tratamiento angina inestable

MODULO DE URGENCIAS CARDIOVASCULARES

DR. MARIO ALBERTO MAZA MORELLÓNR2 CARDIOLOGÍA

Tratamiento de la angina inestable

Introducción•En los pacientes con síntomas recurrentes a pesar de recibir un tratamiento médico máximo.•Puntuaciones de riesgo elevado.•Elevación de los biomarcadores cardiacos.•Inestabilidad hemodinámica.•Disminución de la función ventricular izquierda.•IBC previo.•ICP 6 meses previos.

Riesgo del paciente

Tratamiento Invasivo urgente

Tratamiento Conservador

Topol T. J. Tratado de Medicina Cardiovascular. 4° Ed. Walter Kluwer Lippincott, William & Wilkins 2013

Introducción

Topol T. J. Tratado de Medicina Cardiovascular. 3° Ed. Walter Kluwer Health España S.A. Lippincott, William & Wilkins 2008

Tratamiento de la Angina inestable

• Tratamiento antiisquémico

• Tratamiento antiplaquetario

• Tratamiento anticoagulante

• Tratamiento con Intervencionismo coronario percutáneo

• Tratamiento de Cirugía de Revascularización


Cuidado Hospitalario Temprano

• El cuidado estándar de pacientes con SICA SEST, incluye:– Pacientes con síntomas recurrentes.– Cambios electrocardiográficos isquémicos.– Troponinas positivas

• Pacientes con Angina persistente, inestabilidad hemodinámica, arritmias incontrolables o IAM, deben ser admitidos a una UCIC.

• Pacientes sin estos datos pueden ser atendidos en una Unidad de cuidados intermedios.

Fármacos anti-isquémicos

BetabloqueadoresNitratosCalcio antagonistas

American Heart Asociation, guidelines on UA/ AMI SST(2014) 32, 2999–3054

Beta bloqueadores

Inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas

circulantes.

Reducen el consumo miocárdico de O2 al disminuir la

FC, TA y contractilidad.

Metanalisis ha señalado que el tratamiento con BB se asoció a una RRR de 13% en IAMCESST.No hay estudios significativos en SICASEST.

CRUSADESe monitorizó el tratamiento de pacientes con IAMSEST/AI en 509 hospitales de EUA del 2001 – 2004.Los pacientes seleccionados que recibieron tx agudo con BB presentaron una reducción de la mortalidad hospitalaria del 34% (3.9 frente al 6.9%. P<0.001).


Beta bloqueadores

ContraindicacionesFC <50-60 lpmPAS <90-100 mmHgIC severa que requieren diuréticos o inotrópicos.Choque cardiogénicoAsma o enfermedad reactiva de la via aerea que requieran broncodilatadores o esteroides.BAV 1°PR >240ms o de 2° y 3°

ContraindicacionesFC <50-60 lpmPAS <90-100 mmHgIC severa que requieren diuréticos o inotrópicos.Choque cardiogénicoAsma o enfermedad reactiva de la via aerea que requieran broncodilatadores o esteroides.BAV 1°PR >240ms o de 2° y 3°


Recomendaciones de los Beta bloqueadores

• Clase I – La terapia con BB debe ser iniciada dentro de las 24 horas en ausencia de:

Signos de IC, evidencia de bajo gasto, incremento del riesgo de choque cardiogénico (>70 años, FC>110, PAS<120mmHg, presentación tardía), otras contraindicaciones para los BB (PR>240msg, BAV 3° sin MCP, asma activa o reactividad de la vía aerea (NE A)

– En pacientes con SICA SEST con IC estabilizada, FEVI reducida; se recomienda continuar los BB que proporcionan reducción de la mortalidad en pacientes con IC: Succinato de Metoprolol de liberación sostenida, Carvedilol y Bisoprolol (NE C).

– Pacientes con contraindicación documentada para uso de BB en las primeras 24 hrs de SICA SEST, deben ser evaluados para determinar si son elegibles al tratamiento (NE C)


Nitratos


Nitratos

En pacientes con SICA SEST hospitalizados.

