uvm clinica medica integral sesion 12 audicion

Audición: Abordaje

Integral Iris Ethel Rentería Solís

El oído: ¿Qué evaluamos?

Audición

- Conducta

- Otoscopía

- Acumetría (Diapasones)

- Audiometría

- PEATC

Oído InternoOído MedioOído Externo

Pabellón auricular

- Forma

- Implantación

Tímpano

- Integridad

- Color

- Movilidad

- Estado del oído medio

- Impedanciometría

- Permeabilidad

- Inflamación

- Cuerpos extraños

Pabellón Auricular

Fístula Preauricular

Pabellón Auricular

Apéndice Preauricular

Pabellón Auricular

Grado 1

Más pequeña de lo

normal pero el

pabellón conserva su

anatomía

Grado 2

Parte de la oreja se

observa normal.

Usualmente la

mitad inferior.

CAE normal,

estrecho o

atrésico

Grado 3

Pequeño

remanente de piel y

cartílago (forma de

“cacahuate”)

CAE atrésico

Grado 4

Ausencia de

pabellón auricular y

conducto (anotia)

Microtia/Atresia de CAE

Pabellón Auricular

Conducto Auditivo Externo

El CAE se dirige hacia

abajo, adelante y

adentro.

Conducto Auditivo Externo: Cerumen

Conducto Auditivo Externo: Osteoma

Conducto Auditivo Externo: Cuerpo extraño

Conducto Auditivo Externo: Otitis Externa

Otoscopía

Membrana Timpánica

Mango del Martillo

Pars Flácida

Pars TensaTriángulo luminoso

Articulación

incudoestapedial

Membrana Timpánica

Membrana Timpánica: Miringoesclerosis

Sistema Nasofaringe-Trompa de Eustaquio-Oído

La anatomía del sistema

de la trompa de Eustaquio

está relacionada con la

función.

Los cambios en su

desarrollo correlacionan

con las edades de mayor

prevalencia de la patología.

Anatomía

Sistema de órganos

continuos

Faringe

Paladar

Oído Medio

Celdillas aéreas

mastoideas

NEJM 2002

CartílagoTejido de

sostén

Nasofaringe

Estructura ósea

Músculos

paratubáricosTensor del velo del

paladar, tensor del

tímpano, elevador del velo

del paladar,

salpingofaríngeo

Trompa de

Eustaquio

Video 1

Funciones de la Trompa de Eustaquio

Ventilación

Mantener presión en

sistema neumático del oído

medio similar a la del

ambiente

Protección

Aclaramiento

Bluestone C. et al Targeted Therapies in Otitis Media and Otitis Externa, 2007

Trompa de

Eustaquio

abiertaAire de nariz y

garganta entra al

oído medio

Acción muscular

abre la trompa

durante la

deglución

Conducto auditivo

externoAire

Video 2

Funciones de la

Trompa de

Eustaquio

Ventilación

Mantener presión en sistema

neumático del oído medio similar a la

del ambiente

Protección

Aclaramiento

Ventilación

Protección

Mecánica

Inmunidad humoral

Aclaramiento

Secreciones

nasofaringe

Colchón aéreo

expulsa a las

secreciones fuera

de la trompa

Trompa de

Eustaquio

Colchón de

• Ventilación

• Protección

• Aclaramiento• Mucociliar (epitelio)

• Por bombeo (músculo tensor del velo del paladar)

Fisiopatología

Obstrucción

(anatómica/funcional)

Complianza o apertura

anormal

Acortamiento

TROMPA DE EUSTAQUIO NORMAL

Muy cerrada u obstruida Demasiado abierta

Demasiado corta Músculo no la abre

durante la deglución

Fisiopatología

• Obstrucción (anatómica/funcional)

• Complianza o apertura anormal

• AcortamientoLumen disminuido

por inflamación

Inflamación

obstruyendo la luz de

la trompa de

Eustaquio

OBSTRUCCIÓN INTRÍNSECA

Fisiopatología

Impiden apertura

de la trompa

Compresión de

la trompa de

Eustaquio

• Obstrucción (anatómica/funcional)

• Acortamiento

Adenoides

¿Cómo nos damos cuenta

de que la Trompa de

Eustaquio está obstruída?

