angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevaciondelsegmentost

5/14/2018 Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevaciondelsegmentost ...

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ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN

ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Juan Karlo Urrea ZapataMédico y Cirujano Universidad Libre de Cali, Medicina Interna HospitalUniversitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Médico instructor

A.H.A para cursos BLS – ACLS, N.A.E.M.T – N.A.E.M.S.P para cursos AMLS.Instructor Centro de Entrenamiento en Emergencias y Urgencias SALAMANDRA(Bogotá, Cali).Palabras clave: Síndrome coronario agudo, enfermedad arterial coronaria,infarto de miocardio, angina inestable.

INTRODUCCIÓN

La angina inestable (AI) y el infarto agudo de miocardio sin elevación delsegmento ST (IAMSSST) representan 2 causas comunes, desde el punto devista fisiopatológico, de los síndromes coronarios agudos, con altamorbimortalidad. El diagnóstico temprano y la estratificación del riesgo de estospacientes, permiten al clínico iniciar la aproximación terapéutica e invasiva másrecomendada. Pero dado el “muy” alto arsenal terapéutico con que actualmentese dispone para su manejo, hace que las guías de recomendación basadas enevidencia, manejen unos algoritmos interminables, llenos de complejosesquemas de seguimiento llevando al médico a tener cierta apatía y hasta ciertopunto desentendimiento respecto a este tópico de la cardiología. Para ayudar alclínico en este desafiante viaje, se busca con esta revisión, dar elementosactualizados basados en los estudios más recientes y las recomendaciones delas organizaciones avaladas a nivel mundial, tratando de estandarizar laevaluación y manejo del paciente con AI/IAMSSST.

DEFINICIÓN

Síndrome coronario agudo (SCA) es el término que abarca una variedad desíntomas clínicos que resultan de una isquemia miocárdica aguda. Cubre un



amplio espectro de entidades clínicas que incluyen la angina inestable, el infartoagudo de miocardio sin elevación del ST, el infarto agudo de miocardio conelevación del ST o el bloqueo nuevo de rama izquierda. Estas entidadesrepresentan un “continuum” que progresan en cuanto a severidad y riesgo de

muerte, con diferencias en su etiología, fisiopatología, presentación y manejo.La angina de pecho es el síndrome clínico caracterizado por dolor o molestiatorácica generalmente opresivo, ocasionalmente tipo ardor o picada, con o sinirradiación que se exacerba con el esfuerzo físico o el estrés y puede ceder conel reposo o la administración de nitratos. La duración es variable pero si excedelos 20 minutos, debe hacer sospechar un infarto de miocardio (2). Paterson yMorowitz (3) determinaron que hay angina típica si cumple 3 o más de lossiguientes criterios:

Aparición con el ejercicio Duración breve e inicio gradual. Localización retroesternal.

Irradiación a mandíbula, cuello o miembro superior izquierdo. Ausencia de otras causas de dolor.La angina se podría categorizar como una

condición crónica estable o como un síndromecoronario agudo basándose en el patrón, tiempo yseveridad de los síntomas. Se dice que la anginaes inestable cuando el paciente experimentasíntomas prolongados en reposo, in crescendo(evolución progresiva en la intensidad ypresentación de los síntomas en relación con sucapacidad de ejercicio), de reciente comienzo

(menos de 2 meses), postinfarto (en los siguientes15 días al infarto), y de Prinzmetal (vasoespasmocoronario) (4).

Algunos pacientes (especialmente mujeres,ancianos, renales y diabéticos) se pueden

presentar con signos y síntomas clínicos diferentes al dolor, que pueden ser sugestivos de isquemia: Palpitaciones, disnea, síntomas vagales odisautonómicos, dolor referido a la mandíbula, espalda o epigastrio (simulandoenfermedad ácido péptica).

La AI y el IAMSSST son síndromes muy relacionados ya que compartenhallazgos fisiopatológicos y clínicos, diferenciándose específicamente por la

presencia de marcadores bioquímicos séricos de necrosis miocárdica e infarto.Desde el punto de vista práctico, la presentación clínica y electrocardiográfica enambos es similar, por lo que se toman como una sola patología para laevaluación y manejo inicial, distanciándose con la presencia de elevación demarcadores cardiacos, lo que confiere aumento en riesgo de mortalidad, eintervencionismo temprano (5).



EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad arterial coronaria es una de las principales causas de muerte

en el mundo. En los Estados Unidos, anualmente hay mas de 5 millones devisitas al servicio de Urgencias por dolor torácico, de estos se hospitalizan 1millón por infarto de miocardio. La consulta por dolor torácico constituye el 5%de las consultas de los servicios de urgencias. De las admisiones hospitalariaspor AI e IAMSSST, 56% eran mayores de 65 años, y 41% eran mujeres.

Aunque parece un número elevado de consultas, esto no es el principalproblema, aún en países con sistemas de emergencia prehospitalaria muy biendiseñados, los pacientes no buscan ayuda médica cuando se presenta algúnsíntoma relacionado con el pecho. Hasta el 53% de los pacientes que arriban alservicio de urgencias con un síndrome coronario agudo, llegan por sus medios olo que es aún peor, 16% llegan manejando su vehículo; el promedio de demora

en la búsqueda de asistencia médica por parte del paciente con síntomascoronarios es de 2 horas (6). Las razones que dan los pacientes para esteretardo son (5):

Esperaban que los síntomas fueran más dramáticos. Piensan que pese a tener factores de riesgo cardiovascular, esto no

influencia en la presencia de un evento coronario agudo. No saben la importancia de la evaluación, manejo e intervenciones

rápidas sobre la mortalidad. No desean ser transportados en ambulancias. Buscan un consejo previo por parte de la familia o el médico de cabecera

o familiar, antes de ir al servicio de urgencias.