La administración de nitratos IV es mas efectiva que SL en

cuanto al alivio sintomático y regresión

del ST.

La dosis debe titularse hasta que remitan

síntomas.

Limitantes al uso de nitratos es el fenómeno

de tolerancia.

Están contraindicados en pacientes que

reciben Inhibidores de la fosfodiesterasa 5.


Recomendación de Nitratos

• Clase I

– Pacientes con SICA SEST con dolor isquémico contínuo deben recibir NTG sublingual (0.3-0.4mg) cada 5 minutos por 3 dosis, después de las cuales debe ser necesaria NTG IV si no está contraindicada (NE C).

– La NTG IV está indicada para pacientes con SICA SEST para el tratamiento de isquemia persistente, falla cardiaca o hipotensión (NE B).

• Clase III

– Nitratos No deben ser administrados en pacientes que reciben inhibidores de la fosfodiesterasa, en especial dentro de las 24 hrs de uso de Sildenafil o Vardenafil o dentro de 48 hrs de Taladafil (NE B).


Calcioantagonistas

• Efectos vasodilatadores, disminuyen la TA y algunos reducen la FC.

• Pueden usarse en los pacientes con síntomas persistentes o recidivantes.

• Se recomiendan en los pacientes en que la isquemia persiste después de un tratamiento con Nitratos y BB a dosis máximas, pacientes con contraindicación para BB

• Verapamil o Diltiacem.


Calcioantagonistas

• El Diltiazem Reinfarction Study. (DRS)– 576 pacientes con IAM sin onda Q.– Diltiazem redujo el IM recidivante de un 9.3% a 5.2%.

• El estudio DAVIT II (Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction Trial)

– Pacientes con sospecha de IM o AI.– Casi la mitad no tenían IM confirmado.– Los tratados con Verapamilo mostraron una tendencia a la reducción del IM

recidivante y de los fallecimientos.

• En los pacientes con IAM y disfunción del VI el efecto del Diltiazem fue perjudicial.

• Nifedipino es peligroso si no se administra con BB.• El Amlodipino y Felodipino se pueden usar con seguridad.


Recomendaciones para BCC

• Clase I– En pacientes con SICA SEST, que continuen con isquemia recurrente

frecuente y contraindicaciones para BB, verapamil o diltiazim deben otorgarse como terapia inicial en ausencia de disfunción del VI, incremento del riesgo de choque cardiogénico, sin PR>240ms o sin BAV 2 y 3° sin MCP (NE B).

– BCC se recomiendan para sintomas isquémicos, cuando los BB no son exitosos, contraindicados o causen efectos secundarios.

– BCC larga acción y nitratos están recomendados en pacientes con espasmo coronario (NE C)

• Clase III– Nifedipino de liberación inmediata no debe de administrase en

pacientes con SICA SEST en ausencia de terapia BB (NE B).


Otros fármacos antianginosos


Fármacos antiplaquetarios


Braunwald Heart disease, 9na edición, McGraw Hill

Ácido acetilsalicílico

• A pesar de ser un inhibidor débil de la agregación plaquetaria, tiene un efecto importante en la mortalidad.

• Acetila la ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, lo que bloquea la síntesis y liberación de tromboxano A2.

• Reduce la agregación plaquetaria y la formación de trombos arteriales.

• Inhibición de la COX-1 es irreversible.



• Farmacocinética– Inicio rápido de efecto antiplaquetario.– Inhibiendo producción de Tromboxano A2 en 15 min.– Inhibición plaquetaria en 60min.– Inhibición irreversible de la Cox con efecto

prolongado 7 a 10 días.


ASA reduce la incidencia de IAM recurrente o muerte en pacientes con AI en un 50% con dosis de 75mg a 325mg

por día.

Se recomienda una dosis de carga masticable de 162

– 325mg.

Dosis diaria de 75 – 100mg tiene la misma eficacia que dosis mayores y conlleva a menos riesgo a intolerancia

GI.

Respuesta alérgica es rara <0.5%.