Trompa de Eustaquio

Paladar Blando

¿Cómo nos damos cuenta de que la Trompa de

Eustaquio está obstruída?

Fisiopatología

• Obstrucción(anatómica/funcional)

• Acortamiento

Secreciones

nasofaringe

Secreciones

expulsadas

Colchón aéreo causa

presión positiva

hacia afuera

Presión positiva repele

a las secreciones

ADULTO

LACTANTE

Secreciones

refluyen de

la nariz a l

oído medio

Secreciones

nasofaringe

Fisiopatología

Paladar blando se cierra contra la nasofaringe durante la deglución

Aumenta la presión intranasal

Presión en el oído medio es menor que la intranasal

Secreciones nasales entran al oído medio

• Acortamiento

Fisiopatología

Presión

positiva bajo

el aguaEntrada forzada de las

secreciones en la trompa de

Eustaquio

• Acortamiento

Fisiopatología

Inhala aire

Presión en el oído

medio es ecualizada

Aire crea presión positiva

forzando a la trompa a abrirse

LLANTO

• Acortamiento

Fisiopatología

Trompa de Eustaquio

Se pierde el colchón de

Reflujo de

secreciones

de la nariz

hacia el

oído medio

Perforación

timpánica

Membrana

timpánica

• Acortamiento

Fisiopatología

Menor angulación entre el

canal auditivo y la trompa de

Eustaquio

Trompa de Eustaquio corta,

con poca firmezaMúsculo no

abre la trompa

de Eustaquio

Músculo actúa

activamente en

la apertura de la

trompa

Trompa de

Eustaquio larga y

Mayor angulación entre el

canal auditivo y la trompa de

Eustaquio

ADULTO

LACTANTE

• Acortamiento

Patogénesis

FACTORES DEL

HUÉSPED

1. Inmunidad

alterada/inmadura

2. Predisposición familiar

3. Método de alimentación

(lactancia materna vs

fórmula)

4. Género y Raza

INFECCIÓN

ALERGIA

DISFUNCIÓN

ANATÓMICA/FISIOLÓGICA

1. Trompa de Eustaquio

2. Paladar hendido

FACTORES AMBIENTALES

1. Asistencia a guadería

2. Exposición a humo de

tabaco

OTITIS

Otitis Media Serosa

• Acúmulo de líquido en oído medio en ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda

Video 3

Otitis Media Aguda: Evolución Natural

Normal Derrame seroso Derrame mucoso Otitis media

aguda (pus)Perforación

Otitis Media Serosa

Otitis Media Aguda

Tubos de Ventilación

Video 4

Video 5

Video 6

Tubos de Ventilación

Extruido En quiste de inclusión

Perforación Timpánica

Retracción de Membrana Timpánica

Colesteatoma

Timpanometría

Curva A de Jerger

Movilidad normal

Video 7

Curva AD de Jerger• Complianza aumentada

• Segmento hipermóvil

• Trompa de Eustaquio patulosa

Video 8

Curva AD de Jerger• Complianza aumentada

• Segmento hipermóvil

• Trompa de Eustaquio patulosa

Muy abierta

Video 9

Curva As de JergerLimitación de la movilidad

timpánica

Video 10

Curva B de Jerger• Oído medio ocupado

• Obstrucción de Trompa

de Eustaquio

Video 10

Curva C de Jerger• Retracción timpánica

• Obstrucción de Trompa de

Eustaquio

Video 11

-50 a 100 DaPa 1ml

-50 a 100 DaPa 0.5ml

-50 a 100 DaPa 1.5ml

Sin pico Sin complianza

< -100 DaPa 0.5-1ml

Forma Pico Amplitud

Video 12

Vía Auditiva

1. Ganglio espiral

2. Núcleos cocleares

anterior y posterior

(bulbo)