No menos preocupante es la evaluación del servicio de urgencias donde seconsidera que los síntomas referidos por el paciente al igual que los factores deriesgo cardiovascular, no revisten la importancia para continuar un estudio dediagnóstico diferencial del dolor torácico de origen coronario, siendo enviados ala casa con infartos de miocardio. Es por esto que la American Heart Association(AHA) estableció un cuadro (TABLA 1 Y 2), basado en la relación de los signos ysíntomas, antecedentes y hallazgos electrocardiográficos y de marcadorescardiacos, donde se evalúa el riesgo de tener un evento coronario agudosecundario a enfermedad coronaria (2).

FISIOPATOLOGÍA Aunque no es el tema central de esta revisión, en 1986 Ross (7) propuso la

hipótesis sobre la aterogénesis “en respuesta a la injuria”, comodesencadenante de la lesión endotelial con la consiguiente proliferaciónsubintimal de fibras musculares lisas e inicio del proceso de inflamación que



TABLA 1 Dolor torácico sin elevación del ST: PROBABILIDAD DE ORIGEN ISQUÉMICO HALLAZGO ALTA PROBABILIDAD

Cualquiera de los siguientes:

INTERMEDIAPROBABILIDADAusencia de alta

probabilidad y

cualquiera de los siguientes:

BAJA PROBABILIDADAusencia de alta e

intermedia probabilidad,pero puede tener:

Historia Dolor o molestiatorácica o en MSI comosíntoma principalpresente previamente enevento anginoso.Historia de Enfermedadcoronaria conocida oIAM previo.

Dolor o molestiatorácica o en MSI comosíntoma principal.Edad > 70 A.Sexo masculinoDiabetes mellitus

Síntomas isquémicosprobables en ausenciade los anteriores.Uso reciente de cocaína.

Examen Físico Insuficiencia mitral,hipotensión, diaforesis,edema pulmonar oestertores

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor torácicoreproducible a lapalpación (OJO: por exclusión de dx)

Electrocardiograma Desviación del ST nuevo

o presumiblementenuevo (≥0,05 mV- 0,5mm) o inversión onda T(≥0,2 mV- 2 mm) consíntomas

Ondas Q fijas

Anormalidades ensegmento ST u onda Tque son antiguas (ECGprevio)

Aplanamiento de la onda

T o inversión enderivaciones con onda RdominanteECG normal

Marcadores Cardiacos Elevación de TroponinaT o I, o de CK-MB

Normal Normal

TABLA 2 Riesgo de muerte o IAM no fatal en pacientes con probabilidad INTERMEDIA O ALTAALTO RIESGOCualquiera de los siguientes:

RIESGOINTERMEDIOCualquiera de lossiguientes:

BAJO RIESGONo es alto ointermedio ytiene cualquierade lossiguientes:

Historia Síntomas isquémicos que seaumentan en las últimas 48 horas Previo: IAM, enf arterial periférica,enfermedadcerebrovascular,revascularizaciónmiocárdica, uso

ASA.Características deldolor

Prolongado, continuo (> 20 min. Enreposo.

Dolor prolongado (>20min) que resuelvecon reposo

Angina < 20 min quemejora con reposo oNT

Angina derecientecomienzo (2sem a 2 meses)Provocada abajo umbral

Examen Físico Edema pulmonar por isquemiaSoplo de insuf mitral Nuevo o que

empeoraHipotensión, bradicardia, taquicardiaGalope S3 o nuevos estertoresEdad mayor 75 años

Edad mayor 70 años

Electrocardiograma Descenso ST > 0,5mm en reposoNuevo o presumiblemente nuevobloqueo de ramaTaquicardia Ventricular sostenida

Inversión onda T ≥ 2mm o T negativasantiguasQ patológicas

ECG que nocambia con eldolor

Marcadores Cardiacos Elevación de Trop T o I, o de CK-MB Normal Normal



lleva a la ateroesclerosis. El mecanismo etiológico fundamental para lossíndromes coronarios agudos, es la presencia del desbalance entre el aporte yconsumo de oxígeno a la fibra miocárdica. La causa más común del SCA es laformación del trombo sobre una placa ateroresclerótica preexistente quepresentó una erosión o disrupción. Estas placas vulnerables característicamentepresentan un centro lipídico grande, con elevadas concentraciones de Factor Tisular (TF), una cápsula fibrosa delgada y una gran actividad inflamatoriadentro de ella. Cuando ocurre una lesión endotelial sobre la placa, se expone eltejido conectivo subendotelial, partículas de LDL oxidadas, células espumosas,permitiendo la adhesión plaquetaria y formando un trombo en la luz del vaso.Una vez activadas las plaquetas (por colágeno, tromboxano A2, trombina,adenosín difosfato – ADP, y epinefrina), se inicia una cadena compleja deeventos que llevan a la expresión y activación en la superficie plaquetaria de losreceptores para glicoproteínas IIb/IIIa, permitiendo que el fibrinógeno una a lasplaquetas a través de puentes formados por 2 GP IIb/IIIa y un fibrinógeno;formando así una telaraña hemostática que propaga el trombo en la luz,comportándose de una manera parcial (AI) o totalmente oclusivo (IAM).

