llevar a casa
• Ante la sospecha de una SCA con supradesnivel del ST pensar que el paciente tiene un IAM hasta que se demuestre lo contrario.
• Mientras mas tiempo se demore en revascularizar la arteria mas miocardio muere.
• SCA y nuevo BCRI pensar que el paciente esta cursando un IAM.
• Es fundamental la presentación clínica de un paciente para diagnosticar otras posibles causas de supra ST que no son un IAM.
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SCACEST
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