3. Colículos inferiores

(mesencéfalo)

4. Núcleo geniculado

medial (tálamo)

5. Corteza auditiva

primaria

(circunvolución

temporal superior)

Potenciales Evocados Auditivos del Tallo

Cerebral

Onda I

Ganglio Espiral

Cerebral

Onda II

Entrada del VII par al

ángulo pontocerebeloso

Cerebral

Onda III

Núcleos Cocleares

3.5ms I-III: 2.25 ms

III III

Cerebral

Onda IV

Oliva (puente)

Cerebral

Onda V

Colículo inferior

5.5ms I-V: 4 ms III-V: 1.75 ms

Cerebral

Onda VI

Cuerpo geniculado medial

(tálamo) (?)

OI Umbral Auditivo 40dB: Lesión Conductiva

OI Umbral Auditivo 40dB: Lesión Coclear

OI Umbral Auditivo 40dB: Lesión Retrococlear

(VII par)

OI Umbral Auditivo 40dB: Lesión Retrococlear

Evaluando la

Audición

Conducta

Desarrollo psicomotor y del lenguaje

Factores de riesgo

Prematurez

Peso >1500g

Antec. familiar

STORCH

Hiperbilirrubinemia

Hipoxia perinatal

Anomalías craneofaciales

Infecciones SNC

Exposición a ruido y ototóxicos

¿Qué evaluamos con cada estudio?

Audiometría

Timpanometría

Tamiz auditivo neonatal: Emisiones Otoacústicas

Tamiz Auditivo Neonatal: EOA vs. PEATC

Estructura EOA PEATC

Oído Externo Sí Sí

Oído Medio Sí Sí

Oído Interno Sí Sí

Nervio Auditivo No Sí

Tallo cerebral No Sí

Factores de Riesgo

Perinatal

Embarazo

Infecciones (Sífilis, Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes)

Desnutrición

Enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo)

Ototóxicos

Tabaco y alcohol

Durante y después del nacimiento

Respiración o llanto débil. Nació pálido o morado

Alteraciones craneofaciales o genéticas

Antecedentes familiares de hipoacusia

Prematurez

Peso bajo

Tamiz auditivo neonatal

Monitoreo continuo para todos los niños

Monitoreo Continuo

• Información a los padres sobre audición, habla y etapas de

desarrollo del lenguaje

• Identificar y tratar oportunamente enfermedades del oído

• Evaluación oftalmológica y referir en caso necesario

• Vigilar continuamente el desarrollo y referir a las especialidades

adecuadas

• Identificar y referir para monitoreo audiológico a los niños que

tienen indicadores de riesgo para hipoacusia de presentación

tardía

Riesgo para

hipoacusia tardía

• Hiperbilirrubinemia, antecedente

de ventilación mecánica

circulación extracorpórea

• Padecimientos asociados con

hipoacusia progresiva como

neurofibromatosis, osteopetrosis,

síndrome de Usher

• Enfermedades

neurodegenerativas o neuropatías

• Trauma craneal

• Otitis media serosa persistente por

al menos 3 meses

• Otitis media recurrente

Vamos a practicar…

Caso Clínico: América

• Femenino 1 año 8 meses. Producto de G1 madre de 22 años, normoevolutivo.

• Cesárea 42 SDG por sufrimiento fetal agudo. Peso al nacer 3.5kg talla 51cm

• Se desconoce Apgar, la madre refiere cianosis generalizada. No estancia en

UCIN. Egreso conjunto.

• Tamizaje auditivo a los 3 meses con EOA (REFER) Bilateral. Sin seguimiento.

• Infecciones recurrentes de vía respiratoria superior. Ha recibido amikacina IM

en 3 ocasiones el último año

• Acude a institución de rehabilitación del sector público por retraso en

adquisición del lenguaje. Conducta hipoacúsica, no responde a estímulos

sonoros. Comunicación mediante llanto y código de señas intrafamiliar.