En la formación de esta cascada de eventos, algunas plaquetas adheridasentre sí, pero que no se fijan al trombo principal, pueden migrar a través de la luzque queda en el vaso parcialmente ocluido originando pequeñas oclusionesdistales (microémbolos – microinfartos), lo que origina las elevaciones de losmarcadores cardiacos en el IAMSSST que se observan cuando no ocurre uninfarto por oclusión de un vaso epicárdico (IAM con elevación del ST). Es por esto que el síndrome clínico de la AI/IAMSSST causado básicamente por laformación de un trombo no oclusivo, se beneficia del régimen de tratamientobasado en agentes antitrombóticos y antiplaquetarios (7,8,9).

Otras causas menos comunes de AI/IAMSSST incluyen (10): Obstrucción dinámica por espasmo de las arterias coronarias. Obstrucción mecánica progresiva visto en las placas ateroescleróticas

severas en ausencia de trombo, o por reestenosis después deprocedimiento coronario percutáneo (Angioplastia).

Procesos inflamatorios o infecciosos. Causas secundarias extrínsecas a los vasos coronarios (puente muscular,

etc).

DIAGNÓSTICO

La evaluación inicial del paciente con sospecha de un evento coronarioagudo, debe iniciar con la estratificación del riesgo para:1. Cuadro clínico altamente compatible de origen coronario (TABLA 1).2. Decisión de manejo basado en disminución de eventos en las siguientes 2

semanas (Escala de riesgo de TIMI).



VARIABLES DE PREDICCIÓN PARA EL RIESGO TIMI(TROMBOLISIS EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO)

Edad mayor de 65 años

3 ó mas factores de riesgo para enfermedad coronariaEstenosis coronaria conocida mayor o igual al 50 %Descenso del ST en el ECG2 ó mas episodios de angina dentro de la últimas 24 horasUso de aspirina los últimos 7 díasElevación de marcadores cardiacos séricos

Cada uno es 1 punto, siendo la elevación de marcadores cardiacos elmayor predictor de riesgo (11)0-2: Bajo riesgo 3-4: riesgo intermedio 5-7: alto riesgoRiesgo: Eventos cardiovasculares mayores en las 2 semanas

siguientes Adaptado: Gluckman et al. A simplified approach to the management of Non ST ACS.JAMA, 2005; 293 (3): 349.

Basado en la evaluación inicial, los pacientes se categorizan en 1 de 4opciones: Dolor torácico no cardiaco, angina estable crónica, evento coronarioagudo posible, evento coronario agudo definitivo. Estos 2 últimos grupos debenobservarse en el servicio de urgencias o en unidad de cuidado coronario hastaconfirmar el diagnóstico.

La historia clínica y el examen físico juegan unpapel importante, considerando la angina típica comoun dolor opresivo, pobremente localizado, que puede ono irradiarse (MSI, mandíbula, epigastrio, espalda) quese reproduce con la actividad y mejora con el reposo ola nitroglicerina. Puede asociarse de otros síntomas:Disnea, nausea, vómito, diaforesis, síncope, mareo,debilidad generalizada y fatiga (comúnmentedenominados equivalentes anginosos). Debe anotarselos antecedentes de enfermedad coronaria o IAMprevio, así como los factores de riesgo: Hipertensión,diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedadcoronaria prematura en familiares de primer grado

(mujeres menores de 65 años, hombres menores de 55 años). Los hallazgos alexamen físico aunque predicen poco en el diagnóstico diferencial de estas 2entidades, sirven como ayuda en el compromiso hemodinámico del paciente, asícomo en posibles diagnósticos diferenciales. Paciente con signos de disfunciónventricular izquierda, choque cardiogénico, o insuficiencia mitral aguda,presentan un alto riesgo de tener un evento coronario agudo y empeora elpronóstico. La presencia de soplos, déficit de pulso o pulsos periféricos débiles,



pueden significar una enfermedad periférica o cerebrovascular de base, queapoyaría el diagnóstico de enfermedad coronaria (12).

El electrocardiograma es esencial en el diagnóstico, evaluación del riesgo ytratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo. La AHA/ACC

recomienda tener realizado un ECG en los primeros 10 minutos del arribo alservicio de urgencias de un paciente con sospecha de dolor torácico, y lo masrápidamente posible para cualquier otro paciente con sospecha de eventocoronario agudo (Recom: I NE: C). Para los pacientes con AI/IAMSSST, ciertoshallazgos electrocardiográficos pueden predecir la presencia de un eventocoronario (2,9,10,11,12):

Cambios dinámicos del segmento ST mayores o iguales a 0,05 mV- 0,5mm que se desencadenan con dolor en reposo y mejoran con lossíntomas del paciente.

Inversión de la onda T en derivaciones precordiales mayor o igual a 0,2mV- 2 mm (Pronóstico de lesión crítica en la arteria descendente

anterior: Fenómeno de Wellen)Sin embargo la presencia de un ECG normal no excluye la posibilidad de unsíndrome coronario agudo, y por esto es un examen con baja sensibilidad. En unestudio de pacientes en unidades coronarias, con dolor torácico y ECG normal,se encontró que hasta un 3% tenían IAMSSST (Rango entre 1 y 17%) (13).