Si son alérgicos: Clopidogrel

Los AINES inhiben reversiblemente la COX-1 y

pueden prevenir la inhibición irreversible del

ASA. Causan efectos protrombóticos por

inhibición de COX-2.

AINES aumentan el riesgo de episodios isquémicos.


American Heart Association, guidelines on UA/ AMI SST(2014) 32, 2999–3054


Inhibidores del receptor P2Y12

• El ADP que se une al receptor participa en la activación y la agregación plaquetarias amplificando la respuesta plaquetaria inicial al daño vascular.

• Los profármacos tienopiridinicos se biotransforman activamente en moléculas que se unen irreversiblemente al receptor P2Y12.

• El derivado pirimidinico ticagrelor pertenece a una nueva clase de fármacos que, sin necesidad de biotransformación, se une reversiblemente al receptor P2Y12 y antagoniza la señalización del ADP y la activación plaquetaria.


Clopidogrel


Clopidogrel

• Estudio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events).– Dosis de carga de 300mg seguida de 75mg diarios durante 9

– 12 meses + ASA – Reducción de incidencia de muerte por causas CV e IAM no

fatal o EVC comparada con ASA solo en pacientes con SCASEST asociado a elevación de los marcadores cardiacos o depresión ST o edad >60 años con antecedente de CI.

– 9.3% frente 11.4%. RR 0.80.– El beneficio fue consistente en los primeros 30 días, así

como en los 11 meses siguientes.– No hay evidencia solida que respalde el tratamiento más allá

de 12 meses

Clopidogrel

• El tratamiento previo con Clopidogrel logró menores tasas de muerte por causa cardiovascular, IM no mortal o revascularización urgente del vaso objetivo a los 30 días en los pacientes con AI/IAMSEST sometido a ICP (4.5% vs 6.4%).

Clopidogrel

• CREDO

• Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo.

• 2116 pacientes sometidos a ICP o considerados con alta probabilidad de someterse a ICP.

• Junio 1999 a 2001.

• Intervención: Asignados al azar para recibir Clopidogrel carga 300mg o Placebo 3 a 24 hrs antes de PCI. Con seguimiento de 75mg/día por 1 año.

• A 1 año de seguimiento, la terapia CLP se asoció con una reducción relativa de 26.9% de la tasa de mortalidad, IM no mortal e Ictus en comparación con tratamiento de mantenimiento durante 1 mes sin carga de CLP.

Clopidogrel

• Recomendaciones – Se recomienda el tratamiento con Clopidogrel dosis de carga y

seguimiento a todos los pacientes diagnosticados con SICA SEST.

– En los pacientes en que no se realizará revascularización con CABG, el CLP se iniciará al momento que se inicie ASA.

– Cuando se realiza IBP se recomienda a lo menos 5 días sin CABG con el fin de reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias.

– El tratamiento de mantenimiento con CLP debe de administrarse a lo menos 1 año a los pacientes con tx médico o ICP Stent metálico no recubierto y más de 1 año a los pacientes con ICP y Stent recubierto.


Clopidogrel

• Se observó un mayor aumento de la tasa de episodios de hemorragias mayores con Clopidogrel (3.7% vs 2.7%. RR 1.38), pero sin aumento significativo en hemorragias fatales o que pongan en riesgo la vida.

En el estudio CURRENT/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions (CURRENT-OASIS)

•Clopidogrel carga de 600mg, seguido por 150mg en 1 semana, seguido por 75mg al día.•Se comparó con las dosis convencionales en pacientes con SICA CEST o SICASEST.•El régimen de mayor dosis no fue más efectivo que el régimen de dosis convencional con tasa similar a los 30 días del objetivo combinado de muerte CV, IAM o EVC (4.2 vs 4.4%, HR 0.94).•Se asoció a mayor tasas de hemorragia.


European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Prasugrel

• Requiere dos pasos metabólicos para formar su metabolito activo, que es químicamente parecido al metabolito activo del Clopidogrel.