Grupo 10. Desde los 19 meses 1 día hasta 1 día

antes de cumplir 25 meses

América tiene un desarrollo acorde a dos grupos

de edad anteriores en la prueba EDI

Grupo 8. 13-

16 meses

¿Cuál será el estudio

más adecuado para

evaluar la audición de

América?

Izquierdo

Derecho

I 1.42ms

II 1.42ms

III 1.42ms

IV 1.42ms

V 1.42ms

I-III 0.00ms

III-V 0.00ms

I-V 0.00ms

I 6.06ms

II 6.06ms

III 6.06ms

IV 6.06ms

V 6.06ms

I-III 0.00ms

III-V 0.00ms

I-V 0.00ms

Ausencia de respuesta a 95dB bilateral

¿En dónde está la lesión?

¿Qué resultados esperaríamos en otros estudios

de audición?

• EOA

• Timpanometría

• Audiometría

¿Cuál es nuestro

diagnóstico integral?

• Lactante mayor

• Hipoacusia neurosensorial

bilateral profunda

• Retraso en desarrollo

psicomotor

• Entorno socio-familiar

desfavorable

• Recursos económicos

limitados

¿Cuál va a ser el

objetivo del

tratamiento de

América?

¿Cuál es nuestro

plan de acción?

• Prevención primaria

• Prevención secundaria

• Prevención terciaria

Prevención Primaria: Antes de que aparezca el

padecimiento

Prevención Primaria: Antes de que aparezca el

padecimiento

Prevención

secundaria

• Diagnóstico y tratamiento

oportunos

• ¿Qué elementos diagnósticos

utilizaremos?

• ¿Requiere evaluación,

diagnóstico o tratamiento por

otras especialidades de la

salud?

• ¿A qué especialistas de la salud

necesitamos en nuestro equipo

para tratar a América?

Prevención

secundaria

• ¿Qué características deben

tener los miembros de nuestro

equipo multidisciplinario?

• ¿Qué estructura necesito como

TAL para lograr una atención

multidisciplinaria para América?

• ¿Quién será el líder del equipo?

Prevención

secundaria

• ¿Cuál es mi plan de acción en

mi especialidad de la salud?

• ¿Qué opciones de tratamiento

puedo ofrecer o recomendar?

• ¿Cuáles son los tiempos

adecuados para realizarlo en

conjunto con las acciones del

equipo multidisciplinario?

Prevención

secundaria

• ¿Cómo y en cuánto tiempo

vamos a evaluar los resultados?

• ¿Cómo se llevará a cabo la

comunicación con la familia del

paciente?

• ¿Qué haremos si los resultados

no son satisfactorios?

Prevención Terciaria: Rehabilitación y prevención

de secuelas

¿Cuál método de amplificación?

AudífonoAmplificador

osteointegradoImplante coclear

Prevención Terciaria: Rehabilitación y prevención

de secuelas

Integración e inclusión social

Taller de evaluación

clínica

Acumetría con Diapasones

Prueba de

(conducción)

(localización)

Normal Aérea>ósea (+) Central

Hipoacusia

neurosensorialAérea>ósea (+) Oído sano

Hipoacusia

conductivaAérea<ósea (-) Oído afectado

Video 13

Ahora apliquemos lo

aprendido…

Caso Clínico: Eric

• Masculino 4 años 11 meses con

síndrome de Möebius (parálisis

facial bilateral)

• Madre 34 años, G3 normoevolutiva.

Cesárea a las 36 SDG sin datos de

hipoxia ni sufrimiento fetal. Electiva

por 2 cesáreas previas. Apgar 9/9,

2950g, egreso conjunto. Lactancia 3

semanas.

• Terapia del lenguaje desde hace 2

meses 1 sesión cada 2 semanas por

trastorno del lenguaje anártrico.

• Referido por pediatra por

sospecha de hipoacusia (pobre

respuesta a terapia).