Los marcadores bioquímicos cardiacos son macromoléculas liberadas a lacirculación periférica cuando ocurre una necrosis miocárdica. Deben ser tomados a todos los pacientes con sospecha de evento coronario agudo. Losmás ampliamente utilizados son: troponinas, creatin quinasa fracción MB, ymioglobina. Las troponinas (T-I) son las más recomendadas dada su altasensibilidad, pudiendo detectar áreas microscópicas de necrosis, que por otro

lado no podrían haber sido detectadas con la CK-MB, y su especificidad casiexclusiva del músculo miocárdico. Si no se tiene troponina, la mejor alternativaes la medición de CK-MB. La medición de mioglobina que es muy altamentesensible pero poco específica, por ahora no se recomienda como test aisladosino en asocio a la medición de troponina o CK-MB. Dado el inicio retardado dela detección de las troponinas y CK-MB, se considera que todo paciente quieningrese dentro de las primeras 6 horas de síntomas coronarios sin elevación delST, debe tener una repetición medida de estos marcadores, dentro de las 8 a 12horas después del inicio de los síntomas (Recom: I NE: C). Los pacientes conalto riesgo en la escala de TIMI o aquellos con marcadores cardiacos positivos,se benefician de ciertos tratamientos (inhibidor GP IIb/IIIa) y terapia

intervencionista temprana, para reducir la mortalidad ( 9,12,14).Teniendo la historia clínica, el electrocardiograma y los marcadorescardiacos, se establece la escala de riesgo TIMI propuesta por Antman y cols,para determinar el riesgo de desarrollar muerte, reinfarto, o isquemia recurrentesevera que requiere revascularización en las siguientes 2 semanas al eventoactual. El riesgo se incrementa de acuerdo a la suma de las variables (7 en total)yendo de un 5 a un 41% en la probabilidad de desarrollar estos desenlaces. Esta


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escala se validó desde el estudio TIMI 11B, TACTICS TIMI 18, ESSENCE yPRISM PLUS (2,15,16,17). Con la estratificación del riesgo según TIMI score,los pacientes con riesgo bajo o intermedio (con marcadores séricos negativos),se benefician de estudios intrahospitalarios o extrahospitalarios (de acuerdo al

riesgo establecido: menores 1-2 TIMI pueden hacerse de manera ambulatoria)de pruebas de detección de isquemia (Perfusión con isonitrilos, prueba deesfuerzo, ECO estrés con dobutamina). Para los pacientes con TIMI scoremayor de 4 (o troponina positiva), se consideran que deben hospitalizarse enunidad de coronarios, iniciar heparinas de bajo peso molecular, inicio deinhibidor GP IIb/IIIa e intervencionismo temprano (primeras 48 horas:Procedimiento coronario percutáneo) (2,12,14,15,16).

TRATAMIENTO

El manejo de la AI/IAMSSST se centra en el manejo inmediato de la isquemiamiocárdica y la prevención de desenlaces adversos. El manejo farmacológico sedivide en tres categorías: Agentes antiisquémicos, antiplaquetarios yantitrombóticos. Los tratamientos invasivos incluyen revascularización conprocedimientos coronarios percutáneos (PCI) o cirugía de bypass coronario(CABG). El manejo estándar para AI/IAMSSST comúnmente incluye: Oxígeno,aspirina, nitratos, morfina, betabloqueadores y heparina. En años recientes seha avanzado de manera importante en los eventos trombóticos per se y en lafisiopatología del SCA. Como resultado las estrategias de manejo actuales sebasan en la apropiada utilización de “nuevos” agentes farmacológicos conpotente actividad antiplaquetaria, incluyendo inhibidores del ADP plaquetario y

de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa. También se ha evaluado la utilizaciónde las heparinas de bajo peso molecular en el evento coronario agudo yadicionalmente se ha creado un gran interés sobre el beneficio potencial de laestrategia invasiva temprana en el pronóstico del SCA.

Terapia antiisquémicaBuscan reducir la demanda de oxígeno o suplir su falencia.

OXÍGENO: Teóricamente el suplemento de oxígeno mejora las demandas deun músculo isquémico, pero en la práctica esto no se ha podido comprobar,demostrándose que no ha logrado disminuir la morbimortalidad en el evento

coronario agudo. Como resultado la AHA/ACC recomienda oxígenosuplementario (generalmente cánula nasal a 2 lt/min) para los pacientes quepresentan disnea o cianosis, buscando mantener una saturación arterial deoxígeno por encima de 90%. Debe mantenerse mientras persista lahipoxemia, disnea o al menos durante las primeras 6 horas del eventoRecom: I NE: C)