– Produce inhibición plaquetaria más rápida y constante que el clopidogrel.


Prasugrel • Estudio TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing

Platelet Inhibitión with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction)

• Se comparó dosis de carga de Prasugrel 60mg seguida de 10mg/dia vs Clopidogrel 300mg seguida de 75mg/día.

• Pacientes con SICA CEST o SEST moderado-alto riesgo.• Objetivo primario combinado: muerte CV, IAM no fatal, EVC ocurrió en 11.2% en

Clopidgrel vs Prasugrel 9.3% (HR 0.82, IC 0.73-0.93, p= 0.002)• No diferencias en tasa de EVC no fatal o muerte CV.• Los resultados correspondientes a los pacientes con SCA SEST no estan

disponibles.

• Las hemorragias que ponen en riesgo la vida, aumentaron con Prasugrel (1.4% vs 0.9%, HR 1.52, IC 1.08-2.13, p 0.01), asi como Hemorragias fatales (0.4% vs 0.1%, HR 4.19, IC 1.58-11.11, p 0.002).

• Hubo daño neto en pacientes con prasugrel y antecedentes de EVC, mayores de 75 años o bajo peso corporal (<60 kg)

• Mayor beneficio en pacientes DM.



Ticagrelor

• Es un inhibidor reversible de la unión P2Y12 con una corta vida media (12 hrs).

• Tiene una mayor y consistente inicio de acción y reversible.

• La dosis de carga de 180mg, seguida de 90mg cada 12 hrs.


Ticagrelor

• Estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes).

• Enrolo a 18.624 pacientes, 15.381 (62%) de los cuales tenían una AI/IMSEST.• El criterio de valoración primario, una combinación de muerte cardiovascular, IM y

accidente cerebrovascular, se redujo significativamente en un 16%. • También hubo reducciones significativas de un 16% en el IM, del 21% en la muerte

cardiovascular y del 22% en la reducción relativa (1,4% absoluta) de la mortalidad total.

• La mayor eficacia se observo en los pacientes que habían recibido antes el clopidogrel, los pacientes tratados con una estrategia no invasiva y los pacientes con IMEST.

• No hubo ninguna diferencia con ticagrelor en las hemorragias totales importantes, pero si un aumento significativo del 19% de hemorragia importante no ligada al IDAC (P- 0,03) y un aumento significativo del 11% de hemorragias importantes y leves.

• Los episodios de disnea y las pausas ventriculares mayores de 5s fueron mas frecuentes en los pacientes tratados con ticagrelor que en los tratados con clopidogrel.



Anticoagulantes

• Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la formación de trombina o su actividad.

• Reducir los episodios trombóticos. • Hay evidencia de que la anticoagulación es efectiva además de la

inhibición plaquetaria y que la combinación de ambas estrategias es mas efectiva que cualquiera de los tratamientos por separado.


Heparinas de Bajo Peso Molecular


Heparinas de Bajo Peso Molecular

• Dosis– Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas.– Mayores 75 años 0.75mg/kg SC cada 12hrs– ERC TFG <15ml/min 1mg/kg/día– No control analítico, solo en IRC u Obesidad control

del factor anti-Xa

• Recomendaciones– Se prefiere enoxaparina en pacientes con SCA SEST

en quienes se prefiere instaurar tratamiento conservador o invasivo inicial.


Heparina No Fraccionada



• Un análisis conjunto de los seis estudios clínicos que han probado la HNF de acción corta frente a placebo o controles no tratados ha demostrado una reducción del riesgo del 33% en muerte e IAM (OR = 0,67; IC95%, 0,45-0,99; p = 0,04).


Inhibidores de la GP IIb/IIIa

• Abciximab– Fragmento Fab de un

anticuerpo monoclonal múrino frente al receptor humano de la GPIIb/IIIa.

• Eptifibatida– Inhibidor peptídico cíclico

derivado del veneno de serpiente.

• Tirofibán – Molécula péptido

mimética.



