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Dr. Med. José Carlos Jaime PérezServicio de Hematología
TERAPIA CON COMPONENTES TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS ISANGUÍNEOS I
Introducción
Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo.
1628 William Harvey describió la circulación de la sangre.
Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII.
Jean Denys en Francia
Introducción
En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana.
En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O.
1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago.
Introducción
Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional.
El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos
Antígenos y anticuerpos eritrocitariosGrupos Sanguíneos Locación cromosómicaABO 9q34.1-q32.2MNS 4q28-q31P 22q11.2-qterRh 1p36.13-p34.3Lutheran 19q13.2Kell 7q33Lewis 19p13.3Duffy 1q22-q23Kidd 18q11-q12Diego 17q12-q21Cartwright 7q22Xg Xp22.32Scianna 1p36.2-p22.1Dombrock DesconocidaColton 7p14Landsteiner-Weiner 19p13.3Chido-Rogers 6p21.3H 19q13Kx Xp21.1Gerbich 2q14-q21Cromer 1q32Knops 1q32Indian 11p13
Sistema ABO
Fue el primero en descubrirse, en 1901. Fenotipos A, B, AB y O. Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el
cromosoma 19, consistente en L-fucosa. A = n-acetyl galactosamina B = D-galactosa
Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H.
Sistema ABO
Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante: Fenotipo Anticuerpo
A: anti-B B: anti-A AB: ninguno O: anti-A, anti-B
Sistema Rh
Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos.
Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE).
Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE.
Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)
Sistema Rh
Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto.
El fenotipo Rhnull se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh.
Síndrome Rh null: hemólisis crónica
Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
De acuerdo a su inmunogenicidad ABO: anticuerpos naturales (IgM) Anticuerpos adquiridos (IgG): antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos K ......................10 % desarrollan anticuerpos RHCE ...............3 veces < imnunogénicos Fy ......................25 veces < inmunogénicos Jk .......................50-100 veces < inmunog.
Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular anti-A anti-B anti-Jka y anti-Jkb
Usos clínicos de los eritrocitos:Productos disponibles
Sangre total: Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas
agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas.
La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes
El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc
EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA
MECANISMOS COMPENSATORIOS
Estimulación del S. N. adrenérgico.
Liberación de hormonas vasoactivas.
Reabsorción del intersticio al espacio I.V.
Paso de líquido del espacio intra al extracelular.
Hiperventilación.
Activación del sistema renina-angiotensina.
Secreción de vasopresina. Aumento en la resistencia
vascular periférica. Redistribución del flujo
sanguíneo. Normalización del gasto
cardíaco.
EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓNFISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDAMECANISMOS COMPENSATORIOS
Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón.
Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha. Aumento en la frecuencia cardíaca. Distensión del lecho vascular pulmonar. Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del
corazón. Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F.
C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.
LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR
Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O2.
Este nivel no puede ser determinado clínicamente.
Factores que determinan este nivel:HbDO2.: Liberación de O2
FIO2: Fracción inspirada de O2
VO2: Consumo de O2
ERO2: Tasa de Extracción de O2
En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O2.
Sangrado agudo, adulto de 70 Kg
I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria
II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintéticos
III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos
IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos
Usos clínicos de los eritrocitos:
Se debe transfundir a través de un filtro No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución
salina fisiológica Transfundir en <4 horas Usar un filtro estándar o especial Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X
108 leucocitos. Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X
106 leucocitos.
Usos clínicos de los eritrocitos:
Paquete globular: Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con
una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa).
En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total.
Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades
Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos.
La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD)
El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida.
Usos clínicos de los eritrocitos:
Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal.
Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs.
Oxigenación tisular es el factor crítico
Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular.
Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas
Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis.
No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos.
Usos clínicos de los eritrocitos:Guías de acuerdo a la hemoglobina
Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias.
No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades) Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en
sangrado agudo Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad
cardiovascular o respiratoria asociada Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal
Usos clínicos de los eritrocitos:Situaciones especiales
Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado
gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.
Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades
Concentrados plaquetarios de sangre total 5 x 1010 plaquetas por unidad Contaminación leucocitaria elevada (5 x 108
leucocitos) Plaquetoféresis
10 x 1011 plaquetas en <2 horas Un sólo donador Menos de 1 millón de leucocitos
Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades
Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaq
Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro?
1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro.
Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en agitación continua
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