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NITRATOS: Aunque no han demostrado su efecto sobre la mortalidad en lospacientes con AI/IAMSSST, se recomiendan basados en los principiosfisiopatológicos y observaciones clínicas no controladas (18). Su efecto esdilatador sobre la arterias coronarias, venodilatador que disminuye la tensión

sistólica ventricular al disminuir la precarga lo que lleva a disminuir elconsumo miocárdico de oxígeno, tiene también una modesta disminución enla postcarga. Esta disminución en el consumo miocárdico de oxígeno sepierde por la taquicardia refleja que se presenta y que se previene con laadministración de un betabloqueador. La AHA/ACC recomienda utilizar nitroglicerina (Recom: I NE: C) inicialmente una dosis de 0,4 mg (5 mgsublinguales) cada 5 minutos por un total de 3 dosis, al cabo de los cuales sino hay mejoría en el dolor, se pasa al manejo IV con nitroglicerina iniciando0,25mcg/kg/min (hasta 100 mcg/min) por 24 a 48 horas principalmente enpaciente que experimentan dolor isquémico recurrente, hipertensión, o signosde falla cardiaca, y retiro progresivo de la medicación cuando se presenta

mejoría clínica, se presenta disminución de la TAS por debajo de 90 mmHg,disminuye mas de un 30% la TAM en presencia de hipertensión arterial odisminuye 10% en pacientes normotensos. La taquifilaxis se presenta cuandose incrementan las dosis y no mejoran los síntomas. Esta contraindicado odebe tenerse extrema precaución su uso en casos de sospecha de infarto deventrículo derecho o TAS por debajo de 90 mmHg, la presencia detaquicardia (mayor de 100 lpm) o bradicardia (menor de 50 lpm), uso devardenafil o sildenafil las últimas 24 hr o tadalafil dentro de las 48 horasprevias (Recom: III NE: A).

MORFINA: Su uso se basa en sus propiedades analgésicas y ansiolíticas.También tiene efectos hemodinámicas incluyendo venodilatación,

disminución en la frecuencia cardiaca y tensión arterial; aunque no hayningún estudio que evalúe su impacto en la isquemia o el pronóstico. La AHA/ACC recomienda el uso de morfina sulfato IV cuando el dolor anginosono mejora con nitratos o cuando se presentan signos de congestión pulmonar o gran ansiedad (Recom: I NE: C). Los efectos adversos incluyenhipotensión, nausea, vómito y depresión respiratoria.

BETABLOQUEADORES: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígenopor su efecto cronotrópico e inotrópico negativo. Esto aumenta la diástoleque a su vez permite una mejor presión de perfusión coronaria. Estosmedicamentos también producen una inhibición competitiva de lascatecolaminas circulantes en los receptores de membrana betaadrenérgicos.

Aunque la evidencia sobre el beneficio de los betabloqueadores en infarto demiocardio, angina estable y falla cardiaca esta establecida, no hay realmenteestudios adecuados que avalen su uso en la angina inestable y por lo tanto,su recomendación se basa en la extrapolación de resultados. La visióngeneral de pequeños estudios concluyen que su beneficio en reducción delriesgo de progresión de angina inestable a infarto de miocardio es del 13%(19). La AHA/ACC recomienda que los betabloqueadores deben iniciarse



temprano en AI/IAMSSST en ausencia de contraindicaciones (Recom: I NE:B). Todos los pacientes que ingresen con dolor torácico de posible origenisquémico, deben recibir una dosis de carga IV buscando una reducción metade la frecuencia cardiaca hasta 50 – 60 lpm, posterior a esto se escalona el

tratamiento a medicación oral (TABLA 3).

TABLA 3 Antagonistas del receptor β-1 selectivosMEDICAMENTO DOSIS DE CARGA DOSIS DE MANTENIMIENTOMETOPROLOL

ESMOLOL

ATENOLOL

5 mg IV c/5 min x 3 dosis

0,5 mg/kg IV en 2-5 min

5 mg IV c/5 min x 2 dosis

25-50 mg VO 15 min despuésde carga y luego c/6 hr.Titular 0,05 mg/kg/min IV c/10-15 min hasta dosis máxima de0,3 mg/kg/min50-100 mg VO 1 a 2 hr postcarga y luego 1 c/día

Las contraindicaciones para el uso de betabloqueadores incluyen: bradicardia(Fc < 60 lpm), hipotensión, falla cardiaca descompensada y bloqueo en laconducción (Bloqueo AV grado I con PR > 240 mseg, cualquier forma debloqueo AV grado II o III). La hiperreactividad bronquial es una contraindicaciónrelativa.

CALCIOANTAGONISTAS: Se clasifican en 2 grupos, dihidropiridínicos(Nifedipina, amlodipino) y no dihidropiridínicos (Verapamilo, diltiazem).Los primeros ejercen un efecto primordialmente sobre la musculatura lisaperiférica, mientras que los segundos tienen efectos cardiacos incluyendodepresión de la contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y

conducción sobre el nodo atrioventricular. La mayoría de los estudios enesta clase de medicamentos, se centran en la nifedipina (2,20)encontrando efectos deletéreos de su uso en la presencia de SCA (Caídabrusca de la tensión arterial con taquicardia refleja: robo coronario). Espor esto que la AHA/ACC no recomienda el uso de calcioantagonistasdihidropiridínicos de liberación rápida (nifedipino 10 mg) (Recom: III NE:

A), a menos que se administre concomitante con un betabloqueador (Recom: IIb NE: B).Con los no dihidropiridínicos, no se han encontrado efectos adversosrelacionados con su uso, mostrando una tendencia a la reducción en lamorbimortalidad en presencia de SCA (2,21). Sin embargo mucha de la

evidencia a favor se basa en el control de los síntomas (dolor),comparándose los resultados con los obtenidos por los betabloqueadores(22). Basados en la evidencia actual la AHA/ACC recomienda el uso decalcioantagonistas no dihidropiridínicos a los pacientes con isquemiarecurrente o persistente si el betabloqueador esta contraindicado y no haydisfunción ventricular izquierda severa (Recom: I NE: B). Laadministración oral de calcioantagonistas de liberación lenta (Nifedipino



OROS) podría también considerarse para isquemia recurrente refractariaa betabloqueadores o nitratos (Recom: IIa NE: C).