• Metaanalisis de 29.570 pacientes tratados medicamente en un principio y programados para angioplastia, mostro un 9% de RRR de muerte o IAM no fatal con los inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa (10,7 vs 11,5%; p = 0,02).

• No se observo una reducción de muertes o IAM en tratados inhibidores de GPIIb/IIIa frente a placebo.

• Beneficio significativo fue cuando los inhibidores GPIIb/IIIa se mantenían durante la angioplastia (10,5 vs 13,6%; OR = 0,74; IC95%, 0,57-0,96; p = 0,02).

• El uso de inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa se asocio a un aumento de las complicaciones hemorrágicas, aunque el sangrado intracraneal no aumento significativamente.



• Uso de los Inhibidores de GPIIb/IIIa en Angina Inestable durante la ICP.– La FDA ha autorizado el uso de Abciximab y Eptifibatida como

tratamiento complementario durante la ICP.

– Se ha autorizado el uso de Tirofibán en el tratamiento de la Angina Inestable con continuación de su uso en laboratorio de Hemodinámica

Estudio EPIC.•Abciximab en pacientes con AI sometidos a ACTP de riesgo elevado.•En 489 pacientes disminuyó la tasa de eventos isquémicos importantes frente a placebo a los 30 días (12.8% vs 4.8%).•Este beneficio se mantuvo durante el seguimiento a 3 años

Estudio CAPTURE•Abciximab 18 a 24 hrs antes de ICP disminuyó la tasa de muertes , IM, intervención urgente (10.8% vs 15.4%).•Mostraron mayor tasa de resolución de trombos y mayor éxito del procedimiento.


Subgrupos que se benefician.

• CAPTURE• Pacientes con AI y Trop elevadas presentaron mayor

disminución de la tasa de muertes o IM no mortal con el tratamiento con Abciximab que los pacientes con valor normal de Trop T.

Troponinas positivas

• En un metanalisis de pacientes DM con SCA.• Uso de IGP IIb/IIIa se asoció a una disminución de la

mortalidad a los 30 días (6.2% vs 4.6%).• El uso en pacientes sometidos a ICP tuvo beneficios más

importantes (Índice de mortalidad 4% vs 1.2%)

Diabéticos


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)



Recomendaciones para uso de IECAS

• Clase I– IECAS pueden ser iniciados y continuados indefinidamente en

todos los pacientes con FEVI <40% y aquellos con HAS, DM2 o IRC, a menos que estén contraindicados. (NE A)

– ARA II se recomiendan cuando los IECAS no se toleran (NE A).

– Bloqueadores de Aldosterona se recomiendan en pacientes Post IAM sin disfunción renal significativa (Creatinina >2.5mg en Hombres o >2mg en mujeres) o Hipercalemia >5.0 mmol.


Tratamiento Hipolipemiante

Estudio MIRACL•3086 pacientes con SCA SEST.•Tratamiento con Atorvastastina 24 a 96 horas tras la presentación, se asoció a descenso de la tasa de muertes, IM no mortal, parada cardiaca o isquemia recurrente al cabo de 16 semanas debido a la disminución de la isquemia recurrente que requiere hospitalización (14.4% vs 17.4%, RR 0.84. IC 95% 0.7 – 1.0).

Estudio MIRACL•3086 pacientes con SCA SEST.•Tratamiento con Atorvastastina 24 a 96 horas tras la presentación, se asoció a descenso de la tasa de muertes, IM no mortal, parada cardiaca o isquemia recurrente al cabo de 16 semanas debido a la disminución de la isquemia recurrente que requiere hospitalización (14.4% vs 17.4%, RR 0.84. IC 95% 0.7 – 1.0).

•Estudio PROVE IT TIMI22•Se distribuyó aleatoriamente 4162 pacientes para recibir tratamiento con estatinas.•Pravastatina 40mg/día•Atorvastatina 80mg/día•Seguimiento durante 24 meses.•Reducción significativa del 16% en la tasa de muertes, IM, AI con necesidad de nueva hospitalización, revascularización e ictus al cabo de 2 años (22.4% vs 26.3%, p=0.005)

N Engl J Med 2004;350:1495-504.