Caso Clínico: Eric

Rinne (+) Bilateral

Weber central

Fecha Nacimiento: 20 noviembre 2009

Fecha de evaluación (AA/MM/DD) - Fecha de nacimiento (AA/MM/DD)

AÑO MES DÍA

Fecha evaluación 2014 - 1 = 2013 10 + 12 = 22 23

Fecha de nacimiento 2009 11 20

Edad cronológica 4 11 3

Numero semanas gestación

Edad corregida

Aplicación de la prueba número:

Edad de aplicación

GR5 5-6

GR6 7-9

GR7 10-12

GR8 13-15

GR9 16-18

GR10 19-24

GR11 25-30

GR12 31-36

Grupo Meses

Grupo 14. 49-60 meses

¿Solicitamos estudio

de audición?

SI ¿Cuál?

NO ¿Por qué?

¿Qué hacemos con

Ejercicios que realiza durante la terapia

No los practica en casa

¿Cuál es nuestro

diagnóstico integral?

• Preescolar

• ¿Riesgo de rezago en el

desarrollo?

• Síndrome de Möebius

• Microtia tipo I con estenosis de

CAE unilateral izquierdos

• Hipoacusia leve izquierda

• Trastorno anártrico del lenguaje

• Entorno sociofamiliar

¿favorable?

Otro caso…

Caso Clínico:

Natalia

• Femenino de 5 años 11 meses

• AHF: Abuelo paterno con problema

auditivo no especificado, de

aparente inicio en la infancia.

• G1 normoevolutiva. Cesárea a las

38 SDG por doble circular de

cordón umbilical. Apgar 9/9. Niega

atención médica especial en período

perinatal. No tamiz auditivo.

• Retraso en adquisición del

lenguaje oral por lo que acudió a

terapia del lenguaje durante 3 meses

(a los 3 años) con mejoría.

Caso Clínico:

Natalia

• Adenoamigdalectomía y

colocación de tubos de

ventilación a los 2 años 2

meses.

• Respiración oral, ronquido

residual y otorrea con tubos de

ventilación.

• Alergia a papa, almendra,

jitomate, huevo, roble blanco y

sorgo.

• 2 meses de evolución con

conducta hipoacúsica.

Rinne (-) Bilateral

Weber central

¿Dónde está la lesión?

¿Qué resultados esperaríamos en otros estudios

de audición?

• EOA

• Timpanometría

• Audiometría

Natalia se encuentra programada para

colocación de tubos de ventilación en 2 días

para resolver su problema.

La madre solicita segunda opinión profesional.

¿Qué recomendación

podemos dar con la

evidencia que

tenemos?

Natalia se programa para colocación de tubos de

ventilación y adenoidectomía.

Se interconsulta con Alergología-Inmunología Clínica

para manejo conjunto con ORL

¿Iniciamos terapia del lenguaje?

El último y nos

vamos…

Caso Clínico: Fernando

• Femenino de 5 meses 03 días

• Madre 15 años. G1 normoevolutiva.

Cesárea a las 36 SDG por

sufrimiento fetal agudo y

desproporción cefalopélvica. Apgar

7/9. Peso 2150g. Niega atención

médica especial en período

perinatal. No tamiz auditivo.

• Alteración en reflejos primitivos.

Sospecha de hidrocefalia

• Acude a ORL por sospecha de

síndrome craneofacial

Fecha Nacimiento: 29 mayo 2014

Fecha de evaluación (AA/MM/DD) - Fecha de nacimiento (AA/MM/DD)

AÑO MES DÍA

Fecha evaluación 2014 10 23

Fecha de nacimiento 2014 5 29

Edad cronológica

Numero semanas gestación 36

Edad corregida

Aplicación de la prueba número:

Edad de aplicación

GR5 5-6

GR6 7-9

GR7 10-12

GR8 13-15

GR9 16-18

GR10 19-24

GR11 25-30

GR12 31-36

Grupo Meses

¿Cuál es el plan de

acción que le

podemos ofrecer a

Fernando?

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