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Muchos estudios aleatorizados han demostrado su beneficio en presencia

de SCA (23,24,25,26). Básicamente en presencia de disfunciónventricular izquierda o diabetes, o en pacientes con alto riesgo paraenfermedad coronaria con función cardiaca normal. Por esto la AHA/ACCrecomienda iniciar siempre IECA a pacientes con SCA (AI/IAMSSST) enpresencia de signos de disfunción cardiaca (falla) y/o diabetes,especialmente en presencia de hipertensión arterial después detratamiento con nitratos y betabloqueadores (Recom: I NE: B). Tambiéndebe considerarse IECA para todos los pacientes que han presentado unSCA (Recom: IIa NE: B). Generalmente se inician en las primeras 24 hr del ingreso al servicio de urgencias.

Terapia AntiplaquetariaEstos agentes disminuyen la formación y propagación del trombo intracoronariopor diversos mecanismos que bloquean la activación y agregación plaquetaria.

ASPIRINA: El ácido acetil salicílico (ASA) disminuye la activación yagregación plaquetaria por inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1(COX-1) plaquetaria, la cual a su vez reduce la formación de tromboxano

A2 (TxA2). Es vasta la evidencia de la eficacia y seguridad del ASA en lapresencia de SCA (2,27,28,29,30,31). Un metanálisis (2) de 4 estudiosaleatorizados comparando ASA con placebo en AI/IAMSSST demostróuna reducción del 49% en el riesgo relativo del desenlace compuesto en

muerte o infarto de miocardio, extendiéndose esta protección hasta por 1a 2 años. Por esto todos los pacientes con SCA sospechado oconfirmado, sin contraindicaciones para su uso (alergia conocida,sangrado digestivo activo, HTA no controlada severa, enfermedadacidopéptica activa), la AHA/ACC recomienda iniciar tan pronto como seaposible el ASA (160-325 mg de presentación sin cubrimiento entérico,masticada para mejorar la biodisponibilidad) y mantenerla indefinidamente(75 – 325 mg por día por vía oral) en aquellos con enfermedad coronariaconocida (Recom: I NE: A). En pacientes con contraindicaciones para suuso, se recomienda reemplazar por clopidogrel (ver mas adelante)(32).

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ADP: El clopidogrel

(próximamente el prasugrel) y la ticlopidina son tienopiridinas queantagonizan no competitivamente el receptor de adenosin difosfatoplaquetario, ejerciendo un efecto inhibitorio en la activación y agregaciónplaquetaria. Diferente al ASA que tiene un inicio de acción rápido, estostienen un perfil farmacocinético mas largo y por lo tanto pueden tomar varios días que se presente el efecto antiplaquetario completo, si no sedan en dosis de carga (300mg). El clopidogrel es el fármaco más seguro y



recomendado en esta familia de medicamentos, por su perfil de seguridady pocos efectos adversos (comparado con ticlopidina). Su eficacia yseguridad han sido comparadas con ASA, en prevención secundaria deeventos cardiovasculares, al punto se recomendarse su uso como

alternativa a la aspirina en casos de contraindicaciones para ASA(Recom: I NE: A). Estudios mas recientes (33,34,35,36,37,38,39,40) hanaportado datos a favor del uso asociado a ASA en todos los pacientescon SCA de tipo AI/IAMSSST.La AHA/ACC recomiendan el uso rutinario de clopidogrel asociado a ASAen pacientes que ingresan por AI/IAMSSST que se manejan con terapiade intervencionismo temprano o solo de manejo médico y que no estánen alto riesgo de sangrado (Recom: I NE: A). el clopidogrel debemantenerse por al menos 1 mes (Recom: I NE: A) y continuarse por almenos 9 meses (Recom: I NE: B). Mas allá de este periodo de tiempo, enpacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, no se demostró que

su asociación con ASA tuviera algún beneficio (41).En pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria, se ha discutido elmomento de inicio de la dosis de carga de clopidogrel (300mg VO),derivándose en una recomendación I NE: B, que para pacientes con

AI/IAMSSST de alto riesgo (TIMI mayor de 4 o troponina positiva) queserán llevados en las siguientes 24 a 36 horas a cateterismo cardiaco, nose de la dosis de carga y mas bien posterior a conocer la anatomíacoronaria y establecer que no se necesita revascularización por procedimiento quirúrgico, previo a la intervención del vaso(angioplastia/STENT) se ordene la dosis de carga requerida (300-600mg).

INHIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa: La activación del receptor

de la integrina GP IIb/IIIa lleva a la agregación de moléculas circulantesde fibrinógeno, reclutando las plaquetas (vía final de la agregaciónplaquetaria). Con esto se ha propuesto la utilización de fármacos quebloqueen esta vía final, para el manejo del SCA(42,43,44,45,46,47,48,49). Basado en la evidencia disponible, losinhibidores de GP IIb/IIIa tienen un beneficio sustancial para los pacientesque se presentan con AI/IAMSSST quienes reciben manejo conprocedimiento de intervencionismo percutáneo (PCI) temprano por TIMIalto o troponina positiva. No es así su beneficio en pacientes con PCIprogramada electivamente.La AHA/ACC recomienda la administración de de un inhibidor GP IIb/IIIa,

asociado a ASA y heparina a pacientes con AI/IAMSSST en que seplanee llevar a procedimiento percutáneo coronario (Recom: I NE: A). Usode tirofibán y eptifibatide en pacientes con angina inestable de alto riesgoque van a ser sometidos a cateterismo y angiopastia o con evidenciaangiográfica de trombo post o preintervencionismo o inminencia deoclusión (Recom: I NE: A). El tratamiento debe ser adicional al uso de

ASA, heparina (Recom: II NE: A) o ASA, heparina, clopidogrel (Recom: II



NE: B). No se debe administrar Abxicibad cuando no se planea realizar intervencionismo (Recom: III NE: A). En pacientes con IAMSSST(troponina positiva), el uso de Abxicibad (0,25 mg/kg Bolo seguido por 0.125 µg/kg/min , máximo 10 µg/min) en infusión de 12 horas mas

heparina y clopidogrel 600 mg, previo a PCI, demostró reducir el riesgo deeventos adversos (50). El momento del inicio de estos medicamentos,aún no esta totalmente establecido, pero se considera que los pacientesde alto riesgo (TIMI, troponina positiva) en los que se planeaintervencionismo, el agente elegido se inicia en las horas previas alprocedimiento (en el laboratorio de cateterismo).

TrombolisisMuchos estudios han demostrado poco beneficio en los desenlaces de lospacientes con AI/IAMSSST (51,52,53,54) y por el contrario han mostradoaumento en el riesgo de sangrado e infarto de miocardio. Por esto la AHA/ACC

recomienda no usar terapia fibrinolítica endovenosa en los pacientes con AI/IAMSSST, a menos que existan indicaciones precisas, como infarto agudocon elevación del segmento ST, bloqueo completo de rama izquierda nuevo opresumiblemente nuevo o un infarto agudo de miocardio de cara posterior (Recom: III NE: A).

Terapia antitrombóticaLos agentes antitrombóticos previenen la propagación del trombo por su efectoinhibitorio sobre la actividad de la trombina y en otros componentes de lacascada de la coagulación. La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas debajo peso molecular (HBPM) bloquean indirectamente la trombina a través del

cofactor antitrombina. Muchos anticoagulantes (Hirudina, bivaluridina) inhibendirectamente la trombina, pero estas aún no han sido aprobadas para su uso ypor lo tanto no se discutirán.

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF): Es un glucosaminoglicanocompuesto por cadenas heterogéneas que varían en peso molecular yactividad anticoagulante. Su efecto esta mediado por la interacción con laantitrombina III (ATIII), por lo tanto acelera su habilidad para inactivar enzimas de la coagulación (Factor IIa-trombina, factor Xa, factor IXa). LaHNF tiene una limitación farmacocinética importante dado por la unión aproteínas plasmáticas y celulares, esto permite una amplia variación de

su efecto anticoagulante entre diferentes individuos. Es por este efectoimpredecible que se debe monitorear periódicamente con la prueba aPTT.Muchos estudios han mostrado el beneficio de su uso sola (55) o encombinación con ASA (56,57,58), disminuyendo los desenlaces de infartoo isquemia, pero han fallado en mostrar reducción en la mortalidad.La AHA/ACC recomiendan el uso de HNF o HBPM sumado a ASA yclopidogrel en el manejo de pacientes con AI/IAMSSST (Recom: I NE: A).



En caso de heparina, el uso es: Bolo de 60-80 u/kg (Max 5000u) seguidopor mantenimiento de 12-18 u/kg/h con control de aPTT a las 6 horaspara mantener una diferencia con el control de 1,5 a 2,5 veces; estaterapia se recomienda por 48 horas.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): Son derivadas dela HNF en cadenas más pequeñas con diferente peso y actividadanticoagulante. Comparadas con HNF, son más potentes en lacanalización de la inhibición del factor Xa por la antitrombina III. Por lapoca unión a proteínas, su respuesta en mas predecible y la vida mediamas larga. Por estas ventajas, no necesita monitorizarse con algúnexamen de laboratorio. Hay 2 moléculas aprobadas para su uso en

AI/IAMSSST: Enoxaparina y dalteparina.La mayoría de los estudios están realizados con enoxaparina(59,60,61,62,63,64,65,66), por lo tanto la AHA/ACC recomienda el uso deenoxaparina 1mg/kg/dosis cada 12 horas (ClCr > 30 ml/min) o 1mg/kg/día

(ClCr < 30 ml/min) durante la hospitalización (4 a 6 días) de los pacientescon AI/IAMSSST (Recom: I NE: A). En los casos con alto riesgo dehemorragias, se recomienda el uso de HNF con control estricto de aPTT.

Estrategia de revascularización temprana versus manejo conservadorHay gran controversia en este sentido, con estudios mas antiguos quemostraban beneficio de la estrategia temprana (pero sin la asociación deinhibidor de GP IIb/IIIa), comparados con mas recientes que esperan con elmanejo completo actual, que el proceso se “enfrie” en 24 a 48 horas, para llevar los pacientes a procedimiento intervencionista.