Balón de Contrapulsación Intra Aórtico

• El BCIAo puede ser usado en pacientes con SICA SEST para tratar isquemia recurrente o persistente severa a pesar de terapia médica invasica, en especial en pacientes en espera para angiografia invasiva y revascularización.

• En estudios experimentales el BCIAo incrementó la PAD y flujo coronario, incrementando el GC y disminución de D2VI.


TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACION CORONARIA EN SICA SEST

• El objetivo clave de la angiografía coronaria y la subsecuente revascularización son:

– Alivio de los síntomas.– Mejoría del pronóstico.

• La calidad de vida, la duración de la estancia hospitalaria y los riesgos potenciales asociados con tratamientos invasivos y farmacológicos también se deben considerar al decidir sobre una estrategia de tratamiento.

• La estratificación temprana de riesgo es muy importante para identificar pacientes con un alto riesgo inmediato y muerte a largo plazo y eventos CV, en quienes una estrategia invasiva con terapia médica adjunta puedan reducir el riesgo.


TIEMPO DE LA ANGIOGRAFIA Y LA INTERVENCIÓN

• El tiempo de la Angiografía y la revascularización debe ser basada en pacientes con perfil de riesgo.

– Pacientes con un muy alto riesgo deben ser considerados para angiografía coronaria urgente (< 2hrs)

– Pacientes con alto riesgo, la estrategia invasiva dentro de las primeras 24 horas.

– Pacientes de bajo riesgo, la estrategia debe ser dentro de las primeras 72 horas.

– En pacientes con bajo riesgo sin sintomas recurrentes, se debe realizar pruebas inductoras de isquemia antes del egreso hospitalario

CRITERIOS DE ALTO RIESGO CON INDICACION PARA MANEJO INVASIVO

CRITERIOS PRIMARIOS

1. Incremento relevante o descenso de Troponinas.

2. Cambios dinámicos del ST u Onda T (sintomáticos o asintomáticos).

3. GRACE score >140

CRITERIOS SECUNDARIOS

1. Diabetes Mellitus

2. Insuficiencia renal crónica (TFG <60ml/min/1.73m2)

3. Función ventricular izquierda reducida (FEVI<40%)

4. Angina Post-Infarto temprana

5. ICP reciente (<6 meses)

6. Cirugía de revascularización coronaria previa

7. GRACE score intermedio a alto


ESTRATEGIA INVASIVA vs CONSERVADORA

• Meta-análisis de 8 Ensayos clínicos.

• Demostraron disminución de la incidencia de muerte, IAM y rehospitalización por SICA a favor de la estrategia invasiva a 1 año (OR=0.78; IC 0.61-0.98).

• El beneficio en la mejora de los resultados fue para pacientes con biomarcadores positivos.

JAMA. 2008;300(1):71-80

ESTRATEGIA INVASIVA vs CONSERVADORA

• Meta-análisis de 3 Ensayos clínicos.

• Revelaron bajas tasas de muerte e IAM a 5 años de seguimiento (HR=0.81, IC 0.71-0.93, P=0.002).

• Mayor diferencia en pacientes de alto riesgo.

• Edad• DM2• IAM previo• Depresión del ST• HAS• IMC

Intervención coronaria percutánea frente a cirugíade revascularización aortocoronaria

TIPO DE REVASCULARIZACION

Cirugía de revascularización Aortocoronaria

• En pacientes seleccionados para CABG, el momento de la intervención debe individualizarse según los síntomas, el estado hemodinámico, la anatomía coronaria y la isquemia inducible o la reserva de flujo.

• Cuando hay isquemia activa o recurrente, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica, la CABG debe realizarse inmediatamente.

• Se debe intervenir quirúrgicamente durante el mismo ingreso a los pacientes con enfermedad del TCI o enfermedad de tres vasos con afección de la DA proximal.

RECOMENDACIONES PARA EVALUACIÓN INVASIVA Y REVASCULARIZACION EN SICA SEST


tratamiento angina inestable

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