A la luz de las recomendaciones actuales, se considera que el manejo invasivo

temprano se reserva para los pacientes con cualquier indicador de alto riesgo(TIMI mayor de 4, troponina positiva, inestabilidad hemodinámica, arritmiasventriculares sostenidas o dolor recurrente pese a manejo médico adecuado) yque no tengan contraindicación para angiografía o revascularización (recom: INE: B)(2).

MANEJO EXCLUSIVO DE CUIDADO INTENSIVO (67)

Existen ciertas condiciones donde la decisión terapéutica se basa en elservicio de cardiología, hemodinamia y cirugía cardiovascular:ANGINA REFRACTARIA: Se considera cuando existe un manejo farmacológico

óptimo, dado por ASA 100 mg/día, clopidogrel 75 mg/día, aPTT entre 50 – 70seg, enoxaparina a dosis plenas, nitroglicerina > 2 mcg/kg/min, betabloqueador con Fc < 60 lpm. Las opciones terapéuticas en estos casos son la colocación delbalón de contrapulsación intraaórtico (Recom: IV NE: B) y la arteriografíacoronaria de urgencia (Recom: I NE: A).

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ANTES DE ALTA (62)



Cuatro factores clínicos principales relativos al riesgo son: función ventricular izquierda, extensión de la enfermedad coronaria, edad y comorbilidad. Por lotanto todos los pacientes necesitan ser evaluados para factores como diabetes,dislipidemia, tabaquismo, obesidad y además estudio de ecocardiograma

transtorácico. Los pacientes que no fueron llevados a coronariografia, antes delalta deben evaluarse si presentan isquemia residual con prueba de detección deisquemia que será indicada de acuerdo a los factores asociados del paciente(bloqueos de rama, imposibilidad para actividad física, etc).

RECOMENDACIONES AL ALTA (67) Explicación del horario de medicaciones, los síntomas de alarma y qué

hacer cuando se presentan. Control de factores de riesgo. Metas de manejo:

o Modificaciones terapéuticas en el estilo de vida.

o Actividad física dirigida por rehabilitación cardiaca. o LDL menor de 70 mg/dL, si TGC mayores de 200: Colesterol no-HDL menor de 100 mg/dL.

o Una vez cumplida la meta de colesterol, TGC menores a 150mg/dL.

CONCLUSIONES

Actualmente existe un gran armamentario terapéutico para el manejo de lospacientes con AI/IAMSSST. Hay gran evidencia científica que recomienda laestratificación del riesgo en estos pacientes, para definir una conducta que

busque disminuir las complicaciones inherentes a esa hospitalización, y lamorbimortalidad en los siguientes meses o años. Es importante que los médicosde los servicios de urgencias, así como los especialistas encargados del manejode los pacientes con problemas cardiacos (Internista, emergenciólogos), tenganpresente las recomendaciones para el manejo óptimo del SCA. Con seguridadguiados por esto, se tendrán mejores desenlaces y mayor adherencia por partede los pacientes que entienden el beneficio de las opciones terapéuticasutilizadas.



ALGORITMO BASADO EN EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

HC Y EXAMEN FISICOFOCALIZADO:- Síntomas y tiempo de evolución- Factores de riesgo- Comorbilidades, historia familiar - Signos de falla cardiaca

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL:- Acceso endovenoso- Oxígeno, pulsioximetría- ECG y monitoría electrocardiográfica- Marcadores cardiacos

ELECTROCARDIOGRAMADE 12 DERIVACIONES

PRIMEROS 10 MINUTOS

Elevación del ST oBloqueo de ramaizquierda nuevo

SÍNTOMAS SUGESTIVOS

DE SINDROMECORONARIO AGUDO

IAMCST

ECG Normal o

No diagnóstico

Posible

SCA

Tratamiento médico:

- Aspirina- NTG, morfina/meperidina- Considere betabloqueador

Altamentesugestivo o

definitivo SCA

DefinitivoSCA

Estratificación del riesgo:- Observación y reevaluación- ECG seriado y marcadorescardiacos- Escala de TIMI

Tratamiento médico:- Aspirina- Clopidogrel- HBPM - HNF- Betabloqueador - NTG, morfina/meperidina

Tratamiento médico:- Aspirina- Clopidogrel- HBPM - HNF- Betabloqueador - NTG, morfina/meperidina

Depresión del ST

nuevo > 0,5 mm

Sin hallazgos dealto riesgo o

estable

Hallazgos de alto riesgo:- Dolor torácico persistente- Marcadores cardiacos positivos- Depresión del ST- Inestabilidad hemodinámica- Signos de falla cardiaca- TV sostenida- Previo procedimiento derevascularización (PCI/Bypass)- TIMI 5 – 7

Considere TESTno invasivo

Hallazgosbajo riesgo

Hallazgos Alto riesgo

Estrategia invasiva temprana:- Cateterismo cardiaco dentro delas 48 horas

- Aspirina, clopidogrel, heparina,betabloqueador - Inhibidor GP IIb/IIIa (Puededarse justo antes de PCI)

Estrategia médica temprana:- Aspirina, clopidogrel, heparina,betabloqueador

- Considere Eptifibatide o tirofiban- Considere cateterismo si hayinestabilidad o hallazgos de altoriesgo en la detección deisquemia

SALIDA ANGIOPLASTIATEMPRANA

Tomado de Kou V, Nassisi D. Instable Angina and Non-ST-Segment Myocardial Infarction: An Evidence Based Approach to Management. M Sinai J Med, Jan. 2006



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